La nécessité de l'association entre l'orthodontie et la chirurgie maxillo-faciale est aujourd'hui reconnue de tous. Depuis une quinzaine d'années, les protocoles chirurgico-orthodontiques ont évolué dans le sens d'une simplification, du fait d'une meilleure compréhension et d'une meilleure utilisation des possibilités des deux spécialités.

 

L'indication chirurgicale est le résultat d'une étude clinique et radiologique minutieuse qui associe les connaissances de différentes spécialités. Le chirurgien, le chirurgien-dentiste, le parodontologiste, l'orthodontiste, l'occlusodontiste et, si nécessaire, le prothésiste participent à l'élaboration du plan de traitement. Celui-ci peut être bien sûr modifié en fonction du déroulement initial de la thérapeutique et être révisé selon son évolution plus ou moins favorable. Mais il est fondamental que l'ensemble de la stratégie thérapeutique soit décidé au début du traitement et que le rôle de chacun soit défini de façon précise en ce qui concerne la durée et le moment de son intervention.

 

Le rôle de l'orthodontiste dans ce contexte s'étend du début à la fin de traitement. Il intervient dans le diagnostic et l'élaboration de la démarche thérapeutique et :

- avant la chirurgie, dans le traitement pré-chirurgical,

- pendant la chirurgie, dans le traitement per-chirurgical,

- après la chirurgie, dans le traitement post-chirurgical.

 

Ainsi, le traitement multi-bagues peut se faire dans les différentes techniques. La technique edgewise présente l'avantage d'utiliser des arcs de section importante qui se déforment peu au moment du blocage intra ou inter-arcade, même sous l'effet des forces importantes appliquées pour assurer la solidité de l'ensemble. D'autre part, l'utilisation d'arcs continus, lors d'ostéotomies totales, ou parfois d'arcs sectionnels lors de chirurgies segmentaires, est indispensable pour permettre le meilleur contrôle dans les conditions opératoires.

 

Ostéotomie : c'est la résection partielle d'un os pour la correction d'une difformité, c'est-à-dire d'une anomalie de proportions. Au niveau de la face, cette résection osseuse permet de déplacer les structures squelettiques qui participent aux grandes dysmorphoses cranio-maxillo-faciales.

 

La chirurgie orthognatique a pour but le rétablissement des rapports normaux entre les arcades dentaires. Mais le souci esthétique est souvent au premier plan chez les patients qui demandent une correction chirurgicale. Il est essentiel, avant d'entreprendre un traitement, d'apprécier avec exactitude :

- les relations occluso-articulaires,

- la morphologie faciale dans son ensemble.

 

L'ostéotomie correctrice n'est qu'un des maillons de la chaîne des démarches qui sont nécessaires pour aboutir au résultat final. Celles-ci sont nombreuses : l'analyse céphalométrique, l'étude préparatoire des moulages, le bilan musculaire et phonétique, la réalisation des moyens de contention, la rééducation post-chirurgicale, sont des activités qui ont, dans l'ensemble du traitement, une importance considérable.

 

Seuls les patients très motivés peuvent faire l'objet d’un traitement chirurgico-orthodontique car bien souvent, la préparation orthodontique accentue les malformations. Un arrêt du traitement en cours est alors impensable.

 

 

 

 

Les ostéotomies sont rapportées dans la littérature dès le milieu du XIX^ème siècle (HULLIHEN, 1849).

 

Bien que des tentatives diverses et non concertées d'ostéotomies maxillaire ou mandibulaire aient vu le jour précocement en Europe comme aux Etats-Unis ( WHIPPLE, 1898 - AUFFENBERG,1906 - BLAIR,1906 - - WASS 1935), dans la première période, la chirurgie orthognatique s'est limitée à la correction de quelques cas de promandibulie ou de béance par ostéotomie des branches horizontales de la mandibule par voie cutanée.

 

L'apparition des ostéotomies de la branche montante de la mandibule par voie cutanée (CONVERSE et SHAPIRO, 1952 - CADWELL et LETTERMAN, 1954) puis la dédramatisation de l'abord endo-buccal permettent l'éclosion vers la fin des années 50 de l'ostéotomie sagittale des branches montantes de la mandibule et de l'ostéotomie symphysaire horizontale (TRAUNER et OBWEGESER, 1957 - SCHUCHARD, 1959 DALPONT, 1961 - CONVERSE et WOOD-SMITH, 1964). La chirurgie mandibulaire, les dysmorphoses mandibulaires sont progressivement maîtrisées. La chirurgie orthognatique décolle.

 

Mais il faut attendre les années 70 pour que la chirurgie maxillaire, en particulier l'ostéotomie de LEFORT 1 soit maîtrisée et rentre dans la pratique (OBWEGESER, 1969 - TESSIER et al, 1969 - BELL, 1975). S'ouvre alors immédiatement un nouveau champ d'action. L'essor de la chirurgie se confirme (SOUYRIS et coll, 1973 - DELAIRE, 1977 LACHARD et BLAN, 1977).

 

Dans les années 60-70, les travaux de BELL sur le singe étudient la revascularisation et la cicatrisation osseuse après chirurgie orthognatique, suivant les techniques et leur voie d'abord.

Des travaux sur la stabilité des résultats ont été publiés

¨ Au sujet de la stabilité après ostéotomie maxillaire d'ingression : WILLMAR, SCHENDEL, LEGAN, NANDA, PROFFIT ont montré une bonne stabilité dans ces cas.

¨ Au sujet de la stabilité dans les avancements mandibulaires : KOHN, POULTON, MAC NEIL et IVE, SCHENDEL et EPKER ont par contre montré que ces mouvements étaient sujets à récidive.

¨ En 1981, Rapport de la SFODF de MAUCHAMP, LABARGE et MARTHOURET.

 

Les années 80 voient l'affinement de ces différentes techniques (BELL et CREEKMORE, 1977 - EPKER, 1977).

 

Parallèlement, une évaluation objective de l'expérience acquise précise les complications et limites de chaque procédé. La maturité de la chirurgie orthognathique se traduit par la mise au point et le développement des ostéotomies bi-maxillaires. Techniquement plus exigeantes dans leur préparation comme dans leur réalisation, elles répondent mieux aux particularités de beaucoup de dysmorphoses. Le travail en équipe de l'orthodontiste et du chirurgien se généralise. Les cas traités se multiplient. L'action est pluridimensionnelle, fonctionnelle.(FREIDEL et coll, 1989).

 

Les années 90 vont voir la diffusion de l'ostéosynthèse rigide et la réduction de l’inconfort du blocage intermaxillaire dans les suites opératoires (MICHELET et coll, 1993).

 

Une meilleure connaissance des effets morphologiques de chaque ostéotomie permettra d'affiner les indications et d'optimiser le résultat esthétique. C'est une discipline récente et en pleine évolution : les fils d'ostéosynthèse ont été remplacés par des plaques vissées en titane, la durée de contention est passée de 2 semaines à 2 jours afin de diminuer la contention.

 

Enfin, dernièrement, le procédé de distraction osseuse semble offrir une alternative intéressante et moins invasive par rapport à la chirurgie orthognatique classique.

 

 

 

 

 

 

- embryo du maxillaire,

- embryo de la mandibule,

- embryo et origine des muscles, vaisseaux et nerfs (dérivés des arcs branchiaux).

 

 

 

- Rappels d'ostéologie,

- Rappels de myologie : muscles s'insérant sur le maxillaire et la mandibule

- Rappels de vascularisation et innervation

 

- Croissance du maxillaire : dans les 3 sens de l'espace, type de croissance.

- Croissance de la mandibule: idem

 

 

 

 

 

 

Elles comprennent :

¨ Les décalages antéro-postérieurs :

- prognathies et rétrognathies mandibulaires,

- prognathies et rétrognathies maxillaires.

L'association de 2 anomalies touchant à la fois les deux étages est fréquente.

¨ Les décalages transversaux :

- latérognathies,

- asymétries faciales,

            - endo ou exognathies maxillaires ou mandibulaires.

¨ les anomalies du sens vertical :

- EVA, avec ou sans troubles occlusaux de type béance,

- Insuffisances verticales antérieures, en général associées à une supraclusion.

 

 

On rencontre, à la mandibule comme au maxillaire :

 

¨ Dans la région incisive

- les pro ou rétroalvéolies, intervenant sur la position des lèvres,

- les infra-alvéolies par insuffisance de développement, entraînant une béance incisive,

- les hyper-alvéolies qui provoquent une supraclusie et un sourire gingival par excès de développement de l'os alvéolaire.

 

¨ dans la région prémolaire et molaire :

- infra-alvéolie avec béance postérieure, généralement unilatérale,

- endo-alvéolie et plus rarement exoalvéolie.

 

 

En fait, ce qui est plus important que cette classification, c'est :

1 – l’importance des anomalies et les possibilités d'associations de celles-ci ; l'étude céphalométrique permettra de porter un diagnostic précis de l'anomalie squelettique.

2 - Le type d'occlusion entraînée par l'anomalie ; il sera étudié sur les moulages.

3 - Le retentissement de l'anomalie sur l'esthétique faciale ; c'est l'étude du relief des tissus mous sur la radio et la photographie qui permettra de la préciser.

4 - La recherche de la cause de l'anomalie :

- trouble fonctionnel, qui devra obligatoirement être corrigé car il peut constituer un risque sévère de récidive.

- trouble de croissance ayant entraîné un hypo ou hyper-développement à la suite d'une infection ou d'un traumatisme.

- anomalie héréditaire ou familiale.

 

 

 

 

 

Nous n'évoquerons ici que les éléments du diagnostic qui diffèrent du bilan orthodontique habituel. En effet, ceux-ci sont dus aux modifications squelettiques plus importantes après chirurgie, aux possibilités d'intervention dans des zones où seule l'orthopédie est efficace, et enfin au caractère brutal du résultat qui exacerbe les problèmes psychologiques du patient.

 

Le but du diagnostic en chirurgie est de définir la localisation et l'intensité de la malformation et d'en déduire la localisation et l'intensité de l'intervention chirurgicale.

 

 

 

-anamnèse, questionnaire médical (pour rechercher une contre-indication à l’anesthésie générale par exemple) ; ® importance du dossier médical en collaboration avec l’équipe médicale traitante

- prise de sang (NFS, HIV, hépatites…)

- bilan psychologique du patient (peut-il supporter l'intervention ?, durée globale du traitement longue…).

            Laisser un délai de réflexion pour évaluer la motivation (hygiène, soins chez le chirurgien-dentiste…).

            Interroger les parents, le conjoint…

 

 

 

L'organe dentaire et la malocclusion doivent être étudiés attentivement afin de vérifier : - l'indication d'un traitement,

- les possibilités orthodontiques,

- les problèmes d'espace disponible,

- les effets des déplacements chirurgicaux sur l'occlusion,

- les répercussions de l'occlusion sur les autres parties du système stomatognatique.

 

D'une façon générale, pour certains patients nécessitant un traitement orthodontique, il faut savoir diagnostiquer, classer certaines situations parodontales, et pouvoir proposer des conduites thérapeutiques (FONTENELLE, 1982 - PHILIPPE, 1989).

Dans les cas de traitements orthodontico-chirurgicaux, avant toute décision thérapeutique, il est impératif, indépendamment de la conduite habituelle, de révéler les situations parodontales.

 

Ainsi, nous devons prendre en compte les éléments suivants :

- les anomalies dentaires : structure coronaire et radiculaire et structure parodontale.

- la qualité des tissus :

. parodonte sain,

. maladie parodontale,

            . défaut osseux,

. mobilité dentaire.

 

Il est donc très souvent nécessaire de faire interagir la parodontologie, l'orthodontie et la chirurgie, d'autant plus que nous avons souvent à faire à des adultes. La motivation à l'hygiène est prépondérante et les séquences de traitements parodontaux doivent impérativement être bien établies et suivies avant, pendant et après le traitement orthodontico-chirurgical.

 

Selon certains auteurs, les lésions parodontales seraient aggravées par le mouvement orthodontique et ce processus de dégénérescence serait lié aux traumatismes de l'occlusion, donc augmenté lors du traitement orthodontique sur terrain inflammatoire. Elles peuvent être involontairement augmentées lors de la préparation chirurgicale. Un traitement préventif peut être réalisé grâce à des greffes épithélio-conjonctives (surtout si décompensation préchirurgicale avec vestibuloversion incisive).

 

Ces informations nous serons données par l'examen clinique ainsi que par l'étude d'un bilan long cône.

 

L'omnipraticien doit aussi estimer si l'avenir prothétique du patient est proche; dans ce cas, aucun traitement orthodontique ne sera entrepris puisque la prothèse pourra résoudre bon nombre de problèmes.

Les prothèses unitaires sont réalisées, contrairement aux prothèses plurales afin d'avoir des mouvements dentaires plus faciles.

Les traitements endodontiques sont réalisés afin d'assainir le milieu péri-apical (granulome).

 

 

Le diagnostic doit être réalisé en bouche et sur les moulages, assemblés en relation centrée. Eventuellement, cette étude doit se faire à l'aide d’une gouttière de repositionnement mandibulaire ou d'un jig.

L'analyse de la DDM, de la DDD, des relations inter-arcades sera faite comme pour un traitement orthodontique classique.

Le bilan occlusal doit être réalisé avant le traitement pour établir un diagnostic précis.

 

 

Lors de cet examen, le praticien observera :

- les différents contacts au cours des différents mouvements. Mais cette étude n'a que peu d'intérêt en début de traitement.

- le chemin de fermeture qui pourra permettre de diagnostiquer des dyskinésies. Un chemin de fermeture rectiligne ou en baïonnette nous donnera de précieuses informations pour établir un diagnostic différentiel entre une latéromandibulie et une latérognathie.

          - l'espace libre d’inoclusion qui doit être évalué avec précision. En effet, certaines interventions chirurgicales diminueront ce « free way ».

          - une estimation de la relation myocentrée ; en cas de problème, un bilan complet est réalisé (IRM, scanner, tomographie ... ). Si besoin, le patient peut être adressé à un occlusodontiste pour régler le problème avant le traitement.

 

 

 

 

Il sera fait grâce à l'examen céphalométrique. Les analyses utilisées en orthodontie devront être modifiées ou complétées pour permettre un diagnostic différentiel précis dans les cas chirurgicaux.

Les analyses céphalométriques devront permettre des mensurations exactes des lésions afin de prévoir les déplacements chirurgicaux et orthodontiques.

Il faut tenir compte de :

- la maturation squelettique : le stade RU doit être dépassé, mais la phase de préparation peut débuter à DP3U. La chirurgie peut se faire avec un reste de croissance à venir dans des cas de déficit osseux.

- la courbe de croissance staturale : lorsqu'elle est constante pendant 6 mois, il faut attendre 6 mois de plus pour que la croissance résiduelle mandibulaire s'exprime.

 

 

 

¨ Etude de la normalité antéro-postérieure

 

Le décalage peut se mesurer soit par des angles soit par des distances. Cependant, les angles présentent trop de défaut de fiabilité en chirurgie orthognatique pour être couramment utilisés. En effet, ANB ou SNA dépendent trop de la position de Na et de S pour être absolument fiables et pour pouvoir décider d'une chirurgie à partir de ces mesures.

D'autres analyses se servent de la distance entre des points, mesurée par leurs projections, soit directement sur un plan vertical, soit sur des arcs de référence :

- WYLIE : utilise des projections sur le plan de FRANCFORT

- BURSTONE : se sert d'un plan horizontal faisant un angle de 7° par rapport à SNa, plus facilement tracé que le plan de FRANCFORT.

- SASSOUNI : prend le plan optique comme horizontale pour mesurer la distance de certains points par rapport à des arcs qui tiennent compte du type facial.

- DELAIRE : se sert d'une perpendiculaire à la base du crâne pour vérifier la position antéropostérieure du maxillaire et de la mandibule.

- RICKETTS : se réfère au plan de FRANCFORT.

 

Mais, quelle que soit l'analyse, il faut que le plan de référence ne soit pas modifié par la chirurgie, et qu'il fasse correspondre la déviation squelettique avec I'impression esthétique. Les analyses qui comparent les parties du squelette les unes par rapport aux autres (DELAIRE, SASSOUNI), sont plus adaptées au diagnostic chirurgical que celles qui se servent de normes dérivées de moyennes.

 

¨ Etude dimensionnelle

 

Les dimensions de chaque structure sont un complément intéressant de l'analyse relationnelle, afin d'identifier la zone anormale.

- BURSTONE : ajoute des normes qui permettent de vérifier les dimensions de chaque entité osseuse,

- DELAIRE : utilise certaines dimensions de la base du crâne pour vérifier la normalité maxillaire et mandibulaire,

- SASSOUNI : compare, dans son analyse archiale, le maxillaire et la mandibule à la base du crâne. Il complète cette étude en utilisant des imprimés sur acétate, qui, superposés au tracé du patient, donne des références dimensionnelles en fonction de l'âge, du sexe et de la race.

 

¨ Etude du rapport dento-squelettique

 

Toute analyse doit faire apparaître la position des dents par rapport à leur base squelettique. En effet, l'orthodontiste doit normaliser ces positions, indépendamment des relations squelettiques : c'est la correction des compensations. Il faut donc que les références ne soient pas prises à partir de structures éloignées.

Ainsi, l'angulation des incisives supérieures par rapport au plan bispinal est très souvent utilisée, de même que l'angle entre l'incisive inférieure et le plan mandibulaire.

 

¨ Etude du sens vertical

 

Les angles pris entre le plan mandibulaire et soit le plan bispinal, soit le plan S-Na, soit le plan de FRANCFORT, donnent une mesure de la divergence. Mais, celle-ci étant influencée par la profondeur de la face, elle ne donne pas de mesure quantitative des modifications verticales.

La plupart des auteurs ajoutent alors des mesures faciales antérieures permettant d'étudier :

- les étages supérieur et inférieur de la face,

- la distance incisive-Stomion,

- la distance labiale.

RICKETTS mesure la hauteur faciale inférieure et la compare à FMA. Il détermine où est situé le problème vertical de la partie antérieure de la face. SASSOUNI utilise l'arc 5.

 

¨ Etude du profil

 

Les mensurations prises sur la téléradio permettent de relier l'infrastructure osseuse à l'apparence cutanée. Le choix thérapeutique est presque toujours basé, en chirurgie, sur l'effet esthétique souhaité, mais les déplacements ne sont quantifiables que sur le squelette. On mesure en particulier :

- le contour des lèvres et leur position antéro-postérieure,

- l'angle fait par la lèvre supérieure et la columelle,

- l’éminence mentonnière doit être étudiée par rapport au nez et par rapport aux lèvres.

 

Les plans esthétiques sont donc particulièrement utiles pour vérifier la normalité d'un profil et ceci d'autant plus que la relation cutanée est souvent différente de la relation squelettique.

 

En conclusion, il faut connaître la base et l'étiologie du problème squelettique. Les principales analyses utilisées en chirurgie orthognatique sont les analyses structurales et architecturales. Elles comparent les parties du squelette les unes par rapport aux autres plutôt que d'être basées sur des normes dérivées de moyennes. Ce sont, en particulier, les analyses de :

- DELAIRE : elle a été développée pour s'éloigner des normes statistiques et elle utilise des proportions qui permettent de vérifier les normalités céphaliques et faciales. Cette analyse est complexe, mais extrêmement complète et est surtout développée pour la chirurgie. Une analyse architecturale de DELAIRE informatisée a été mise au point, afin de faciliter le diagnostic et de réaliser des superpositions.

- SASSOUNI : elle s'éloigne aussi des normes et adapte les relations squelettiques au type facial. C'est sans doute l'une des plus utilisées en chirurgie.

- BURSTONE : elle a été conçue pour la chirurgie vers 1980 (cf rapport sur l'esthétique).

- COBEN : c'est une analyse qui compare l'individu à lui-même en termes de proportions.

 

L'analyse de RICKETTS est surtout développée pour l'orthodontie et pour la prédiction de croissance, mais FISH et EPKER la préconisent pour la chirurgie.

 

 

Elle est utilisée au cours du diagnostic orthognatique principalement pour l'étude des lésions transversales. Les renseignements les plus utiles concernent :

- le parallélisme entre les plans horizontaux de la face,

- la symétrie des structures,

- le rapport entre la hauteur et la largeur de la face.

Les analyses les plus souvent utilisées sont celles de RICKETTS et de SASSOUNI.

 

 

La téléradiographie basale est très utile dans les cas d'asymétrie.

 

Le but du bilan squelettique est, après avoir défini et localisé la pathologie, de pouvoir réaliser un set-up céphalométrique mettant en évidence les mouvements orthodontiques pré-chirurgicaux ainsi que les mouvements squelettiques chirurgicaux. (cf topo à venir).

 

L'importance de l'esthétique dans l'approche chirurgicale fait que le bilan cutané est au moins aussi important que le bilan osseux.

- EPKER a mis en évidence que la correction doit se situer au point d'anomalie maximum et que le diagnostic doit être formulé avec prudence.

- HOOL et coll reprennent la méthode de MARGOLIS qui consiste à superposer photographie et film céphalométrique afin de pouvoir estimer certaines structures comme les arcades sourcilières, les globes oculaires, les ailes du nez, les replis naso-labiaux que la céphalométrie seule ne permet pas.

- Le DOLFIN IMAGIN SYSTEM permet une visualisation informatique.

- Ce sont les examens cliniques et photographiques qui vont nous permettre cette évaluation. Mais l'interrogatoire est aussi très important pour cerner les motivations du patient et de son entourage.

 

 

Il nous permet de repérer le lieu et l'importance de la lésion au repos, puis lorsque le patient parle. Tous les auteurs insistent sur l'importance d'une mesure clinique précise de la quantité de recouvrement de l'incisive supérieure par la lèvre.

EPKER recommande, de plus, de faire une étude séquentielle de la face à une distance de 1 mètre, de vérifier la proportion de la symétrie des malaires et de la racine du nez par une vue supérieure. La situation du stomion est très importante à considérer et il doit être 2 mm au-dessus du bord libre des incisives centrales maxillaires. Pour EPKER, c’est le facteur clé pour la détermination de la position verticale du maxillaire.

Il faut aussi noter la présence de cicatrices et leur aspect, ainsi que la mobilité des tissus mous.

 

 

¨ Evaluation du profil

 

Selon PHILIPPE : il faut un enchaînement harmonieux des formes et des contours. Elle donne des renseignements sur les relations antéropostérieure et verticale des parties maxillaires, mandibulaires et frontales, ainsi qu'au niveau des cavités orbitaires et des malaires. L'étude du nez mérite une attention particulière. Les photos donnent aussi des informations sur les tissus mous, sur leur volume et leur tension.

 

EPKER et BELL ont proposé une étude séquentielle et indépendante :

- relation entre le front, les arcades sourcilières et les globes oculaires, ainsi qu'avec la racine du nez,

- étude de l'ensemble du nez, en prenant les joues comme référence,

- puis le 1/3 moyen est isolé de façon à mettre en évidence les rapports nez-lèvre et lèvre-dent,

- étude de l'étage inférieur qui va permettre de vérifier les positions respectives du nez, des lèvres et du menton.

 

Pour eux, l'angle naso-labial doit être entre 90° et 100°. L'angle naso-labial, la position du menton et la distance cervico-mentonnière sont à examiner avec précision. Pour EPKER et FISH, toute diminution de la distance cervico-mentonnière contribue à la contracture de la houppe du menton. Les lèvres doivent être compétentes au repos.

 

¨ Evaluation frontale

 

Elle se fera par le tracé de lignes comme les lignes biophriaques, bipupillaires, bicommissurales devant être toutes parallèles entre elles et perpendiculaires au PSM.

Des lignes verticales seront aussi tracées pour nous donner un équilibre transversal du visage ainsi qu'une étude de la symétrie. On évaluera l'orifice nasal par rapport à l'orifice buccal (1/2 de la longueur).

 

EPKER et BELL font une analyse séquentielle. Le nez est isolé afin de vérifier sa symétrie. Les relations verticales et horizontales des trois parties de la face sont étudiées en cachant la ligne médiane par une bande de carton. La hauteur respective des étages de la face est importante à étudier.

 

¨ Evaluations complémentaires

 

Une photo de 3/4 permet d'étudier la fosse canine et la région malaire. Une photo du sourire est aussi indispensable car un sourire harmonieux est l'un des objectifs principaux. En effet, le sourire doit être "plein", c'est-à-dire que les premières prémolaires voire les deuxièmes soient vues au niveau des commissures. De même, la lèvre inférieure doit affleurer le bord libre des incisives et canines maxillaires lors du sourire et réaliser ainsi une courbe harmonieuse et régulière. La lèvre supérieure doit affleurer le collet des incisives supérieures. Il faudra à tout pris éviter un sourire gingival ou l'absence d'éléments dentaires dans le sourire.

 

Au niveau des tissus mous, les 3 paramètres essentiels à considérer avant toute décision sont :

- le degré de recouvrement des incisives par la lèvre supérieure car une lèvre courte sera disgracieuse. Or, l'ingression étant limitée chez les adultes, seule la chirurgie permettra cette correction. EPKER a montré que pour une ingression de 10 mm, la lèvre remontait de 2 mm.

- l'angulation de la lèvre supérieure : un recul dentaire ou maxillaireentraîne un aplanissement de cette lèvre. La mesure de l'angle formé par la lèvre et le plan bispinal (entre 80° et 100° normalement) permet de savoir si un recul maxillaire est possible.

- la largeur nasale : l’ingression maxillaire augmente la largeur du nez. Un nez trop épaté sera donc contre-indiqué à ce type de chirurgie.

 

 

- BURSTONE : mesure l'épaisseur des lèvres et leur position par rapport à la perpendiculaire à son plan de référence horizontal.

- SUBTELNY: étudie le profil nez exclu et nez inclus.

- MERRIFIELD : angle Z, upper-lip et total-chin.

- HOLDAWAY: ligne H

- RICKETTS : ligne E

- EPKER : ligne perpendiculaire à FRANCFORT passant par le point sous-nasal.

 

 

 

La recherche des troubles du système neuro-musculaire et de l'ATM fait partie du bilan initial, qui sera le même que pour un traitement orthodontique pur.

Des troubles de la posture et de la fonction linguale, du volume de la boite à langue, ainsi que des troubles de la déglutition et de la ventilation seront à rechercher en début de traitement afin de les prendre en considération dans notre plan de traitement.

            Une évaluation des fonctions musculaires (muscles peauciers, sangle ptérygo-maxillaire, langue, équilibre facial) sera à effectuer avec soins.

 

 

 

 

 

Les ostéotomies sont classées en deux grandes catégories :

- les ostéotomies segmentaires, qui déplacent un groupe de dents au sein d'une même arcade,

- les ostéotomies totales, qui mobilisent l'ensemble des dents d'une arcade.

 

Ces ostéotomies peuvent être associées entre elles, au niveau de l'une ou des deux arcades. Il faut savoir que :

- les traits d'ostéotomies intéressent toujours les piliers de la face,

- les ostéotomies peuvent être symétriques ou non,

- plusieurs ostéotomies sont possibles dans le même temps opératoire.

 

 

 

 

 

(fig. n°1) (un peu historique)

 

 

 

Elle a été découverte par WASSMUND en 1935. Elle a donné lieu à de nombreuses variétés. C'est la plus connue des ostéotomies segmentaires maxillaires. Elle permet de mobiliser le groupe incisivo-canin maxillaire en arrière, en haut ou en bas essentiellement. Le torque incisif peut ainsi être corrigé par la bascule du maxillaire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.1 p.17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¨ Indications :

Son indication majeure est le recul mais une avancée est possible. La partie antérieure peut aussi être ingressée de plus de 10 mm si nécessaire. Les principales indications sont donc :

- certaines classes Il 1

- les classes Il 1, béance, avec ouverture faciale très importante.

La génioplastie est souvent un complément utile voire nécessaire pour redonner une bonne fonction labiale.

 

¨ Tracé de l'ostéotomie

            La voie d'abord est vestibulaire, verticale à l'aplomb de la PM1. Cette ostéotomie passe par l'espace de deux prémolaires extraites et rejoint horizontalement l'orifice piriforme. Ce trait doit passer au minimum à 5 mm au dessus des apex des canines. En cas d'avancée, il n’y a pas d'extraction.

            Dans sa portion vestibulaire, l'ostéotomie est soit totale, verticale et horizontale en L renversé jusqu'à l'orifice piriforme, soit sub-apicale, plus risquée par la proximité des apex. Dans sa portion palatine, l'ostéotomie transversale forme un dièdre ouvert en avant. Elle peut être associée ou non à une disjonction intermaxillaire du secteur incisivo-canin afin de rétablir le sens transversal.

 

 

            Elle consiste à niveler l'arcade maxillaire. Les dents mandibulaires ne doivent pas faire obstacle au déplacement chirurgical des dents supérieures , aussi, ilest de règle d'appareiller l'arcade inférieure pour assurer son nivellement.

            Pour permettre le recul du prémaxillaire, les deux premières prémolaires sont extraites au cours de l'intervention. Mais ces dents doivent être appareillées pour ne pas interférer pendant la phase de nivellement.

 

 

A la fin de phase de nivellement, on prépare l'arc chirurgical. C'est un arc rectangulaire .021" x .025" passif dans les trois ordres. Deux boucles de fermeture sont construites en distal des canines. Cet arc est mis de côté et l'arc de nivellement est remis en bouche.

Le jour de l'intervention, cet arc est déposé. Après l'extraction des premières prémolaires, l'ostéotomie est réalisée et le fragment antérieur est mis au contact des deuxièmes prémolaires. L'arc commencé avant l'intervention est alors achevé :

- il est réglé dans le sens transversal pour s'ajuster à l'expansion réalisée sur le prémaxillaire,

- deux boucles Oméga sont construites à 1 mm en avant des tubes molaires de 17 et 27,

- les courbures de 1^er, 2^ème et 3^ème ordre, distales aux boucles de fermeture, sont ajustées pour éviter tous mouvement parasite dans ce secteur.

 

Puis l'arc est ligaturé sur toutes les dents. Les boucles de fermeture seront activées de 1 mm. Elles permettent d'assurer une meilleure cooptation du segment ostéotomisé contre la partie postérieure de l'arcade qui sert d'ancrage. Elles permettent également de pouvoir adapter les diamètres inter-canins et inter-prémolaires, qui ne correspondent pas toujours malgré la disjonction médiane. Cet arc sera laissé environ 2 mois.

 

 

Deux mois après l'intervention, le traitement orthodontique peut reprendre pour assurer les finitions occlusales.

Deux difficultés sont souvent associées à cette intervention :

- le contrôle du sens transversal et regard de l'ostéotomie verticale,

- le contrôle du parallélisme des axes dentaires de part et d'autre du trait vertical d'ostéotomie.

 

 

¨ Les effets dento-alvéolaires : possibilité de recul des 6 antérieures (en cas d'extractions), extrusion ou intrusion en version ou en gression. L'avancée est plus exceptionnelle et demande alors une greffe.

 

¨ Les.effets squelettiques : le recul du pré-maxillaire entraîne une amélioration de la classe squelettique (diminution de SNA jusqu'à 6°). Pour DELAIRE, cette chirurgie peut être pratiquée vers 12 ans.

 

¨ Esthétiques et fonctionnels : en cas de recul, le déplacement le plus important se situe au niveau de la lèvre supérieure qui suit le mouvement des incisives dans un rapport de 0,5 / 1. L'angle naso-labial s'ouvre. Cet effet peut être une contre-indication à ce type de chirurgie, la lèvre "tombant en rideau". Les rapports verticaux de la LS et de l'incisive supérieure sont modifiés, ce qui entraîne un effet bénéfique dans les cas de classe II/2. La proéminence nasale s'accentue. Parfois, la pointe du nez peut subir un recul. L'angle labio-mentonnier s'ouvre du fait du tonus labial retrouvé.

 

 

Elles sont souvent nulles, les suites opératoires sont toujours simples et la plicature de la fibro-muqueuse palatine en excès se résorbe rapidement.

 

 

 

(plus utilisé)

 

 

Elle a été décrite par SCHUCHARDT en 1959

 

¨ Indications :

Les indications d'une telle chirurgie sont bien précises :

- béance incisive avec open-bite,

- maxillaire trop large ou trop étroit.

C'est la chirurgie idéale pour les Classes I avec béance, sur face longue. En effet, les segments seront mobilisés, puis ingressés et déplacés latéralement à la demande.

 

¨ Tracé d'ostéotomie :

La voie d'abord se fait par une double incision vestibulaire bilatérale verticale, à l'aplomb des 14 et 24 en général et à l'aplomb des 18 et 28.

L'ostéotomie se fait de la manière suivante :

1 - un trait d'ostéotomie latéral siégeant à 4 mm au-dessus des apex, en direction de la fente ptérygo-maxillaire. Une ostéotomie de la paroi du sinus maxillaire sera nécessaire et c’est la hauteur d'os réséqué qui détermine la quantité d'ingression des prémolaires et molaires.

2 - un trait d'ostéotomie vertical entre prémolaire et canine,

3 - une disjonction inter-ptérygo-palato-maxillaire,

4 - une ostéotomie palatine du processus maxillaire supérieur et de la lame horizontale du palatin.

 

¨ Dento-alvéolaires : L'ingression des segments permet le nivellement du plan occlusal maxillaire et la fermeture d'une béance incisive. Si le repositionnement vertical est important, la classe occlusale est modifiée dans le sens d'une classe Il vers une classe I, et le surplomb est réduit ou corrigé.

 

¨ Squelettiques : l’ingression entraîne une auto-rotation mandibulaire en haut et en avant. La hauteur faciale inférieure est diminuée ainsi que l'axe facial.

 

¨ Esthétiques et fonctionnels : il se produit une réduction de la hauteur du tiers inférieur de la face, permettant une fermeture labiale sans contrainte musculaire. Le profil est modifié du fait de l'avancée du menton (effet de la rotation mandibulaire). Il y a aussi une augmentation de l'espace libre.

 

 

 

- tendance modérée à la récidive,

            - pseudarthrose théoriquement,

 

 

Ces interventions permettent de mobiliser des segments dento-alvéolaires antérieurs ou postérieurs dans tous les sens de l'espace. Le risque inhérent à ces interventions est la proximité du nerf dentaire inférieur.

 

L'ostéotomie segmentaire mandibulaire la plus utilisée est l'ostéotomie de KOELE. Elle permet de mobiliser le groupe incisivo-canin mandibulaire. Son indication est surtout posée pour :

- ingresser ces dents,

- corriger une proalvéolle.

Dans le premier cas, l’indication d'extraction des premières prémolaires, si elle est nécessaire, n'est pas liée directement à l'ostéotomie ; par contre, dans le deuxième cas, ces dents sont extraites en per-opératoire.

 

 

 

 

 

Elle permet de corriger une supraclusion antérieure. Elle est associée dans la plupart des cas à une ostéotomie mandibulaire sagittale d'avancement ou à une ostéotomie de LEFORT 1 de recul.

 

¨ Indications :

- Ingression : correction d'une supraclusion

- Egression : correction de certaines béances avec rupture en regard du trait d'ostéotomie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¨ Tracé d'ostéotomie :

La voie d'abord est labiale. Le trait d'ostéotomie est d'abord horizontal, puis vertical entre prémolaire et canine. Le secteur incisivo-canin pourra être déplacé dans le sens vertical et en arrière.

 

 

Elle consiste en un nivellement en deux plans de l'arcade mandibulaire : un plan antérieur qui comprend les incisives et les canines et un plan postérieur qui correspond aux prémolaires et molaires droites et gauches. La dénivellation verticale entre les deux plans correspond au degré d’ingression prévu pour l'intervention.

On provoque une divergence apicale entre les dents situées de part et d'autre du trait d'ostéotomie afin de minimiser les risques d'atteinte radiculaire au cours de l'intervention.

 

 

On prépare un arc chirurgical en acier .021" x .025" avec des boucles de fermeture construites distalement aux canines. Le jour de l'intervention, cet arc est terminé :

- il est construit plan, sans dénivellation verticale distale aux canines, pour assurer la contention verticale,

- 2 boucles oméga sont réalisées à 1 mm en avant des tubes molaires de 37 et 47,

- les courbures des 1^er, 2^ème et 3^ème ordre, distales aux boucles de fermeture, sont ajustées pour éviter tout mouvement parasite dans ces secteurs.

Puis l'arc est ligaturé et les boucles de fermeture sont activées de 1 mm, afin de coapter le fragment antérieur au postérieur.

 

 

Deux mois après l'intervention, une phase de finition est nécessaire pour contrôler le nivellement et paralléliser les axes dentaires de part et d'autre des traits d'ostéotomie verticaux.

 

 

 

 

 

Cette ostéotomie permet de corriger une proalvéolie mandibulaire. Associée à une ostéotomie de WASSMUND, elle permet de corriger des biproalvéolies sévères. Elle est toujours associée à l'extraction des premières prémolaires.

 

 

Elle consiste uniquement en une phase de nivellement. Les prémolaires qui seront extraites en per-opératoire sont prises en charge dans cette phase.

 

 

On prépare un arc chirurgical en acier .021" x .025" avec des boucles de fermeture construites distalement aux canines. Le jour de l'intervention, cet arc est teminé:

- il est construit plan, sans dénivellation verticale distale aux canines, pour assurer la contention verticale,

- 2 boucles oméga sont réalisées à 1 mm en avant des tubes molaires de 37 et 47,

- à part en technique d'arc droit, les courbures des 1^er, 2^ème et 3^ème ordre, distales aux boucles de fermeture, sont ajustées pour éviter tout mouvement parasite dans ces secteurs.

Puis l'arc est ligaturé et les boucles de fermeture sont activées de 1 mm, afin de :

            - coapter le fragment antérieur au postérieur

- pouvoir adapter les diamètres intercanin et interprémolaire qui ne correspondent pas toujours malgré la disjonction médiane.

 

 

Deux mois après l'intervention, une phase de finition est nécessaire pour paralléliser les axes dentaires de part et d'autre des traits d'ostéotomie verticaux, et pour contrôler la correspondance entre les diamètres intercanin et interprémolaire.

 

 

¨ Dento-alvéolaires

- nivellement du plan d'occlusion,

- allongement ou raccourcissement de la longueur de l'arcade

- fermeture de béances antérieures ou des surplombs,

 

¨ Squelettiques : Le point B sera modifié par l’avancée ou le recul du segment.

 

¨ Esthétiques et fonctionnels

- amélioration de l'équilibre du profil labio-mentonnier en instaurant une compétence labiale.

- la lèvre inférieure suit l'incisive inférieure.

- aucune dans le sens vertical.

 

 

Une récession gingivale peut se produire en cas d’incision verticale en regard du trait d'ostéotomie.

 

 

Elles sont utilisées pour corriger des versions dentaires linguales ou buccales, pour pratiquer des égressions ou des impactions, pour fermer des espaces inter-dentaires. Cette technique n’est plus pratiquée aujourd’hui.

 

 

 

 

 

            Elles visent à corriger des anomalies de positions et de morphologie de la symphyse mentonnière dans le sens vertical, frontal ou sagittal.

Elles apportent une touche définitive aux techniques de profiloplastie. Elles peuvent intervenir isolément ou en complément d'un traitement chirurgico-orthodontique.

Le type de chirurgie est dépendant du résultat escompté, mais il doit tenir compte de 4 impératifs :

- prendre un minimum de risque,

- garder en contact les plus grandes surfaces osseuses possibles,

- aboutir à un résultat esthétique et fonctionnel,

- faire intervenir le plus petit nombre possible de muscles au moment du déplacement de la partie mobilisée.

 

 

 

            ¨ Les génioplasties d'augmentation :

Elles sont indiquées dans les corrections des microgénies associées ou non à des rétro ou micrognathies.

1 - allogreffes d'apposition : il y a des risques de rejet ou de résorption osseuse à leur contact ou d'impaction, de glissement ou de migration mais ils sont pratiques car souples et préparés extemporanément à la forme et à la taille désirée. Des autogreffes d'os iliaque par exemple sont aussi possibles.

2 - ostéotomies d'avancée symphysaire : elles se font généralement par vole intra-orale, et leur indication de choix sont les rétrogénies avec une hauteur verticale suffisante. On peut donc faire :

- une ostéotomie horizontale de glissement par section au-dessous du trou mentonnier,

- une ostéotomie de glissement et transposition en avant,

- une ostéotomie de glissement horizontal avec greffe d'interposition en respectant au mieux les insertions musculaires,

- une ostéotomie cunéiforme de transposition en deux fragments dans les cas d'asymétrie transversale.

 

¨ Les génioplasties de réductions pour macrogénie :

- résection en fer à cheval, inférieure pour diminuer la hauteur antérieure,

- repositionnement symphysaire pour recul simple après ostéotomie des deux extrémités latérales.

 

 

¨ La génioplastie de réduction permet une réduction de l'éminence et de la hauteur symphysaire. La diminution en hauteur de l'étage inférieur de la face permet la compétence labiale et la disparition des troubles de dysfonction labiomentonniers et linguaux.

 

¨ Les génioplasties de transposition et de glissement antéropostérieur permettent une augmentation ou une diminution de l’éminence mentonnière, entraînant une harmonisation des rapports labiomentonniers et une diminution ou une augmentation de la convexité faciale. A noter l'effet secondaire intéressant sur la proéminence nasale dans le profil. La hauteur de l'étage inférieur de la face ainsi que la relation labiale sont modifiées.

 

¨ Les génioplasties par implants sont destinées à augmenter le relief de l'éminence mentonnière.

 

 

 

 

 

 

C'est le déplacement le plus classique de l'ensemble de l'arcade maxillaire.

Cette ostéotomie permet un déplacement de l'arcade maxillaire dans les trois sens de l'espace :

- avancée ou recul,

- élévation (impaction) ou abaissement (épaction),

- dérotation (avancée d'un seul côté et recul de l'autre),

- expansion ou contraction par disjonction chirurgicale.

Classiquement, le trait d'ostéotomie est parallèle au plan de Francfort, 4 mm au minimum au dessus des apex.

 

¨ Indications :

- Classe III squelettiques par rétrognathie maxillaire

- Classe III béance

- Excès verticaux

- Séquelles de fentes labio-palatines,

- Occlusion oblique

 

¨ Tracé d'ostéotomie :

La voie d'abord est endobuccale, bivestibulaire, d'une PM1 à l'autre. L'intervention se déroule de la façon suivante (méthode de BELL) :

- ostéotomie supra-apicale, horizontale, à partir du rebord latéral de l'orifice piriforme (6 à 8 mm au-dessus de sa base). Elle passe par la fosse canine, la crête zygomatique jusqu'à la fissure ptérygo-maxillaire,

- ostéotomie septale horizontale antéro-postérieure à partir de l'ENA et sous contrôle digital palatin postérieur,

- ostéotomie de la paroi latérale des fosses nasales,

- disjonction ptérygo-maxillaire par des mouvements de levier en avant et en dedans,

- fracture du maxillaire vers le bas et complément de décollement muco-penosté du plancher des fosses nasales.

Cette méthode diffère de la technique en escalier de WOLFORD.

 

 

 

¨ Orthodontie pré-chirurgicale : elle a pour but :

- de corriger la DDM,

- de placer les dents antérieures dans une position optimale sur leur base respective, sans tenir compte de leur décalage vertical et sagittal,

- de niveler les arcades jusqu'à la fabrication d'arcs chirurgicaux en acier .021" x .025", sur lesquels sont clipés, entre chaque dent, des crochets chirurgicaux du côté gingival,

- de contrôler le sens transversal sur moulages ou à l'aide d'un pied à coulisse.

 

¨ Orthodontie per-opératoire : Aucun acte n'est nécessaire pendant l'intervention. Cependant, la présence de l'orthodontiste est toujours bénéfique, surtout au moment du blocage où une erreur pourrait augmenter considérablement la durée du traitement postchirurgical. La durée de blocage est de 2 ou 3 jours. Parfois dans des cas de LEFORT 1 d'avancée, aucun blocage n'est réalisé.

 

¨ Orthodontie post-chirurgicale : 1 mois après l'intervention, une phase de finition et de coordination des arcades est nécessaire. L'utilisation de tractions élastiques intermaxillaires est souvent nécessaire pour parfaire le résultat chirurgical (environ 6 mois).

 

 

 

¨ Position des incisives supérieures et action du maxillaire : il est important de considérer l'effet de I'impaction du maxillaire sur la position des incisives.

Si le maxillaire est impacté dans son ensemble de façon identique aux niveaux antérieurs et postérieurs, le mouvement d'élévation n'aura aucun effet sur l'orientation des incisives supérieures.

En revanche, s'il est impacté davantage au niveau postérieur (intervention de BELL), la bascule de la ligne bispinale provoque sur les incisives supérieures un « torque chirurgical », corono-lingual, qui risque d'interférer avec les incisives inférieures lors du blocage. Cette interférence se traduit par une inocclusion latérale, un blocage instable et une limitation du déplacement du maxillaire.

Il faudra donc provoquer une version corono-vestibulaire de ces dents dont l'importance sera égale à la bascule du plan palatin. Ceci permet lors de l'effet d'autorotation de la mandibule, de pouvoir obtenir une occlusion latérale correcte.

Le traitement d'orthodontie doit être fini après l'intervention afin de profiter de l'augmentation du pool cellulaire.

 

¨ Orthodontie pré-chirugicale : elle a pour but :

- de corriger la DDM,

- de placer les dents antérieures dans une position optimale sur leur base respective, sans tenir compte de leur décalage vertical et sagittal,

- de niveler les arcades jusqu'à la fabrication d'arcs chirurgicaux en acier .021" x .025", sur lesquels sont soudés, entre chaque dent, des fils de laiton de 3 mm du côté gingival,

- de contrôler le sens transversal sur moulages ou à l'aide d'un pied à coulisse.

 

¨ Orthodontie per-opératoire : Aucun acte n'est nécessaire pendant l'intervention. Cependant, la présence de l'orthodontiste est toujours bénéfique, surtout au moment du blocage où une erreur pourrait augmenter considérablement la durée du traitement postchirurgical. La durée de blocage est de 3 semaines.

 

¨ Orthodontie post-chirurgicale : deux mois après l'intervention, une phase de finition et de coordination des arcades est nécessaire. L'utilisation de tractions élastiques intermaxillaires est souvent nécessaire pour parfaire le résultat chirurgical.

 

 

4. LEFORT 1 associée à une disjonction pour expansion de l'arcade. (fig. n°6)

 

            ¨ Orthodontie pré-opératoire : elle devra :

- corriger la DDM,

- placer les dents antérieures dans une position optimale sur leur base respective, sans tenir compte de leur décalage vertical et sagittal,

- niveler les arcades jusqu'à la fabrication d'arcs chirurgicaux en acier .021 " x .025 "

- à l'arcade mandibulaire, on réalise un arc passif sur lequel sont soudés des éperons en laiton.032" entre chaque dent.

- à l'arcade maxillaire, on construit un arc passif comportant au moins une boucle de fermeture entre les incisives centrales. Si des traits de refend de WASSMUND sont prévus, on fera des boucles de fermeture à leur niveau, en général entre canine et prémolaire pour pouvoir ajuster au mieux le sens transversal. Des éperons soudés du côté gingival permettent d'assurer le blocage intermaxillaire. Parfois, sont réalisés 2 demi-arcs, séparés au niveau inter-incisif

 

¨ Orthodontie per-opératoire : au début de l'intervention, l'arc maxillaire est déposé. L'ostéotomie terminée, et la disjonction réalisée, cet arc est ajusté pour être passif dans le sens transversal. On joue sur la divergence des branches de l'arc et sur l'ouverture de la boucle antérieure. Il existe alors de façon normale un diastème.

Pour pouvoir le fermer dans de bonnes conditions pendant la phase orthodontique post-chirurgicale, le blocage intermaxillaire doit être réalisé avec un surplomb horizontal qui correspond à la largeur du diastème. Dans le cas contraire, la fermeture du diastème provoquera un bout à bout incisif.

On place, après l'avoir ajusté de façon rigoureuse, un arc transpalatin de GOSHGARIAN. Il est ligaturé sur les tubes palatins des premières molaires. Il est déposé après 3 mois.

¨ Orthodontie postopératoire : Un mois après l'intervention, il est souvent nécessaire de :

- parfaire le résultat occlusal en utilisant des tractions inter-maxillaires,

- fermer le diastème médian.

 

 

 

¨ Orthodontie pré-opératoire : C'est la même que précédemment ; seul l'arc chirurgical change. Il s'agit d'un fil en acier .021" x .025", passif dans les trois ordres, sur lequel on réalise une boucle de fermeture entre les incisives centrales supérieures. Cette boucle est construite ouverte.

 

¨ Orthodontie per-opératoire : Idem que pour l'expansion mais on active la boucle antérieure en la refermant.

 

¨ Orthodontie postopératoire : idem.

 

 

 

¨ Dento-alvéolaires : le repositionnement en avant ou en arrière entraîne une modification de la classe occlusale et des rapports transversaux intermaxillaires. Dans les cas d'impaction ou d'épaction, les relations dentaires sont aussi affectées du fait de l'autorotation mandibulaire.

Une combinaison des mouvements verticaux et horizontaux permet soit de conserver la classe occlusale initiale et la relation transversale, soit de normaliser les rapports des deux arcades dans les 3 sens de l'espace.

 

¨ Squelettiques : ces techniques permettent :

- le repositionnement antérieur du maxillaire avec parfois une grande amplitude (jusqu'à 8 mm),

- le recul, soit par ostéotomie des tubérosités (8 mm) soit par extractions et ostéotomie palatine transversale (7 mm).

- le repositionnement supérieur, avec ou sans mouvement de bascule. Il y a une diminution du volume de la cavité nasale.

- le repositionnement inférieur, avec ou sans bascule.

 

L'effet secondaire d'auto-rotation mandibulaire en réponse aux déplacements verticaux, (le centre de rotation étant le condyle) entraîne :

- une modification de l'axe facial et de l'angle SN / Plan mandibulaire,

- une modification de la classe squelettique souvent difficile à quantifier car le point A est influencé par l'intervention chirurgicale,

- une diminution ou une augmentation de la hauteur faciale.

 

¨ Esthétiques et fonctionnels : le déplacement du maxillaire entraîne, si l'indication est bonne, une amélioration notable du visage en harmonisant les rapports nez, lèvres, dents, menton, joues.

 

* En cas de repositionnement antérieur, on note :

- la lèvre suit le mouvement de l'incisive supérieure d'une quantité variant de 40 à 50% selon les auteurs

- un rétablissement des rapports labiaux normaux,

- une avancée de la pointe du nez ( mais la longueur nasale diminue),

- un élargissement de la base des ailes du nez,

- un « remplissage » des aires paranasales,

- une meilleure position de la ligne du sourire,

 

* En cas de repositionnement postérieur, les effets sont accentués mais analogues à ceux décrits dans les ostéotomies segmentaires antérieures (WASSMUND).

 

* En cas de repositionnement supérieur :

 - une diminution de la hauteur faciale

- le recouvrement de l'incisive supérieure par la lèvre augmente, mais la longueur de la lèvre diminue de 2 mm pour 10 mm de repositionnement incisif,

- les dimensions du nez sont modifiées : la base des ailes s'élargit, la pointe se relève, les aires paranasales se relèvent,

- on note un gonflement de la lèvre supérieure,

- correction majeure de l'aspect rétrusif du menton par fermeture du compas mandibulaire.

 

* En cas de repositionnement inférieur, on constate :

- une modification des rapports verticaux lèvre supérieure/incisive,

- une ouverture de l'ANL,

- une augmentation de la hauteur du 1/3 inférieur de la face,

- une diminution de la largeur des ailes du nez,

- une diminution de la proéminence du menton dans le profil,

- une diminution de l'espace libre.

 

Mais la stabilisation des résultats cutanés demande plusieurs années.(NANDA).

 

 

Elles sont nulles, sauf les communications bucco-sinusiennes ou certains cas de récidive dans les séquelles de fentes.

 

 

Il faut distinguer :

- la disjonction de 1^ère intention :

- le patient arrive avec son disjoncteur,

- le chirurgien coupe la suture et commence à activer le disjoncteur,

- l'orthodontiste finit la disjonction.

Le chirurgien fracture le maxillaire mais ne le coupe pas. La fracture se fait donc d'un coté ou de l'autre de la suture.

- la disjonction de seconde intention ( LEFORT 1 avec expansion) :

La maintenance de l'expansion est assurée par les gouttières, l'arc trans-palatin, le blocage inter-maxillaire... La disjonction peut être associée à d’autres mouvements maxillaires lors de l'intervention.

 

 

¨ Dento-alvéolaires :         - correction des cross-bites,

                                               - augmentation de la longueur d'arcade,

- création d'un diastème inter-incisif.

 

 

¨ Squelettiques :                 - ouverture de l'orifice piriforne,

                        - avancée du point A,

- expansion de 7 à 10 mm maximum.

 

¨ Esthétiques :                     - remplissage des aires paranasales

 

 

On pratique les types d'intervention suivants :

- ostéotomies sagittales du ramus,

- ostéotomies transversales du ramus

- ostéotomies mandibulaires totales sub-apicales,

- ostéotomies de la branche horizontale.

 

 

 

 

 

Elle a été décrite par OBWEGESER en 1955 et modifiée par DALPONT en 1959.

C'est sans doute la plus utilisée des ostéotomies totales mandibulaires car permet la correction des pro ou rétrognatismes avec ou sans open-bite. Cette mobilisation permet de déplacer la mandibule dans les trois sens de l'espace : avancée ou recul, élévation ou abaissement, dérotation (avancée d'un côte et recul de l'autre). Mais en fait la correction d'une béance ne se fait que par le maxillaire car le plan mandibulaire doit être respecté.

 

¨ Indications :

- prognathie mandibulaire (recul) : 10 mm maximum

- rétromandibulie (avancée) :jusqu’à 9 mm voire 13 mm maximum

- hypercondylle, latéromandibulie (recul, dérotation).

 

¨ Tracé d'ostéotomie

            Voie d'abord : le chirurgien effectue un décollement sous périosté du masséter et des parties molles de la face latérale, des bords supérieur et inférieur du ramus et du corpus et un décollement sus et sous-spigien.

Puis, l'ostéotomie est réalisée : corticotomie horizontale interne sus-spigienne, découpe du bord antérieur du ramus jusqu'à la 7, corticotomie verticale externe jusqu'au rebord basilaire puis clivage progressif en rasant la corticale externe pour éviter le paquet vasculo-nerveux. La séparation se fait par mouvement de torsion du ciseau avec découverte du paquet vasculo-nerveux.

            La fragilité de la corticale interne justifie l'extraction presque systématique des dents de sagesse au moins 6 mois avant l'intervention. Certains chirurgiens préfèrent pratiquer l'extraction durant l'intervention.

            Cette ostéotomie est irremplaçable dans les avancées ou les reculs mandibulaires mais ne doit jamais être utilisée dans les EVA sous peine de récidive immédiate après déblocage. Quel que soit le déplacement effectué sur le segment ostéotomisé, le rôle de l'orthodontiste sera le même.

 

 

 

Elle devra préparer les arcades pour qu'elles n'interfèrent pas au moment du blocage inter-maxillaire. Il faudra :

 

- corriger la DDM et définir les limites antérieures de la denture en pratiquant ou non des extractions. Le choix de ces extractions est parfois délicat en raison de l'âge du patient et du passé de leur denture. L'état endodontique et l'absence de certaines dents dans ce contexte sont souvent un guide obligé.

 

- corriger au niveau antérieur la compensation dento-alvéolaire, de telle sorte que le décalage sagittal molaire corresponde au surplomb incisif. On est amené, souvent, pour satisfaire cet impératif, à choisir des extractions de prémolaires inverses de l'orthodontie conventionnelle : dans les cas de classe II, les premières prémolaires inférieures sont extraites pour augmenter l'overjet, les deuxièmes prémolaires supérieures pour augmenter le décalage de classe Il au niveau molaire.

 

- niveler les arcades jusqu’à la fabrication des arcs chirurgicaux. Ceux-ci sont construits en fil d'acier .021 " x .025 " . On soude entre chaque dent un fil de laiton .032" de côté de 3 mm du côté gingival. Les arcs sont passifs dans les trois sens de l'espace.

 

- vérifier les diamètres intermolaires et intercanins maxillaire et mandibulaire afin qu'ils correspondent au moment de la chirurgie. Ce contrôle peut être fait plus facilement à l'aide de moulages.

 

Dans des chirurgies d'avancée mandibulaire avec infratrusion et progénie (dans des CI II/2 par exemple), la préparation orthodontique comprend une décompensation des incisives si besoin, un nivellement normal au maxillaire et une accentuation de la courbe de Spee mandibulaire. La chirurgie d'avancée est associée à une rotation postérieure. Les béances latérales obtenues seront fermées par le port d'élastiques intermaxillaires dans le mois qui suit l'intervention.

 

 

 

Dans l'absolu, la présence de l'orthodontiste n'est pas nécessaire pour ce type d'intervention. Cependant, elle est recommandée car si plusieurs positions de blocage se présentent, il est plus facile d'en discuter avec le chirurgien qui hypercorrige toujours sa réduction. La durée du blocage est de 2 ou 3 jours maximum en fonction du déplacement réalisé.

 

 

 

Elle « affine » l'occlusion. Après 1 mois, le traitement orthodontique peut reprendre. Il est souvent de courte durée et assure la finition du cas. Il met en jeu des tractions élastiques intermaxillaires antérieures, de classe Il, de classe III, voire de classe Il d'un côté et de classe IIl de l'autre pour faire correspondre les milieux inter-incisifs.

 

!!! Remarque : la contention dans les cas d'ostéotomies sagittales d'avancement est délicate. Elle a suscité un grand nombre de publications, ce qui prouve bien la préoccupation des auteurs à ce sujet. Classiquement, le blocage intermaxillaire de 5 semaines, associé à des fils d'ostéosynthèse placés au niveau de l'angle mandibulaire, assure cette fonction. La divergence des fragments ostéotomisés, branche montante et branche horizontale, peut atteindre 1cm dans certains cas du fait de l'avancement. L’importance des tractions exercées sur ces fragments provoque une bascule postéro-interne des condyles mandibulaires qui n'est pas toujours sans conséquences pathologiques sur les ATM. D'après BEZIAT, avec une technique allemande en per-opératoire, un système de contention chirurgical permettant le blocage postéro-antérieur des branches montantes sans contraintes latérales est alors utilisé.

 

 

¨ Effets des ostéotomies d'avancement :

 

* Dento-alvéolaires :

- modification de la classe occlusale,

- fermeture ou amélioration de l'overjet,

- modification de l'occlusion transversale,

- correction d'une asymétrie si l'ostéotomie est unilatérale ou si le déplacement est asymétrique,

- correction d'une supraclusion incisive si une rotation est associée à l'avancée. En cas d’hyper rotation, une béance molaire peut survenir. D'autre part, le point inter-incisif inférieur est moins avancé que le pogonion dans les cas de rotation dans le sens contraire des aiguilles d'une montre et inversement.

 

* Squelettiques : L'effet immédiat de la translation vers l'avant du segment antérieur provoque :

- Une augmentation de la longueur de la mandibule, Ar-Gn pouvant augmenter de 15 mm,

- Une amélioration ou une harmonisation des rapports squelettiques antéro-postérieurs maxillo-mandibulaires,

- Une augmentation de la hauteur faciale antérieure : plus l'open-bite squelettique est important, plus cet inconvénient est sensible,

- une diminution de la proéminence du pogonion par rapport à B, surtout lorsqu'un mouvement de rotation horaire est associé à l'avancée. Ceci est intéressant dans le traitement des classes Il division 2 en particulier.

 

* Esthétiques et fonctionnels : l'amélioration esthétique du profil est notable. Par réduction significative de la rétrusion, la convexité faciale diminue. L'avancée en rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre accentue la proéminence mentonnière.

Malgré cet effet intéressant, le résultat esthétique global reste discutable dans les classe Il open-bite. Une chirurgie bi-maxillaire est plus souvent indiquée.

L'angle naso-labial n'est pas changé ainsi que la relation verticale lèvre / incisive supérieure. Les tissus mentonniers suivent l'avancée dans un rapport de 1 / 1, alors que l'épaisseur des lèvres varie à l'inverse des changements verticaux. La lèvre inférieure suit l'avancée dans un rapport de 2/3 et l'avancée de l'incisive inférieure à 62%.

 

¨ Effets des ostéotomies de recul

 

* Dento-alvéolaires :

- rétablissement d'une normoclusion antéro-postérieure,

- modification de l'occlusion transversale,

- correction d'une asymétrie occlusale horizontale,

 

* Squelettiques :

- réduction de la longueur mandibulaire,

- le recul peut être une translation ou une roto-translation dans le plan vertical ou horizontal en fonction de l'indication. Une rotation dans le plan vertical influence l'angle de convexité (il peut augmenter malgré le recul si la rotation se fait vers le haut).

- les hauteurs faciales antérieures et postérieures sont également influencées dans les cas avec rotations verticales.

 

* Esthétiques et fonctionnels : On note une amélioration du profil par réduction de la protrusion maxillaire, mais le degré de rotation nécessité par l'occlusion induira un résultat esthétique favorable ou non. L'angle du contour facial devient négatif, d'autant plus que le recul est associé à une rotation vers le bas. Inversement, il peut devenir positif (rotation vers le haut) avec un résultat esthétique bénéfique.

Le recul étant lié aux relations occlusales antéro-postérieures, la qualité esthétique dépend également du repositionnement incisif réalisé par l'orthodontie pré-chirurgicale.

 

D'une façon générale :

- le menton cutané suit le mouvement du menton osseux dans un rapport de 1/1 ; la lèvre inférieure suit l'incisive inférieure dans un rapport de 3/4. Elle devient moins proéminente, sa longueur est réduite.

- la lèvre sup suit le recul squelettique dans un rapport de 1/5, elle s'allonge et devient moins concave. Sa partie vermillon s’allonge, alors que celle de la lèvre inf diminue.

- le sillon labio-mentonnier est plus marqué. La longueur sous-mentonnière diminue, l'angle lèvre-menton-profil sous mental devient plus obtus (ce qui peut être une contre-indication à cette chirurgie).

On note aussi un effet secondaire au niveau des joues qui, de creuses, deviennent bombées. La distance bigoniaque a tendance à s’élargir.

Ces effets sont fonction de l'épaisseur des tissus mous avant l'intervention.

 

D'après ATHANASIOU : dans 90% des cas on observe un changement au niveau des tissus mous du menton, au niveau du sillon labio-mentonnier ainsi que de la lèvre inférieure. Dans 20% des cas, on observe également un recul de la lèvre supérieure qui s’aplatit, la compétence labiale s'améliore et le stomion descend. L'amélioration de l'esthétique provoque une amélioration du psychisme et parfois une diminution des symptômes articulaires.

 

 

 

Il y a des risques de blessure, voire même de section du nerf dentaire inférieur. Mais quand le patient est jeune, la régression est rapide.

 

 

 

ou ostéotomies verticales sous-condyliennes

 ostéotomies obliques

   ostéotomies verticales du ramus.

 

Les limites de la solution de continuité siègent entre le bord postérieur du ramus, l'échancrure sigmoïde et une verticale passant en arrière de l'épine de Spix jusqu'à l'angle mandibulaire.

Les variantes de ces ostéotomies sont les ostéotomies en L, en L inversé ou en C. Ce type d'intervention a été décrit par CADWELL en 1954 et était surtout utilisée dans le traitement des classes III. Les effets dento-alvéolaires, squelettiques et esthétiques sont comparables à ceux obtenus avec les ostéotomies sagittales d'avancée ou de recul. Cela ne se pratique plus aujourd’hui.

 

 

Elles permettraient de déplacer en entier le processus alvéolaire mandibulaire et perturberaient moins, en comparaison des techniques chirurgicales classiques du ramus, la relation de ce dernier et des muscles masticateurs. Elles seraient surtout utilisées dans les open-bite dus aux molaires, associés à des classes Il. (apertognathies infantiles).

 

Le trait d'ostéotomie est sub-apical de 4 à 6 mm de 38 à 48, jusqu'à la médullaire. L'ostéotomie est complétée sur la corticale interne. Des ostéotomies verticales rejoignent les traits précédents pour libérer l'arc dentaire et le mettre au contact de l'arcade maxillaire. Une greffe iliaque ou symphysaire en cas de génioplastie sera nécessaire.

 

Mais cette technique est peu utilisée à cause des dangers liés au tracé d'ostéotomie et de la difficulté propre d'accès intra-oral.

 

 

¨ Les effets :

* Effets dento-alvéolaires : Toute l'arcade mandibulaire est déplacée sous l’arcade maxillaire, entraînant soit une harmonisation des rapports occlusaux antéro-postérieurs et verticaux, soit simplement la fermeture de la béance occlusale.

 

* Effets squelettiques : l'angle ANB sera modifié par le déplacement du fragment alvéolaire. La hauteur de la face sera diminuée sans augmentation de la hauteur postérieure.

 

* Effets esthétiques : L'équilibre facial global est amélioré par l'avancée du menton cutané dans le profil (?) et la diminution de la hauteur de la face inférieure. Cependant, l'esthétique au niveau du menton reste discutable et une génioplastie secondaire est souvent nécessaire.

 

 

 

Elles étaient réservées à des cas bien précis d'open-bite avec béance sévère et/ou de classe III. Elles étaient réalisées dans la région prémolaire, au voisinage du trou mentonnier ou dans la région molaire. Mais elles sont maintenant abandonnées à cause des risques trop importants pour le nerf mentonnier et ses branches.

 

 

 

 

 

Ce peut être :    - des ostéotomies combinées maxillaires,

                            -   ‘’         ‘’                    ‘’          mandibulaires,

-   ‘’         ‘’                    ‘’          maxillo-mandibulaires.

 

Dans ces derniers cas, les effets dento-alvéolaires sont extrêmement variés car différentes ostéotomies combinent leurs effets, ce qui permet l'obtention de relations occlusales fonctionnelles maximales.

Quant aux effets esthétiques et squelettiques, les déplacements maxillaires et mandibulaires n’étant plus limités par la fixité du maxillaire opposé, les déformations squelettiques et esthétiques peuvent être traitées aux lieux même des lésions, avec le minimum de compromis.

La combinaison d'ostéotomies bi-maxillaires est d'un intérêt particulier dans le domaine de la stabilité. L'objectif esthétique est primordial. Cette indication posée, leur association peut offrir plusieurs possibilités :

- diminuer l'amplitude des mouvements au sein de chaque maxillaire,

- permettre, pour chaque ostéotomie, de choisir la direction de repositionnement qui donne le plus de stabilité,

- accroître la stabilité d'une ostéotomie par une action chirurgicale sur le maxillaire opposé, qui préparera un meilleur contexte musculaire biomécanique,

- renforcer la stabilité d'une ostéotomie par la tendance récidivante de l'autre, (la tendance récidivante d'une avancée maxillaire freine la récidive vers l'avant d'un recul mandibulaire et inversement),

- si on choisit l'esthétique comme objectif prioritaire, des compromis sur la stabilité seront nécessaires.

Il ne faut pas oublier de prendre en compte le calcul de l'autorotation mandibulaire consécutive au repositionnement vertical du maxillaire supérieur.

 

 

 

 

 

On regroupe sous cette dénomination la mobilisation radicale du squelette facial par rapport à l'étage encéphalique. On les individualise en :

- ostéotomie de type LEFORT II,

- ostéotomie de type LEFORT III.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig.10

 

 

 

 

Elles visent à corriger les hypoplasies médio-faciales congénitales ou acquises importantes. Elles s'accompagnent d'un pseudo-prognatisme où il existe une prédominance des malformations maxillaires sur les malformations crâniennes. Elles ont été appelées par TESSIER « avancement sub-total du massif facial ».

 

La vole d'abord est endo-buccale et faciale ou du scalp. Les traits d'ostéotomie passent :

- par la suture naso-frontale horizontalement, verticalement en arrière des voies lacrymales et du ligament palpébral interne sur la paroi interne de l'orbite, intéressant ensuite le plancher pour revenir vers le rebord infra-orbitaire et se continuer par une ostéotomie en gradin à la jonction maxillo-malaire, en dehors du canal sous-orbitaire.

- par la jonction ptérygo-maxillaire avec une disjonction,

- par le vomer et la lame perpendiculaire de l'ethmoïde.

 

Les LEFORT Il ne déplacent pas les malaires et ne créent pas de diastasis de la paroi orbitaire latérale. On obtient donc une avancée de l'arcade dentaire supérieure ainsi que du massif facial médian. Des greffons osseux sont interposés après l'avancée.

 

 

 

Elles s’adressent aux dysostoses cranio-faciales ou aux cranio-facio-sténoses, maladies de CROUZON et d'APERT et aux séquelles traumatiques.

Le caractère dominant des dysmorphoses est une rétrusion du massif facial.

Les buts principaux de ces interventions sont :

- de rendre une projection normale du massif facial, d'accroître la profondeur orbitaire par déplacement de son cadre en avant,

- de rétablir une occlusion normale par disjonction cranio-faciale,

- de développer les dimensions verticales du massif facial en pratiquant des greffes osseuses dans les diastasis inter-fronto-faciaux,

- de traiter les problèmes esthétiques et fonctionnels.

 

Les traits d'ostéotomie sont les mêmes que pour une LEFORT II, mais étendus jusqu'à la suture fronto-malaire. L'avancée d'une partie de l'arcade orbitaire et de l'angle supéro-externe de l'orbite est possible.

On obtient alors une avancée de l'arcade maxillaire ainsi que du massif facial médian et latéral.

 

NB :    - LEFORT 1 : avancée de l'arcade dentaire

       - LEFORT Il: avancée de l'arcade dentaire

   + avancée du massif facial médian

- LEFORT III : avancée de l'arcade dentaire

+ avancée du massif facial médian

+ avancée du massif facial latéral.

 

¨ Dento-alvéolaires : avancée de l'arcade dentaire globale par rapport à l'arcade mandibulaire (jusqu'à 12 mm). La relation transversale est modifiée.

 

¨ Squelettiques : c’est le traitement de choix des déficiences maxillaires. La classe squelettique est améliorée. Le Nasion, le zygoma, les rebords sous-orbitaires peuvent être modifiés, donc aussi les lignes de référence céphalométriques habituelles (SN, Francfort). Certaines asymétries peuvent être corrigées.

 

¨ Esthétiques et fonctionnels : ils sont primordiaux, réalisant un équilibre esthétique et harmonisant les rapports des différents volumes tégumentaires : menton, lèvres, joues, orbites. Le 1/3 moyen de la face et la lèvre supérieure sont remplis et la proéminence des pommettes entraîne chez l'adulte un effet de rajeunissement. L'angle naso-labial augmente.

 

 

 

L’ostéogénèse par distraction est un procédé thérapeutique visant à traiter tout déficit de croissance osseuse, que celui-ci soit d’origine congénitale ou acquise.

Cette distraction osseuse n’est pas un nouveau concept. La technique a été décrite par Ilizarov & al. en 1954 pour aligner les segments fracturés des os longs et ensuite pouvoir les allonger sans utiliser d’apport osseux.

Tous ces principes d’Ilizarov sont aujourd’hui largement acceptés pour la reconstruction des extrémités (os longs d’origine enchondrale), particulièrement dans le traitement des déficiences congénitales et des déformations post-traumatiques telles que défauts squelettiques et non-union (Palley & al., 1991).

 

En effet, depuis 1956, Ilizarov a développé un système orthopédique basé sur la capacité de l’os à former un nouveau tissu osseux au niveau d’une zone de déficience osseuse progressivement allongée, sous des conditions strictes (ostéotomie ou corticotomie, délai de cicatrisation avant distraction, rythme et fréquence de distraction, utilisation physiologique du membre allongé). Ce phénomène de régénération osseuse par distraction progressive a été appelé l’effet de stress en tension (« tension-stress effect ») [il serait plus juste de parler de « génération » osseuse plutôt que de « régénération » car il s’agit bien de la formation d’os nouveau]. Cette technique consiste en fait à exploiter la cicatrisation osseuse physiologique naturelle et le potentiel de croissance du patient.

 

Les principes biologiques et cliniques pour optimiser la formation osseuse durant l’allongement par distraction sont :

1- une préservation maximale de la moelle osseuse et de la vascularisation péri-osseuse en réalisant une « corticotomie avec ostéoclasie ». Cette corticotomie consiste en une ostéotomie de la simple corticale osseuse avec interruption minimale de l’apport sanguin périosté et endosté, puisqu’il n’y a pas de section du compartiment médullaire.

2- une fixation squelettique externe suffisamment stable, avec des propriétés mécaniques autorisant des micro-mouvements parallèles à l’axe osseux au niveau du site d’ostéotomie ou de fracture, tout en éliminant les indésirables micro-mouvements transversaux. Il faut une rigidité absolue par rapport au stress latéral de cisaillement pour permettre la minéralisation osseuse.

 

3- un délai de cicatrisation de 5 à 7 jours après la corticotomie avant de commencer la distraction.

4- un rythme de distraction de 1 mm par jour, modifié si nécessaire par les caractéristiques de la formation osseuse dans l’espace de distraction.

5- une distraction en de fréquentes petites étapes c’est-à-dire au moins quatre fois par jour (0.25 mm toutes les 6 heures) plutôt qu’en une seule fois (quotidienne).

6- une période de fixation passive après la distraction afin de permettre une ossification complète du régénérat osseux. Cette phase doit être au moins aussi longue que celle qui a été nécessaire à l’allongement osseux (la plupart des auteurs conseillent une période de fixation deux fois plus longue que celle de la distraction).

7- enfin une utilisation physiologique normale du membre allongé (pendant la période de fixation), ce qui entraîne une stimulation positive de l’ossification du cal, ceci dans un fixateur qui soit confortable pour le patient et qui permette une kinésithérapie articulaire.

 

Les différentes études cliniques et expérimentales ont montré que les principes de l’ostéogénèse par distraction progressive d’Ilizarov (décrits pour les os longs) peuvent être appliqués au complexe maxillo-facial avec succès, et constituer l’alternative idéale aux traitements conventionnels. La distraction offre des avantages multiples par rapport aux techniques habituelles.

Ce traitement peut être effectué précocement chez le jeune enfant porteur d’une asymétrie faciale par défaut de croissance, ce qui permet de prévenir les déformations secondaires des tissus mous et des structures maxillo-faciales, en réhabilitant un plan occlusal subnormal.

L’aspect chirurgical est simple, peut être réalisé en ambulatoire, sans transfusion sanguine ni hospitalisation. Il n’y a plus de nécessité d’apport osseux puisque le tissu est généré sur place. Donc tous les inconvénients d’une greffe osseuse : morbidité, résorption du greffon, douleurs parfois invalidantes au niveau du site de prélèvement...etc., sont annihilés par cette technique.

 

L'intérêt majeur est de provoquer une expansion de toute l’épaisseur du secteur intéressé (os, muscles, structures neuro-vasculaires, peau) et par là même de rétablir la matrice fonctionnelle et un résultat esthétique optimal. Ce traitement permet en fait de reproduire une croissance physiologique de toute la région hypoplasique.

Des progrès considérables ont été effectués depuis le premier appareil de distraction. En particulier l’avènement des distracteurs bi- et bientôt multidirectionnels permet une correction tridimensionnelle de la forme mandibulaire. De plus, les appareils intra-oraux ont désormais montré leur fiabilité et réunissent aujourd’hui tous les critères d’un outil de traitement idéal : efficacité, fiabilité, discrétion...

 

 

Il semble difficile d'établir une liste exhaustive de toutes les anomalies qu'un praticien peut rencontrer, accompagnées du type d'intervention qui en découle, vu l'aspect multifactoriel des lésions.

 

Le but de ce chapitre ne sera donc pas de donner une indication chirurgicale en fonction de la valeur d'un angle par exemple, mais de donner quelques éléments d'indications accompagnés d'exemples.

 

 

 

Le diagnostic dentaire et parodontal nous donne des indications dentaires et parodontales de chirurgie ; ce sont en fait plus des contre-indications à des traitements orthodontiques purs.

Les indications dentaires seraient, par exemple

- une classe Il ou III trop importante pour être traitée orthodontiquement,

- un surplomb incisif important,

- des racines dentaires présentant des rhizalyses spontanées sur lesquelles un mouvement trop important est contre-indiqué,

- anomalies de forme des racines.

 

La parodontologie nous oriente vers un traitement chirurgical dans les cas suivants :

- contre-indication parodontale à des mouvements dentaires trop importants :

. réduction du support osseux alvéolaire par déficience osseuse.

. diminution du rapport couronne clinique / racine, qui doit normalement être égal à 1/2.

- vestibulo-versions importantes des incisives en général dues à une déficience parodontale.

- effondrements postérieurs par perte osseuse.

- un manque osseux contre-indique une intervention.

 

 

 

Elles seront définies par le bilan céphalométrique.

Mais c’est surtout l'intensité des dysmorphoses squelettiques et leur association entre elles qui définissent une indication chirurgicale. On considère bien sûr les dysmorphoses sagittales, transversales et verticales. Un type facial sera défini en fonction de ces analyses. Par exemple, une classe III par promandibulie pourra être traitée, aux vues seules du diagnostic squelettique, par une intervention d'OBWEGESER-DALPONT de recul.

 

Cependant, plus que la pathologie squelettique pure, ce sont surtout ses conséquences sur l'esthétique du visage qui sont importantes à considérer. En effet, des dysmorphoses squelettiques importantes données par la céphalométrie mais avec des compensations alvéolaires limitant les conséquences esthétiques ne sont pas forcément à opérer.

 

 

 

C'est sans doute l'esthétique qui tient le rôle prépondérant dans la décision de chirurgie ou non. Par ailleurs, les patients viennent souvent consulter pour un aspect esthétique qui ne leur convient pas. C'est donc le déterminant final du traitement.

Le diagnostic esthétique se fait dans le sens sagittal, vertical et transversal. Le point A cutané est un des points les plus déterminants du profil et sert souvent de départ de réflexion : "faut-il l'avancer ou le reculer ? En effet, pour reprendre l'exemple précédent, une promandibulle peut effectivement être traitée par une O/D mais aussi par une chirurgie bimaxillaire si le point A demande à être avancé.

Les indications chirurgicales issues du diagnostique céphalométrique peuvent être discordantes avec celles issues du diagnostic esthétique et ce sera alors très souvent l'esthétique qui l'emportera, en effet, une harmonie esthétique ne sera pas obligatoirement obtenue si l'on ne se fie qu'aux indications squelettiques.

 

On considère donc que les indications esthétiques sont les indications finales, après avoir établi des premières indications dentaires et parodontales, complétées par les indications squelettiques.

 

 

¨ De face, les indications esthétiques sont surtout :

 

1. La présence d'un sourire gingival : en effet, tous les auteurs insistent sur l’importance du recouvrement de l'incisive supérieure par la lèvre. Lorsqu'il y a incompétence labiale, la solution chirurgicale doit être étudiée. Ce sont principalement la symétrie et le rapport dent/lèvres qui sont à prendre en considération. Un traitement chirurgical peut réaliser d’importantes ingressions incisives ou corriger des asymétries sévères.

 

2. Présence d'une asymétrie faciale dans le sens transversal : en fonction du lieu de la dissymétrie et de son étiologie, la solution chirurgicale sera parfois la seule. En effet, une endo ou exognathie importante, maxillaire ou mandibulaire, ou une latérognathie, ne pourront être corrigées que par chirurgie. Il en est de même pour toutes les malformations ou déformations osseuses. En revanche, les anomalies alvéolaires pourront être corrigées par l'orthodontie et/ou l'orthopédie.

 

Il ne faut pas confondre ces dissymétries avec des anomalies localisées telles qu'un nez non droit, une symphyse mentonnière qui n'est pas dans le PSM, une excroissance des tissus mous qui nous donne cette impression d'asymétrie. Ces indications relèvent de la chirurgie esthétique seule et non d'un protocole chirurgico-orthodontique.

 

3. Présence d'une anomalie de la dimension verticale d'occlusion : une DVO trop faible donnera une impression de visage "vieux", avec des plis cutanés, des lèvres fines. Une DVO trop importante sera souvent responsable d'une incompétence labiale.

 

¨ De profil, les indications chirurgicales sont :

 

1. Présence d'un décalage sagittal important : dans le sens d'une classe Il ou d'une classe IlI.

 

2. Le nez : le nez à lui seul n’indique pas un traitement chirurgico-orthodontique mais il peut indiquer ou contre-indiquer certaines interventions car la longueur relative du nez sera modifiée en fonction de l'intervention choisie.

 

3. L'angle naso-labial : ce sera un critère très important dans le choix de la chirurgie.

 

4. Le menton: il doit être étudié par rapport au nez et aux lèvres. Si le problème se situe essentiellement à ce niveau, une simple modification de la symphyse peut parfois réduire une rétro ou une prognathie.

 

5. La région cervico-mentonnière : cette région est à observer avec soins car une réduction de volume osseux, comme les reculs mandibulaires, vont augmenter la quantité de tissus mous dans cette région, et peuvent créer un « double menton ». Au contraire, s'il y a déjà une tension à ce niveau, une avancée mandibulaire ne sera pas conseillée.

 

6. Anomalie de la DVO : comme précédemment, on a une impression de visage vieilli et de menton avancé.

 

¨ De 3/4 : cette vision du patient permet d'étudier l'aspect de la fosse canine et de la région malaire. Ainsi, des pommettes effacées pourront favoriser une chirurgie d'avancée maxillaire.

 

 

 

Ce sont :

 

1. La posture et la fonction linguale: il faut se projeter après la chirurgie et définir la fonction et la statique Iinguale. Une anomalie fonctionnelle ou de la statique sera à rééduquer impérativement avant d'entreprendre le traitement chirurgico-orthodontique, afin de réduire les risques de récidive. La non-réussite de cette rééducation pourra être une contre-indication formelle au traitement. Une intervention telle qu'une frénectomie sera parfois nécessaire. Le volume lingual sera à considérer et une glossoplastie pourra être effectuée lors de l'intervention.

 

2. La ventilation : une ventilation orale devra aussi être corrigée avant le début du traitement.

 

3. Présence d'un syndrome algo-dysfonctionnel des ATM : il est souvent en relation avec une pathologie occlusale. C'est parfois le motif de consultation. Dans ces situations, le traitement doit souvent être rapide pour soulager le patient et les mouvements dentaires sont limités, soit sous peine de voir s'aggraver les troubles (par le port d'élastiques par exemple), soit par la difficulté pour le patient d'ouvrir correctement la bouche, ce qui rend les séances particulièrement difficiles. L'indication d'un traitement chirurgico-orthodontique pourra être posée dans un souci de rapidité, de simplicité et de confort de travail.

 

 

 

Le sujet peut se « sentir mal dans sa peau » sans qu'il n’en perçoive vraiment la cause. Au contraire, il peut se plaindre de défauts qui n'existent pas. En effet, il faut bien comprendre qu'un déficit esthétique au niveau du visage ait souvent des répercussions d'ordre psychologique.

Il est certain qu'une chirurgie aura des conséquences sur le patient et sur son entourage.

 

 

 

 

 

Ce sont:

 

¨ Les problèmes d'états généraux : la santé du patient peut contre-indiquer une anesthésie générale. Ces problèmes sont évoqués avec le praticien mais réellement étudiés par l'anesthésiste qui donnera son accord pour l'intervention. Il est donc préférable, en cas de doutes, que le patient consulte l'anesthésiste avant le début du traitement.

 

¨ La psychologie du patient : il faut bien connaître les motivations du patient et arriver à cerner sa psychologie. En effet, il faut faire attention aux "éternels insatisfaits" ou aux "malades imaginaires" qui pensent que l'on va changer leur vie ! Or, la chirurgie ne va pas régler ses problèmes personnels. De même, il faut prévenir le patient des changements de visage qui peuvent se produire et qui, de plus, seront brutaux ; le patient risque de ne pas se reconnaître.

 

¨ L'âge : pour les classes III, tous les auteurs sont d'accord pour intervenir à la fin de la croissance, soit vers 18 ans pour les filles et 20 ans pour les garçons. Pour les classes II, la plupart des auteurs préconisaient d'attendre aussi la fin de la croissance, mais actuellement certains praticiens pratiquent des avancées mandibulaires en cours de croissance. En fait, deux problèmes antagonistes interviennent dans le choix de la date : les conséquences psychologiques sur le patient du développement des lésions et l'effet de la chirurgie en fonction de la croissance. Dans les lésions très importantes, on peut intervenir en cours de croissance si le traitement des récidives éventuelles est jugé moins difficiles à traiter que les séquelles psychologiques.

D'après LAURENT, les âges d'intervention seraient :

- pour les classes Il : indication précoce, en cours de croissance (pour 56% des orthodontistes interrogés),

- pour les promandibulies : intervention en fin de croissance, sauf de rares exceptions où il faudra intervenir une deuxième fois,

- pour les excès verticaux : intervention à la fin du pic de croissance;

- pour les insuffisants verticaux : abstention en cours de croissance,

- pour les asymétries faciales : l'intervention sera précoce si la dysmorphose est étiologique (condylectormie par hypertrophie), mais elle sera le plus souvent différée en fin de croissance.

Les déficits squelettiques peuvent être opérés en cours de croissance, mais jamais les excès. Les corrections du sens transversal par expansion chirurgicale de 1^ère intention peuvent avoir lieu à partir de MP3Cap.

 

 

 

 

¨ Contre-indications esthétiques : des échecs peuvent être dus aux tissus mous. Par exemple, une mauvaise évaluation des tissus mous peut aboutir à la création d'un "double menton" lors d'un recul mandibulaire. De même, le nez peut contre-indiquer certaines interventions car les avancées ou les reculs mandibulaires vont avoir des conséquences sur sa longueur relative. On revient à la dualité entre squelettique et esthétique. Mais si l'indication est bien posée, l'esthétique ne devrait jamais contre-indiquer une chirurgie qui va toujours dans le sens de l'amélioration.

 

¨ La stabilité : lors des mouvements du fragment ostéotomisé, il faut respecter les limites musculaires, posturales, fonctionnelles et surtout articulaires. En effet, malgré les progrès techniques faits en matière de contention post-chirurgicale, en particulier avec les plaques d'ostéosynthèse en Titane, le problème du repositionnement du fragment externe portant le condyle mandibulaire reste un facteur clé de la stabilité postchirurgicale. Si le condyle est repositionné trop en avant ou en arrière, une récidive aura de fortes probabilités de survenir.

 

Ainsi, il est utile de réintercuspider les dents en s’assurant de la position correcte des condyles dans les cavités glénoïdes, déterminée par un enregistrement préalable sur articulateur semi-adaptable. Une gouttière occlusale ainsi qu’une fixation des branches montantes à l'arcade supérieure ou aux malaires permettent de retrouver la position définie avant la chirurgie.

D'après BISHARA, lors d'une avancée maxillaire il se produirait une récidive verticale du point A; il faut donc veiller de ne pas "ensevelir" les incisives maxillaires sous la lèvre.

D'après ARNETT, la récidive du point B serait due aux forces exercées par les tissus mous sur le fragment avancé. D'autres facteurs interviendraient comme la quantité de déplacement, l'âge, le sexe, l'existence d'une pathologie articulaire.

 

¨ Limites liées aux techniques chirurgicales : ce sont :

 

* Limites de quantité de mouvement : elles sont déterminées par les pédicules vasculaires et les muqueuses.

Au maxillaire :

- pour les LEFORT 1 d'avancée : lors de l'ostéotomie, le maxillaire est uniquement attaché par le voile du palais ; on ne peut donc pas trop l'étirer par risques de dysphagie.

-pour les LEFORT 1 d'épaction : la limite est la quantité de greffon osseux que l'on peut apporter.

A la mandibule : lors des ostéotomies interruptrices, l'avancée est limitée par l'élasticité et les possibilités d'allongement du pédicule dentaire inférieur. Le recul est limité en arrière par les risques d'érosion de l'axe jugulo-carotidien par le bord postérieur du segment interne.

Le recul maximum est de 12 à 15 mm et l'avancée maxi est de 8 à 10 mm.

 

* Limites de quantité d'os : S'il n'y a pas suffisamment d'os spongieux entre les tables externe et interne de la mandibule, une ostéotomie sagittale sera très délicate.

 

* Limites provenant de la qualité de l'os : les ostéoporotiques, les os radiothérapés, toutes les maladies osseuses (PAGET…), les tumeurs bénignes ou malignes, sont des contre-indications aux ostéotomies.

 

* Problèmes de revascularisation et de cicatrisation : les ostéotomies segmentaires sont de moins en moins pratiquées au profit des ostéotomies totales à cause des risques de nécrose et des problèmes de revascularisation par lésion des pédicules vasculaires.

 

* Lésions du nerf dentaire inférieur : il y a très fréquemment des paresthésies secondaires à une avancée ou un recul (un peu moins) mandibulaire dont la récupération est fonction de l'importance de la lésion ainsi que de l'âge.

 

* Vitalité dentaire : d'après ELLINGSEN, 1 dent sur 10 subirait une modification pulpaire, pouvant être une simple petite modification de vitalité, jusqu’à la nécrose.

 

* Expansion : communication bucco-sinusienne.

 

 

 

 

 

Par sa formation de dentiste et sa spécialisation, l'orthodontiste apporte à l'équipe orthognathique des informations et des techniques permettent d'arriver à un résultat optimum. Son action est efficace à chaque étape : diagnostic, préparation du cas, contrôle des effets chirurgicaux et finitions.

 

 

 

 

Cf chapitre précédent.

 

Certains auteurs ont réalisé des prévisions esthétiques. SINCLAIR a comparé des set-up pré-chirugicaux esthétiques mis au point par l'informatique avec l’image vidéo du patient en fin de traitement. Les images de prévisions étaient très proches de celles de fin de traitement.

HAYES a tenté de quantifier les modifications des tissus mous cervico-mentonniers à l'aide d'une grille millimétrée, mais cette méthode est compliquée et reste expérimentale.

 

 

 

 

Le traitement orthodontique avant l'intervention a pour objectif de préparer les arcades afin qu'elles puissent, après l'intervention, se situer dans des rapports occlusaux normaux, c'est-à-dire que les dents soient placées de façon telle qu’elles n'interfèrent pas négativement dans la contention (la face ne peut être plâtrée pendant la reconstruction osseuse, ce rôle est dévolu aux arcades dentaires par le biais de leur blocage).

Dans ce contexte, la préparation orthodontiqe devra :

 

1 - Réaliser une décompensation alvéolaire et placer les dents dans une position optimale pour assurer la fonction occlusale après la chirurgie. La référence de positionnement est esthétique et céphalométrique. Il existe au cours des types de croissance défavorables des compensations alvéolaires ; il faut alors redonner une orientation correcte aux dents sur leurs bases osseuses en supprimant les compensations sagittales, verticales et transversales. C'est ici la notion de position des dents sur leur base osseuse qui intervient.

 

2 - Traiter la dysharmonie dento-maxillaire. Il est à noter que le choix des extractions est souvent compliqué par l'absence de certaines dents, par la présence de prothèses fixées ou adjointes et par l'état dentaire que l'on rencontre très fréquemment à l'âge adulte.

Il faut prendre en compte le repositionnement incisif, l'encombrement antérieur, moyen et postérieur ainsi que le nivellement de la courbe de Spee.

!!! Selon les écoles, le type de pensée, le type de chirurgie, la courbe de Spee sera nivelée avant ou après la chirurgie dans les classes II/2.

 

3 - Prévoir les mouvements dentaires en fonction de la ou des ostéotomies choisies, de telle sorte que les dents ne soient pas un obstacle aux actes opératoires.

 

4 - Permettre, grâce à I'appareil fixe, d'assurer la contention intra-arcade pour les ostéotomies segmentaires et inter-arcades pour les ostéotomies totales. Cependant, il semble qu'actuellement, la technique des microplaques vissées, qui évite le blocage inter-maxillaire dans certaines conditions, soit de plus en plus utilisée.

 

 

De ces 4 principes, on peut dégager plusieurs règles :

 

1 - L'orthodontie permet d'harmoniser les arcades dentaires et d'assurer la contention chirurgicale. L'appareil ne devra pas interférer sur les dents antagonistes à ce stade du traitement. La position des attaches sera la plus gingivale possible afin d'éviter cet inconvénient.

 

2 - L'orthodontie met en évidence au niveau des arcades dentaires le décalage basal en « gommant » les compensations alvéolo-dentaires qui accompagnent souvent les dysmorphoses basales. Le traitement orthodontique pré-chirurgical, au contraire d'une orthodontie conventionnelle, va dans le sens d'une aggravation des symptômes inter-arcades.

 

3 - L'orthodontie devra prévoir le déplacement des incisives lié au déplacement basal chirurgical afin de le compenser si nécessaire pour que l’acte chirurgical soit optimal.

 

4 - L'appareil multibague permet un ancrage dentaire, pour le blocage intra ou interarcade, beaucoup plus hygiénique et moins traumatisant pour le parodonte que les arcs chirurgicaux classiques ligaturés autour des dents avec des fils métalliques.

 

5 - Toutes les dents des deux arcades doivent être appareillées, exception faite des troisièmes molaires dont l'indication d'extraction a été faite au cours de l'ostéotomie. Le collage des attaches n'est pas contre-indiqué, sauf sur les molaires qui devront être baguées ; elles peuvent être soumises, surtout à l'arcade supérieure, à des tractions verticales importantes. Le risque d'un décollage ne doit pas être pris dans un contexte chirurgical. Il est donc important de contrôler minutieusement la tenue de chaque attache avant l'intervention.

 

6 - L'orthodontiste a un rôle particulier parmi les praticiens. En effet, c'est lui qui va voir le plus souvent et le plus longtemps le patient pour le mener jusqu'à la chirurgie ; son rôle de préparation psychologique à l'intervention n’est pas négligeable.

 

 

Dans de nombreux cas, des problèmes articulaires compliquent le tableau initial. Il est alors essentiel d'établir le diagnostic interarcade en relation centrée. Pour cela, les troubles articulaires seront traités avant toute phase orthodontique.

Pour ces cas, le port d'une gouttière occlusale permet souvent d'éclaircir la situation diagnostic et de pouvoir élaborer un plan de traitement cohérent. Cette étape est indispensable et est suivie du traitement pré-chirurgical.

Un mois avant l'intervention, la gouttière est remise en place afin :

- de contrôler la position condylienne,

- d'être sûr de l'absence de spasme musculaire.

 

Cette démarche thérapeutique est mise en œuvre uniquement pour les cas présentant des dysfonctionnements articulaires initiaux ou révélés au cours du traitement préalable à la chirurgie.

 

 

 

 

Elle consiste :

- à mettre les arcs chirurgicaux en bouche : ils doivent être totalement passifs dans les trois ordres. Ils sont posés environ 1 mois avant l'intervention.

- à faire le montage des moulages du patient sur articulateur semi-adaptable, après enregistrement par arc facial et prise de la relation centrée.

- à effectuer un set-up dentaire ou gnathologique afin de réaliser une gouttière intermédiaire de transfert maxillaire et/ou une gouttière de repositionnement mandibulaire en fonction des indications chirurgicales. (Cf topo à venir).

 

 

 

 

Avant, la contention était orthodontique (fixation uni ou bimaxillaire) et/ou chirurgicale, par des plaques en alliage d'acier. Actuellement, on utilise des vis ou des plaques miniaturisées vissées en Titane, qui améliorent la stabilité postopératoire immédiate et diminuent la durée de blocage, voire qui la suppriment. Si ces plaques sont bien tolérées et ostéointégrées, on peut parfois les laisser en place.

L'hospitalisation dépasse rarement 4 à 6 jours, la récupération fonctionnelle est accélérée, ce qui limite les dysfonctions temporo-mandibulaires. La reprise du travail est plus précoce (2 à 3 semaines d'arrêt au plus). La stabilité de l'occlusion et du résultat cosmétique est très améliorée à terme selon tous les auteurs.

 

 

 

 

 

Cette phase dure 6 à 9 mois et permet de faire les finitions occlusales nécessaires, en particulier l'établissement des fonctions canines et incisives. Cette étape permet aussi un contrôle de la récidive en donnant un moyen de contention de choix.

Le port d'élastiques inter-maxillaires est souvent nécessaire à cette phase pour parfaire le résultat occlusal. De plus, on bénéficie à cette phase d'un turn-over osseux exceptionnel.

 

 

 

 

 

Cette consultation se passe alors que l'orthodontiste a posé l’indication de chirurgie ; mais le chirurgien maxillo-facial doit aussi donner son accord avant le début du traitement. Une bonne communication entre l'orthodontiste et le chirurgien est indispensable.

Le chirurgien doit ré-expliquer :

- les raisons et la nécessité d'une chirurgie (récidive dentaire, problème esthétique, prothétique, ATM).

- le déroulement du protocole chirurgical qui se fait en 4 phases :

* phase de préparation orthodontique : 1 an à 1,5 ans

* phase chirurgicale : 2 mois (le temps de la consolidation osseuse)

* phase orthodontique de finitions : 3 à 6 mois

* phase de contention. A la fin de la phase de finitions, le matériel d'ostéosynthèse peut être enlevé.

- la courbe de croissance, l'âge.

- durée d'arrêt de travail ou d'école (2 à 3 semaines)

- la technique chirurgicale :

* voie endobuccale

* durée de la chirurgie : 2h3O à 3 h pour une bimaxillaire

* technique de consolidation ou de blocage

* problème de la douleur : presque nulle mais cependant plus importante chez l'adulte par compression articulaire.

* risque d'hypoesthésie labio-mentonnière

- la prise en charge sécurité sociale.

 

¨ 2ème consultation : 6 mois avant l'intervention

Le patient doit se présenter avec des moulages et un bilan téléradio récents. La date de l'intervention est définie et la réservation opératoire faite.

¨ 3ème consultation: 2 mois avant l'intervention

- nouveau bilan radio complet, avec set-up céphalométrique,

- moulages récents

- photos

- auto-transfusion différée : 3 x 2OO cc sur un mois

- demande d'entente préalable

 

¨ Période chirurgicale :

- Hospitalisation : 4 à 6 jours dont la première nuit qui peut se passer en service de réanimation à cause des risques de vomissement, d'hypotension et de malaise vagal.

- Blocage : 3 à 7 jours selon les interventions. Pendant cette période, l'alimentation doit être liquide. Après le déblocage, l'alimentation doit être molle, sans mastication.

 

¨ 1ère consultation postopératoire : 3 à 4 semaines plus tard.

- contrôle de l'ouverture buccale,

- contrôle de la tolérance des plaques,

-contrôle de l'hypoesthésie

 

 

 

 

 

Actuellement, la chronologie adoptée dans les cas les plus complexes est la suivante :

1 - Extractions, soins endodontiques, et restaurations.

2 - Reconstitutions de prothèses transitoires sur les prothèses douteuses.

3 - Traitement parodontal si nécessaire.

4 - Réévaluation dentaire et parodontale.

5·- Recherche d'une position cranio-mandibulaire la plus fiable possible.

6 - Diagnostic de la dysmorphose cranio-dento-maxillo-faciale par rapport à cette position.

7 - Extractions nécessaires au traitement chirugico-orthodontique.

8 - Traitement orthodontique prenant en compte le problème prothétique s'il existe et la préparation à la chirurgie orthognathique.

9 - Chirurgie articulaire de pexie méniscale ou réalisation d'une arthoscopie à visée thérapeutique pour lever les adhérences méniscales.

10 - Réévaluation du diagnostic interarcade dans les trois sens de l'espace et adaptation de la thérapeutique orthodontique.

11 - Chirurgie orthognathique.

12 - Finitions orthodontiques.

13 - Réalisations prothétiques et équilibration dans la relation cranio-mandibulaire la plus harmonieuse de l'appareil manducateur.

14 - Profiloplastie si nécessaire.

 

Compte-tenu de la spécificité de chaque cas, il est évident que l'ensemble des séquences doit être adapté à chaque patient.

 

 

 

 

 

 

La chirurgie orthognathique fait partie de l'arsenal thérapeutique de l'orthodontiste, et à ce titre, il se doit de connaître ces possibilités. L'évolution de cette discipline au cours des dernières années a rendu les interventions plus sûres et plus précises et les résultats sont devenus très spectaculaires.

Ceci étant, cette chirurgie n'est pas anodine, dans ses suites notamment. C'est pourquoi elle doit être réservée aux cas majeurs qui ne pourraient être traités efficacement avec de l'orthodontie uniquement.

Le choix d'un protocole chirurgical dans le traitement des dysmorphoses maxillomandibulaires a des implications dans le déroulement du traitement orthodontique. L'orthodontie interviendra avant, pendant et après la chirurgie. Elle aura pour but essentiel :

- de permettre la chirurgie avec une plus grande sécurité (traitement de la DDM),

- de simplifier la chirurgie (prévision de position des dents),

- d'optimiser l'acte chirurgical (suppression des compensations),

- d'assurer la meilleure contention possible.

- de diagnostiquer juste avant la chirurgie, s'il existe une interférence entre l'occlusion et les déplacements squelettiques prévus.