I. Physiologie du guide antérieur

I.1. Le rôle du guide antérieur

I.1.1. Fonction dynamique de nutrition et de phonation

Les incisives servent le premier stade de la fonction de nutrition : la préhension-section. Les canines quant à elle servent le déchirement. La taille des aliments étant plus petits, ils sont alors déportés vers les dents plus postérieures pour subir les 2 dernières phases de nutrition : la trituration et la déglutition.

Les incisives participent également à la phonation. Les modes d'articulation bi-labiale ("p", "b" et "m"), labio-dentale ("f" et "v"), apico-alvéolo-dentale ("t", "d", "n" et "r"), pré-dorso alvéolaire ("s" et "z") et dorso-palatale ("c") recrutent les incisives maxillaires et/ou mandibulaires.

I.1.2. Fonction statique de centrage de la mandibule

C’est généralement en OIM que les contraintes musculo-articulaires appliquées sur la mandibule sont les plus importantes. Pour les diminuer, la mandibule doit-être "centrée" par rapport aux structures basi-crâniennes qui la portent.

Les groupes incisivo-canin supérieur et inférieur participent à ce centrage de la mandibule dans les sens transversal et sagittal :

 - Dans le sens transversal, un centrage strict correspond à une situation mandibulaire symétrique avec coaptation condylo-disco-temporale. Elle est assurée notamment dans la région antérieure par le recouvrement canin. Une asymétrie de position mandibulaire se caractérise dans le plan frontal par une déviation mandibulaire ;

 - Dans le sens sagittal, il existe une antéposition physiologique de l'OIM par rapport à l'ORC : ce très faible décalage strictement sagittal est inférieur à 1 mm par rapport à l'ORC. Dans la région antérieure, la position mandibulaire est assurée par le recouvrement incisif.

I.1.3. Fonction statique de calage mandibulaire

La fonction de calage mandibulaire aboutit à la stabilité nécessaire intra-arcade et inter-arcade. Elle inclue d'une part la stabilité dentaire ou stabilité de l'occlusion et d'autre part, la stabilité mandibulaire :

-          La stabilité dentaire ou stabilité de l'occlusion : pour chaque dent, la répartition de contacts punctiformes sur des versants cuspidiens opposés est un gage de stabilité. Le respect de ces impératifs est obtenu par la répartition de contacts occlusaux multiples distribués harmonieusement sur toute l'arcade. Ainsi, la répartition des contraintes diminue l'effort subi par chaque organe dentaire et entraîne donc une stabilité de chaque dent sur sa base osseuse et dans son arcade. Elle limite la migration dentaire ;

-          La stabilité mandibulaire : La stabilité de la posture mandibulaire en OIM n'a de sens que s'il existe une parfaite stabilité des arcades dans le temps. La stabilisation mandibulaire facilite le travail musculaire par la précision et la reproductibilité de la position. Le maintient  de cette posture mandibulaire est alors réalisé avec un faible recrutement musculaire qui diminue encore les contraintes appliquées. De même le maintien de la posture de repos et les mouvements d'élévation mandibulaire vers l'OIM sont facilités.

I.1.4. Fonction cinématique de guidage mandibulaire

L'OIM est la position fonctionnelle par excellence car elle est le point de départ et d'arrivée de tous les mouvements mandibulaires.

A partir des positions mandibulaires excentrées de propulsion et de diduction, le retour vers l'OIM est guidé par des contacts occlusaux successifs qui prennent la forme de pente ou de surface de guidage. Elles représentent ce qu'appelle ORTHLIEB "les pentes de l'entonnoir d'accès à l'OIM". Du fait du gradient de sensibilité buccale et de l'éloignement des effecteurs musculaires (principe du levier), ces surfaces de guidage sont préférentiellement antérieures et représentées par le guide antérieur incisivo-canin. On peut distinguer :

 - le guidage incisif : Il est sagittal, préférentiellement sur les arêtes proximales des incisives maxillaires. Il est défini par la pente incisive : projection sur le plan sagittal médian du déplacement de l'incisive mandibulaire mesuré entre le point de contact en OIM et la position en bout à bout.

Trajectoire du dentalé lors du mouvement de propulsion.

Le guidage incisif oriente les mouvements de propulsion et de rétropulsion entre l'OIM et le bout à bout incisif. Il doit y avoir une symétrie entre les surfaces de guidage par rapport au plan sagittal médian et continuité de la prise en charge mandibulaire. La position mandibulaire en bout à bout doit être équilibrée simultanément sur les deux incisives centrales et la désocclusion postérieure est de règle ;

 - le guidage latéral : Il est transversal et oriente les mouvements de diduction. Ceux-ci doivent être symétriques pour favoriser une mastication unilatérale alternée. Il y aura fonction canine lorsque seule la canine assure la prise en charge du mouvement (sur le pan mésial de l'arête interne de la canine maxillaire) et fonction de groupe lorsque d'autres dents adjacentes participent au guidage en même temps que la canine (ce type de guidage est d'autant plus fréquent que le système dentaire vieillit) ;

Fonction canine                           Fonction de groupe

 - le guidage antéro-latéral : le recouvrement et le surplomb des incisives sont étroitement liés au recouvrement et au surplomb des canines. De ce fait, les incisives latérales participent très souvent à la fonction latérale. C'est la fonction antéro-latérale. Dans certains cas l'incisive latérale, accompagnée ou non par la centrale, peut conduire seule la fonction de latéralité, si le parodonte est sain.

Fonction antéro-latérale

I.1.5. Guide à l’éruption des dents postérieures

Lors des différentes phases de constitution de la denture, l'organe de préhension, représenté par les incisives, est toujours le premier à apparaître sur les arcades alvéolaires.

De 6 mois à 1 an et demi pour les incisives lactéales et de 7 à 8 ans pour les incisives définitives. L'organe de préhension détermine la situation antérieure des arcades dentaires et conditionne donc en partie l'évolution plus ou moins favorable des dents plus postérieures.

I.2. Le mode de guidage de la mandibule

Dans le respect du concept de la protection mutuelle (en OIM les dents postérieures protègent les dents antérieures alors que dans les mouvements de diduction et de propulsion-rétropulsion, ce sont les dents antérieures qui protègent les dents postérieures), le guide antérieur correspond à la prise en charge des mouvements mandibulaires excentrés par les 6 dents antérieures mandibulaires et les 6 dents antérieures maxillaires. Il provoque le désengrènement des dents cuspidées et évite ainsi les interférences postérieures. Il peut être dissocié en guide proprioceptif et guide mécanique.

I.2.1. Le guide antérieur proprioceptif

Pour LAPLANCHE, il existe une programmation d'une enveloppe de mouvement qui évite les contacts traumatiques sur des dents antérieures fragiles qui agissent comme des "palpeurs proprioceptifs". La précision de la perception proprioceptive lors d'un mouvement quel qu'il soit naît de la comparaison :

-          des informations sur ce mouvement tel qu'il est programmé par les structures motrices cérébrales ;

-          des informations sur ce mouvement tel qu'il est en train de se réaliser.

Au niveau mandibulaire, la sensibilité proprioceptive permet d'apprécier la direction et la vitesse d'un mouvement. Cette appréciation est donnée par des informations provenant de récepteurs proprioceptifs articulaires, musculaires et desmodontaux.

Répartis sur l'ensemble de l'arcade dentaire, les récepteurs desmodontaux sont particulièrement sensibles à l'intensité, la vitesse et la direction d'application des forces physiologiques non nociceptives, appliquées sur les organes dentaires. La grande sensibilité de ces récepteurs confère aux organes dentaires une fonction de détecteur des contraintes mécaniques dont le rôle principal apparaît non seulement dans la mastication du bol alimentaire mais également dans l'intercuspidation. Cette sensiblité proprioceptive desmodontale s'accroît à l'approche du guide antérieur où elle devient maximale.

Ainsi la proprioception desmodontale (particulièrement au niveau du guide antérieur) programme grâce à ses récepteurs spécifiques à gradient de sensibilité directionnelle propre l'enveloppe des mouvements mandibulaires en agissant sur l'activité des muscles masticateurs. Elle permet ainsi les contacts dentaires harmonieux non traumatiques et une reprogrammation de l'enveloppe si ces contacts ont été modifiés (traitement orthodontique ou soins dentaires).

Cette proprioception agit également comme un élément de protection des systèmes constitutifs de l'appareil manducateur en limitant les contraintes articulaires, musculaires et dentaires.

Les surfaces de guidage orientent les déplacements mandibulaires sous la protection d'une indispensable composante neuro-physiologique mémorisant le point d'atterrissage : l'OIM.

Plus les informations tactiles sont précises, ponctuelles, répétitives et issues d'une dent "sensibles" (dent antérieur) sur une zone de contact inclinée (pente de guidage), plus l'information est facile à acquérir.

Les trajets fonctionnels ainsi induits doivent permettre de diminuer :

 - les surcharges dentaires (faibles fréquences de contacts dentaires sur les dents antérieures);

 - les contraintes articulaires (absence de compression postérieure ou de distension) ;

 - le travail musculaire par symétrisation des fonctions (facilitation neuro-musculaire, optimisation de la phonation et mastication alternée).

I.2.2. Le guide mécanique ou les déterminants du guide antérieur

En OIM, les incisives et canines maxillaires recouvrent et surplombent les incisives et canines mandibulaires. Ces relations incisives permettent à des contacts ponctuels sur les dents mandibulaires (bords libres) lors des mouvements de propulsion ou de rétropulsion mandibulaire en occlusion, de se déplacer selon des trajets linéaires sur les surfaces de guidages maxillaires (arêtes proximales des faces linguales).

Cette conformation évite l'usure des éléments antagonistes et provoque lors des mouvements (excentrés en occlusion) conjointement à la pente condylienne, une séparation des dents cuspidées antagonistes d'une amplitude plus ou moins importante appelée désengrènement.

D'un point de vue purement mécaniste on peut analyser le guide antérieur par ses différents déterminants.

I.2.2.1. Le recouvrement

Il correspond à la portion des incisives inférieures masquées par les incisives supérieures lors de l'intercuspidation.

C'est la distance entre les bords incisifs supérieur et inférieur mesurée verticalement.

Selon ROSS, c'est la distance existant entre les bords incisifs des incisives maxillaires mandibulaires les plus hautes quand les dents postérieures sont en OIM.

Le recouvrement incisif.

Il varie selon les auteurs :

Il faut noter également que le recouvrement varie avec l'âge : En denture lactéale l'occlusion est de type labiodonte. Il augmente avec la denture mixte puis rediminue en denture adulte complète.

Par ailleurs, il dépend des pentes cuspidiennes postérieures et donc de la hauteur des cuspides molaires : le recouvrement incisif doit assurer la désocclusion postérieure. Il sera d'autant plus important que les cuspides molaires sont importantes.

I.2.2.2. Le surplomb

Pour ROSS, le surplomb horizontal est la distance existant entre le bord libre de la face palatine des incisives maxillaires et la face vestibulaire des incisives mandibulaires antagonistes en OIM.

Il existe cependant différentes méthodes de détermination du surplomb :

-          d'un bord incisif à un autre ;

-          d'une face vestibulaire à une autre ;

-          de la face vestibulaire à la face palatine.

Différentes méthodes de détermination du surplomb.

Selon les auteurs :

Au niveau canin, la présence d'un surplomb est néfaste à la fonction canine qui doit entraîner lors des mouvements de diduction un désengrènement immédiat des dents plus postérieures. On parlera dans ce cas de protection canine retardée.

I.2.2.3. La pente fonctionnelle

SLAVICEK en 1983 a proposé une analyse approfondie de la morphologie occlusale idéale des incisives maxillaires.

Leur face linguale présente une surface de guidage concave que l'on peut diviser en deux parties S1 et S2. SLAVICEK introduit une notion intéressante en montrant que la surface de guidage de ces faces linguales est l'inverse de la trajectoire condylienne comme une image vue dans un miroir. La pente incisive faible S1 est alors compensée par la forte pente condylienne qui induit la désocclusion postérieure. Dans la deuxième partie du mouvement la pente condylienne plus faible serait compensée par la forte pente incisive S2.

La pente incisive appelée surface fonctionnelle (SF) combinaison de S1 et S2 est définie comme la projection sur le PSM du déplacement de l'incisive mandibulaire mesurée entre le point de contact en OIM et la position de bout à bout : c'est la véritable pente fonctionnelle incisive.

Elle peut être rapportée à un plan horizontal de référence (PHF, PAO) ou au plan d'occlusion.

Il faut noter que cette analyse géométrique est controversée car S1 ne serait pas située dans une zone fonctionnelle (ORTHLIEB).

I.2.2.4. L'aire fonctionnelle

L'aire fonctionnelle de SLAVICEK correspond à l'angle d'ouverture entre les axes inter-coronaires des incisives.

Elle correspond à l'aire de liberté sagittale nécessaire aux mouvements condyliens et mandibulaires lors de la réalisation de diverses fonctions manducatrices.

Comme on peut le voir dans l'exemple ci-dessous, pour une même valeur de recouvrement, l'aire fonctionnelle de droite sera beaucoup plus faible que celle de gauche du fait d'un surplomb augmenté.

I.2.2.5. La pente incisive relative

 - En occlusodontie : C'est l'équivalent de la pente incisive fonctionnelle rapportée au plan d'occlusion. Elle est intéressante à étudier car la capacité de désocclusion produite par les pentes de guidage condylienne et incisive est fonction de l'orientation générale des arcades dans un plan sagittal ;

 - En orthodontie : la pente incisive relative dépend du degré de version des incisives maxillaires et mandibulaires, c'est-à-dire de l'angle inter-incisif.

I.2.2.6. La pente incisive anatomique

Elle dépend directement de la morphologie des faces palatines des incisives maxillaires.

Ces variations sont essentiellement de deux ordres :

 - la concavité de la face palatine : plus elle est grande plus le recouvrement sera important et plus la disclusion des dents postérieures sera immédiate ;

 - l'épaisseur des crêtes marginales : plus elles seront épaisses plus le surplomb sera augmenté. La présence d'une épaisse crête marginale d'un seul côté d'une incisive peut perturber le guide antérieur.

I.2.2.7. L'angle inter-incisif

Il correspond à l'angle postérieur formé entre le grand axe des incisives maxillaires et mandibulaires. Sur une téléradiographie de profil et selon les auteurs il varie de 125° à 137°.

Une augmentation de cet angle va diminuer l'aire de liberté fonctionnelle des mouvements mandibulaires en provoquant une disclusion immédiate des dents postérieures et un abaissement mandibulaire plus important.

Différents angles inter-incisifs.

I.2.2.8. L'amplitude de désengrènement

Il est communément admis que l'amplitude de désengrènement postérieur en propulsion est une caractéristique bénéfique car ce phénomène (historiquement dit "de CHRISTENSEN") évite les interférences postérieures. Cependant l'augmentation du désengrènement diminue l'efficacité masticatoire. Un juste équilibre entre l'absence d'interférence et une efficacité masticatoire maximale est donc recherchée.

En d'autres termes, pour un faible engrènement postérieur, un léger recouvrement incisif suffit alors que pour un engrènement plus profond, la supraclusion incisive devra être plus importante.

Relation entre recouvrement incisif et engrènement molaire.

I.2.2.9. Relation pente incisive – pente condylienne

Elle est, depuis de longues années, un important sujet de controverse.

Pour certains auteurs comme DEKER et INGERVALL, il n'existe pas de relation entre pente incisive et pente condylienne.

Pour DOWNSON, les déterminants postérieurs établissent l'amplitude limite des mouvements mandibulaires alors que les relations dento-dentaires établissent celle des déplacements fonctionnels.

Pour d'autres comme ORTHLIEB ou FEUILLERAT, la relation est faible mais existe.

Pour VALENTIN, il y a indépendance génétique et phylogénétique entre les déterminants antérieur et postérieur de l'occlusion. Il existe toutefois une concordance fonctionnelle aussi est-il capital que les pentes incisives et canines :

-          acquièrent une prépondérance d'inclinaison plus marquées que celle qui caractérise les déterminants postérieurs de l'occlusion ;

-          séparent rapidement les dents cuspidées.

Pour WODA et FONTENELLE, "les déplacements divergents des trajectoires des parties antérieure et postérieure de la mandibule illustrent bien les données du problème : celui de l'indépendance des constituants de l'appareil manducateur".

Pour SLAVICEK, l'angle de la pente incisive doit être supérieur de 8 à 10% par rapport à l'angle de la pente condylienne pour assurer une bonne désocclusion.

Pour HANAU, pente incisive et pente condylienne sont corrélées. Cet auteur a défini des lois de l'occlusion équilibrée plus communément appelé "Quint de HANAU". Pour lui, les facteurs qui règlent cette occlusion sont :

-          la trajectoire condylienne ;

-          l'inclinaison de la face linguale des incisives supérieures (et non leur axe) ;

-          la hauteur cuspidienne ;

-          l'inclinaison et la situation du plan occlusal ;

-          la courbe de décollage du plan occlusal.

II. Etude clinique du guide antérieur

II.1. Séméiologie clinique

L'étude qualitative du guide antérieur s'effectue à toutes les étapes de la thérapeutique : de l'examen clinique initial à la fin du traitement. De plus, le contrôle de la qualité du guide antérieur peut s'effectuer à chaque rendez-vous. L'examen doit être statique et cinétique.

II.1.1. L'examen statique

II.1.1.1. Exo-buccal

La position des incisives peut retentir sur le profil cutané de l'étage naso-mentonnier.

L'angle naso-labial, les rapports labiaux, les rapports labio-dentaires (interposition labiale inférieure) et la profondeur du sillon labio-mentonnier peuvent trahir une malposition dentaire ou une anomalies des rapports inter-incisifs.

Les prochéilies supérieures et inférieures signent la protrusion incisive.

Les rétrochéilies signent la rétrusion incisive.

L'éversion labiale inférieur et la profondeur du sillon labio-mentonnier rendent compte du degré de torque incisif et du surplomb (signe de la lippe de Château).

Les différentes combinaisons de pro- et rétro-cheilie.

II.1.1.2. Endo-buccal

A l'examen endo-buccal on pourra rechercher les facteurs pouvant détériorer le guide antérieur :

 - les anomalies dentaires : anomalies de position, de nombre et anomalies morphologiques ;

 - les valeurs des déterminants statiques du guide antérieur.

II.1.1.2.1. Les anomalies de positions

Elles entraînent une perte de continuité des arcs antérieurs et il n'existe plus de point de contact régulier. Le glissement inter-arcade est donc perturbé. On pourra citer :

-          les canines ectopiques, incluses et dystopique ;

-          les incisives incluses, retenues ou ankylosées (traumatisme) ;

-          l'encombrement incisivo-canin signe d'une DDM.

Perte de continuité de l'arc antérieur maxillaire par rotations et versions.

II.1.1.2.2. Les anomalies de nombres

Elles peuvent être :

-          par excès (dents surnuméraires, mesiodens, odontome). Elles sont à l'origine d'encombrements secondaires, de retard d'éruption, d'inclusion, etc…

-          par défaut : agénésie d'une incisive latérale ou plus rarement d'une canine.

L'odontoïde crée un diastème inter-incisif.

II.1.1.2.3. Les anomalies morphologiques

Elles entraînent des perturbations des pentes incisives ou canines et donc la qualité du guide antérieur. On recherchera :

-          les incisives latérales riziformes ou ovoïdes ;

-          les macrodonties des incisives centrales maxillaires ;

-          les dysplasies (hypoplasie de l'émail) ;

-          les dents gémellaires ;

-          les fractures des bords libres (cl. II div. 1).

II.1.1.2.4. Etude des déterminants statiques

A l'examen endo-buccal, les déterminants statiques du guide antérieur doivent être quantifiés. On pourra :

-          mesurer les valeurs du recouvrement et du surplomb ainsi que le décalage des centres inter-incisifs ;

-          estimer la valeur de l'angle inter-incisif (angle K de CHATEAU) ainsi que l'aire fonctionnelle de SLAVICEK ;

-          estimer la valeur du torque, du recouvrement et du surplomb des canines maxillaires et mandibulaires.

II.1.2. L'examen cinétique

Il peut déceler soit une anomalie de calage soit une anomalie de guidage.

II.1.2.1. Les anomalies de calage

Ils peuvent être conditionnés par un surplomb antérieur excessif et/ou une béance antérieure. Ils se caractérisent par une absence de contact occlusal antérieur en OIM.

Cette absence entraîne une instabilité mandibulaire généralement compensée par une adaptation des schémas de fonctionnement de la langue ou de la lèvre inférieure si ces derniers n'en sont pas la cause.

II.1.2.2. Les anomalies de guidage

Il faut rappeler ici que :

-          l'interférence occlusale se définit comme un obstacle dentaire limitant ou déviant la translation mandibulaire en propulsion ou en diduction ;

-          la prématurité occlusale se définit comme un contact dentaire déviant le chemin de fermeture lors de l'élévation de la mandibule.

Les anomalies de guidage provoquent des interférences occlusales qui sont considérées comme nocives pour :

-          les contraintes mécaniques qu'elle impliques et qui provoquent des atteintes structurelles (abrasion, surcharge parodontale) ou des migrations dentaires ;

-          les mouvements mandibulaires d'évitement qu'elle peut induire et qui entraînent des contraintes neuro-musculaires ou articulaires ;

-          les réactions d'hyperactivité musculaire qu'elle peut favoriser.

Ces interférences occlusales peuvent être de deux ordres (ORTHLIEB) :

-          interférence occlusale postérieure. On parlera alors de guidage antérieur afonctionnel ;

-          interférence occlusale antérieure. On parlera alors de guidage antérieur dysfonctionnel.

II.1.2.2.1. Le guidage antérieur afonctionnel

Le guide antérieur peut être afonctionnel lorsque le contact inter-incisif est absent. On le retrouve dans les cas de béance (B) ou de fort surplomb (SE).

On parlera également de guide antérieur afonctionnel lorsqu'il existe un contact postérieur lors d'un mouvement horizontal de propulsion ou de diduction Ce contact est appelé interférence lorsqu'il n'y a pas simultanément de contact occlusal dans le secteur antérieur.

On parlera d'interférences postérieures en propulsion.

On parlera d'interférences travaillantes et non travaillantes en diduction.

Interférence 17/47 travaillante en latéralité droite.

Malgré un recouvrement de 4 mm on note une interférence en propulsion de 24/34 qui empêche le contact incisif.

II.1.2.2.2. Le guidage antérieur dysfonctionnel

Une interférence antérieure en propulsion ou en diduction se caractérise par des frottements linéaires situés sur les faces vestibulaires des incisives ou canines mandibulaires : les surfaces de contact sont donc inversées.

Interférence occlusale antérieure caractérisée par une trace verticale occlusale sur la face vestibulaire des incisives mandibulaires.

Par exemple, une pente incisive trop abrupte résultat d'une forte supraclusion (type cl. II div. 2) induit une fermeture de l'espace fonctionnel. Ce type de relation antérieur entraîne :

-          une usure des éléments antagonistes ;

-          des réactions d'évitement perturbant le système neuro-musculaire et entraînant des distensions articulaires par rétro-fonction.

II.2. Etude sur moulages

L'étude du guide antérieur sur moulage vient compléter la séméiologie clinique. Elle peut être statique ou dynamique :

-          L'étude statique permet de mesurer de manière précise (au pied à coulisse) les valeurs estimées à l'examen endo-buccal (surplomb et recouvrement). De plus, l'aire fonctionnelle est plus facilement visualisable sur des modèles d'étude ;

-          L'étude dynamique nécessite un montage sur articulateur semi-adaptable ou adaptable. L'enregistrement de la base du crâne se fait grâce à un arc facial. Il est alors possible de simuler les mouvements articulaires et occlusaux d'ouverture – fermeture, de propulsion – rétropulsion et de diduction. Cependant, Cette étude dynamique reste avant traitement très limitée puisque l'occlusion sera profondément remaniée par notre thérapeutique. On lui préférera donc l'étude dynamique en fin de traitement pour un ajustement occlusal.

II.3. Etude céphalométrique

Elle est d'une aide non négligeable dans la compréhension d'un guide antérieur a- ou dys-fonctionnel. Elle nous renseigne sur la qualité et la quantité de repositionnement incisif et donc sur le type de thérapeutique à utiliser. La position future des incisives peut même être estimée (VTO de Ricketts).

Elle va permettre de préciser la position et l'orientation des incisives par rapport aux bases osseuses, l'angulation corono-radiculaire des incisives maxillaires et l'angulation inter-incisive.

II.3.1. Position et orientation de l'incisive inférieure

De nombreuses valeurs céphalométriques sont décrites en fonction des auteurs :

-          HOLDAWAY : si [Pog-(NB)] - [ii – (NB)].> 4 mm, il faut redresser l'incisive ;

-          TWEED : il situe l'ace de l'incisive à 90° (+/- 5) par rapport au PMD. L'IMPA est pondéré par le FMA ;

-          RICKETTS : ii / [A-Pog) = 1 +/- 3 mm = 22 +/- 4 mm. I / PO = +1 mm ;

-          SASSOUNI : ii doit être 2 mm en arrière de l'arc passant par Pog ;

-          DOWNS : i / PO = 75.5° ;

-          BJORK : i / PO = 70.5° ;

-          JARABAK : i / [Na-Pog) = -2 à +2 mm ;

-          ENLOW : i / [A-Pog) = 0 +/- 2 mm ;

-          Mac NAMARA : I / _┴ au plan mandibulaire passant par B = -1.7 +/- 2 mm ;

-          STEINER : ii / [Na-B] = 25°. [i-NB] = 2 mm.

II.3.2. Position et orientation de l'incisive supérieure

Selon les auteurs :

-          RIEDEL : Ii / [S-Na] = 104° +/- 6. I / PHF = 110 à 111° ;

-          SCHWARTZ : Ii / (ENP-ENA) = 70° +/- 5 ;

-          Mac NAMARA : Ii / _┴ au PHF passant par A = 4 à 5 mm ;

-          STEINER : Ii / [Na-A] = 22°. Steiner utilise également des valeurs millimétrées dans ses chevrons ;

-          SASSOUNI : Ii doit être tangent à l'arc passant par ENA ;

-          RICKETTS : I doit être parallèle à l'axe facial.

II.3.3. Angulation corono-radiculaire de l'incisive maxillaire

Normalement l'angle formé entre l'axe de la couronne et celui de la racine doit être proche de 180°. Cependant, il arrive que cet angle soit fermé (+/- 160°).

Pour certains auteurs il s'agirait d'une donne génétique. Pour d'autres, c'est les pressions musculaires de la sangle labiale supérieure qui entraîneraient un véritable torque coronaire.

Une angulation corono-radiculaire fermée va influencer le guide antérieur en fermant l'aire fonctionnelle inter-incisive et en verrouillant le secteur antérieur. Il est donc à prendre en compte lors du repositionnement incisif.

II.3.4. L'angle inter-incisif

Selon les auteurs :

-          RICKETTS : 130° +/- 5 ;

-          BENAUWT et LORETTE : 130° +/- 10 ;

-          RIEDEL et STEINER : 131° ;

-          SLAVICEK : 132.8° ;

-          DOWNS : 135.4° ;

-          BJORK : 137.4°.

Selon l'ethnie :

-          Chez les noirs africains : 119° ;

-          Chez les japonais : 126° ;

-          Chez les européens : 134°.

III. La réhabilitation du guide antérieur en ODF

III.1. Les conséquences d'une anomalie du guide antérieur

III.1.1. Action sur la croissance

La supraclusion incisive (guidage antérieur dysfonctionnel) limite les mouvements de propulsion mandibulaire et limite donc également l'activité du ptérygoïdien latéral, muscle moteur de la croissance mandibulaire.

La rétroposition et la rétrofonction qu'engendre la supraclusion entraîne pour ORTHLIEB une absence de translation condylienne qui elle-même diminuerait les échanges métaboliques intra-articulaires.

Sur le même schéma, une anomalie de guidage afonctionnel ne favorise pas le déplacement sagittal de la mandibule du fait d'une absence d'information proprioceptive. On peut penser alors que l'absence de contact inter-incisif ne stimule pas la croissance de la mandibule.

En denture lactéale, l'interférence d'une canine lactéale entraîne une latérodéviation qui, en se pérennisant peut devenir latérognathie.

De même, un proglissement ou une béance antérieure peuvent dévier la croissance à long terme vers un schéma de cl. III squelettique.

III.1.2. Le danger dento-parodontal

Un guide antérieur dysfonctionnel peut entraîner :

-          des lésions de l'attache éphitéliale, agressée lors de chaque fermeture. En cas de cl. II div. 1, le bord libre de l'incisive mandibulaire est au contact de la muqueuse palatine. Dans les cas de cl. II div. 2, c'est le bord libre de l'incisive maxillaire qui rentre en contact avec la muqueuse vestibulaire inférieure ;

-          des traumatismes dento-alvéolaires lors des différents mouvements mandibulaires ;

-          des déhiscences et des fenestrations dans les cas de migration dentaire traumatique ;

-          une usure précoce des dents notamment des bords libres des incisives mandibulaires et des pointes canines mandibulaires.

III.1.3. Troubles de l'ATM et troubles neuro-musculaires

Pour LAURENT et LAPLANCHE une béance supérieure à 5 mm peut entraîner des arthroses des ATM.

Pour OKESON, le recouvrement excessif des cl. II div. 2 a un rôle dans l'apparition de dysfonction articulaire.

Pour SLAVICEK, la fonction masticatoire ou phonatoire exige des déplacements antéro-postérieurs de la mandibule. Une pente incisive trop abrupte induit une réduction de l'aire fonctionnelle et conduit la fonction mandibulaire à s'exercer postérieurement, risquant de mettre en danger le système d'attache ligamentaire de l'ATM.

Pour ORTHLIEB, cette pente incisive trop abrupte a pour conséquences :

-          une rétroposition mandibulaire créant des distensions articulaires pouvant favoriser les désunions condylo-discales ;

-          une rétrofonction mandibulaire (réaction d'évitement perturbant le système neuro-musculaire).

III.1.4. L'instabilité occlusale

Toute anomalie de centrage ou de guidage entraîne une anomalie de calage.

Une perturbation du guide antérieure en l'absence de thérapeutique ou en occlusion de fin de traitement génère une instabilité occlusale source de migration dentaire ou de récidive.

III.2. La réhabilitation du guide antérieur

III.2.1. La thérapeutique orthopédique

III.2.1.1. Le meulage amélaire

-          Le meulage des canines : Les canines en denture lactéale peuvent générer des prématurités occlusales à l'origine d'anomalies de centrage et de guidage (latérodéviations). Il conviendra de meuler ces prématurités occlusales le plus tôt possible avant l'instauration d'une latérognathie ;

-          Le meulage des incisives : Il intervient essentiellement dans les thérapeutiques précoces de cl. III. Associé par exemple à une fronde mentonnière, le saut d'articulé peut se faire de manière plus aisée en réalisant des pistes de guidage sur les incisives lactéales maxillaires et mandibulaires.

III.2.1.2. Les plaques amovibles

Ce sont des appareillages relativement simples et pratiques qui permettent notamment en denture mixte une première réhabilitation du guide antérieur au travers de nombreux accessoires tels que :

-          les friels qui assurent une proversion incisive ou canine ;

-          les cantilevers qui assurent les mésio- et disto-versions ;

-          les arcs vestibulaires de De Coster ou les bandeaux vestibulaires qui assurent la rétro-version ;

-          les plan rétro-incisifs qui assurent la levée immédiate de la supraclusion incisive ;

-          les plaques inter-incisives de Philippe qui empêchent le développement de la supraclusion.

L'ensemble de ces appareillages assurent de manière assez rapide une réhabilitation du guide antérieur et donc de la fonction de mastication, de la cinétique mandibulaire et du guidage de l'évolution des dents plus postérieures. Cependant, le contrôle parfait de la position tridimensionnelle de chacune des unités dentaires reste difficile puisque ces appareillages travaillent essentiellement en version.

III.2.1.3. Les plans rétro-incisifs

On en distingue essentiellement 3 types : les plans montés sur plaque amovible, les plans soudés sur bagues et les cales collées sur les faces palatines des incisives maxillaires.

Toutes assurent la levée immédiate de la supraclusion et réhabilite donc le guide antérieur.

Notons qu'ils peuvent néanmoins générer de la vestibulo-version incisive maxillaire, de l'ingression incisive mandibulaire et notamment pour les cales, une usure plus ou moins importantes des bords libres des incisives mandibulaires.

III.2.1.4. Les activateurs de cl. II et de cl. III

LAUTROU distingue :

-          les monoblocs rigides (Robin, Andresen, Balters, etc…) ;

-          les activateurs élastiques ou composites (Bimler, Stockfisch, Frankel, etc…) ;

-          les activateur propulseurs à butée (Herbst, Martine-Tavernier, Schwartz, Château, Bassigny, etc…).

L'ensemble de ces appareils assurent la correction orthopédique des classes II ou III squelettiques et permettent de retrouver un contact incisif et canin fonctionnel. Cependant ils sont sources d'effets parasites sur le groupe incisivo-canin puisqu'ils entraînent dans le cas d'activateurs de cl. II, une vestibulo-version incisive mandibulaire et une linguo-version incisive maxillaire. Dans le cas d'activateurs de cl. III, l'effet est inverse. L'utilisation de gouttière (Bielle de Herbst) tendent à limiter le phénomène.

III.2.1.5. La thérapeutique du sens transversal

L'utilisation d'un Quad'Helix ou d'une plaque à vérin peuvent aider à la correction du guide antérieur. L'expansion engendre un gain de place (assez minime) et l'utilisation de bras antérieurs (Quad'Helix) ou de friels (plaque à vérin) permet les sauts d'articulé éventuels.

Quant aux disjoncteurs, ils peuvent entraîner une désinclusion des canines.

Notons qu'ils peuvent avoir une action parasite en créant des béances antérieures chez l'hyperdivergent.

III.2.2. La thérapeutique orthodontique

Pour que les groupes incisivo-canins maxillaire et mandibulaires puissent assumer leur fonction biomécanique de centrage, de calage et de guidage, chaque dent doit avoir une inclinaison, une angulation et une situation verticale idéale.

En thérapeutique orthodontique il existe deux moyens d'agencer spacialement les organes dentaires : soit par l'utilisation de brackets pré-informés soit par l'utilisation de déformations sur des arcs rectangulaires.

III.2.2.1. Les brackets pré-informés

Historiquement, c'est ANDREWS qui le premier, a eu l'idée d'incorporer dans les attaches les informations nécessaires au positionnement idéal de chacune des dents.

Ses travaux ont abouti à des moyennes d’inclinaison et d’angulation qu’il utilise comme valeur d’information dans ses brackets.

Les valeurs originales pour les dents antérieures sont les suivantes :

Cependant, cette première approche du straight-wire se révèle insuffisante au niveau des capacités mécaniques ; en effet les informations doivent aussi tenir compte des besoins mécaniques (par exemple, une augmentation du torque lors d’un recul incisif) et ne peuvent se calquer uniquement sur des valeurs de dentures naturelles.

D’autres auteurs s’inspirent donc de sa conception pour mettre au point leurs propres informations.

Récapitulatif des valeurs des informations  des dents antérieures par auteurs :

III.2.2.2. Les déformations de 1^er, 2^ème et 3^ème ordre

Quelles que soient les techniques orthodontiques, les déformations d'arc sont des éléments essentiels du positionnement idéal des organes dentaires.

En technique non-informée, on les retrouve dans les secteurs antérieurs notamment pour :

-          les arcs de rétraction incisive (torque corono-vestibulaire maxillaire) ;

-          les arcs de finition (in & out (1er ordre), step up, step down et esthetic bend (2ème ordre) et torque (3ème ordre)).

En technique pré-informée, les déformations sont bien entendu moins importantes et sont utilisées essentiellement :

-          pour lutter contre les effets parasites de la mécanique :

o   lors de la rétraction incisive (torque positif maxillaire) ;

o   au cours des thérapeutiques de cl. II par TIM (torque positif au maxillaire et torque négatif à la mandibule) ;

o   au cours des thérapeutiques de cl. III par TIM (torque négatif au maxillaire et torque positif à la mandibule).

-          pour l'ajustement occlusal de fin de traitement :

o   inset et offset pour les déformations de 1^er ordre ;

o   step up et step down pour les déformations de 2^ème ordre (surtout pour la gestion de la supraclusion canine) ;

o   torque positif ou négatif pour les déformations de 3^ème ordre (pour assurer un léger contact inter-incisif de fin de traitement).

III.2.3. L'ajustement occlusal de fin de traitement

En fin de traitement, il est essentiel d'obtenir une bonne stabilité occlusale. Il faut parfaire la qualité des contacts occlusaux et des guidages.

En latéralité les interférences non travaillantes doivent être supprimées.

En propulsion, les secteurs incisivo-canins doivent être harmonisés pour assurer un glissement réparti et provoquer un désengrènement immédiat des dents postérieures.

Pour ce faire, on peut réaliser un ajustement occlusal orthodontique qui sera la dernière étape du traitement : les moulages sont montés sur articulateur et il est alors possible d'observer, lors des différents mouvements d'excursion, l'ensemble des dernières corrections à réaliser avant le débaguage.

CONCLUSION

Le guide antérieur est une des clés de l'organisation occlusale.

Si pour nous, orthodontiste, la classe I canine et la classe I molaire est un but à atteindre pour l'ensemble de nos patients, il ne faut pas oublier que c'est le guide antérieur qui amène la mandibule en occlusion d'intercuspidation maximale lors de ses excursions.

Plus que la classe I, c'est surtout la cinétique mandibulaire qui mène à la classe I que nous devons rechercher. C'est-à-dire : la répétitivité, la précision et la symétrie du guidage antérieur. Une classe II thérapeutique peut être stable si le guidage antérieur est fonctionnel.

Ainsi, les rapports incisivo-canins n'ont une véritable signification que lorsqu'ils sont appréciés de manière dynamique lors des mouvements de diduction et de propulsion - rétropulsion. En d'autres termes, la valeur fonctionnelle du guide antérieur reflète la qualité de la combinaison des paramètres occlusaux.

"L'évidence biomécanique" doit nous conduire à optimiser les relations incisives en intégrant leur rôle mécanique et proprioceptif dans le fonctionnement de l'appareil manducateur.

La physiologie du guide antérieur étant bien connue, ses anomalies bien classifiées et aisément décelables en pratique quotidienne, il se doit être réhabilité. C'est un gage de stabilité de nos traitements.