La chirurgie orthognatique dans les asymétries : quand ? pourquoi ? comment ?Publié par Flaggada Professionnel orthodontie le 31/10/2009 (2145 lus)« Lorsque la croissance n’est pas au rendez-vous au carrefour de l’espérance, lorsque les dysmorphoses maxillofaciales n’ont pas répondu aux sollicitations orthodontiques ou orthopédiques, que le décalage des bases affectant les trois sens de l’espace est trop important, l’orthodontiste se tourne vers le chirurgien maxillofacial ; celui-ci descend de sa tour d’ivoire, croise l’occlusodontiste sur son chemin : ils instaurent un dialogue. » J. casteigt [1]
On entend par asymétrie faciale, les déformations caractérisées par une inégalité de volume entre les deux côtés droit et gauche de la face. Le plan de référence est le plan sagittal médian. Ces inégalités peuvent toucher les trois sens de l’espace créant : Des asymétries du développement transversal Des asymétries du développement vertical Des asymétries du développement sagittal Ces asymétries peuvent être isolées ou le plus souvent associées. Elles peuvent aussi toucher toute la face ou ne concerner que la mandibule ; ce sont les latéromorphoses. Elles ont des manifestations faciales et occlusales. La chirurgie orthognatique va permettre de traiter toutes les dysmorphoses inaccessibles à l’orthodontie tout en sachant qu’il va exister une symbiose entre le traitement chirurgical et d’orthodontie. Le but de l’intervention est d’obtenir un équilibre harmonieux orthognatique des bases osseuses. Cet objectif chirurgical débouche sur le choix des ostéotomies, de leurs sites, et de leurs types.[22] 3.1.1.1 Rappels sur les phénomènes de croissance 3.1.1.1.1 Les modalités de la croissance osseuse La croissance est un processus biologique et biochimique qui a pour résultat la multiplication de la substance vivante. Celle-ci n’existe que dans les zones non osseuses, et non pas au sein d’une pièce osseuse. Ce sont les phénomènes d’ossification qui font apparaître de l’os au sein d’un tissu où cette structure n’existait pas. C’est la substitution d’un tissu rigide répondant mieux aux contraintes mécaniques à un tissu mou ; lorsque l’ossification a eu lieu, il n’y a plus de croissance. Dans l’os de membrane, la croissance se réalise au niveau des bandes conjonctives non ossifiées : les sutures. Dans l’os de substitution, la croissance se réalise au niveau du tissu cartilagineux non ossifié : les synchondroses. De plus, les différents types d’os sont recouverts d’un périoste : conjonctif de surface qui pourra également être siège de croissance. Ainsi trois processus essentiels concourent à la croissance et au développement des divers os de la face et du crâne : l’accroissement en taille, le remodelage et le déplacement. (Enlow) On distingue trois types de croissance : La croissance suturale ou conjonctive La croissance modelante ou périostée La croissance enchondrale ou cartilagineuse. 3.1.1.1.2 Croissance du complexe naso-maxillaire Deux mécanismes contribuent à l’édifice osseux qui constitue le massif facial supérieur : · la croissance suturale · la croissance modelante périostée qui associe des phénomènes simultanés d’apposition et de résorption osseuse. Deux théories s’affrontent : · pour Scott, jusqu’à l’âge de 7 ans et surtout entre 2 et 3 ans, le maxillaire s’accroît au niveau des sutures ; puis de façon périostée sous l’influence des muscles de la face et des pressions de voisinage. · pour Enlow, le mécanisme de croissance modelante se réalise en même temps que le mécanisme de croissance suturale ; Ce mécanisme est continu successif et simultané ; l’os garde sa forme et ses proportions initiales. Ces processus d’accroissement s ‘effectuent dans les trois sens de l’espace. ØLa croissance transversale du complexe naso-maxillaire dépend essentiellement du système de sutures sagittales et de la suture maxillo-malaire ; Le système sutural sagittal est constitué par les synchondroses de la base du crâne, la suture internasale, la suture interincisive, et la suture palatine transverse. ØLa croissance sagittale du complexe naso- maxillaire dépend du système sutural sollicité selon Delaire par les structures cartilagineuses de la base du crâne et le septum nasal. Les sutures palatine transverse et fronto-maxillaire jouent un rôle dans la croissance antéro-postérieure du massif facial supérieur. ØLa croissance verticale du complexe naso-maxillaire dépend de la croissance suturale au niveau des os frontal et malaire, et par la croissance appositionnelle à la base des procès alvéolaires.
3.1.1.1.3 Croissance de la mandibule A la naissance, la mandibule est constituée de deux parties, réunies sur la ligne médiane par la suture symphysaire et terminées en arrière par le cartilage condylien. ØLa croissance transversale de la mandibule dépend de la suture symphysaire qui se synarthrose vers 1 an. Puis l’augmentation en largeur de la mandibule dépend de son accroissement en longueur du fait de la divergence de l’arc mandibulaire. De plus les condyles articulés à la base du crâne, suivent automatiquement l’élargissement de celle-ci. ØLa croissance sagittale et verticale de la mandibule dépendent du cartilage condylien qui constitue une zone d’adaptation par croissance appositionnelle au niveau de son fibrocartilage de recouvrement. Le cartilage condylien en tant que centre de croissance enchondrale a une activité plus réduite. De plus au niveau de la branche montante, il se produit une apposition osseuse le long du bord postérieur associée à une résorption au niveau de son bord antérieur et à une apposition au niveau de la symphyse. Transition Ainsi les phénomènes de croissance observés au niveau du massif facial supérieur et ceux observés à la mandibule sont différents. De la même façon , les rythmes de croissance de la mandibule et du massif facial supérieur ne sont pas superposables sur la courbe de croissance de Bjork : au niveau du pic de croissance et de la fin de la croissance. Celle du maxillaire se termine avant celle de la mandibule. Le massif facial osseux est constituée d’un ensemble de pièces osseuses. Une modification ou un trouble quelconque dans la croissance d’une de ces pièces osseuses sera ressenti par tout l’ensemble. Ces différences pourront être à l’origine d’asymétrie faciale. 3.1.1.2 Rappels sur la matrice fonctionnelle Le massif facial est une structure composite assurant un certain nombre de fonctions indépendantes : ventilation, olfaction, vision, équilibration structurale, déglutition, phonation, mastication, mimique. Chacune de ces fonctions est assurée par un groupe de tissus mous soutenus et protégés par des éléments squelettiques. D’après Moss, l’ensemble des fonctions et des dysfonctions de la sphère orofaciale développent des forces et des flux qui s’exercent sur les sutures et les périostes et modèlent la face en agissant sur la croissance. Moss nomme matrice fonctionnelle tout facteur capable de façonner un élément osseux, tant par sa présence que par sa fonction. Celle-ci présente plusieurs aspects : ØLa matrice fonctionnelle capsulaire, qui correspond à une structure constituant une enveloppe. Ce sont les fosses nasales, ou les sinus. Ces matrices capsules vont déplacer les os dans l’espace les uns par rapport aux autres grâce à une force expansive due à leur croissance primaire. La croissance osseuse secondaire est un rattrapage. ØLa matrice fonctionnelle périostée qui agit sur les unités squelettiques en commandant les processus d’apposition - résorption changeant le volume et la forme de l’unité squelettique concernée. Cette matrice est essentiellement représentée par les muscles notamment les lèvres et les joues puis les brides cicatricielles. 3.1.2.1 Conditions à respecter L’asymétrie peut-être recherchée sur le sujet lui-même ou sur une photographie permettant une étude plus facile, malgré le perte de l’impression de volume (image plane). Pour être utilisable la photographie doit respecter deux conditions : · Orientation de la tête selon le plan de Francfort · Eviter toute rotation ou inclinaison de la tête L’examen clinique est réalisé patient assis, la tête orientée selon le plan de Francfort horizontal dans deux positions : au repos et en occlusion. Cette inspection sera accompagnée d’un examen à la palpation qui viendra confirmer l’impression clinique. 3.1.2.2 Les signes cliniques Les signes cliniques sont à rechercher dans les trois sens de l’espace car les asymétries peuvent avoir des manifestations dans les trois, deux ou seulement un sens selon les cas : 3.1.2.2.1 Manifestations verticales Les manifestations verticales sont principalement montrées de face par le non parallélisme des lignes sourcilières, bi-commissurale, palpébrale et labiale, du plan basal mandibulaire. L’inclinaison du plan occlusal est mis en évidence en faisant mordre les molaires sur une spatule disposée transversalement. 3.1.2.2.2 Manifestations transversales Les manifestations transversales d’asymétrie se traduisent par la déviation d’un coté par rapport au plan sagittal médian, des points incisifs et des insertions basales des freins labiaux supérieur et inférieur, enfin par la ligne des milieux sur la photographie de face, si elle est angulaire ou brisée. 3.1.2.2.3 Manifestations sagittales Les asymétries sagittales sont difficiles à distinguer des asymétries transversales. Pour les mettre en évidence, le patient doit être examiné par dessus. On peut observer : Øle recul d’une hémiface Øle recul d’une cavité orbitaire Øle recul d’une pommette Øle recul du conduit auditif externe (palpation digitale) 3.1.2.2.4 Manifestations spécifiques Des branches montantes mandibulaires de hauteur différente avec les points gonions décalés marquent souvent une hypocondylie Des articulations situées à des niveaux différents vont entraîner une latérognathie au niveau mandibulaire du coté où l’articulation est la plus basse. Une voûte crânienne plus développée ou aplatie marque une hypoplasie frontale ou pariétale diffuse. 3.1.3.1 Conditions et intérêts Il est réalisé pour compléter l’examen exobuccal. Classiquement on pratique un examen statique en position de repos, en position d’intercuspidie maximale et en relation centrée et un examen dynamique des différents mouvements mandibulaires. On devra chercher à distinguer des asymétries d’arcade isolées qui ont, en général rarement de répercussions au niveau facial ; et des asymétries d’arcades induites par des asymétries faciales (hypoplasie maxillaire par exemple) , et des asymétries par compensation.
3.1.3.2 Examen statique 3.1.3.2.1 Etude de la forme d’arcade Dans le cas d’arcades asymétriques, on devra examiner les procès alvéolaires et les bases osseuses. On distingue essentiellement : Les asymétries transversales par endoalvéolie ou endognathie ou par exoalvéolie ou exognathie, touchant plus souvent le maxillaire. Les asymétries sagittales d’origine basicranienne au niveau des cavités glénoïdes temporales ou d’origine dentaire par dysharmonie dento-maxillaire. Les formes asymétriques des voûtes palatines peuvent aussi être la conséquence d’asymétrie faciale. 3.1.3.2.2 Etude des relations occlusales 3.1.3.2.2.1 Dans le sens transversal Lorsque les points interincisifs ne concordent pas, on recherche la localisation de la déviation : dentaire ou squelettique ; maxillaire ou mandibulaire. Normalement, il existe un alignement des freins labial supérieur et inférieur avec les points interincisifs respectifs. D’après F. Darqué, dans le cas d’une déviation dentaire, le frein labial n’est plus aligné avec son point interincisif . Dans le cas d’une déviation squelettique, le frein labial et le point interincisif sont déviés par rapport à leur antagonistes. Dans les secteurs postérieurs, on peut observer des articulés croisés unilatéraux le plus souvent dus à des endo ou exoalvéolies ou endo ou exognathies. Les latérognathies sont les troubles endobuccaux transversaux qui présentent le plus de répercussions au niveau occlusal. Elles devront être distinguées des latérodéviations aux conséquences faciales moindres en position de repos : la déviation des points interincisifs ne s’observent que dans les cas de latérognathie vraie. En occlusion, on constate la déviation des deux milieux. 3.1.3.2.2.2 Dans le sens sagittal On observe des classes molaires asymétriques : classe II ou classe III subdivision, ou une classe III d’un coté et une classe II de l’autre dans les formes sévères, dues à des asymétries des bases osseuses elles- mêmes. 3.1.3.2.2.3 Dans le sens vertical Une bascule du plan d’occlusion peut être la source d’asymétrie. On peut observer des béance asymétriques, qu’il faudra différencier des béances liées aux troubles d’attitudes, de position de langue lors des différentes fonctions. 3.1.3.3 Examen dynamique Les mouvements mandibulaires sont conditionnés par les ATM et sont sous la dépendance du système neuromusculaire. C’est pourquoi toute asymétrie de mouvement sera la traduction d’une anomalie anatomique, osseuse, articulaire ou musculaire. Ainsi on peut observer des déviations lors des mouvements d’ouverture, de propulsion et de latéralité. 3.1.3.4 Les moyens de diagnostic de l’examen clinique Certains instruments comme le prosopomètre, le sagittomètre de Névrézé, ou plus simplement le sagittoscope de Leroux, matérialisent le plan médial, perpendiculaire à la ligne bi-auriculaire en son milieu.[4] On introduit les embouts dans les conduits auditifs externes ,et on place l’index de l’instrument au niveau du nasion. Quand le nasion et l’index coïncident, les conduits sont placés de façon symétriques. On abaisse alors l’index jusqu’au niveau des freins labiaux et des points incisifs supérieurs et inférieurs ; ainsi sont repérés le frein, le point interincisif déviés. Ceci permet de diagnostiquer la localisation de l’asymétrie. De plus lorsqu’elle se situe à la mandibule, il est nécessaire de vérifier la position du menton dévié ou non avec la denture. Il est important de définir le siège précis de l’asymétrie ; L’examen clinique apporte un diagnostic clinique ; celui-ci doit être confirmé par des examens complémentaires des modèles d’étude, des examens radiographiques et électromyographiques . 3.1.4.1 Les moulages L’étude des moulages montre l’occlusion existante et permet de prévoir le type d’articulé post-opératoire dans les traitements chirurgicaux des asymétries. On effectue une simulation chirurgicale dans les trois plans de l’espace sur des modèles montés sur articulateur semi-adaptable. Cette simulation permet de faire apparaître les incompétences des arcades lors de la tentative de la correction chirurgicale. 3.1.4.2 Examen panoramique C’est un cliché qui donne des renseignements sur : · L’état de la denture, et notamment sur son aspect quantitatif avec le degré d’évolution de la denture définitive · L’identification des germes de la denture · L’état parodontal · L’anatomie de la mandibule avec sa formes, sa dimension, la symétrie des condyles et des coronés. · Le trajet du canal mandibulaire, la position de son orifice proximal à l’épine de Spix et sa position par rapport au bord basilaire de la mandibule · La structure de l’os · L’anatomie des maxillaires Cet examen reste cependant insuffisant et doit être compléter par d’autres examens plus precis. 3.1.4.3 Examens téléradiographiques Les téléradiographies ont pour but de réaliser des analyses céphalométriques. 3.1.4.3.1 La téléradiographie de profil Cette radiographie va préciser les manifestations verticales et une partie seulement des manifestations antéro-postérieures, puisqu’elle est centrée sur les conduits auditifs externes qui peuvent être en position asymétrique. De nombreuses études céphalométriques peuvent être utilisées afin d’établir un diagnostic topographique complémentaire : Steiner, Tweed, Ricketts, Sassouni, Delaire… 3.1.4.3.2 La téléradiographie de face La téléradiographie de face va préciser les manifestations verticales et sagittales. Les études céphalométriques frontales (de Ricketts par exemple) donnent des valeurs moyennes. Ce cliché est nécessaires à l’appréciation de la symétrie faciale. 3.1.4.3.3 La téléradiographie basale La téléradiographie basale précise les manifestations transversales et sagittales des asymétries. Ce cliché est le plus précis pour apprécier la symétrie mandibulaire et condylienne. 3.1.4.3.4 Le scanner et l’I.R.M Ce sont des examens complémentaires plus coûteux qui vont permettre d’affiner le diagnostic. Le scanner est plus enclin à rechercher une anomalie d’origine osseuse. Il permet une reconstruction tridimensionnelle de la face dont les analyses céphalométriques aident à diagnostiquer la topographie de l’asymétrie : l’analyse de Treuil par exemple. L’IRM avec ses coupes pondérées en T1, T2 est plus sensible pour objectiver une anomalie des parties molles au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire: le ménisque, les ligaments postérieurs, les tumeurs... 3.1.4.4 L’examen électromyographique L’examen électromyographique bien que peu employé, peut être un examen complémentaire intéressant. Il est connu que les muscles représentent une part non négligeable dans les asymétries aussi bien du point de vue étiologique que du point de vue adaptation fonctionnelle. Dahan utilise la différence d’activité musculaire comme élément de diagnostic différentiel de la latéromorphose. L’électromyographie enregistre les différences de potentiel existant dans les muscles au repos et en contraction. Elle se base sur ces potentiels d’action qui sont l’expression de l’excitation neuromusculaire : ils doivent être les même pour deux muscles homologues. Ce diagnostic est basé sur la recherche des antécédents du sujet : personnels et familiaux. Il s’agit de définir l’étiopathogénicité de l’asymétrie afin d’élaborer un plan de traitement en corrélation avec son étiologie. Les formes étiologiques des asymétries seront étudiées dans un chapitre ultérieur. Transition L’orthodontiste se situe en première position pour diagnostiquer les asymétries. L’analyse clinique du patient est prépondérante dans la décision thérapeutique mais l’analyse faciale par le biais de la céphalométrie ne doit pas être négligée La confrontation des données céphalométriques avec l’examen clinique esthétique et fonctionnel permet d’établir un plan de traitement cohérent en corrélation avec le chirurgien. L’ensemble de ces asymétries doivent être bien définies et étudiées selon les différentes formes cliniques. 3.2.1.1 Asymétrie du sens transversal 3.2.1.1.1 Au niveau facial Les déformations sont représentées par une modification des diamètres transversaux de part et d’autre du plan médian. 3.2.1.1.2 Au niveau occlusal On rencontre des perturbations de l’occlusion latérale de type articulé croisé. Elles sont liées aux : Øendognathies asymétriques, le plus souvent maxillaires. Dans les formes graves, les troubles d’articulé sont toujours importants. L’asymétrie peut se compliquer de latérognathie mandibulaire (forme associée). La déformation faciale coté endognathe se traduit par un aplatissement visible, d’autant plus que la dysmorphose atteint l’étage buccal et nasal gênant la respiration. Ø exognathies unilatérales exceptionnelles qui relèvent de l’hémihypertrophie faciale. 3.2.1.2 Asymétries du sens vertical 3.2.1.2.1 Au niveau facial : Dans le cas d’asymétrie, les projections géométriques des points bilatéraux de la face sur la ligne médiane ne sont plus confondues. Les lignes horizontales faciales concernées par l’asymétrie ne sont plus parallèles entre elles et ne sont plus perpendiculaires à la ligne sagittale médiane. Le niveau de la rupture du parallélisme permet de situer l’asymétrie. 3.2.1.2.2 Au niveau occlusal On rencontre : ØDes béances et supraclusions unilatérales qui restent localisées le plus souvent au niveau alvéolaire ; elles peuvent être associées de troubles fonctionnels d’articulé et de latérodéviation mandibulaire. ØDes bascules du plan d’occlusion. 3.2.1.3 Asymétries du sens sagittal 3.2.1.3.1 Au niveau facial Les déformations le plus souvent rencontrées sont dues à des asymétries de la base du crâne ; On observe alors un recul d’une partie de l’hémiface par rapport à l’autre. 3.2.1.3.2 Au niveau occlusal Ce sont les classes molaires asymétriques : anomalies unilatérales dites de classe II ou III subdivision droite ou gauche ou en association d’une classe II d’un coté et d’une classe III de l’autre. Les latéromorphoses sont des anomalies caractérisées par un déplacement unilatéral de la mandibule par rapport au plan sagittal médian et une perturbation transversale ou sagittale de l’occlusion dentaire. Les contours faciaux sont modifiés : le coté dévié de la face paraît augmenté de volume, et il existe un aplatissement plus ou moins marqué du coté opposé. Selon Dahan,[5] les latéromorphoses comprennent : 3.2.2.1 Les latérognathies structurales Ce sont des dysmorphoses liées à une asymétrie de forme ou d’implantation de la mandibule. La mandibule est déviée en position de repos, à l’ouverture maximale, en position d’intercuspidie maximale et en relation centrée. D’après Dahan, l’activité musculaire est peu troublée. 3.2.2.2 Les latérognathies fonctionnelles Ce sont des latéroglissements . Elles s’adaptent aux troubles de coordination maxillomandibulaire et ce sont des perturbations d’attitudes mandibulaires. La mandibule n’est pas ou peu déviée en position de repos, ni en ouverture, mais elle l’est en occlusion. Sa trajectoire est déviée en fin de chemin de fermeture. Dahan décrit deux types de latérodéviations : Les latérodéviations d’origine odontogène pour lesquelles l’occlusion est croisée du coté de la déviation. Les arcades sont asymétriques, plus étroites en haut et plus large à la mandibule du coté dévié. Le condyle du coté opposé est paracentré. L’activité musculaire resterait symétrique mais la posture de la langue serait souvent asymétrique. Les latérodéviations d’origine myogène pour lesquelles Dahan constate une distoclusion accentuée du coté dévié ou une mésoclusion du coté opposé ; Les arcades restent symétriques. Mais l’activité musculaire est asymétrique en faveur du coté de la déviation. La mastication est unilatérale du coté dévié. Les asymétries dentaires ou maxillaires sont fréquentes ; elles représentent plus de 30 % des cas traités selon M. Château , mais généralement elles sont d’amplitude modérée ( moins de 3 mns) et de tendance spontanément régressive.[4] Les causes des asymétries faciales sont nombreuses et peuvent être classées de la façon suivante ,[4]: Il s’agit d’asymétries associées aux syndromes polymalformatifs liés à un problème de développement durant la vie intra-utérine. On peut citer le syndrome de Franceschetti : c’est l’absence congénitale du condyle, par arrêt de développement du premier arc branchial. Il s’accompagne souvent d’hypoplasie ou d’aplasie de l’oreille externe, du malaire et de fistule branchiale. Quand il est unilatéral, il n’entraîne pas de latérodéviation mandibulaire, les points inter-incisifs et les freins labiaux sont typiquement sur une même verticale, car le jeu musculaire des propulseurs est normal. Les troubles sont purement verticaux : diminution de la hauteur de la branche montante, absence de col et de condyle, gonion remonté. Le plan de base mandibulaire et le plan occlusal sont donc obliques en haut, vers le coté atrophié. Ce sont les asymétries liées à un trouble au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire. On peut citer : Øl’ankylose temporo-mandibulaire unilatérale. Øl’hypocondylie temporo-mandibulaire. Les ostéites peuvent à tout moment et définitivement arrêter de manière purement locale la croissance maxillaire. Les traumatismes faciaux vont perturber la croissance et pourront être à l’origine d’asymétrie. Les étiologies tumorales sont plus rares ; on peut citer la tumeur à myeloplasme de l’enfant. Ces facteurs peuvent entraîner des pertes de substance mandibulaire. Ces pertes de substance posent des problèmes particuliers relevant de la restauration maxillofaciale. Si la perte de substance est unilatérale, il existe généralement une latérodéviation du grand fragment vers le coté lésé par suite des tractions musculaires. Si la perte de substance est médiane, les fragments se rapprochent et la déformation se fixe par rétraction cicatricielle des tissus périmaxillaires. Ce sont les asymétries dues à des pathologies mal définies. On peut citer parmi les asymétries bi-maxillaires : Øl’hémi-hypertrophie faciale, caractérisée par une augmentation de tous les éléments d’une hémi-face : téguments, os, dents parfois, avec un plan occlusal incliné transversalement Øl’hémi-atrophie faciale qui présente un aspect inverse. La topographie unilatérale montre l’influence pathogène du système nerveux. Parmi les latérognathies mandibulaires : A type d’hémiprognathie, il faut retenir essentiellement l’hypertrophie mono-épiphysaire ou syndrome de Cernéa. Il s’agit typiquement d’adolescents ou de jeunes adultes, souvent des femmes, qui sont atteints peu à peu de latérodéviation mandibulaire. Il existe soit une prognathie unilatérale soit un abaissement unilatéral de la mandibule, de l’angle goniaque, de la commissure labiale et une inclinaison latérale du plan d’occlusion. On constate parfois une béance molaire unilatérale si l’égression a eu la possibilité de se produire. Les radiographies montrent des modifications du col et du condyle, isolées ou associées. Les lésions sont unilatérales. Il est important de préciser la fin de leur évolutivité (deux ans ) avant d’intervenir chirurgicalement. La pathogénie de ce syndrome est assez obscure: on a relevé la possibilités d’antécédents traumatiques (chute sur la mandibule), et surtout le fréquence d’une asymétrie somatique (thorax, sein) qui feraient enter les épiphysites dans le cadre d’une maladie générale. Pendant la croissance toute latérodéviation odontogène peut devenir le lit d’une latérognathie squelettique vraie si celle ci n’est pas traitée suffisamment tôt. Les phénomènes de croissance sont soumis aux sollicitations extérieures : toute tension ou pression de la matrice fonctionnelle influence la croissance. Transition Nous retiendrons que les asymétries peuvent être divisées en deux groupes différents selon la nature de leurs étiopathogénies : Les asymétries à étiologie squelettique Les asymétries à étiologie musculaire L’orthodontiste est chargé de diagnostiquer les différentes formes cliniques des asymétries et de différencier les formes à traiter classiquement (orthopédie et orthodontie) et les formes chirurgicales. Comme nous l’avons vu précédemment, l’indication d’ une chirurgie orthognatique est le résultat d’une étude clinique et radiologique minutieuse qui fait appel à de nombreuses spécialités. Le chirurgien, le parodontologiste, l’occlusodontiste participent à l’élaboration d’un plan de traitement cohérent qui tient compte de l’ensemble des problèmes mis en évidence pendant l’examen initial. Selon l’age du patient,[6] Il s’agit de définir l’age idéal pour intervenir en chirurgie orthopédique des maxillaires. Nous ferons une distinction entre les patients adolescents et les patients adultes. ØChez l’adulte, la date de l’intervention n’est pas à déterminer. L’opération est réalisée lorsque le patient se présente. Il n’y a pas de limite d’age pour intervenir. Mais au delà d’un certain age, 30/35 ans, la motivation est rarement esthétique mais plutôt fonctionnelle : c’est en général un problème prothétique qui se pose, la dysmorphose ne permettant pas d’établir des prothèses stables ou fonctionnelles. Cependant ces interventions de chirurgie orthognatique sont d’autant moins bien supportées que le patient est âgé. Chez l’adolescent, le problème est différent. Il faut déterminer la date d’intervention. C’est un pont essentiel de la coordination entre l’orthodontiste et le chirurgien. Souvent la tentation peut-être d’opérer le patient le plus tôt possible afin d’épargner sa motivation et de rendre plus acceptable le changement d’image. Cependant il faut respecter la croissance. · Pour J. Dautrey, l’âge idéal pour intervenir est en général après le pic de croissance ; en moyenne chez la fille entre 14 et 16 ans, et chez les garçons entre 15 et 17 ans. Il est cependant nécessaire de comparer la taille du patient à celle de ses parents ; d’établir la courbe de croissance et de rechercher l’âge osseux (radiographie du poignet et de la main à comparer au stade d’ossification de l’atlas de De Roo ). Ces résultats ne sont pas des certitudes, mais ils donnent des présomptions sur la fin de la croissance. · Pour M. Richter, il faut attendre l’évolution des deuxièmes molaires et l’installation régulière des règles pour les filles pour opérer les dysmorphies par défaut ; en moyenne l’intervention est effectuée entre 15 et 16 ans. Pour les dysmorphies par excès, la croissance doit être achevée. Ceci conduit les garçons jusqu’à 18 ans et les filles jusqu’à 16 ans après le contrôle radiographique du poignet gauche. Cette précaution ne met pas à l’abri d’une poussée de croissance ultérieure vers 20 ans surtout chez les garçons. Une indication précoce ne se justifiera que si la promandibulie est excessive, socialement gênante, sachant qu’une nouvelle intervention pourra être nécessaire. 4.1.3.1 Considérations générales Quelque soit l’age du patient, et comme nous l’avons vu précédemment, l’asymétrie est souvent associée à d’autres types de dysmorphoses : malpositions dentaires, anomalies alvéolo-dentaires…qui entraînent souvent des obstacles occlusaux à la faisabilité du traitement chirurgical. Le but de l’intervention chirurgicale étant d’obtenir un équilibre harmonieux des bases osseuses, il est nécessaire d’intervenir chirurgicalement après correction des « incompétences » d’arcade et de donner aux inclinaisons alvéolo-dentaires des valeurs d’équilibre adaptées aux nouvelles relations des bases squelettiques. Le traitement chirurgical sera toujours réalisé après la phase orthodontique pré-chirurgicale.[22] De plus la dysmorphose aggrave ces anomalies dento-alvéolaires. En effet les asymétries des bases squelettiques sont compensées naturellement par des inclinaisons alvéolaires. L.E.Fleury et coll ont étudié l’importance de ces compensations alvéolaires. Dans un travail, ils ont montré que la fréquence des corrections alvéolaires était de 38,5%. [8] Ce n’est pas une anomalie musculaire de compensation qui expliquerait le phénomène mais le jeu normal de l’équilibre des muscles qui tendent à corriger l’anomalie squelettique. 4.1.3.2 Le traitement orthodontique pré-chirurgical[22] Le traitement orthodontique règle les problèmes alvéolo-dentaires dans les trois sens de l’espace. ØDans le sens sagittal, l’objectif est d’obtenir la meilleurs orientation alvéolo-dentaire possible compatible avec le futur équilibre squelettique. Il s’agit de décompenser les inclinaisons alvéolaires spontanées; de corriger les vestibuloversions des incisives supérieures et les linguoversions des incisives inférieures dans les classes III. ; et de corriger les vestibuloversions ou palatoversion des incisives supérieures et les vestibuloversions des incisives inférieures dans les classes II. ØDans le sens transversal, l’objectif est de rendre compatible la largeur des arcades dentaires lors du déplacement chirurgical asymétrique. Sauf dans les cas d’incongruence totale où seule une ostéotomie interruptrice ou segmentaire peut rétablir des rapports normaux, l’insuffisance de compensation doit être corrigée par une expansion ou au contraire par une compression d’arcade. ØDans le sens vertical, les objectifs sont variables selon les cas de béance ou au contraire de supraclusion : · Dans le cas d’une béance squelettique lié à un excès vertical, le traitement ortho doit tenir compte de la bascule ou de la rotation des plans mandibulaire ou palatins. Le traitement va respecter ces bascules et rotations. · Dans le cas de supraclusion, le traitement ortho doit niveler la courbe de Spee pour pouvoir réaliser le déplacement sagittal des bases osseuses. De plus le traitement orthodontique va corriger les problèmes purement dentaires : les malpositions, les rotations, chevauchement, égression, ingression, engendrés par la DDM. Il va traiter les retards d’éruption(canine incluse) et ectopies. La chirurgie va être réalisée : Ø Devant un décalage trop important des bases osseuses associé à : un problème esthétique et troubles psychologiques des valeurs céphalométriques dépassant les écarts types ØDevant un échec orthodontique avec : objectif thérapeutique non atteint par manque de coopération du patient, une croissance défavorable des compensations alvéolaires inesthétiques et préjudiciable au niveau parodontal ØDevant une récidive orthodontique lorsque l’environnement fonctionnel ne s’adapte pas à la thérapeutique orthodontique : l’environnement anatomique, musculaire, et physiologique. ØDevant les grands syndromes du premier arc, les troubles articulaires cités dans les facteurs étiologiques (les ankyloses temporomandibulaires, et les hypocondylies). ØDevant une forme asymétrique associée à une autre dysmorphose : dans le sens vertical : une hyperdivergence associée présente un pronostic défavorable à la thérapeutique orthodontique ; ce sont souvent des asymétries chirurgicales dans le sens sagittal : ØCe sont les dysmorphoses de types classe III qui présentent le plus souvent des asymétries. En effet, un défaut de développement du maxillaire (brachymaxillie) ou un défaut de position (rétromaxillie) peut aboutir à une asymétrie de développement de la mandibule dont la position est déviée en occlusion pour s’adapter au maxillaire sous développé.Le syndrome de Cauhépé-fieux peut entraîner ce type d’asymétrie. ØLes dysmorphoses de types classe II peuvent présenter des asymétries, mais plus rarement et ne sont pas liée à la dysmorphose maxillaire Conclusion En fonction du type de la dysmorphose générale du patient, des signes cliniques qu’il présente, des résultats diagnostic, l’orthodontiste va se tourner vers le chirurgien afin de réaliser ensemble la thérapeutique. L’ acte chirurgical présente deux buts principaux : ØObtenir un équilibre harmonieux orthognatique des bases osseuses ØCorriger les troubles esthétiques fonctionnels et occlusaux 4.3.2.1 Définition Une ostéotomie est la résection partielle d’un os pour la correction d’une difformité c’est à dire une anomalie de proportions. Au niveau de la face, cette résection osseuse permet de déplacer les structures squelettiques qui participent aux grandes dysmorphoses cranio-maxillo-faciale, notamment les asymétries. 4.3.2.2 Les différents types d’ostéotomies Les ostéotomies faciales sont classées en deux grandes catégories : les ostéotomies segmentaires et les ostéotomies totales. 4.3.2.2.1 Les ostéotomies segmentaires ØAu niveau du maxillaire : L’ostéotomie de Wassmund est la plus connue. Elle permet de mobiliser le groupe incisivo-canin maxillaire dans les trois sens de l’espace. Son indication majeure est le recul, on extrait alors les premières prémolaires. Elle présente peu de risques si on respecte la fibromuqueuse palatine et les apex des dents bordant les traits d’ostéotomies verticaux. ØAu niveau de la mandibule : L’ostéotomie de Koele permet de mobiliser le groupe incisivo-canin mandibulaire. Elle est utilisée essentiellement pour ingresser ces dents ou pour les reculer. Dans le premier cas, l’indication d’extraction des premières prémolaires, si elle est nécessaire n’est pas directement liée à l’ostéotomie. Mais dans les mouvements de recul, ces dents doivent être extraites en peropératoire. Dans le Koele d’ingression sans extraction, il est nécessaire de provoquer orthodontiquement une divergence apicale entre canine et prémolaire pour éviter de léser ces dents. Il est important de respecter la fibromuqueuse linguale pour éviter tout risque de séquestre du fragment ostéomisé. Ces ostéotomies segmentaires sont rarement utilisées dans la thérapeutique des asymétries ; en effet, l’asymétrie va en général entraîner des répercussions sur toute l’arcade, et non pas une anomalie localisée à un segment. 4.3.2.2.2 Les ostéotomies totales C’est l’opération de choix pour symétriser les maxillaires. 4.3.2.2.2.1 Au niveau du maxillaire : Le déplacement le plus classique de l’ensemble de l’arcade maxillaire se fait grâce à l’ostéotomie de type Lefort I. Elle présente de très nombreuses variations en fonction des auteurs. Elle permet de déplacer cette arcade dans les trois sens de l’espace : - avancée ou recul du maxillaire - élévation (impaction) ou abaissement (avec mise en place d’un greffon) - dérotation(avancée d’un coté et recul de l’autre) - expansion ou contraction par disjonction chirurgicale. L’horizontalité du plan d’occlusion va donc être obtenu par bascule du plateau alvéolo-dentaire maxillaire en bas d’un coté avec une interposition de greffon, et en haut du coté opposé. Cette opération présente peu de risque opératoire si on respecte la fibromuqueuse palatine. Sa contention est assurée par du matériel chirurgical (fil d’ostéosynthèse, plaques vissées) et par un blocage intermaxillaire. 4.3.2.2.2.2 Au niveau de la mandibule : La mobilisation de l’ensemble de l’arcade mandibulaire peut se faire par de nombreuses techniques et la plus connue est celle décrite par Obwegeser. L’ostéotomie transramale clive la branche montante de la mandibule dans son épaisseur. Cette mobilisation permet de déplacer le segment de la branche horizontale dans les trois sens de l’espace : - avancée ou recul - élévation ou abaissement - dérotation avec une avancée d’un coté et un recul de l’autre La contention est assurée par des micro-plaques vissées au niveau de l’angle mandibulaire et par le blocage intermaxillaire. D’autres types d’ostéotomies peuvent être réalisées en fonction de l’étiopathogénie de l’asymétrie. Ømanque de développement : · au niveau de la branche montante : section sagittale d’allongement (Dalpont ; Obwegeser) ; section verticale rétrospigienne (Schuhardt) ;ostéotomie en L inversé pour libérer l’apophyse coronoïde du fragment antérieur · au niveau de l’angle mandibulaire : section transversale de l’angle : grâce à un seul trait d’ostéotomie, il est possible d’interposer un greffon osseux prélevé au niveau de la crête iliaque et d’allonger les branches montantes et horizontales. Le nerf dentaire est conservé et placé dans l’échancrure du greffon.. · au niveau de la branche horizontale : sur ce segment, l’ostéotomie est réalisable par voie endobuccale et passe dans la région molaire ou prémolaire. Ostéotomie symphysaire en marche d’escalier : permet d’obtenir un allongement asymétrique en passant en avant du trou mentonnier, avec ou sans greffe osseuse. Au niveau de condyle : résection de la tête du condyle du coté sain dans les cas d’un faible manque de développement. ØHypertrophie de l’hémimandibule On peut citer par ordre de fréquence décroissante : · Résection du condyle hypertrophié : la taille du segment à réséquer doit être exactement mesurée sur une épure tracée sur la téléradiographie · Résection condylienne bilatérale : souvent l’hémihypertrophie mandibulaire est associée à un prognathisme. Il est possible en un temps de traiter le prognathisme et l’asymétrie par une résection condylienne bilatérale. · Résection condylienne unilatérale et ostéotomie verticale de dérotation au niveau de la branche montante controlatérale : indiquée dans les asymétries les plus importantes ; la reposition de l’arc mandibulaire entraîne une rotation trop importante du coté sain · Résection au niveau de l’arc mandibulaire : les ostéotomies parasymphysaires en avant du trou mentonnier par exemple ou les ostéotomies de la branche horizontale dans le secteur molaire ou prémolaire associées à une ostéotomie compensatrice au niveau de la branche montante opposée pour éviter une rotation anormale du condyle. Toutes ces interventions, outre l’amélioration de l’articulé qu’elles provoquent, agissent aussi sur l’asymétrie faciale qui se trouve améliorée. Il est à noter que l’ostéotomie sagittale permet d’obtenir des surfaces osseuses de coaptation très importantes qui favorisent une consolidation plus rapide. 4.3.2.2.3 Génioplastie et remodelage du bord basilaire La genioplastie est une intervention pratiquée au niveau du menton. C’est le traitement chirurgical des latérogénies par résection osseuse, glissement avec ou sans interposition d’un greffon osseux. Cette intervention est particulièrement utile quand il existe une asymétrie de la symphyse mentonnière : elle permet à la fois la correction de la rétrogénie et celle de l’asymétrie des contours symphysaires ; le segment osseux réséqué peut être utilisé pour combler la région symétriquement déprimée. Si l’apport osseux est insuffisant, il est complété par un prélèvement iliaque. La stratégie chirurgicale va être basée sur : àl’examen clinique àle préjudice esthétique àl’occlusion àla céphalométrie àl’expérience du chirurgien Ces différents facteurs vont permettre de choisir le type d’ostéotomie à réaliser selon le maxillaire en cause. En général, la chirurgie de choix sera la chirurgie combinée. En effet, les dysmorphoses asymétriques complexes vont toucher le maxillaire et la mandibule. Le site maxillaire permet d’éliminer la pathologie verticale associée. Le site mandibulaire élimine la pathologie transversale. De plus la mandibule s’adapte plus facilement à un maxillaire normalisé. Et la chirurgie combinée permet d’obtenir une récidive réciproque qui stabilise l’ensemble. (Casteigt).[1] La stratégie opératoire repose sur une règle : le premier temps de l’intervention doit corriger la pathologie verticale ; le second la pathologie transversale et le troisième la pathologie sagittale. Cette règle est nommée règle d’or par J.Casteigt.[1] La chirurgie orthognatique doit respecter des impératifs afin de ne pas être mutilante pour le patient ; en particulier : ØLa chirurgie orthognatique doit respecter le jeu de l’articulation temporo-mandibulaire et l’équilibre musculaire. ØLa chirurgie orthognatique doit respecter la continuité osseuse. ØLa chirurgie orthognatique doit respecter le paquet vasculonerveux Il existe trois éventualités dans l’évolution du traitement chirurgical : Øle résultat esthétique et fonctionnel et occlusal sont satisfaisants : la construction est stable et la position dans laquelle ont été placés les maxillaires restent en position. ØLe résultat est instable à court terme : il existe une récidive totale ; les maxillaires se remettent dans leur position initiale spontanément. ØLe résultat est instable à moyen terme ; il se produit une détérioration du résultat : les maxillaires se remettent en équilibre dans une position différente que la position initiale. ØLes récidives peuvent être liées à une erreur de diagnostic avec une mauvaise détermination de la topographie de l’asymétrie. La tomodensitométrie va permettre d’affiner le diagnostic topographique. ØLes récidives peuvent être liées à une mauvaise stratégie chirurgicale ; En effet cette stratégie est définie par la clinique, le préjudice esthétique, l’occlusion, la céphalométrie, et l’expérience. si l’une de ces informations n’est pas prises en compte le traitement chirurgical peut aboutir à un échec. ØLes récidives peuvent être liées à l’équilibre musculaire : au niveau de la mandibule, il se trouve un équilibre musculaire ; d’un coté le complexe ptérygomasséterin et de l’autre le complexe sus hyoïdien. Il faut éviter les ostéotomies qui ne respectent pas cet équilibre musculaire. La stratégie est basée sur le respect d’un trépied musculaire qui maintient la branche montante. ØLes récidives peuvent être liée au manque de rééducation des troubles fonctionnels : la langue a un rôle néfaste lorsqu’elle se situe en position postérieure ou antérieure ; son volume également contribue à l’établissement de récidives. ØLes récidives et le type facial : les typologies hyper divergentes accompagnées de béance sont plus soumis aux récidives que les autres typologies. L’asymétrie faciale demeure la dysmorphose la plus récidivante : en effet l’empreinte musculaire asymétrique demeure, d’où la nécessité d’une sur correction dans la symétrisation des deux maxillaires. ØLa surveillance :le suivi du patient est primordial : l’acte chirurgical ne représente pas la fin du traitement. ØLa contention : la contention grâce aux élastiques intermaxillaires doit être réalisées afin de maintenir les maxillaires dans la position déterminée et de permettre la consolidation des maxillaires au niveau des traits d’ostéotomies. ØLa rééducation : les troubles fonctionnels ne doivent pas persister Différents appareillages permettent une rééducation : les piques langues ; les contentions collées ; les enveloppes linguales nocturnes.. Des séances d’orthophonies peuvent être nécessaires pour la correction des fonctions orofaciales. La distraction chirurgicale est une technique d’« expansion » osseuse lente à travers un site ostéotomisé.[15] Il s’agit d’une sorte de stimulation de production osseuse. La stratégie chirurgicale demeure la même mais le procédé est différent : il consiste à placer dans les maxillaires des dispositifs chirurgicaux qui vont dis tracter les maxillaires pour corriger les dysmorphoses. Basé sur un examen clinique soigné, l’étude des modèles dentaires , l’analyse photographique, l’évaluation céphalométrique, par méthode scanner en TDM, le chirurgien en collaboration avec l’orthodontiste va décider du type de distraction et des vecteurs idéaux de la distraction. La distraction s’est montrée être une méthode efficace pour rallonger et augmenter l’os enchondral. Utilisée antérieurement en chirurgie orthopédique pour les os longs, elle a été appliquée à la chirurgie faciale. Au départ la distraction n’était réalisée que dans un seul sens de l’espace mais elle était insuffisante pour traiter les dysmorphoses. Maintenant les distractions sont réalisées dans les trois sens de l’espace par des dispositifs multidirectionnels dont les directions sont déterminées en fonction de la correction : Ødistraction linéaire (plane ou sagittale), Øangulaire (plane ou verticale) Ødistraction transversale (plane ou coronale) Toutefois, les trajectoires de l’os régénéré peuvent varier et dévier de la trajectoire imposée par le dispositif pendant le processus de régénération. Ainsi les dispositifs de distraction doivent permettre au chirurgien de contrôler les trajectoires de translation de l’os régénéré. Les distractions chirurgicales trouvent leurs applications dans la corrections des asymétries.[15] Elle va permettre : Ø La correction de dysmorphoses congénitales sévères Ø Les reconstitutions de mandibules hypoplasiées Ø La correction de l’open-bite antérieur asymétrique Les élongations vont être différentes de chaque coté de la face. Il s’agit d ‘ajuster le vecteur de translation pendant la distraction. Des modélisations sont possibles. Il a été montré également le rôle des distractions mandibulaires dans le traitement des syndromes d’apnée nocturnes chez les enfants présentant des déformations craniofaciales[3] Ø L’avantage incontestable de la distraction est l’allongement progressif des tissus mous et des espaces fonctionnels environnants. La distraction peut être pratiquée plus tôt que la chirurgie liée à sa technique relativement simple et n’utilisant pas de greffons osseux pour augmenter les volumes hypoplasiés La symétrie est définie comme la similitude des deux parties opposées séparées par le plan sagittal médian. La face qui doit répondre à un postulat de symétrie par rapport à l’axe sagittal est désavantagée dans ce partage, parce qu’elle est très exposée aux aléas de l’environnement. Le polymorphisme est une caractéristique essentielle de la croissance de la face aussi bien normale que pathologique, expliquant en partie l’inégalité de pronostic selon la topographie et le schéma familial. La chirurgie orthognatique va permettre de pallier à certaines asymétries tout en sachant que la caractéristique du vivant est la disymétrie. 1. CASTEIGT(J).Symbiose chirugico-occluso-orthodontiqueE.M.C.,Odonto-stomoto,23-499,A-10,1997,8p 2. CASTEIGT(J).-LABARRERE(H).PUJOL(A). –symbiose chirugico-orthodontique dans le traitement des prognathies mandibulaires.- Orthodontie Française,1977,48 :537-550. 3. COHEN (S.R).-Mandibular distraction osteogenesis in the traitement of upper airway obstruction in children with craniofacial deformities.-Plastic and reconstructive Surgery. 101(2):312-8,1998 Feb 4. CHATEAU(M).- orthopédie dento-faciale. Tome 2. Ed CdP ; 373p. 5. DAHAN (J).-Lateromorphoses mandibulaires E.M.C.23472.F10,,2-1990.269-288 6. 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