Biometrie, cephalometrie et odfPublié par Visiteur le 03/12/2009 (3255 lus)I) DEFINITION – HISTORIQUEI1 DEFINITION La biométrie: Partie de la biologie qui applique aux êtres vivants les méthodes statistiques. Claude BERNARD cité par LOREILLE : « Tous les progrès des sciences expérimentales se mesurent par le perfectionnement de leurs moyens d’investigation.» Comme BERNARD, peut-on dire que l’apport biométrique et surtout son volet céphalométrique ont permis d’amener l’orthopédie dento-faciale à évoluer du camp de l’empirisme et de son fameux sens clinique érigé en seul juge, vers celui des sciences véritables qui associe à l’intelligence la mémoire et l’expérience. La biométrie va donc s’attacher à la mesure du vivant, tant au niveau qualitatif que quantitatif. Selon VANDERVAEL, «la biométrie humaine est la science ayant pour objet d’étudier à l’aide de l’analyse statistique et mathématique, les caractères mesurables des groupes humains ainsi que les problèmes qui se posent à leur sujet.» Plus pragmatiquement, il définit aussi la biométrie par son objet et l’assimile à « l’ensemble des procédés utilisant un certain nombre de mensurations du corps humain pour essayer d’apporter une réponse à diverses questions pratiques telles que le contrôle de la croissance, le diagnostic de débilité infantile, l’appréciation de l’aptitude au service militaire ou à la pratique du sport. » Cet ensemble de procédés sera aussi utilisé pour définir des types constitutionnels se distinguant les uns des autres par des différences de proportion et des dispositions mentales voire même des prédispositions morbides. I2 HISTORIQUE Ø L’époque pré-biométrique De l’origine de l’homme à la moitié du 19ème siècle. Dès l’Antiquité, égyptiens, grecs et romains cherchent à établir des proportions idéales du corps humain à partir des dimensions d’un organe pris en référence. Le but étant la création de types humains idéalisés servant de modèles pour les peintres et sculpteurs qui cherchent à représenter des figures héroïques ou divines. A la Renaissance, Léonard de VINCI présente ses canons sous la forme d’un homme bras et jambes écartés inscrit dans un cercle dont le centre est représenté par son nombril. L’état de normalité ou d’anormalité de l’ensemble oro-facial est défini par le praticien selon un jugement d’ensemble, purement subjectif, selon son expérience et son sens de l’esthétique. Ce jugement ne repose sur aucun repère anatomique, ni aucun fait expérimental. Exemple de l’époque: celui de CARABELLI et de sa classification des «dysgnaties»: «mordex protractus», «mordex retractus», ou encore «mordex apertus ou profondus».
ØLes débuts de la biométrie appliquée à l’O.D.F: vers une définition de la normalité La contribution d’Angle aux progrès de l’anthropométrie oro-faciale commence d’abord par le choix d’un référent de normalité concernant aussi bien les arcades dentaires que le profil facial: la position des premières molaires supérieures au sein de la «ligne d’occlusion». Dans son postulat, les dents occupent une position constante dans la face et la reconstruction des arcades dentaires par le traitement orthodontique s’accompagne implicitement d’une normalisation de la face. La critique ne tarde pas à faire remarquer que l’on peut «créer ou accentuer une difformité existante à partir du point fixe des molaires supérieures», jugeant donc la classification anglienne insuffisante. Cependant, il s’agit d’un des premiers fondements scientifiques de l’orthopédie dento-faciale à partir de la détermination d’un principe de normalité permettant la réalisation d’un diagnostic. Pour PFAFF, la normalité doit s’exprimer par rapport à un référent défini par des mesures anthropométriques (le sujet est dit normal ou non par rapport à sa race). Son but consiste alors à trouver un référent de normalité en mesurant les angles, faits par différentes lignes tangentes aux points saillants du profil, avec le P.H.F. Ce référent serait relié à un caractère typique de la race. Pour cela, il s’en remet à RANKE qui considère le prognathisme facial comme compris entre 70 et 80°, et à CAMPER qui considère comme orthognathe un profil dont l’angle est supérieur à 85°. RETZIUS montre rapidement le caractère non fondé de cette approche car les caractères somatiques de certains peuples peuvent se retrouver chez d’autres peuples n’ayant rien à voir avec les premiers (ex, dans toutes les races, on peut trouver des crânes dont l’angle facial fait 70°). Il propose alors une classification ne tenant pas compte d’un facteur racial mais s’appuyant sur la norma lateralis de CAMPER et la norma verticalis de BLUMENBACH qui distingue le dolichocéphale orthognathe ou prognathe, le brachycéphale orthognathe ou prognathe et le mésocéphale. D’autres encore tels D’ARCY THOMPSON et plus tard DE COSTER ambitionnent de mesurer le vivant en l’inscrivant dans un réseau dont ils tentent de donner une description mathématique. THOMPSON livre sa théorie des transformations qui vise à passer d’une forme à une autre en déformant le réseau initial. Ses applications à l’ontogénèse humaine et à la phylogénèse des vertébrés seront reprises par BOOKSTEIN qui tentera de les valider par l’outil statistique couplé à l’informatique. Commencent à pointer les fondements biométriques de l’orthopédie dento-faciale. II) CONTRIBUTION DE LA BIOMETRIE A L’ O.D.FLa biométrie a permis à l’O.D.F de se constituer en tant que science à part entière en lui appliquant ses outils mathématiques. II1 BIOMETRIE ET NORMALITE : APPORT DE LA STATISTIQUE 1) Notion de norme : - Choix d’un échantillon représentatif (rigueur et standardisation dans le recueil des observations, nombre d’individus>30, groupe homogène) - Sériation des résultats (classement des données recueillies suivant un ordre systématique de la plus petite à la plus grande, constituant des classes où l’on note les effectifs). Critères de choix de 2 catégories : - c’est une sélection (âge, sexe) - c’est une partie de hasard Possibilité de faire une étude transversale à un instant t sur une population Possibilité de faire une étude longitudinale 2) Notion de variable: Variable qualitative: ex: le sexe Variable quantitative: ex: poids, taille, nombre d’orteils (discontinue car on ne peut avoir 5,5 orteils, continue car on peut mesurer 1m75) Variable semi quantitative: un peu, à la folie, pas du tout 3) Notion de probabilité: évalue le risque d’erreur lorsque l’on extrapole les valeurs mesurées sur un échantillon à l’ensemble de la population. 4) Notion de présentation des données: tableaux, camembert, graphiques, diagrammes battons. 5) Réduction des données et distribution Loi Normale: loi de GAUSS Allure générale en cloche. Elle concerne les variables continues. C’est la loi des grands nombres définie par la moyenne et l’écart-type s (aussi appelé déviation standard). Avec des indices de position (ex: la moyenne) de dispersion (ex : écart type : racine moyenne des carrés des écarts à la moyenne) des paramètres de tendance centrale : la moyenne arithmétique ( s’en méfier car peut amener à des aberrations) la médiane (quantil 50 = valeur située au milieu de l’étendue des valeurs) le mode : modalité de la variable pour laquelle il y a le plus grand nombre de sujets. En biométrie humaine, les populations suivent habituellement cette loi de GAUSS: Les valeurs extrêmes d’observation sont rares tandis que les valeurs intermédiaires sont d’autant plus nombreuses que l’on se rapproche de la moyenne. 6)Les différents tests : 6-1 Test de STUDENT : test de petits échantillons utilisé si l’on a 2 moyennes à comparer avant et après traitement 6-2 Test du «Ki 2» χ2 : concerne les variables qualitatives évalue si 2 évènements ou caractères sont liés 7) Applications à l’ O.D.F 7-1 Examen clinique : Ex. valeurs quantitatives : hauteur étages Ex. valeurs qualitatives : tension musculaire 7-2 au niveau des moulages Indices NANCE, IZARD, CHATEAU, PONT, BOLTON. 7-3 Céphalométrie : Ø Analyse architecturale : Points : qualitatif Proportions :quantitatif Les mesures angulaires et linéaires effectuées sur les céphalogrammes permettent d’établir le diagnostic. Il est possible de réaliser grâce à la céphalométrie : - une description = caractérisation - une comparaison - une classification Þ les 4 C de RICKETTS - une communication D’où des groupements d’individus ayant un fort coefficient de corrélation en fonction ® des grands syndromes ® des morphotypes ® des dysmorphoses Ø Pronostic: V.T.O – Prévisions de croissance II2 BIOMETRIE ET TYPES CONSTITUTIONNELS Notion de type humain idéal: C’est le canon des artistes dont les proportions sont en rapport simple avec un des éléments du corps choisi comme commune mesure. Classement des types humains réels. Correspond à la tentative (ancienne) de classifier les différents sujets humains arrivés à l’âge adulte. Il ne s’agit pas simplement de distinguer les différences de taille mais aussi les différences de proportions entre les segments corporels. Il a été constaté empiriquement depuis Hypocrate que certains schémas physiques s’accompagnaient d’aptitudes et de prédispositions déterminées. Þ classifications « intuitives » qui ne s’embarrassent d’aucune mesure et classent le sujet d’un coup d’œil dans une des catégories prévues : - école lyonnaise de SIGAUD et MAC AULIFFE (types respiratoire, digestif, musculaire , cérébral) - école allemande de KRETSCHMER (types pycnique, leptosome, asthénique, athlétique) Þ classifications s’appuyant sur des mesures et sur leur analyse statistique - école italienne VIOLA (types mégalospanchnique, microspanchnique, normotype) et de ses disciples PENDE et BARBARA II 3 BIOMETRIE ET CROISSANCE L’approche biométrique permet une estimation de l’âge physiologique par rapport à l’âge civil. TANNER utilise 4 critères dans ce but : - le degré d’ossification du squelette (observation des centres d’ossification sur des radiographies du poignet) . - l’âge d’éruption des dents - les caractéristiques biométriques (taille, poids, mesures anthropométriques réalisées sur radiographies). Existe des tables et poids moyens - les caractères sexuels secondaires (corrélation élevée entre l’apparition de ces caractères et l’âge squelettique) III ) LES LIMITES DE L’APPROCHE BIOMETRIQUECes limites peuvent être assimilées aux limites de la céphalométrie : III1 LIMITES LIEES AU MATERIEL UTILISE a) La qualité du cliché Une bonne radiographie présente un certains nombre de caractéristiques : - réduction maximale de la déformation grâce à : distance objet-film réduite au minimum distance source-film augmentée au maximum et fixée par convention à 4 mètres équivalant à un coefficient d’agrandissement de 1,05 (négligeable car correspond à l’épaisseur du trait de crayon) - netteté de l’image - reproductibilité du cliché : utilisation du céphalostat b) La précision de l’incidence L’établissement d’un dossier téléradiographique requiert 3 incidences : Ø Profil · Il s’agit de déterminer un plan d’orientation qui est généralement le PHF cutané (ce PHF n’est anatomiquement plan que dans un petit nombre de cas, sa détermination cutanée est imprécise et ne correspond pas souvent avec le plan osseux). L’utilisation de ce plan d’orientation peut être complétée par l’emploi d’olives auriculaires mais la ligne bitragienne déterminée par le céphalostat créée de fausses images d’asymétrie dès lors qu’elle est oblique et qu’elle n’est pas strictement perpendiculaire au plan sagittal médian. · Ce plan sagittal médian peut-être difficile à définir et souvent les points qui permettent de le tracer ne lui appartiennent pas tous. · Certains comme FENARD (suivi par TALMANT) prônent l’utilisation d’un plan d’orientation vestibulaire déterminé par rapport aux structures profondes de l’oreille interne . · Les erreurs les plus communément rapportées sont : - les erreurs de positionnement céphalique : . roulis . tangage (n’a que peu d’importance dans cette incidence) . rotation - les erreurs liées à une anomalie de l’occlusion : proglissement le plus souvent Ø Incidence frontale et verticale L’incidence verticale de BOUVET perpendiculaire au plan de morsure permet d’étudier les structures alvéolo-dentaires alors que l’incidence verticale classique (menton-vertex-plaque) est choisie pour l’étude des asymétries de la base crânienne. Pour les incidences frontales, l’incidence classique (selon le PHF) donne de bons résultats pour l’étude des structures osseuses mais la meilleure image du système alvéolo-dentaire est fournie par l’incidence selon le plan de morsure de BOUVET . III2 LIMITES LIEES AU REPERAGE DES STRUCTURES Les études privilégient classiquement les tissus durs par rapport aux tissus mous. 1) Points de repères squelettiques · On les classe habituellement en points médians bilatéraux de projection ( articulare de BJORK) construits (Xi) · BOUVARD propose une autre classification en distinguant : - repères primaires : points anatomiques précis repérables sur le cliché (sur un cliché de profil, ce sont des points médians : Na, ENA) - repères secondaires : points « superlatifs » selon BOUVARD, ce sont les points les plus extrêmes d’une zone de la projection du profil. Ils peuvent être médians ( comme A, B, Pog, menton …), ou bilatéraux ( comme le point sous orbitaire, gonion, porion…). Leur localisation est imprécise car elle dépend du moindre mouvement de flexion/extension. La précision ne pourra donc apparaître qu’avec la définition d’un plan d’orientation qui est classiquement le PHF( lui-même défini par 2 repères secondaires). - repères tertiaires : sont construits à partir de points primaires ou secondaires dont le repérage peut déjà être discuté. 2) Points de repère cutanés · L’étude radiologique des tissus mous se limite classiquement à l’étude du profil. · 3 types de profil peuvent être réalisés : . en position de repos . en occlusion habituelle, lèvres au repos. . en occlusion habituelle, lèvres jointes. · Selon MERLE-BERAL cité par BOUVARD, la position de repos mandibulaire est la suivante : individu calme, reposé, assis, respirant normalement par le nez, la tête ne reposant sur aucun appui mais placée de telle sorte que PHF soit sensiblement horizontal, les muscles étant en repos apparent. · La position musculaire de repos étant difficile à obtenir dans les conditions d’examens, SILBERMANN et WIND préconisent la prononciation de M et S, THOMSON et BRODIE recommandent d’attendre 2 secondes après le mouvement de déglutition , alors que BOUVARD considère comme plus fiable de mesurer l’espace libre molaire ( 2 à 3 mm au repos). III 3 LIMITES LIEES AUX ANALYSES DE CES STRUCTURES Pour J.PHILIPPE, l’analyse céphalométrique permet de mesurer la position d’une structure, ensuite elle conduit à la constatation que cette position est éventuellement anormale, enfin, elle propose une nouvelle mesure qui donnerait à cette structure une position idéale. Pour cela, l’analyse céphalométrique se réfère à des lignes et plans de référence et à des valeurs moyennes considérées comme normales. Les imprécisions viennent des éléments suivants : Ø Les lignes et plans de référence sont variables au même titre que celles qu’elles prétendent mesurer. Elles varient d’un sujet à l’autre tout autant que les points mesurés mais elles varient aussi selon la malocclusion et c’est donc une partie de la dysmorphose qui mesure l’autre. Par exemple, base du crâne plus courte dans les cas de classe III (HOROWITZ, CONVERSE) ou plus longue dans les cas de classe II (HARRIS) ou orientée différemment selon le type de rotation antérieure ou postérieure (BJORK, SOLOW). Autre exemple : PHF, son déterminant postérieur est lié à la position de l’ATM et son déterminant antérieur est lié à la morphologie du maxillaire, il n’est donc pas indépendant de ce qu’il mesure. Ø L’utilisation de valeurs moyennes en tant que valeurs idéales. Ces valeurs doivent rester indicatives et ne pas constituer un objectif de traitement; elles doivent être pondérées par une déviation standard. Ø L’utilisation de valeurs linéaires et angulaires faibles en valeurs absolue. La différence en valeur absolue entre la valeur mesurée et la déviation standard doit être aussi grande que possible pour être significative. Cela amène à considérer avec prudence certaines valeurs comme l’angulation du plan bispinal par rapport à PHF ou encore les valeursqui mesurent les éléments anatomiques les plus petits de la face : le tracé des contours d’une incisive centrale varie sensiblement selon la personne mais aussi quand la même personne trace plusieurs fois de suite la même dent (différence de 3°à 4°). III 4 NOTION DE BIAIS Ø Biais d’échantillon: 2 types - biais de sélection involontaire (ex : utilisation de patients du cabinet) - biais de sélection volontaire Ø Biais de méthode d’investigation (ex : matériel inadapté ou peu fiable) Ø Biais au niveau de l’opérateur, de l’interprétation. CONCLUSION On a pu voir que si la représentation du vivant remontait pratiquement aux origines de l’Homme, sa mensuration était beaucoup plus récente et ses applications pratique à l’orthopédie dento-faciale dataient presque d’hier. Aujourd’hui, en effet qui pourrait se passer des renseignements fournis par la typologie faciale ou le stade de croissance de ses patients? Il faut cependant garder à l’esprit les limites d’une telle approche et ne pas se départir trop promptement d’une intuition qui permet au clinicien expérimenté de résoudre la plupart des problèmes. La biométrie est un bon outil mais un mauvais maître. Garder un esprit critique par rapport aux statistiques. BIBLIOGRAPHIEBOUVARD Daniel: les analyses céphalométriques, étude critique et comparative Rev.stomatol.chir ;maxillo-fac. 1980,81,n°4 LANGLADE Michel :Céphalométrie orthodontique MULLER Louis :céphalométrie et orthodontie MUZJ Edmondo :Anthropométrie oro-faciale NIVET M-H : thèse 2èmè cycle «de la théorie des transformations ou de la comparaison des formes apparentées d’après d’ARCY THOMPSON» Question traitée CECSMO: étude critique de la céphalométrie VANDERVAEL Franz: Biologie humaine
LES METHODES D’ANALYSE CEPHALOMETRIQUES INTRODUCTIONHistorique « L’emploi de radiographies de la face comme moyen de diagnostic en orthodontie est déjà assez ancien », disait MULLER en 1962. · 1919 : un des premiers articles publiés avec des radios de la face ( KETCHAM et ELLIS) · 1922 : »la radio-faciès à profil délinéé en orthodontométrie » de J.CARREA explique comment minimiser les déformations par agrandissement en portant la distance foyer-objet à 2 mètres. Il montre également comment délimiter le profil cutané sur le film en ajustant un mince fil de plomb sur les téguments lors de la prise de radio. · 1925 :BROADBENT expérimente le 1er céphalostat. Ce dispositif révolutionnaire permet de standardiser la prise de clichés et d’obtenir des films superposables du même sujet, à un certain temps d’intervalle. Les radios deviennent reproductibles, donc plus précises et comparables entre elles. Le film de profil a été le plus utilisé Pour des raisons techniques + Il nécessite un tube moins puissant que le film frontal + La déformation par agrandissement est moindre Pour des raisons thérapeutiques + Les changements dus à la croissance post-natale sont plus importants dans le sens antéro-postérieur . + Les changements dus à la thérapeutique ont pendant longtemps été plus manifestes dans le sens antéro-postérieur Le but de la céphalométrie « Une analyse céphalométrique est, essentiellement une technique utilisée comme guide pour l’interprétation clinique d’un cas de malocclusion. Ceci est son but ultime , et devrait être son but fondamental. Une analyse céphalométrique n’est pas une fin en elle-même ; c’est un moyen pour parvenir à une fin »(KROGMAN) L’analyse permet d’exploiter au mieux l’examen complémentaire radiographique. Elle vise à évaluer scientifiquement + le type facial du sujet + son potentiel de croissance + le retentissement de la thérapeutique future
ANALYSES DIMENSIONNELLESANALYSE DE TWEED 1946- Basée sur des valeurs millimétriques ou angulaires moyennes - TWEEDutilise un grand nombre de céphalogrammes pour chacun de ses patients. - Objectif principal : profil rectiligne : TWEED aime les mentons rétrusifs I Points et angles de l’analyse squelettique - Plan de FRANCFORT: TWEED localise le Po 4,5mm au-dessus du centre géométrique des olives auriculaires - Plan mandibulaire (Go-Me) - Axe incisif mandibulaire - FMA = 25° : Francfort mandibular angle PHF – DOWNS - FMIA = 65° ssi FMA=25° et IMPA=90° Francfort mandibular incisor angle PHF – Axe inc. mdb - IMPA = 90°+5° : Incisor mandibular plane angle DOWNS – axe inc.mdb - SNA = 82° : détermine la position du maxillaire - SNB = 80° : détermine la position de la mandibule - ANB = 2° : correspond à la cl.I squelettique Si ANB > 4°↔ Cl.II squelettique, quel que soit l’articulé molaire Si ANB négatif↔ CL.III : utiliser alors une autre analyse pour l’étude du décalage sagittal des bases squelettiques entre elles. - AoBo permet d’objectiver le décalage des bases -2 AoBo>2mm-------------Cl.II -2>AoBo---------------------Cl.III AoBo : projection orthogonale des points A et B sur le plan occlusal Si point A en avant : AoBo est positif Si point B en avant : AoBo est négatif - I - i = 135° - Go–Me / SN =10° change selon la typologie, mais ne doit pas varier durant le traitement - Hauteur faciale (≃ HFI) = 65mm : projection orthogonale de Me osseux sur le plan bispinal L’analyse de TWEED apprécie les troubles verticaux par 2 mesures : FMA et HFI. Des hauteurs anormalement ↗ou↘ de l’étage inférieur de la face impliquent un pronostic sombre débouchant souvent sur des solutions chirurgico-orthodontiques. II Le triangle de TWEED ⇒ Corrélation entre dimension verticale et angle le d’inc. mdb ⇒ Rapports denture-squelette - FMA = 25° - FMIA = 65° ssi FMA +25° et IMPA = 90° - IMPA = 90° ØFMA = 25° Le FMA relie la typologie verticale et les dysmorphoses AP Si 16° ≤ FMA ≤28° Croissance normale en bas et en avant Le pronostic est bon avec 50% d’extraction IMPA = 90°+5 Si 28° ≤ FMA ≤35° Croissance verticale défavorable Le pronostic est assez bon mais avec un taux d’extraction proche de 100% IMPA = 80 à 85° Si FMA ≥ 35° Croissance verticale très défavorable Le pronostic est toujours mauvais Si FMA ≥ 40° Pas d’extraction – Elles compliqueraient la situation et nuiraient à l’esthétique L’angle FMA influence toujours les objectifs de traitement par l’intermédiaire du triangle de TWEED pour repositionner au mieux l’inc. mdb : FMA IMPA FMIA < 16° 92° 72° 16 – 20° 91° 71° 20 – 30° 87° 68° 25° 90° 65° > 30° 84° 65° Le FMA est le seul des 3 angles sur lequel l’opérateur n’a aucune action, dit TWEED. C’est pourquoi on déduit sa valeur des 180° du triangle pour répartir le reste sur les 2 autres valeurs. Ø IMPA doit rester le plus près possible de 87°. III Analyse esthétique - Total chin : mesure entre Pog cutané – NaB en mm Varie selon la direction de croissance le taux de croissance le poids l’inc.mdb → si on recule l’inc.mdb, le point B recule, donc le Pog cutané s’éloigne du plan Na-B et le total chin ↗. - Upper lip : mesure en mm entre le point le plus proéminent de la lèvre sup. et le point le plus vestibulaire de l’inc. max. - Angle Z = 78° entre la ligne tangente au menton et la lèvre la plus proéminente : ligne esthétique de TWEED et PHF si la lèvre sup. est tangente à la ligne esthétique de TWEED, on a une Cl.II1 si la lèvre inf. est tangente ’’ ’’ , on a une Cl.I ou Cl.II2 ou Cl.III - Pour une harmonie esthétique, il faudrait : Angle Z = 78° Total chin = upper lip Si total chin ≠ upper lip, il existe une dysharmonie au niveau des tissus mous, dysharmonie qu’il faut intégrer dans le calcul de longueur d’arcade. On varie alors l’axe de l’inc. mdb IV Calcul de la longueur d’arcade L’ analyse de la longueur d’arcade se fait en 3 zones Zone ant. : inc. + C Zone moyenne : PM + M1 Zone post. : M2 et M3 41 Longueur d’arcade en zone antérieure - Calcul de l’encombrement antérieur : ED –EN - Correction cépalométrique Faire la ≠ entre IMPA mesuré et IMPA idéal Multiplier par 0,8 pour transformer les degrés en mm - Modification due aux tissus mous Faire la ≠ entre upper lip et total chin Multiplier par 2 - Pour décider d’extraire ou pas, prendre, entre cette valeur obtenue et la valeur de la correction céphalométrique, la plus importante en valeur absolue ⇒ Total zone ant. ? ? ? 42 Longueur d’arcade en zone moyenne - Calcul de l’encombrement moyen : ED –EN - Mise à plat de la courbe de SPEE Mesurer la flèche de la courbe des 2 côtés et calculer Flèche D + flèche G + 0,5 = ce que l’on perd en longueur d’arcade 2 - Utilisation de FIM Cl.II pour la correction de Cl.II Si Cl.II unilatérale, on considère que l’on perd - 5mm Si Cl.II bilatérale, --------------------------------- - 10mm Donc on considère que l’on perd systématiquement de l’ancrage. ⇒ Total zone moyenne ? ? ? 43 Longueur d’arcade en zone postérieure - Calcul de l’encombrement post. : ED –EN ED : projection orthogonale du bord antérieur de la branche ↗ et de la face distale de M1 sur le plan occlusal de DOWNS. - Croissance estimée La place pour les molaires augmente avec la croissance +3mm / an jusqu’à 14 ans pour les ♀ +3mm / an ----------16 ans ---------♂ - Utilisation des FIM de Cl.II si Cl .II unilatérale → -5mm si Cl .II bilatérale → -10mm ⇒ Total zone postérieure ? ? ? ⇒ Total général d’encombrement d’arcade ? ? ? ant., moyen et post. V Plan de traitement Le déficit antérieur prime sur tous les autres 51 Déficit antérieur · de 0 à –2----------------------------------------------pas d’extraction · de –3 à –5 sans encombrement clinique----extraction de 4 dts de sagesse · de –3 à –5 avec encombrement clinique----extraction de 4 PM2 · de –5 à –7 avec encombrt clinique <3mm--extraction de14-24 + 35-45 · de –5 à -7 avec encombrt clinique >3mm--extraction de 4 PM1 · de –5 à –15-------------------------------------------extraction de 4 PM1+chirurgie d’ancrage · > 16mm -------------------------------------------extraction de 4 PM1 + 4 molaires ↨ encbrt de –16 à –20:extr° M3 encbrt >20 :extr° 4 M1 52 Déficit moyen · de 0 à –3-------------------------------------------pas d’extraction · de –3 à –5 sans encombrement clinique-extraction de 4 dts de sagesse · de –3 à –5 avec Cl. II molaire-------------extraction de 14-24 + 35-45 · de –5 à –7 avec protrusion maxillaire----extraction de14-24 + 35-45 · de –5 à -7 sans proalvéolie----------------extraction de 4 PM2 · de –8 à –15----------------------------------------extraction de 4 PM1+ 4 mol. au choix · > 15mm --------------------------------------extraction de14-24 + 35-45 + 4 mol. au choix 53 Déficit postérieur · de 0 à –5mm avec dents de sagesse en bonne position : on attend leur développement complet · de 0 à –5mm avec dents de sagesse mal positionnées : extraction des 4 dents de sagesse · de –5 à –15mm : extraction des 4 dents de sagesse 54 Déficit squelettique Ø Dans les Cl.II 3 < ANB <5° 4 possibilités : extraction des dents de sagesse extraction PM2 maxillaires extraction PM1 maxillaires+ PM2 mandibulaires Dans Cl.II unilatérale, extraction 14-24 +→une PM1 mdb d’un côté ↘ une PM2 mdb de l’autre côté 5 < ANB < 8° extraction 17-27-38-48 9 ANB > 12° CHIRURGIE ; dans ce cas : Si SNB de 10° au-dessous de la normale : chir. d’avancée mdb Si SNA de 10° au-dessus de la normale : chir. de recul maxillaire Si SNA et SNB modifiés dans les mêmes proportions :chirurgie bi-maxillaire Ø Dans les Cl.III -5 < ANB < 0 pas d’extraction L’analyse architecturale ⇒ handicap facial L’analyse occlusale ⇒ handicap occlusal Secteur ant. → correctif céphalométrique de l’incisive inférieure ↘ modification due aux tissus mous Secteur moy. → mise à plat de la courbe de SPEE ↘ + FIM Cl.II Secteur post. → E.D ↘ - FIM II Handicap total ⇒ extractions ⇒ ancrage A l’étude des étages moyen et inférieur sur 2 téléradiographies espacées d’un an chez un enfant et superposées sur S, TWEED décrit 3 types de croissance : Type A : ANB constant – de bon pronostic Type B : l’étage moyen croît plus vite vers l’avant que l’étage inférieur (profil convexe) pronostic favorable les difficultés augmentent avec la valeur de l’ANB jusqu’à une solution orthodontie-chirurgie Type C : l’étage inférieur croît plus vite vers le bas et vers l’avant que l’étage moyen pronostic favorable mais si croissance longue et marquée, risque de récidive d ’encombrement ou de versions au niveau antérieur., d’où une contention maxillaire et mandibulaire. ANALYSE DE STEINER 1953 et 1959- Analyse basée sur des valeurs millimétrées et angles moyens - Faite sur téléradiographie sagittale, PHF servant de référence - Ligne de référence: S (centre selle turcique) – Na Matérialise la partie antérieure de la base du crâne - Existent 3 volets dans l’analyse elle-même 1- Analyse du squelette facial/ BC 2- Analyse de la position des incisives sur leurs bases osseuses 3- Etude du profil – tissus mous - Les mesures retenues sont consignées sur une charte - La charte permet d’établir le compromis «acceptable»/type moyen idéal I Les points Pt S: Centre de la selle turcique Pt Na: Nasion PT A Pt B Pt D: point localisé, par estimation, au centre de l’image de la symphyse, sans tenir compte du rebord alvéolaire, ni de l’incisive. Pt GN: point construit Intersection avec l’image de la symphyse, de la bissectrice de l’angle formé par la ligne Na-Pog (plan facial) et le plan mandibulaire (tracé selon DOWNS) Pt Go: point latéral construit Intersection, avec l’image de l’angle mandibulaire, de la bissectrice de l’angle formé par: - la tangente au bord postérieur de la branche montante mandibulaire (tête du condyle) - le plan mandibulaire (selon DOWNS) Pt E: projection orthogonale, sur la ligne S-NA, du point le plus distal de la tête du condyle mandibulaire Pt L: projection orthogonale, sur la ligne S-NA, du Pog. II Mensurations des angles et distances utilisées 2-1 Analyse squelettique Situation antéro-postérieure du maxillaire - Na –A: tracée et prolongée au-delà du bord libre de l’incisive sup. - Angle SNA: traduit le ° de protrusion du maxillaire / BC = 82° Situation antéro-postérieure de la mandibule - Na –B: tracée et prolongée au-delà du bord libre de l’incisive inférieure - Angle SNB: traduit le ° de pro ou rétrusion de la partie alvéolaire de la mandibule / BC = 80° Différence entre SNA et SNB, càd ANB: exprime le décalage entre base maxillaire et base mandibulaire - si décalage > 4°Û Classe II squelettique - si décalage < 2°Û Classe III squelettique L’angle SND complète l’étude de la position antéro-postérieure de la mandibule/ BC Le point D n’est pas affecté par les mouvements dentaires (thérapeutiques)=76° SND sert à la détermination antéro-postérieure du menton SE et SL complètent l’étude de la position mandibulaire (valeurs linéaires) - SE=22mm: position normale, en PIM, de la partie postérieure de la mandibule Si <22mm Û implantation trop antérieure de la mdb/ BC Si >22mm Û ’’ ’’ postérieure ’’ Si cette distance diminue en cours de traitement au en fin de traitement, il y a proglissement. Si SE est constante durant le traitement, il y a eu croissance mandibulaire. - SL=51mm: position de la partie antérieure de la mandibule Si la valeur ↗ ou ↘, il existe une position trop ant. ou trop post. de la mandibule Si SL diminue, la thérapeutique influence le sens vertical (ouverture de l’axe facial) SE et SL sont liées à la mesure de l’angle Go-Gn / S-Na = 32° - Cet angle détermine la direction + verticale de la croissance du massif facial - Cette valeur joue dans le choix de l’orientation de la FEO - Plus l’angle est grand, plus la direction de croissance est verticale et plus la dimension SL sur S-Na est courte - Go-Gn / S-Na donne la rotation ant. ou post.(équivalent de FMA de TWEED) 2-2 Analyse de la position des incisives sur leurs bases osseuses Inc. maxillaire: + 4mm: projection orthogonale, sur Na-pt A, du point le plus éloigné de la couronne incisive 22° : angle formé par l’axe incisif avec Na-A valeurs à rapprocher de la mesure de l’angle SNA Inc. Mandibulaire: +4mm: bord libre de l’incisive la plus vestibulaire 25° : idem mais Na - Pt B Pog/ Na-B: étude de la position incisive mandibulaire/ base mandibulaire = REGLE de HOLDAWAY - projeter orthogonalement Pog sur Na-B - cette distance doit être = à la distance incisive mand./ ligne Na-B +2mm - si c’est ainsi, la stabilité de l’incisive sur sa base mdb est correcte et le profil est harmonieux - si existe une ≠ de 2mm : acceptable entre 2 et 3mm: tolérable >3mm : extractions Situation max. et mdb dans de bonnes relations: Mesurer l’angle inter-incisif=131° Cette mesure permet de visualiser l’importance de la difficulté du cas les objectifs de traitement Mesure de l’angle du plan occlusal/ S-Na=14° Plan occlusal: ligne réunissant les milieux de la hauteur de recouvrement des molaires jusqu’aux incisives La valeur de l’angle ne doit pas varier au cours du traitement au prix d’une récidive Rq: le tracé de l’inc. md et de l’inc. max. est fait systématiquement sur l’image la plus antérieure. « These estimates are usefull as guides, but they must be modified for individuals » STEINER 2-3 Analyse esthétique Examen de la ligne S de STEINER et de ses relations avec les lèvres Ligne S:- joint le Pog cutané à la moitié de l’image de l’aile du nez - permet de mesurer le degré de protrusion des lèvres de l’étage inférieur de la face Pour un profil harmonieux: lèvre sup. et inf. sont tangentes à la ligne S 2-4 Analyse dynamique de la mandibule On étudie le parcours de la mandibule, de la position de repos à la position d’occlusion, à l’aide de 2 céphalogrammes : l’un en occlusion, l’autre au repos. III Visualisation de la charte pour obtenir les objectifs de traitement, le plan de traitement 3-1 Etablissement des objectifs de traitement 1er chevron: chevron problème est rempli avec les données du cas à traiter 1- angle ANB 2- distance inc. max / Na-ptA 3- angle inc.max / Na-pt A 4- distance inc. mdb / Na-ptB 5- angle inc.mdb / Na-pt B 6- distance Pog/Na-pt B (il n’existe pas de valeur idéale pour Pog) 2ème chevron: hypothèse max. et mand. Ø Etablissement de l’hypothèse max. «ANB» En estimant la modification possible de cet angle En EDGEWISE, avec FEO, on peut réduire cette valeur de la moitié + 1°, càd: ANB + 1° 2 La valeur peut rester la même si elle nous convient On décide ainsi de la valeur de ANB la plus réalisable et dans le tableau idéal, on regarde la valeur correspondante pour les valeurs des distances des inc. max. et mdb / Na- Pt A ouB Ø Etablissement de l’hypothèse mdb. Si le patient est un enfant, durant le traitement ODF, existe la croissance et la mdb croît vers le bas et l’avant selon la direction de croissance. Le Pog grandit en avant de 0,5mm /an lors du traitement ODF. Si le traitement ODF est évalué à 2 ans, la valeur (Pog./Na-Pt B) ↗ 1mm/2ans Porter cette valeur sur le chevron correspondant . Si on pense que la croissance mdb est de type très horizontale, on peut espérer +2mm/ 2ans au niveau de Pog. Ø Position incisive mdb. en mm La distance Pog/na-PtB étant déterminée, on déduit la position de l’incisive mdb (/Na-PtB) qui doit normalement être = à la distance Pog/ Na-Pt B Ø Position incisive max. en mm A trouver en fonction - de l’hypothèse mdb dans le tableau donnant les valeurs idéales - de la valeur de l’inc. mdb 3 ème chevron: solution théorique A ce stade, on a 2 hypothèses mais non compatibles entre elles au niveau de l’engrènement dentaire antérieur. Pour les accorder, il faut faire la moyenne arithmétique entre les 2 valeurs des inc.mdb et les 2 valeurs des inc. max. On obtient ainsi le chevron RESOLUED (solution idéale du patient) 4 ème chevron: solution individualisée On cherche le compromis le mieux pour le patient, entre mm et degrés pour Inc. max. et mdb., En sachant que les valeurs de ANB et Pog ne bougent plus cf la boîte de STEINER 3-2 Plan de traitement Le chevron RESOLUED ainsi déterminé représente l’objectif à atteindre. Il faut un plan de traitement: cf tableau « Lower arch»: boîte d’analyse de STEINER - Encombrement - Repositionnement incisive mand. Voir chevron: position incisive de départ et là où on veut la placer - Courbe de SPEE Il faut, en EDGEWISE, mettre les arcades à plat d’où une perte de 1 à 3mm sur la longueur d’arcade disponible - Redressement des M1:petit gain - Expansion En EDGEWISE, pas de gain dans le sens transversal - E space = Lee Way - INTERMAXILLARY ET EXTRAORAL Si utilisation de FIM de Cl.II sans préparation d’ancrage, il y a perte d’ancrage de 2mm par hémi-arcade Si l’on ne veut pas perdre ces 4mm, ne pas utiliser de FIM de Cl.II mais une FEO. - Extractions A ce stade, un 1er total est fait. Si besoin d’extraction: choix du site d’extraction Si peu de mvt de l’inc. md à faire avec petit encombrement forte courbe de SPEE Cl.II molaire sévère ↳ Extractions 35 - 45 Rq: on perd 1/3 de l’espace gagné par les extractions par perte d’ancrage Mais toujours faire une préparation d’ancrage Puis le plan de traitement peut être établi ANALYSE DE RICKETTS 1960· L’analyse de RICKETTS doit beaucoup à l’analyse de DOWNS dont elle reprend : l’axe facial (direction de croissance) et le plan facial (analyse positionnelle de Me / typologie) · Elle est issue de la synthèse des autres analyses et d’une étude sur 1000 cas. · L’analyse de RICKETTS est née de l’informatique qui a permis une accumulation de chiffres et données · Elle: - décrit les malformations en identifiant leur siège - compare le sujet / norme de la population - différencie les troubles orthopédiques et les troubles orthodontiques · Particularités qui en feraient une analyse fiable : 1- tête orientée selon sa position d’équilibre naturel 2- la croix de référence utilise 2 plans : Na-Ba Base du crâne Na-Pog Plan facial ce qui donne + de sécurité, surtout quand les repères sont le plus éloignés possible. 3- le CAE est déterminé de façon anatomique (et non par rapport aux olives auriculaires) 4- le point Pog remplace le point B 5- la ligne esthétique est déterminée par des repères cutanés – module le verdict squelettique · Analyse complète Ø La démarche initiale est claire : il s’agit de mesurer, de quantifier les différences que présentent le sujet et de le comparer à la norme. Sexe, âge, race, type de croissance faciale sont pris en compte pour chiffrer au plus vrai la dysmorphose du sujet. Ø Glissement vers une analyse plus architecturale par l’ajout de : - La ligne de Mc NAMARA : analyse positionnelle des bases squelettiques maxillaire et mandibulaire - Le triangle de HARVOLD : compare la position des bases et leur divergence en termes de PROPORTIONS - L’étude de tissus mous : Analyse de FISH et EPKER : analyse horizontale positionnelle des tissus mous + étude des proportions verticales de la face Ø Le jugement esthétique devient un guide + sûr que la norme mesurée : La somme des chiffres se raffine finalement en un nombre ultime, « The golden divider » (le nombre d’or). C’est l’indicateur de proportions suprême. Il est utilisé depuis l’Antiquité. « Est-ce que vous avez besoin de chiffres quand on vous sourit ? » (TALMANT) · Algorithme de la prise de décision en O.D.F : - Flux diagnostique - Flux thérapeutique - Flux de la mécanique · Principes de la Bioprogressive : - Déverrouiller - Finir la mandibule avant le maxillaire - Segmenter - Finir une fonction avant de passer à la - Modifications orthopédiques de la face suivante - Ancrage cortical - Corriger OB avant de corriger OJ - Application correcte :Direction, Distribution, Dosage, Durée ANALYSE DE MAC NAMARA Pour son analyse des troubles verticaux, MAC NAMARA reprend certaines valeurs de RICKETTS - angle du plan mandibulaire - angle de l’axe facial si valeur> 90°, elle est positive et correspond à un développement vertical insuffisant si valeur< 90°, elle est négative et correspond à un développement vertical excessif. Pour situer les incisives dans le sens vertical et préciser le niveau d’un éventuel trouble vertical dans ce secteur, existent 2 mesures: - distance I/ENA par projection orthogonale sur une perpendiculaire à PHF - distance i/Me par projection orthogonale sur une perpendiculaire à PHF Pour son analyse respiratoire, MAC NAMARA a étudié - le pharynx supérieur - le pharynx inférieur 1) VAS: mesurer la distance la plus petite entre dos du voile et végétations adénoïdes Cette valeur doit être supérieure ou égale à 5mm 2) VAI: mesurer du dos de la langue à la partie antérieure du pharynx Cette mesure est environ égale à 10 ou 11mm Une valeur > indique que les amygdales sont trop importantes. 3) AD1, sur la ligne ENP- basion C’est la distance ENP et végétations adénoïdes 4) AD2 : tracer S-Ba et abaisser une ^ de l’ENP sur ce segment C’est la distance ENP et végétations adénoïdes 5) ADPTv Tracer l’intersection PTv et ENA-ENP De cette intersection, remonter de 5mm sur PTv et tracer une perpendiculaire en direction postérieure, jusqu’aux végétations adénoïdes. 6) Hauteur crânio-vertébrale postérieure : Distance entre le point AA ( partie antérieure de l’atlas) et le point S Mesure qui varie avec l’âge et la typologie. 7) Profondeur antérieure crânio-vertébrale : Angle entre S, AA et ENP Ne varie pas avec la croissance Est élevée chez RA, faible chez RP. 8) Profondeur postérieure crânio-maxillaire : Angle entre ENP, S et Ba Est ≈ constant au cours de la croissance Est élevée chez deep-bite , faible chez open-bite. Importance du problème adénoïdien (cf tableau) Si 0 ou 1 déviation ⇔ pas de problème Si 2 déviations ⇔ existe un problème possible Si 3 ’’ ⇔ problème probable Si 4 ’’ ⇔ existe une difficulté respiratoire Indications d’adénoïdectomie : - obstruction naso-pharyngée chronique - hypertension pulmonaire - angines à répétition - abcès des amygdales avec angine - otite moyenne - rhinites, sinusites ANALYSES ARCHITECTURALES OU STRUCTURALESEYE BALL (EXAMEN VISUEL)L’eye ball (coup d’œil) est la 1 ère d’entre elle Etude : Ø Des tissus mous : profil : forme nez, lèvres, menton, angle naso-labial SLM (tension) autres: langue, voile, végétations, amygdales distances végétations adénoïdes- voile du palais langue- mur pharyngé postérieur Ø Des tissus osseux : posture céphalique : distance C1- occipital (6-8mm) espaces intervertébraux (2-3mm) base du crâne : plate, neutre, angulée os hyoïde (dans le sens vertical et antéro-postérieur) sinus frontal, maxillaire (clarté, opacité) signes de BJÖRK (rotation mandibulaire antérieure, postérieure) orientation du plan palatin Ø Des dents : position des germes de13-23-33-43 SIGNES STRUCTURAUX DE BJÖRK 1968Une croissance à rotation antérieure est caractérisée par : - un condyle massif, roulé en avant et porté par un col court et épais - un canal mandibulaire curviligne - un angle mandibulaire (ramus/corpus) fermé - un bord basilaire convexe ’’en rocking chair’’ - une symphyse courte, large, à corticale épaisse - une hauteur faciale antérieure diminuée Une croissance à rotation postérieure est caractérisée par : - un condyle grêle, porté vers l’arrière par un col mince et allongé - un canal mandibulaire rectiligne - un angle mandibulaire (ramus/corpus) ouvert - un bord basilaire concave avec une encoche préangulaire - une symphyse mince, à corticale fine - une hauteur faciale antérieure augmentée ANALYSES CEPHALOMETRIQUES EN RESEAU(DE COSTER 1939- MOOREES 1953)« La méthode d’analyse en réseau de De Coster est l’application à la céphalométrie d’une technique d’agrandissement ou de réduction au carreau d’une figure. Elle fut de tout temps enseignée dans les écoles de dessin, illustrée par de grands artistes (DÜRER en 1500) et adaptée à la paléontologie par d’ARCY THOMPSON pour étudier les lois de l’évolution morphologique. Un renouveau de l’intérêt de cette technique pourrait survenir avec l’emploi de l’ordinateur, capable de tracer et de déformer selon les données mathématiques un système de réseau.» MÜLLER Cette méthode est donc l’application à la céphalométrie d’une étude des proportions cutanées. Au départ, DE COSTER travaillait sur photos. MOOREES ajoute à la construction du réseau une façon d’orienter la tête de manière naturelle, pour obtenir des clichés reproductibles. Un fil de plomb matérialise la verticale vraie lors de la prise de la radio. Cette verticale vraie sert de référentiel pour orienter le céphalogramme. Construction du réseau 1. Verticale Na: ligne parallèle à la verticale vraie, inscrite sur le film par le fil de plomb, et abaissée depuis le point Na 2. Ligne perpendiculaire à la verticale Na, passant par Na 3. Ligne perpendiculaire à la verticale Na, tangente au bord inférieur de la symphyse mandibulaire. 4. Tracer et mesurer la distance S-Na 5. Reporter la distance S-Na sur la ligne 2 et la diviser en 3 parties égales. 6. Ajouter à la ligne 2 en direction postérieure une longueur égale à chacune de ces 3 parties. 7. Tracer le rectangle de base, divisé dans la sens vertical et horizontal en 4 parties. La face est maillée dans un réseau de 16 rectangles. Tracé du réseau individuel Chez le sujet normal, les points de référence ont avec les lignes du réseau des rapports définis. Chez le sujet étudié, ces points se retrouvent plus ou moins éloignés du réseau normal: Il faut construire un réseau individualisé. On déforme les lignes de réseau normal au voisinage des points de référence divergents, de façon à ce que ces points se retrouvent dans les mêmes rapports avec les lignes du réseau individualisé. On obtient alors un nouveau réseau , courbe. LE TRIANGLE MAXILLO-FACIAL DE MARGOLIS 1947 I Analyse du squelette crânio-facial Le triangle maxillo-facial - la ligne de la base du crâne NX (Na-SSO) - la ligne faciale Na-Pog - la ligne mandibulaire est la tangente au bord inférieur de la mandibule Le triangle construit, on mesure les 3 angles suivant: - l’angle N = 72°6 + 3°5 - l’angle M = 67°7 + 3°5 - l’angle X = 39°7 + 3°5 Le triangle permet : - d’évaluer le développement vertical et sagittal du squelette crânio-facial - de situer les dents par rapport au plan facial qui est aussi un plan de la denture Les rapports du plan mandibulaire et de l’occipital La ligne mandibulaire et la ligne de la base du crâne se croisent en X. La ligne mandibulaire est normalement tangente à l’occipital. 1-Si « la ligne mandibulaire prolongée en arrière », pénètre dans la boîte crânienne , c’est l’indication significative de trouble de développement vertical » (MARGOLIS). Ceci traduit alors , soit une IVP, soit une rotation postérieure marquée de la branche horizontale de la mandibule. 2-Si « la ligne mandibulaire prolongée en arrière » est très parallèle à la ligne de la base du crâne et ne touche pas l’occipital, c’est un signe d’IVA II Orientation dento-crânio-faciale 1-Rapports de la ligne faciale et de l’incisive inférieure 2-Inclinaison de i sur le plan mandibulaire 3- Inclinaison de I par rapport à la base du crâne LA BOÎTE DE COBEN 1955 C’est un rectangle orienté composé de 5 lignes 1- Parallèle à Francfort passant par Na 2- Parallèle à Francfort passant par M 3- Perpendiculaire à Francfort et antérieure au profil 4- Perpendiculaire à Francfort et passant par Ar 5- Perpendiculaire à Francfort et passant par Ba Les projections horizontales permettent l’étude des profondeurs. La participation de chaque projection à la profondeur faciale est évaluée en pourcentage de Ba-Na (profondeur faciale) Les projections verticales permettent l’étude des hauteurs. La participation de chaque projection à la hauteur faciale est évaluée en pourcentage de Na-M (hauteur faciale) ANALYSE DE DELAIRE« Le bon rangement des dents, leur bonne orientation et donc une bonne occlusion ne sont possibles que si les bases osseuses qui supportent les arcades alvéolo-dentaires ont elles-mêmes de bons rapports réciproques. L’analyse architecturales et structurale crânio-faciale a été conçue pour donner ces renseignements architecturaux et structuraux, incomplètement fournis par les analyses téléradiographiques traditionnelles. Son emploi systématique nous est vite devenu indispensable en clinique journalière et dans l’étude de la croissance faciale normale et pathologique. Nous ne doutons pas qu’il en soit de même pour tous ceux qui feront l’effort de la connaître ». DELAIRE I Les points Pt M d’ENLOW: intersection suture fronto-nasale/mx nasale Situé juste en avant de l’opacité formée par le sommet des apophyses montantes maxillaires Essentiel de le repérer correctement. Pt CT condylion-temporal: situé au niveau de l’inversion de courbure entre cavité glénoïde et TZA (tubercule zygomatique antérieur) Est au même niveau que centre du condyle md ssi il n’y a pas de proglissement Pt CLP clinoïdien postérieur: sommet de l’apophyse clinoïde post Si existe une excroissance de CLP, situer CLP à la même hauteur que la clinoïde antérieure Oi occipital: point d’intersection entre C1 et tangente au bord post. crâne perpendiculairement à C1 C1 ligne de base crânio-faciale: par Pt M et Pt CT jusqu’à Oi (C1=M-Oi) Op occipital post.: point où C3 coupe le bord post de la corticale externe du crâne Pt Cp condylien mand post: doit être au milieu de C1 (M-Oi) C1 coupe le bord post. du condyle md en Cp Pt SC sommet du crâne: là où C2 coupe en haut le sommet du crâne C2 définit la hauteur du crâne: perpendiculaire à C1 à partir de son milieu C2= 80% de C1 +5% C3 ligne supérieure de la base du crâne: de M par CLP jusqu’à Op Pt Od: sommet de l’apophyse odontoïde C4 pente basilaire: de CLP jusqu’au pt Od Me osseux: là où CF1 coupe corpus Limite entre courbure post. de la symphyse – bord basilaire md Pt FM fronto-maxillaire: situé au milieu du bord sup de l’apophyse montante du maxillaire tracé sur C3, juste au dessous de la crête de renforcement de la base du sinus frontal si la crête est dédoublée, FM est situé au niveau de la concavité (vers le haut) Pt PTs ptérygoïdien sup: projection de CC sur C1 CC: Intersection ligne BC (Ba-Na) et axe facial Br Bregma: suture fronto-pariétale facile à repérer chez l’enfant chez l’adulte, persiste une encoche Pt PTm point ptérygo-mandibulaire: là où CF2 coupe le bord basilaire de la mand. CF2 ligne moyenne d’équilibre de la face: réunit pt Br et pt PTs Pt NP: bord antérieur de l’orifice du canal naso-palatin Pt Bo BOLTON: encoche rétrocondylienne occipitale Na’: projection de Na sur CF5 Est normalement 1 à 3mm en avant de Na CF5 ligne d’équilibre vertical antérieur de la face: perpendiculaire à C3 (entre autre) passant par ENA Met’: projection du point menton sur CF5 normalement ENA-Met’=55% de la hauteur totale NA’-Met’ Pt OM occipito-manducateur: là où CF6 coupe CF4 OM est normalement très voisin du point de section CF4-corticale externe de l’occipital CF6 ligne occipito-mandibulaire: tangente à la partie inférieure de l’écaille de l’occipital à partir de Met CF4 ligne crânio-palatine: parallèle à C3 au départ de ENA Pt Go gonion: là où CF6 coupe CF3 CF3 ligne postérieure d’équilibre de la face: parallèle à CF2 passant par CP Pt Met point menton: à l’intersection de CF1 et de la parallèle à CF4 passant par Met’ cette situation varie dans le sens antéro-postérieur selon l’orientation de CF1, donc selon l’âge, le sexe et le type facial: cis, ortho ou transfrontal. II Analyse crânienne: 4 lignes Plan C1: Ligne de base crânio-faciale de M par CT jusqu’à Oi Valeur sémiologique : C1 coupe le bord post du condyle mand. par Cp (C au milieu de C1) Cp divise ainsi C1 en 2 champs normalement égaux: CF champ crânio-facial M-CP, ant. CR champ crânio-rachidien CP-Oi, post. Si champ CF diminué, point CP trop ant., donc md en avt = prédisposition Cl.III Rq: C1 normalement tangent au bord sup. de l’apophyse ptérygoïde passe par le centre du condyle mand. Plan C2:définit la hauteur du crâne Perpendiculaire à C1 à partir de son milieu (normalement Cp) jusqu’à SC (sommet du crâne) - Si C2 passe en arrière de Cp, le champ CF est raccourci Tendance à la cl.III sq. - Si C2 passe en avant de Cp, le champ CF est allongé Tendance à la cl.II sq. De part et d’autre de SC, la courbe du crâne doit être très régulière C2 doit être= 80% de C1 + 5% Plan C3:Ligne supérieure de la base du crâne de M par CLP jusqu’à Op pt Op doit correspondre à la tangente tracée pour trouver Oi C3 doit passer au-dessus de la lame criblée être tangente au jugum sphénoïdal Plan C4: Pente basilaire de CLP à Od C4 doit longer le bord post. du basi-occipital, passer juste en arrière de Ba, passer très proche du bord postéro-sup du condyle mandibulaire (si condyle est 3 à 4mm en avt, la radio a été prise en propulsion) C1-C3: Angle antérieur de la base du crâne CLP-M-CT = 20-22° plus il est ouvert, plus il y a tendance à la prognatie md C3-C4: Angle sphénoïdal M-CLP-Od WELKER-LIKE = 115-120° si sa valeur diminue, tendance cl.III sq III Analyse crânio-faciale: 8 lignes 31 Analyse de l’équilibre AP face/crâne: de CF1 à CF3 311 Les lignes Ligne CF1: crânio-faciale 1: ligne antérieure d’équilibre de la face (^ C3 par FM) de FM, 90°/C3 pour l’♂ adulte 85°/C3 chez la ♀ et l’enfant jusqu’à la corticale externe du frontal en haut, en dessous du menton osseux en bas. Ligne CF2: ligne moyenne d’équilibre de la face (Br Pts Ptm) de Br par Pts jusqu’à Ptm Ligne CF3:ligne postérieure d’équilibre de la face (// CF2 par Cp) // CF2 par Cp prolongée en haut jusqu’à la corticale externe du frontal en bas jusqu’au-dessous de l’angle mandibulaire CF1, CF2 et CF3 délimitent - le champ maxillaire, en avant de CF2 (30% de C1, 60% du champ crânio-facial) - le champ mandibulaire: entre CF2 ET CF3 (20% de C1,% 40% du champcrânio-facial) Si diminution du champ md = prédisposition cl.III (par position plus post. du max.) Si diminution du champ max = prédisposition cl.II (par brachygnatie max.) 312 Etude de l’équilibre crânio-facial d’après ces lignes) CF1: ligne de la croissance maxillaire passe par > le sinus frontal > si adulte par NP si enfant, par sommet de la cuspide du germe de canine définitive (qui se projette sur NP) > par FM > l’hypomoclion de la canine de lait non rhyzalisée ou de de la canine définitive après éruption complète > le versant distal de la canine maxillaire > l’apex de l’incisive de lait non rhyzalisé ou par l’apex de l’incisive définitive après éruption complète l’apex de l’incisive définitive doit se situer au 1/3 post.-2/3ant. de la symphyse > Le point Me osseux (rencontre entre courbure post. de la symphyse et bord basilaire md) CF1 permet d’apprécier les rapports squelettiques: q Si NP sur CF1: mx bien placé ↔ normomaxillie On peut étudier le passage de CF1 par: - Face distale de C: a t’on une mésio ou distoversion de C ? - Apex i : une pro ou rétroalvéolie md ? - menton osseux : une pro ou rétrognatie md ? - hypomoclion de C: une pro ou rétroalvéolie max ? q Si NP en arrière /CF1 ↔ rétromaxillie q Si NP en arrière /CF1 ↔ promaxillie CF2: passe par l’extrémité inf. de la fente sphéno-maxillaire est tangent au bord ant. de l’apophyse ptérygoïde est tangent au bord ant. de la branche montante md coupe le bord basilaire md ≈ à son milieu donc le point Ptm doit normalement diviser en 2 parties ≈ le bord basilaire md si Ptm en avt: situation de cl.II si arr.: cl. III CF3: est tangent au bord post. de la md tangent au bord post. du condyle md passe en avant de l’arc ant. de l’atlas 32 Analyse de l’équilibre vertical de la face/ crâne et au rachis cervical: de CF4 à CF8 CF4: ligne crânio-palatine - permet de repérer une anomalie de position de ENA dans sens vertical ou une rotation du maxillaire - coupe CF2 en Pti ( point ptérygoïdien inférieur), Pti normalement confondu avec ENP avec l’extrémité inf. de la fente sphéno-maxillaire - de l’ENA, // à C3 jusqu’en arrière , au niveau de l’occipital - passe par . pt NP . palais osseux 2nd (ENA- ENP) . arc ant. de l’atlas . pt Od . condyles occipitaux, avec suivant l’âge, une position verticale différente: → enfant: tangent au sommet de l’apophyse odontoïde juste au-dessus de l’arc ant. de l’atlas passe par le point Bo (encoche rétrocondylienne occipitale) → adulte: passe un peu plus bas que l’enfant coupe généralement la moitié sup. de l’odontoïde . les apex de M1 et M2 évoluées sont 3 à 4mm au-dessous de CF4. Si CF4 ne passe pas par ces points, on a une position anormale de l’ENA. Tracer alors une ligne qui passe par le maximum de ces points Ou alors, dessiner une «bande» passant par le point le plus haut et le point le plus bas = bande CF4 qui sert alors de référence CF5:ligne d’équilibre vertical antérieur de la face (^ à CF4, ^à C3 par ENA) - perpendiculaire à CF4 (donc à C3) passant par ENA l’arrêter en haut en regard du point Na Þ point Na’ en bas Met Þ point Met’ - Met’ est le menton osseux théorique Selon l’analyse de WENDEL-WILLIE,il est tel que en moyenne: Na’-ENA= 45% ENA-Met’= 55% De la totalité de la hauteur antérieure de la face (Na-Me) En pratique, on calcule la position du pt Met’ Met’= (Na’-ENA) x2 +1/9 (Na’-ENA) Rq: la distance Na’-ENA étant égaleà 45% de CF5, son double est 90°. En y ajoutant 1/9 de ce double (10%), on obtient la longueur totale de CF5 Et Met ‘ = 55% de cette valeur Rq: Si on a une bande CF4, prendre le milieu de la bande pour trouver Met’ - CF5 doit être tangent à la face vestibulaire de l’incisive centrale maxillaire, sinon on a:- pro ou rétroalvéolie mx - vestibuloversion incisive - linguoversion incisive - Na’ doit normalement être 1 à 3mm en avant de Na Si Na’ est + en arrière Û rétromaxillie ou hypoprémaxillie Si Na’ est + en avant Û promaxillie ou hyperprémaxillie - CF5 détermine .la position du maxillaire .la position de l’incisive maxillaire CF6: ligne occipito-mandibulaire (Met jusqu’à la tangente au bord inf. occipital) - C’est une sorte de plan md de DELAIRE car doit être tangent au bord basilaire de la mandibule. - A partir du pt Met, tracer une ligne tangente à la partie inf. de l’écaille occipitale - CF6 longe normalement le bord basilaire md, atteint le fond de l’échancrure pré-angulaire, coupe un peu l’angle mand., coupe CF4 au pt Om, croise CF5 au pt Go. - Existent 2 cas modifiant le tracé de CF6 1) l’écaille de l’occipital bombe exagérément sous CF4 Si CF6 est tracé tangent à l’occipital, OM serait trop en arrière. Om est normalement très voisin du point de section de la corticale externe de l’occipital par CF4. Dans ces cas, on peut placer OM au point d’intersection de CF4 avec la corticale externe de l’écaille occipitale. D’autres fois, il est préférable de le situer à l’intersection de CF4 et de la ligne Met-Go prolongée (Go ayant préalablement été repéré par le tracé CF8). 2) l’écaille de l’occipital est très au-dessus de CF4 Lorsque OM paraît trop déporté en avant par le tracé de la ligne Met-tangente à l’occipital, on utilise aussi Go préalablement repéré. CF7: Ligne occipito-occlusale ( Om jusqu’au milieu du segment ENA-Met’) - Ligne d’orientation du plan d’occlusion - Dans 1 face équilibrée, CF7 est u peu un plan occlusal de DELAIRE - = ligne voisine de la bissectrice de l’angle CF4-CF6 - De Om jusqu’au milieu du segment ENA-Met’ - Normalement, est tangent au plan occlusal des molaires lact. et M1 déf. voisin du bord incisif I, après avoir coupé la couronne i. - permet de savoir lequel du mx ou de la md, on va impacterŒ (» réorientation du plan occlusal) - permet d’individualiser d’éventuelles - infra ou supragnaties molaires - supra ou infraclusion incisiveŽ CF8: Ligne d’équilibre facial vertical (// à C1 par ENA) - passant par ENA et // à C1 - si ENA bien placée, CF8 passe par Go( intersection de CF3 etCF6) mais ENA peut être trop haut ou trop bas ou trop en avant ou trop en arrière, aussi le champ crânio-facial peut être trop long ou trop court, ce qui recule ou avance CF3, et donc Go. - Le tracé de CF8 doit donc souvent être interprété en fonction des renseignements déjà donnés par les autres lignes crânio-faciales. - CF8 reste une ligne très utile pour: · Objectiver les brachymaxillies verticales · Objectiver les anomalies de position de l’ENA · Savoir repérer GO et OM si ENA ok · Savoir repérer des anomalies occipitales. IV Analyse dentaire Donne une idée sur la situation - des arcades alvéolo-dentaires / bases osseuses - des incisives mx et canines mx Ø Concernant les lignes d’équilibre crânio-faciales CF1 (^ à C3 par FM) passe par l’hypomoclion de canine sup. le versant distal de la cuspide sup. l’apex inc-canine md (qui doit être au 1/3 post.- 2/3 ant. de la symphyse) CF4 (// à C3 par ENA) passe 3 à 4mm au-dessus des apex des M1 déf. CF5 (^ à C3 par ENA) est tangente à la face vestibulaire de l’incisive supérieure. CF7 (OM jusqu’au milieu du segment ENA-Met’) est tangente au plan occlusal des mol. lact. et M1 déf. Ø 2 lignes spécifiquement dentaires · Ligne de l’Inc mx 11-21 110° fait un angle de 110) avec CF4 passe par NP aligne l’apex et le bord libre + Ligne de la canine max.(apex-cuspide) fait normalement 105° avec CF4 Méthode: tracer ligne unissant apex et bord libre jusqu’à CF4 mesurer son angulation/ CF4 mesurer la situation du point d’intersection CF4-ligne inc. sup./NP · Ligne de l’inc.- canine mand. fait un angle de 90° avec bord basilaire md (du pt Me jusqu’à l’encoche préangulaire) relie apex jusqu’au bord libre Rq: Dans les dysmorphoses dento-faciales, le tracé de ces 2 lignes objective la version des incisives les pro ou rétroalvéolies (après contrôle de l’aspect des concavités A et B) Après tracé des lignes et après analyse, il est intéressant de faire figurer nettement les anomalies du sujet par des signes + ou- ou par des flèches objectivant les ä,les æ et les mouvements des différents segments squelettiques. Les équilibres pathologiques peuvent ainsi être loco-régionaux (2aires à des dysfonctions) généraux (grands syndromes architecturaux ou malformatifs) V Etude structurale L’analyse architecturale crâniofaciale doit être doublée SYSTEMATIQUEMENT par l’étude directe, sur la téléradiographie de l’état des différentes structure: - sq. crânien - sq. facial - sq. rachidien - et de tous les tissus mous visibles ce qui renseigne sur les influences fonctionnelles. 1) Etudes des structures osseuses · Voûte-crâne - Etat des sutures fronto-pariétale et pariéto-occipitale selon l’âge du sujet Pour savoir si existe un retard de fermeture (rachitisme, dysostose cléido-crânienne, ostéogénésis imperfecta…) une synostose prématurée ± crâniosténoses - Epaisseur - Courbure de la voûte Excès ou défaut de développement en bas et arr. de l’écaille occipitale. · Base du crâne - sinus frontal (selon l’âge du sujet) apparaît vers 3-4 ans forme (± bombé, état des parois, travées de renforcement) souvent, existe 1 travée de renforcement antrasinusien qui naît à la base du sinus et s’étend vers le haut. Au-dessus de cette travée, existe l’articulation fronto-maxillaire et le point M. La situation ± avancée du pt M/ base du sinus allonge ou racourcit le champ maxillaire. - la lame criblée, déformée dans les crânio-sténoses - sinus sphénoïdal, dont la taille semble influencée par le type de mastication - selle turcique - lame quadrilatère sphénoïdale - apophyse basilaire occipitale · Articulation occipito-rachidienne et colonne cervicale Rechercher les anomalies de l’atlas l’axis autres vertèbres cervicales courbure vertébrale · Complexe naso-maxillaire - suture fronto-nasale - pilier ant. du maxillaire - os propres du nez - sinus maxillaires - ENA et prémaxillaire - arcade alvéolo-dentaire mx palais secondaire · Mandibule - branche montante - angle - condyle - corpus - coroné - menton osseux - arcade alvéolo-dentaire 2)Etude des parties molles · Système glosso-vélo-pharyngé - position os hyoïde (normalement au niveau de C3-C4 ou ½ sup du corps de C4) - langue: forme – volume – rapport /voûte palatine + voile + paroi post du pharynx - forme de la lumière du pharynx - voile · Muscles faciaux, surtout labio-mentonniers - contours cutané du nez des lèvres du menton, au repos labial au contact labial du plancher buccal Tout ceci complète l’examen clinique. ANALYSE DE SASSOUNI 1955-1959- Méthode ne comportant l’emploi ni de moyenne ni de type idéal. - Est initialement associée à l’étude de clichés frontaux - Un optimum se trouve défini pour chaque cas Cet optimum est ensuite utilisé pour le diagnostic différentiel - Les angles ne sont mesurés que pour être comparés entre eux « Le concept de normalité arithmétique est remplacé par le CONCEPT de PROPORTIONNALITE »(SASSOUNI) - Les plans Les plans se rejoignent en O (zone de convergence) Celui des 4 plans qui ne convergent pas en O = région dans laquelle l’équilibre a été rompu. L’absence de convergence en O détermine le type facial du sujet. - Les arcs -1- L’arc de centre O et passant par Na doit aussi passer par le bord libre de l’inc. sup Pog. ENA -2- Arcs de centre O et passant par A doit également passer par B Ceci permet l’étude du rapport des bases squelettiques -3- L’arc de centre O et passant par Te doit être tangent à la face mésiale de 6 Ceci permet l’étude de la position antéro-post de 6 - Le profil postérieur Caractérisé par la hauteur du ramus → au niveau antérieur: Or - ENA / ENA - Me → au niveau postérieur: St - ENA / ENA – Go ( St: point le + inf. de la selle turcique ) A B A 4 ans A = B Adulte A = B +10mm chez ♂ (≈ moins chez ♀) Chez le deep-bite: croissance post.> croissance ant.(inversement pour l’open bite) ANALYSE DE FRINDEL ET BOUNOUREComme dans l’analyse de COBEN, ces auteurs préconisent l’étude des proportions. Leurs mesures font référence à la ’’hauteur faciale antérieure totale propre’’ HFP: distance des projections orthogonales de N et Me sur une perpendiculaire à PHF, obtenue après reconstruction de la symphyse avec un axe facial de RICKETTS à 90°. Etude du maxillaire: § Partie antérieure: la distance des projections orthogonales de N et ENA sur une perpendiculaire à PHF doit correspondre à 45,8% de HFP. Cette mesure apprécie la position verticale de ENA avec éventuelle infragnatie ou supragnatie supéro-antérieure. § Partie postérieure Pa est la projection du sillon vestibulaire de la 6 supérieure sur le plan palatin. La distance des projections orthogonales de N et Pa sur une perpendiculaire à PHFdoit être de 46,4% de HFP. Sinon, il y a supra ou infragnatie postéro-supérieure. La comparaison des 2 mesures permet de mettre en évidence les bascules du plan palatin. ANALYSE DE BIGGERSTAFF 1977 APPRECIATION DES TROUBLES VERTICAUX DE LA FACE Cet auteur envisage successivement: Ø Etude des dimensions verticales de la face - Divergence faciale totale donnée par le rapport S-Go N-Me confrontant ainsi dimensions verticales antérieures et postérieures. - Divergence de l’étage respiratoire assimilable à l’étage moyen de la face par le rapport SE-PNS, SE étant la zone d’union du jugum sphénoïdal avec la lame criblée ethmoïdale N-ANS - Divergence de l’étage digestif: là encore, il s’agit de la mesure verticale postérieure de cet étage par rapport à sa dimension verticale antérieure, soit AR-Go. ANS-Me Ø Etude de la divergence des procès alvéolaires Il s’agit du rapport de la distance de la pointe cuspidienne mésiale de la1ère molaire (MT) et celle du bord libre de l’incisive (IE) mesurée orthogonalement par rapport à leur plan de base respectif (ANS-PNS pour les dents maxillaires, Go construit- Me pour les dents mandibulaires). La divergence des procès alvéolaires supérieurs est donnée par UMT/ANS-PNS UIE/ANS-PNS La divergence des procès alvéolaires inférieurs est donnée par LMT/Go-Me LIE/Go-Me L’ensemble des 5 valeurs ainsi obtenues est confronté à un tableau proposé par BIGGERSTAFF et définissant les valeurs moyennes des rapports squelettiques et dento-alvéolaires établis à partir d’une étude statistiques menée par RIOLO et coll. ANALYSE DE WENDEL-WYLIEApprécie les dysplasies du sens vertical Na-Me = HFT Tracer une orthogonale à HFT à partir de ENA: En haut: étage nasal En bas: étage dentaire; doit faire 55% de HFT Cet auteur étudie aussi les proportions et la morphologie mandibulaire par la mesure: - de la branche montante: sommet Co-Go - de la longueur du bord inférieur mandibulaire: Me-Go - de l’angle condylien, à partir des 2 lignes précédentes ANALYSE STRUCTURALE DE LANGLADECONCLUSIONLa céphalométrie fournit une partie des renseignements nécessaires au traitement du patient. Mais une partie seulement, rappelait KROGMAN, partisan d’une approche globale – The whole approach- qui doit permettre d’appréhender l’enfant dans son ensemble – The whole child- Le praticien aguerri ne se passe pas de la céphalométrie, mais il ne va pas vers elle comme vers un oracle. Il cherche à confirmer par des examens complémentaires une impression clinique. « Je vous dirais même que je ne vais pas à la recherche des mêmes valeurs chez tous les patients. »FLOUR L’informatique a déjà permis une exploitation plus fine des documents céphalométriques. Elle a également bouleversé les techniques radiologiques (radios numérisées, scanner, IRM, etc) Les complexes d’imagerie intégrant dans le dossier d’un même patient, les photos numériques de la face et des moulages, les téléradios de date et d’incidence différentes et les prévisions de croissance alliées à des logiciels de morphing sont-ils un progrès diagnostic ou une avancée dans la communication ? BIBLIOGRAPHIE BALLARD C.- Some bases for aetiology and diagnosis in orthodontics. The dental record, juin 1948 BJÖRK A.- The use of metallic implants in the study of facial growth in children : method and application Am. J Phys. Anthropol., 1968,29,243-254 BJÖRK A, SKIELLER V- Croissance mandibulaire normale et pathologique. Synthèse d’études céphalométriques longitudinales à l’aide d’implants, sur une période de 25 ans. Rev.Orthop.Dento-faciale, 1984, 18, 9-63 BROADBENT B-H.- The face of the normal child Angle orth., 1937,7,183-202 CHATEAU M.- Orthopédie dento-faciale T2-Clinique ( diagnostic et traitement) J.Prélat, Ed Paris, 1975 DE COSTER L.- La méthode des réseaux, méthode d’analyse et de diagnostic orthodonrtique Rev. Belg. Stom., 1932,n°3 DELAIRE J.-L’analyse architecturale et structurale crânio-faciale de profil. Principes théoriques. Quelques exemples d’emploi en chirurgie maxillo-faciale Rev.Stom., 1978,79,1-33 JOE-Logiciel RMO 1996 KROGMANW.M-Craniometry and cephalometry as research tools in growth of head and face Am. J.Orthod Juin 1951 LANGLADE M.- Diagnostic orthodontique. Maloine, Edparis, 1981 LEMASSON C.- Variante apportée à la technique de Root, ou Level anchorage system, sur un cas de classe II division 1 avec un petit ANB Am. J.Orthod.Dentofac.Orthop., Ed. française, 1997,3 :1-13 MEYER E.- Analyse de DELAIRE Cours DUO III, avril 1995 MOUNSI B.- Question traitée, 1998 MULLER L.- Céphalométrie et orthodontie Paris Ed, 1962 RICKETTS R-Planning treatment on the bases of the facial pattern and an estimate of its growth The Angle orthodontist, janvier 1957 SASSOUNI V-A Roentgenographic cephalometric analysis of cephalo-facio-dental relationships- Am. J.Orthod, octobre 1955 STEINER C.- Cephalometrics for you and me Am. J.Orthod,octobre 1953 TWEED C.- The Francfort-Mandibular plane Angle in orthodontic diagnosis, classification, treatment planning and prognosis Am. J.Orthod.Oral Surgery, avril 1946 VION P-Anatomie téléradiographique Rev.Orthop.dento-faciale, 1976, 10, 448-538 VION P-Note clinique: construction simplifiée du point Xi de RICKETTS Rev.Orthop.dento-faciale, 1995, 29, 271-273 ETUDE CRITIQUE DE LA CEPHALOMETRIE ( question traitée) I INTRODUCTION Céphalométrie: Branche de la biométrie Définitions GARNIER- DELAMARRE: la céphalométrie: mensuration méthodique de la tête BOUVART: la céphalométrie mesure + décrit la morpho + apprécie les phénomènes de croissance du squelette crânio-facial au moyen de lignes, angles, plans décrits par les anthropologistes et de points sélectionnés par les orthodontistes. COUSIN: céphalométrie: étude ou mensurations des éléments dento-crânio-faciaux et de leurs variations normales ou pathologiques dans le temps et l’espace à l’aide de la téléradiographie. Incidences latérale, frontale, axiale Historique 1919 KETCHMAN et ELLIS:1 des 1ers articles publiés avec radios de face 1922 CARRERA porte la distance foyer – objet à 2m il explique comment minimiser les déformations par agrandissement il montre comment délimiter le profil cutané sur le film 1925 BROADBENT expérimente le 1er céphalostat d’où la standardisation des radios (radios reproductibles) 1937 superpositions 1962 MULLER «l’emploi des radios de face comme moyen diagnostique est déjà assez ancien» Engouement exponentiel 1) Depuis, multitude d’analyses ont vu le jour: Õ Analyses dimensionnelles: triangle de TWEED 1946 analyse de STEINER 195361959 analyse de RICKETTS 1960 Õ Analyses archi ou structurales: signes de BJORK 1968 analyse en réseau de DE COSTER 1939 de MOREES 1953 triangle maxillaire facial de MARGOLIS 1947 boîte de COBBEN 1955 analyse de SASSOUNI 1955-1959 analyse architecturale de DELAIRE 1978 2) Position en retrait actuelle de PHILIPPE: n’utilise pas l’analyse céphalo comme aide au diagnostic pour 3 raisons: - Les valeurs céphalométriques sont toujours faussées un petit angle facial n’indique pas nécessairement une rétro-mandibulie. Peut exister un abaissement du Po, un point sous-orbitaire haut placé. Même raisonnement pour toute autre mesure. - Les valeurs céphalométriques sont sans intérêt (concernant les fonction, esthétique, et stabilité) - Les valeurs céphalométriques n’apportent rien à la clinique - Conclusion: L’analyse céphalo n’a aucune utilité, pire encore, elle ne peut que tromper et égarer le sens clinique. Ceci ne remet pas en cause l’intérêt des téléradios l’intérêt des superpositions la nécessité des mesures La céphalométrie, science des mesures de la tête, n’est pas faîte pour indiquer l’optimal individuel, ni pour établir les buts du traitement orthodontique. Annonce du plan II RAPPELS TECHNIQUES 2.1 PRINCIPES RADIOLOGIQUES Õ Standardisation (BROADBENT, 1925) Õ Déformation (CARRERA, 1922) Õ Filtres pour la reconnaissance des tissus mous et durs (CARRERA, 1922) 211 Incidence de rayonnement classique Profil: occlusion –repos – bouche ouverte Face: Ant.post (agrandissements) Post.ant (déformations) Axiales HIRTZ BERGER BOUVET position menton-vertex-plaque Rx direct ^Õ PHF Berger Õ Ptv Bouvet Obliques: ont pour but l’examen et la mensuration de certains germes Oblique à 38° pour c+Pm oblique à 52° pour Pm2-M Frontales 212 Xérographie Utilise les propriétés photo-électriques des rayons X Même mode opératoire, le support change Avantages: amélioraton contraste ( important pour tissus mous) sur papier Õ pas négato, lumière ambiante Õ communication Õ tracé direct Inconvénients: coût tension élevée 1 seul format définition moindre des structures dentaires 213 Téléradio numérisée 22 DIFFERENTS TYPES D’ANALYSES CEPHALOMETRIQUES D’après MULLER, existent 3 catégories d’analyses céphalométriques: - dimensionnelles : TWEED - STEINER – RICKETTS - DOWNS - archi ou structurales : DELAIRE – COBBEN – DE COSTER – MOREES - MARGOLIS - typologiques : BJORK – SASSOUNI
III INTERETS DE LA CEPHALOMETRIE 31 LORS DU DIAGNOSTIC Diagnostic Õdento-alvéolaire Õ squelettique Õ esthétique Õ fonctionnel problème: ne renseigne que sur les dimensions antéro-postérieure et transversale ⊕ Õ données tridimensionnelles (VION) pour affiner le diagnostic déboucher sur un plan de traitement 311 Analyses dimensionnelles TWEED à l’aide du triangle (PHF, plan md de DOWNS, axe i) L’analyse de TWEED débouche sur la technique de TWEED et EDGEWISE STEINER point D, chevrons RICKETTS 11 facteursÕ 32 facteurs + triangle Harvold, Mc Namara 312 Analyses structurales → Le concept arithmétique est remplacé par le concept de proportionnalité - DELAIRE (très intéressante dans le cas de chirurgie orthognatique) - COBBEN (abord de la face par une construction géométrique orthogonale permettant une étude fouillée en profondeur et hauteur) - Analyses de type fonctionnel (évaluent les troubles fonctionnels oro-faciaux) . analyse de LINDER-ARONSON . HANDELMAN et OSBORNE . Mc NAMARA 313 Conclusion: confirme, situe, quantifie, prévoit l’évolution de la dysmorphose Þ PRONOSTIC Grâce à la céphalométrie, le diagnostic s’accompagne souvent du pronostic de la dysmorphose 32 LORS DU PRONOSTIC → Prévoir le devenir de la dysmorphose (à court, moyen et long terme (projection archiale de RICKETTS)) → Evaluation de l’anatomie pouvant influencer le plan de traitement (ex: ancrage naturel) → Evaluation des risques d’aggravation de la dysmorphose par la thérapeutique Types de croissance ABC de Tweed VTO Ricketts Rotation de Bjork 33 LORS DE LA DECISION THERAPEUTIQUE → Plan de traitement → multibague → chirurgie 331 Détermination des objectifs + plan de traitement Les objectifs en fonction de → la direction et quantité de croissance → la position de l’incisive inférieure → les modifications esthétiques TWEED positionne i /plan mandibulaire IMPA selon FMA (type de croissance) + charte de MERRIFIELD pour extraire ou non STEINER chevrons, boîte de STEINER + règle de HOLDAWAY pour placer i selon la position de pog/ANB RICKETTS VTO + superpositions- place i/ plan de la denture en fonction de la typologie BJORK: les courbes de croissance évaluent le potentiel de croissance → orthopédie réalisable 332 Analyses structurales et protocole chirurgical DELAIRE quantifie le type de mouvement chirurgical à réaliser de résection osseuse à réaliser 333 Indications et contre-indications de certaines thérapeutiques L’influence de certaines techniques sur le schéma facial est déterminée par l’étude céphalométrique et montre leur indication ou contre-indication: FEO, FIM, masque, extractions 334 Conclusion: Prépare le terrain avant pendant après LANGLADE: céphalo = contrôle incontournable = cartes + radars d’un pilote d’avion 34 EN PER ET POST TRAITEMENT Mouvements alvéolaires réalisés ? Atteinte des objectifs ? Les superpositions permettent de confirmer le bon déroulement thérapeutique de réévaluer le cas de contrôler la stabilité des résultats à long terme d’évaluer les résultats / objectifs 35 DANS LA RECHERCHE Pour mieux connaître ® rythme} ® qualité} de croissance ® quantité} ® direction} 351 Etudes transversales 1- Mise au point d’analyse permettant de 2- Quantifier les dysmorphoses Amenant à l’exploitation des valeurs numériques par la méthode statistique 352 Etudes longitudinales pour étudier les phénomènes de croissance grâce à des superpositions notion de rotation et typologie (BJORK) plans de référence stables (BJORK) parallélisme de croissance mx, md, staturale (BJORK) prévisions de croissance à court et long terme (RICKETTS) potentiel de croissance, ses csq morphologiques (BJORK) modifications faciales dues au traitement (BJORK) aide à l’amélioration des protocoles 353 Epidémiologie Céphalo appartient à la biométrie Elle permet de réaliser des études de population de faire des moyennes et des comparaisons de faire une étude épidémiologique de la demande de soins (études transversales) 36 DANS LA COMMUNICATION confrère, patient, parents, publication 37 L’ORDINATEUR Introduction de l’ordinateur dans l’étude céphalo IV LES LIMITES DE LA CEPHALO 41 CONSTITUTION DES POPULATIONS DE REFERENCE nombre- sexe- âge- race- lieu- temps notion d’optimum individuel PHILIPPE ≠ NORMALITE 42 INTERPRETATION DES RADIOS 421 Limites liées au matériel utilisé → Standardisation des clichés- qualité du cliché- netteté, déformation, reproductibilité → Standardisation de l’incidence- précision de l’incidence L’incidence doit être reproductible · Profil PHF pas plan ne correspond pas au PHF cutané éviter roulis, tangage, rotations, proglissement FENART, TALMANT prônent l’utilisation d’un plan d’orientation vestibulaire (déterminé par rapport aux structures profondes de l’oreille interne) · Frontale le plus souvent / PHF problème de définition d’un axe de symétrie · Axiale problème de définition d’un axe de symétrie L’étude tridimensionnelle d’un dossier élimine les erreurs d’interprétation liées aux erreurs de positionnement. 422 Limites liées au repérage des structures (points et lignes) → Points de repère squelettiques: médians ou bilatéraux de projection ou construits BOUVARD propose une autre classification: repères Iaires, Iaires, IIIaires Iaires : points précis repérables sur radios- sont médians: ex, ENA, Na IIaires : points extrêmes d’ une zone de projection de profil- médians (ex, A, B, Pog) ou bilatéraux (pt sous-orbitaire, Po,Go)- peuvent être influencés par la dysmorphose IIIaires: construits à partir des points Iaires ou Iiaires (dont le repérage peut être déjà discuté) → Points de repère cutanés L’étude téléradiographique des tissus mous se limite classiquement à l’étude de profil Existent 3 types de clichés → repos → occlusion habituelle, lèvres au repos → occlusion habituelle, lèvres jointes Définition de la position de repos mandibulaire → sujet calme, assis, PHF horizontal, tête sans appui, muscles en repos apparent (MERLE- BERAL) → prononciation «M», «S» ( SILBERMAN et WIND) → 2 sec. après la déglutition ( THOMPSON et BRODIE) Rq: reproductibilité difficile car le stress modifie l’état habituel du patient → Plans et lignes: Pour BOUVARD, ce sont des repères tertiaires Mêmes doutes que par rapport aux points grâce auxquels ils sont construits ( Iaires ou IIaires). Existent 3 types de plans selon leur valeur fonctionnelle - plan d’orientation: doit être physiologique, permet le repérage des points IIaires et la réalisation de clichés comparables: le plus souvent PHF (mais pour certains auteurs est un plan physiologique sensoriel (relie 2 organes sensoriels)) ou bien SN - plans de référence pour réaliser les mesures linéaires et angulaires - plans de superposition considérés comme stables permettent une appréciation due à la croissance ou à la thérapeutique 43 INCERTITUDES LIEES AUX ANALYSES ELLES - MEMES 431 Analyses de profil BC : appréciée par SN ou NaBa, sachant que l’évolution de ces lignes dépend des éléments qu’elles traversent Face (typologie faciale):TWEED utilise FMA, STEINER GoGn/SN soumis aux importantes variations du corps mandibulaire ( app°-résorpt°) Idem pour le plan mandibulaire de RICKETTS, qui utilise aussi l’axe facial (basé sur des points construits) Max : la position du maxillaire est déterminée / pt A (de repérage incertain) Mand : /pt B pour STEINER (pt B de détermination subjective) /pog pour RICKETTS (pog influencé par forme de symphyse et typologie) Décalage AP des bases: RICKETTS: convexité, critiquable par sa faible valeur positive interprétation aléatoire des points servant à le tracer TWEED et STEINER: ANB influençable par le point N qui se déplace vers l’avant avec la croissance- de faible valeur absolue Aussi, DEPLAGNE réalise un correctif de SNA selon SN/PHF et définit le SNAR. Une table donne alors la réelle signification de ANB en fonction de SNAR et FMA. 432 Axiales et frontales difficultés liées au repérage des structures qui se superposent à la définition des axes de symétrie 433 Analyses du carrefour aéro- pharyngien et tissus mous Le calcul planimétrique ne rend pas compte du volume étudié 44 LIMITES CONCERNANT PLANS DE REFERENCE, ANGLES ET MESURES - plans SNa, NaBa, PHF - instables dans le temps - difficiles à repérer - trop à distance de la pathologie - angles et mesures cumulent les critiques inhérentes aux plans PHILIPPE:« c’est une partie de la dysmorphose qui mesure l’autre» Utilisation de valeurs moyennes en tant que valeurs idéales Ces mesures doivent - rester indicatives - rester différentes des objectifs - avoir des déviations standard Utilisation de mesures (linéaires ou angulaires) de faible valeur absolue la ≠ en valeur absolue entre la valeur mesurée et la déviation standard doit être aussi grande que possible pour être significative. Donc, angulation du plan bispinal/PHF et valeurs dentaires sont à relativiser. 45 LIMITES LIEES AUX SUPERPOSITIONS Le problème est de traduire une croissance tridimensionnelle sur des calques en 2 dimensions. 1- Fiabilité des plans + points Variations individuelles Eloignées des bases osseuses Liés aux structures qu’ils mesurent Points et plans de référence sont influençables Se déplacent avec leur croissance et la croissance des autres éléments 2- Difficultés techniques: il faudrait même installation, même opérateur pas d’agrandissement position de patient reproductible 3- Difficultés de repérage: tracés fait par le même opérateur 4- Conclusion: Garder l’esprit critique Les superpositions restent un examen complémentaire V CONCLUSION L’outil radiologique a un caractère limité et imprécis mais demeure complémentaire. La priorité doit rester l’examen clinique et surtout l’appréciation esthétique pour l’orientation du plan de traitement. Pour BOUVARD, en plus de toutes les incertitudes qui l’entourent, une des limites de la céphalométrie est de ne s’intéresser pratiquement qu’aux structures osseuses, alors que le rôle modifiant –de la dynamique musculaire, du tonus, des postures- doit rester au 1er plan et n’est appréciable que cliniquement. RICKETTS reconnaît la valeur d’examen complémentaire de la céphalométrie et lui attribue 4C: Caractérisation- Comparaison- Classification- Communication et la considère comme indispensable à l’orthodontiste d’aujourd’hui. La méfiance dont font preuve les plus rétrogrades à son égard n’est rien souvent qu’une forme de paresse. Quant à ceux qui refusent d’orienter leurs traitements vers des normes établies, selon des critères qu’ils jugent discutables, ils oublient rapidement que leur tout puissant sens clinique repose d’abord sur l’expérience de la chose vécue( ou mémoire)…tout comme les normes céphalométriques. Donc la CEPHALOMETRIE reste l’examen complémentaire de notre examen clinique. Il faut lui reconnaître son intérêt: établissement du diagnostic définition des objectifs de traitement contrôle de l’évolution du traitement atteinte des objectifs fixés en sachant rester critique et en reconnaissant ses limites limites qu’elle présente comme tout autre outil. Ici, les limites sont liées - au matériel utilisé - au repérage des structures - à l’analyse des structures On peut aussi lui faire des reproches: - établissement de critères de normalité - détermination d’un plan de référence - mise en évidence délicate de structures stables pendant la croissance mais il ne s’agit que d’un outil thérapeutique. Alors il faut bien sûr donner la priorité à l’examen clinique et esthétique: Nous ne soignons pas des chiffres mais des humains! Néanmoins, la fiabilité d’un outil n’a pas besoin d’être totale pour être utile. Puis, il existe un regain d’intérêt actuel de la céphalométrie dû à l’objectivité des méthodes de superposition structurale. Grand intérêt aussi dans la recherche.
VARIATIONS DE L’A.N.B AVEC LA CROISSANCE ETUDE CRITIQUE DE L’A.N.B I INTRODUCTION II RAPPELS 21 Généralités 22 Croissance de la base du crâne et variations de N 23 Croissance maxillaire et variation de A Influence indirecte de la croissance de la base du crâne sur A Influence directe de la croissance du maxillaire sur A 24 Croissance mandibulaire et variation de B Influence indirecte de la croissance de la base du crâne sur B Influence directe de la croissance mandibulaire sur B Notion de rotation (antérieure et postérieure) 25 Types de croissance selon TWEED 26 Notion du taux de croissance III VARIATIONS PATHOLOGIQUES DE L’ANGLE A.N.B 31 Facteurs généraux - Atteintes cartilagineuses diffuses - Atteintes cartilagineuses localisées - Atteinte des éléments membraneux crânio- faciaux - Troubles fonctionnels d’origine générale 32 Facteurs locaux - Structures avoisinantes - Systèmes neuro-musculaires - Fonctions oro-faciales - Anomalies dentaires - Complexes naso-maxillaires IV ETUDE CRITIQUE DE L’ANGLE A.N.B 41 Plan SN de référence 42 Les points A et B 43 Géométrie de N et angle A.N.B - Situation sagittale de N - Situation verticale de N - Angulation SN / PHF – Effets sur le prognatisme facial – Calcul du SNAR 44 Prognatisme facial et angle A.N.B 45 Effets de la divergence sur A.N.B V CONCLUSION Utiliser ANB avec SNAR et AoBo VARIATIONS DE L’A.N.B AVEC LA CROISSANCEETUDE CRITIQUE DE L’A.N.BI INTRODUCTIONAngle A.N.B - introduit en 1948 par RICHARD RIEDEL - mesure la différence antre les angles SNA (position relative du maxillaire) et SNB (position relative de la mandibule) - mesure la relation antéro-postérieure des points A et B (que DOWNS considérait comme la limite antérieure des bases osseuses) - permet de déterminer la classe squelettique Adopté par TWEED, puis DOWNS et STEINER, l’angle A.N.B est sûrement le mesure céphalométrique la plus utilisée car permettant d’évaluer l’importance du décalage des bases, il permet aussi de se rendre compte de la difficulté du traitement de l’importance de l’ancrage à préparer du résultat à obtenir en fonction - de l’esthétique - des structures osseuses II RAPPELS DE CROISSANCE ET VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DE L’A.N.B21 GENERALITES Les points qui définissent l’angle A.N.B sont: Nasion: point le plus antérieur de la suture naso-frontale Point A: point le plus déclive de l’image de la concavité ant. du maxillaire Point B: point le plus déclive de l’image de la concavité ant. de la mandibule Les points céphalo appartiennent à BC, Max.,et Md et sont tous ±dépendants de BC. Au cours de la croissance, ces différents points se déplacent, modifiant l’angle ANB. Le rythme et la direction de croissance varient selon la région faciale considérée selon l’âge du sujet selon le sexe de la personne La valeur de l’angle ANB est plus importante chez l’enfant / l’adulte, Chez la femme / l’homme. 22 CROISSANCE DE LA BASE DU CRÂNE ET VARIATION DE N Le point N dépend directement de la croissance de BC (enchondrale), qui s’effectue directement par le jeu des sutures transversales + périostée. BJORK: la base ant. du crâne n’est pas stable à 12ans la base ant. du crâne s’allonge entre 12 et 20 ans par apposition frontale au niveau de la glabelle donc, au cours de la croissance, le point N va s’avancer, entraînant, s’il est considéré seul, une fermeture de l’angle ANB.
23 CROISSANCE DU MAXILLAIRE ET VARIATION DU POINT A Le point A subit l’influence indirecte de croissance de BC l’influence directe de la croissance du maxillaire 231- Influence de croissance de BC sur le point A - La croissance ant. de la BC entraîne en avant le maxillaire, donc, le point A - Même si la forme de la BC peut être considérée comme stable avec l’âge, elle montre des variations individuelles pouvant être importante. - L’angulation de la BC, plate à la naissance, se ferme avec la croissance de façon ± importante ce qui conditionne l’implantation du maxillaire et mandibule dans le sens AP et transversal. (cf champ d’implantation de DELAIRE) - Cependant, il n’y a pas de corrélation entre la valeur de l’angulation shénoïdale et l’angle ANB selon DELAIRE) - On peut penser que des mécanismes compensateurs alternent les effets. - HARVOLDpense que les procès alvéolaires assurent l’harmonisation fonctionnelle. 232- Influence de la croissance maxillaire sur le point A Maxillaire: os d’origine membraneuse Après la naissance 2 mécanismes contribuent à son édification. 1) Croissance suturale Maxillaire: pièce maîtresse du massif facial supérieur relié à tous les os massif facial supérieur par des sutures se déplace en bas et avant sous l’action conjuguée: - Croissance de BC - Poussée de la capsule nasale - Poussée du septum cartilagineux - Poussée de la croissance des tissus mous 2) Croissance modelante = d’origine périostée - Où existe le phénomène d’apposition – résorption dû à l’action morphogénétique des tissus mous et de la matrice fonctionnelle (MOSS). - La croissance en haut du maxillaire éloigne le point N des points A et B ce qui provoque la fermeture de l’angle ANB. - Le maxillaire effectue des mouvements de rotation autour de son implantation supérieure (BJORK, DELAIRE) - Si mouvement de bascule en bas et en avantÞ le point A avance - Si mouvement de bascule en haut et en arrièreÞ le point A recule - DELAIRE cite également le relèvement ou abaissement du prémaxillaire autour d’un axe incisivo-canin, d’où une élévation ou une descente du point A, entraînant une ouverture ou une fermeture de l’angle ANB. 24 CROISSANCE DE LA MANDIBULE ET VARIATION DU POINT A Le point B subit l’influence indirecte de la croissance de la base du crâne l’influence directe de la croissance de la mandibule 241- Influence de la croissance de la base du crâne sur le point B La ± grande fermeture de l’angulation de la BC croissance de la partie post. de la BC angulation des rochers / plan frontal placent différemment la mandibule dans le sens antéro-postérieur.
242- Influence de la croissance da mandibule sur le point B Mandibule: os d’origine mixte sa croissance est le résultat - du cartilage condylien - - des phénomènes de remodelage périosté Le cartilage condylien des particularités anatomiques, histologiques, physiologiques qui le différencient des autres cartilages. son mode de croissance: 2nd adaptatif est impliqué dans le positionnement continu md / mx Le déplacement antérieur primaire des tissus mous incite le condyle à travailler afin de combler l’espace créé (ENLOW – PETROVIC) PETROVIC: le cartilage condylien est aussi un site de croissance 1aire à un faible degré. Le remodelage périosté continu, dirigé essentiellement en haut et arrière; l’apparition du menton se fait à la puberté par apposition symphysaire et par résorption sus- symphysaire, entraînant des modifications du point B. 243- Notion de rotation BJORK met en évidence la relation entre: - Direction de croissance condylienne et - Type de rotation mandibulaire Qui apparaît comme un mécanisme d’adaptation pour compenser la différence du taux de croissance entre maxillaire et mandibule. La croissance condylienne peut présenter 3 directions: - très verticale, liée à une rotation verticale - très sagittale, liée à une rotation antérieure - moyenne, liée à une rotation antérieure légère - BJORK différencie aussi les ® rotation totale ® rotation matricielle ® rotation intramatricielle variables en intensité et direction au cours dela croissance et entraînant des phénomènes de remodelage qui modifieront la position du point B. 25 LES TYPES DE CROISSANCE SELON TWEED Type A La face se développe en bas et enavant de manière harmonieuse sans modification de l’angle ANB (25% des cas ») - en classe I d’Angle avec ANB<4,5° ne pas faire d’ODF avant l’éruption des canines définitives - si ANB est important, l’évaluation de la disharmonie totale nous permet de choisir la date de début de traitement Pronostic généralement bon dans type A.
Type B La face se développe en bas et en avant mais l’étage moyen se déplace vers l’avant + vite que l’étage inférieur (profil convexe dans 15% des cas) - si ANB » 405°:bon pronostic si traitement convenablement conduit - si ANB>6-7°:existent des difficultés qui augmentent avec la valeur ANB jusqu’au traitement ortho-chirurgical. Type C L’étage inférieur croît en bas et en avant + vite que l’étage moyen avec diminution de ANB (60% des cas). Si cette croissance reste ainsi de façon trop marquée et trop longtemps, il existe le risque de perturbation des zones antérieures (récidive d’encombrement ou de versions) nécessitant une contention maxillaire et mandibulaire longue. FMA renseigne sur la direction de croissance: TWEED dit: Pour FMA ≤ 20°:la croissance sera surtout horizontale 26 NOTION DE TAUX DE CROISSANCE BJORK: - La croissance md est > croissance maxillaire, surtout au moment du pic - La croissance md se poursuit 2 ans après celle du maxillaire - Le point B se déplace donc plus bas et avant / point A, notamment au pic de croissance et en fin de croissance, entraînant une fermeture de l’angle ANB. Rq: ANB diminue davantage chez ♂/ ♀ III VARIATIONS PATHOLOGIQUES DE L’ANGLE ANB Facteurs généraux génétiques Facteurs locaux, fonctionnels et traumatiques 31 FACTEURS GENERAUX: troubles de croissance touchant BC, mx ou md a) Atteintes cartilagineuses diffuses - Achondroplasie ou hypochondroplasie héréditaire avec hypodéveloppement du chondrocrâne et du cartilage des os longs - Acromégalie acquise avec prolifération des centres cartilagineux accroissement des volumes musculaires (et certaines viscères) hyparactivité périostée par secrétion excessive d’hormone de croissance. Ces 2 maladies provoquent tantôt un hypodéveloppement maxillaire tantôt un hyperdéveloppementmandibulaire et une hypertrophie nasale d’où une modification ± de l’angle ANB.
b) Atteintes cartilagineuses localisées - Atteinte précoce du cartilage de cloison Microrhinie congénitale (syndrome de BINDER) post-infectieuse par luxation précoce de la cloison (post trauma ou non) par déviation de la cloison ( ex: fente unilatérale totale) - Anomalie de croissance du cartilage condylien Stérilisation par irradiation précoce Par ostéite nécrosante Par ankylose temporo-mandibulaire Par anomalie congénitale du condyle Excès de prolifération das les cas d’hyper condylie Ces atteintes provoquent tantôt un hypodéveloppement mx tantôt un hypodéveloppement md tantôt un hyperdéveloppement md modifiant l’angle ANB c) Atteintes des éléments membraneux crânio-faciaux Sont systématisés ou localisés, intéressant le périoste et / ou les sutures membraneuses. - Dysostoses cléido-crâniennes, où il y a retard de la synostose des sutures crâniennes et crânio-faciales. - Crâniosynostoses prématurées si partielles, elles provoquent des déformations crânio-faciales si totales, elles deviennent des crâniosténoses pouvant être mortelles. - Atteinte pathologique isolée du pouvoir prolifératif d’une suture membraneuse faciale exceptionnelles d) Troubles fonctionnels d’origine générale Certaines maladies d’ordre général peuvent entraîner des troubles fonctionnels et donc, des troubles de la croissance, alors que le pouvoir prolifératif des centres et sites de croissance face-crâne sont normaux. - Troubles de la position habituelle de le langue Syndrome de ROBIN:la glossoptose provoque >un affaissement et une ouverture de l’arc mandibulaire >une pseudrétrognatie >d’où l’augmentation de l’ANB Myopathies (maladie de STEINERT et MARFAN):la glossoptose provoque >un élargissement mandibulaire >une endognatie max. >et souvent une infragnatie mandibulaire. - Myopathies ou déficit musculaire >d’où une moindre activité périostée (du fait du déficit musculaire) >des troubles de la conformation du sqelette ostéo-dentaire sous-jacent lié au déséquilibre musculaire (ex:fente)
- Cicatrices Si localisation labiale, jugale, sous-mentonnière ou palatine Peuvent entraîner des déformations ostéo-dentaires sous-jacentes (ex: cicatrice labiale 2daire à une brûlure électrique entraîne une linguo-version exagérée des incisives en cas de microglossie résultant elle-même de la brûlure initiale, ce qui peut déplacer le point A en avant). - Voile: troubles position- fonctionnement Amygdales: excès de volume Peuvent entraîner des dysmorphoses, surtout md car rapports entre voile et amygdales avec la face dorsale de la langue >sujet non opéré d’une fente velaire: existe toujours une rétroposition avec ou sans ptose linguale, responsables d’une tendance à la rétrognatie md >si le voile opéré est scéreux, peut résulter une attitude de propulsion md, puis une vraie prognatie. 32 FACTEURS LOCAUX a) Structures avoisinantes - Pneumatisation ± du sinus frontal Si pneumatisation faible, recul relatif de N: variation de l’angle ANB - Croissance ± importante du septum cartilagineux Si hyperdéveloppé: point A avancé b) Systèmes neuro-musculaires - Langue Une posture habituelle anormale, avec un volume important, peut provoquer >une brachygnathie mx >une dolicho-mandibulie avec modification de l’angle ANB. - SMAS- Muscles sus et sous-hyoïdiens- Peauciers cou- Muscles voile et pharynx interviennent de par leurs insertion, volume, masse, comportement au repos, ≠ fonctions, sur l’anatomie des os maxillaire et mandibulaire. c) Fonctions oro-faciales - Ventilation orale, entraîne des adaptations posturales- céphaliques - md - linguale et des modifications de tension au niveau des tissus. L’ensemble de ces adaptations va modifier les situations AP et transv. mx et md. - Mastication: si puissante, induit une RMA si bruxisme: RMA - Déglutition infantile: perturbe les bases alvéolaires mx et md - Succion: induit des variations de l’angle ANB par déformation des maxillaires. d) Anomalies dentaires L’absence congénitale d’une incisive lactéale peut influencer la croissance mx. Il en est de même pour l’extraction prématurée des canines lactéales. e) Complexe naso-maxillaire S’il n’existe pas d’harmonie entre les rotations mx et md, l’angle ANB varie beaucoup. Les croissances mx et md sont indépendantes. Les relations se forment avec l’établissement de la denture. Alors, en fonction du décalage des bases, il y a: - soit dysmorphose - soit croissance de rattrapage - soit compensation dento-alvéolaire avec les variations de l’angle ANB qui en résultent. IV ETUDE CRITIQUE DE L’ANGLE ANB41 PLAN SN DE REFERENCE - Un plan est défini par 2 points- Plus ces points sont proches, plus il y a de risque d’erreur (c’est le cas de S et N) - Le point N est affecté par la croissance par les phénomènes d’apposition-résorption - Le point S est un point construit, soumis au jugement de l’opérateur, d’où risque également d’erreur - SN est, de plus, relativement éloigné du champ du thérapeute, ce qui augmente le risque d’erreur. 42 LES POINTS A ET B - RiSques selon la valeur du cliché radio - Ne sont pas représentatifs de la base osseuse (puisque alvéolaire) - Varient en fonction de la position des incisives 43 GEOMETRIE DE N ET DE L’ANGLE ANB Du fait de la variabilité spatiale de N, l’angle ANB ne donne pas toujours une valeur objective. 431- Situation sagittale de N Pour les mêmes relations mx/md, l’expression du décalage des bases selon ANB varie de: 0 à 6° selon AKNIN -1 à 7° selon FREEMAN selon la position ± antérieure de N 432- Situation verticale de N - Des cas comparables au niveau des rapports occlusaux montrent des différences de valeur de l’angle ANB jusqu’à 5° selon que le point N est ± haut situé. - Plus N s’éloigne verticalement de A et B, plus l’angle ANB diminue. 433- Angulation de SN/F (F=PHF) Ses effets sur le prognatisme facial Calcul du SNAR (schéma C) a) Angulation SN/F –Effets sur le prognatisme facial - L’angulation SN/F a un rôle essentiel dans la détermination du prognatisme facial, donc, rôle essentiel dans la détermination de SNA. - Pour un SNA identique de 82°, ≠ degrés de prognatisme facial peuvent être visualisés selon l’angulation SN/F. SN/F=7°: prognatisme facial satisfaisant (valeur normale) SN/F<7°: tendance rétro ou rétrognatie faciale SN/F>7°: tendance pro ou prognatie faciale b) Calcul du SNAR= SNA rectifié SNAR: différence entre SN/F «normal» et SN/Fmesuré, ajouté à SNA Ex.: différence entre SN/F «normal» de 7° SN/F mesuré de 0° est de –7° SNA =82°-7°=75° SNAR =75° c) SNAR-ANB-AoBo - L’utilisation ANB dans le diagnostic est ainsi complétée par l’étude du SNAR et AoBo. - AoBo permet d’objectiver le décalage des bases Si point A en avant de point B: AoBo +, sinon – Normalement -2 AoBo>2mm cl.II sq AoBo<2mm cl. III sq - L’étude conjointe d’AoBo nous permet d’éliminer les erreurs dues au point N et nous permet de tenir compte du plan d’occlusion. 434- Prognatisme facial et angle ANB a) Pour des valeurs SN identiques AoBo identiques plus le prognatisme facial augmente, plus ANB augmente variant de +7 à –1. ( schéma D) b) Harmonisation des valeurs Soit un sujet en cl. III d’Angle, ANB =5°, AoBo négatif Le point N en retrait ( qui donne ANB, SNA, SNB) fausse les valeurs. En l’avançant, ANB serait plus logique à –1,5°. (Schéma D’) c) Le SNA ( SNAR) détermine la position du maxillaire (effets de la pro ou rétromaxillie sur ANB) l’angle ANB, en cl.I sq æ de 1°, si SNAR æ de 4° l’angle ANB, en cl.I sq ä de 2°, si SNAR ä de 3°
435- Effets de la divergence faciale sur ANB (schéma E) Pour les mêmes rapports occlusaux, si il existe hyperdivergence faciale (donc ä de FMA), l’angle ANB ä. Selon les corrections établies dans l’analyse lyonnaise (mise au point par DEPLAGNE et BRUNER), sachant que la valeur de FMA varie de 18° à 26° l’angle ANB théorique ä de 1° lorsque FMA ä 3° au-delà de 26° l’angle ANB théorique æ de 1° lorsque FMA æ 4° en dessous de 18° V CONCLUSION- L’étude de l’angle ANB ne peut être dissocié de celle de la céphalométrie - ANB reste un bon élément d’appréciation de l’harmonie AP des bases apicales pour peu qu’il ne soit pas employé seul. C’est pourquoi, il faut lui adjoindre l’AoBo et le SNAR. Le mémoire avec les schémas est disponible ici
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