Ceci afin d’atteindre les objectifs esthétiques (en plus des objectifs fonctionnels, dentaires et squelettiques)qu’il s’est fixés pour chaque patient, en établissant un plan de traitement individualisé.

 

 

De nombreux auteurs rapportent des concordances dans la perception de l’esthétique du profil par des profanes et par des orthodontistes :

 

H et S PECK (1970), COX, VAN DER LINDEN (1971) concluent qu’un déficit esthétique facial s’observe avec des faces plus convexes et des incisives plus protrusives. Ils ont aussi mis en évidence qu’une esthétique satisfaisante pouvait être associée à des malocclusions ;

 

SASSOUNI et WEISSMAN (1973), puis DONGIEUX et SASSOUNI (1980) montrent que les visages des classes II sont préférés à ceux des classes III, et que les cas deep-bite sont plus appréciés que les cas open-bite ;

 

Selon P et R LINES, les profils féminins sont préférés avec des lèvres plus protrusives, alors qu'un menton accentué représente un caractère esthétique masculin.

 

Une différenciation sexuelle des critères de beauté apparaît dans l’ensemble des travaux, dont on doit tenir compte dans les analyses céphalométriques des tissus mous.

 

Cependant, le concept d’esthétique faciale de la société actuelle ne coïncide pas forcément exactement avec celui des orthodontistes ; en particulier, le public aime un profil plus protrusif que celui admis par les standards céphalométriques ; il faut donc en tenir compte.

 

 

Pour PHILIPPE, « un profil est plaisant si les sillons et dépressions s’équilibrent. Le jeu des courbes et contre courbes qui s’enchaînent harmonieusement est un facteur majeur de beauté du profil. »

 

 

MUZJ dans son angle fronto-facial (qui doit être en moyenne de 150 à 160° environ).

Même si l’action orthodontique sur le front est inexistante, ses rapports avec le nez et l’ensellure nasale contribuent fortement à l’esthétique.

 

 

Chaque partie de la pyramide nasale joue un rôle important dans le profil.

Il faut observer l’arête nasale, concave ou convexe, dont la longueur par rapport aux autres étages est importante à considérer.

L’angle naso-labial (qui est en moyenne de 95° chez l’homme et de 100° chez la femme (adulte), d’après NEGRIER et HADJEAN (1988)), est un critère esthétique orthodontique primordial, qui déterminera la position thérapeutique de la lèvre supérieure en présence d’un décalage squelettique sagittal des bases

En cas d’ANL ouvert, il faudra savoir évaluer si cela est dû à l’anatomie de la lèvre ou du nez.

 

 

Leur examen doit s’effectuer sans tension musculaire ou recouvrement forcé des incisives, fréquent en présence d’une béance labiale due parfois à une faible hauteur de la lèvre supérieure (PHILIPPE 1988), car cette position labiale entraîne une appréciation erronée de la saillie du menton et du sillon labio - mentonnier.

On doit également évaluer :

-           L’importance relative des parties cutanées et vermillon ;

-          La longueur de la lèvre supérieure ;

-          La forme du philtrum, qui joue un rôle essentiel dans l’esthétique des lèvres : PHILIPPE décrit un parallélisme esthétique entre le profil de la lèvre supérieure et le profil facial ;

-          La position antéro - postérieure des lèvres dans le profil : PHILIPPE suggère d’accepter un surplomb incisif plus important chez les femmes pour rendre la lèvre inférieure « plus épanouie en la faisant rouler sur le bord des incisives supérieures qui éversent la partie vermillon ».

 

 

Son absence est très préjudiciable à l’équilibre du profil.

Par ailleurs, une position labiale plus antérieure peut atténuer chez les femmes une certaine proéminence mentonnière (qui donne un caractère plus masculin).

 

 

On pourra apprécier sa position antéro - postérieure par rapport à l’ensemble du profil.

TULASNE (1987) examine la longueur sous-mentonnière, distance du menton au cou, qui doit être en harmonie avec la profondeur de la face (de l’oreille à la base du nez), et qui varie avec l’âge.

 

 

Les étages frontal (du trichion à l’ophrion), nasal (de l’ophrion au point sous-nasal) et buccal (du point sous-nasal au point menton) doivent être égaux.

Les lignes ophriaque, bipupillaire, bicomissurale, bitraguiale et bigoniaque doivent être parallèles entre elles et perpendiculaires au plan sagittal médian de symétrie.

 

 

 

Il repose sur les lèvres et le menton.

La bouche participe à la beauté du visage par ses rapports équilibrés avec les structures environnantes (voir p.10 analyse de CANUT).

Tous les auteurs considèrent comme favorable la position du stomion sur le plan sagittal médian, lorsqu’il se projette à 2 ou3 mm environ au-dessus du bord libre des incisives supérieures.

 

 

 

Lors de l’examen clinique, le port de la tête mérite d’être pris en considération (BRUNNER, GAYARD et DOUSSEAU, 1971), car le modelé du visage s’explique par une construction de base bien équilibrée et une harmonie fonctionnelle masticatrice en relation avec l’équilibre postural.

 

 

 

 

 

L’examen de la dynamique labiale au cours des différentes fonctions (phonation, déglutition, respiration) peut révéler des troubles qui sont l’origine ou la conséquence d’un déséquilibre facial.

L’harmonie de la dynamique faciale s’exerce également dans l’expressivité du visage, qui doit être étudiée lors de l’examen clinique.

La mimique faciale fait intervenir les muscles peauciers ou muscles de la mimique, qui ont des relations étroites avec la peau et la muqueuse buccale, et peu ou pas d’insertion sur le squelette.

 

 

Les moyen d’étude paracliniques d’évaluation de la mimique sont la palpation, l’EMG, la vidéo.

 

Aux critères esthétiques du visage au repos, s'ajoute l'amélioration de l'expression de la face dans la finalité des traitements orthodontiques: la qualité du sourire.

La valeur esthétique accordée au sourire par la société actuelle est importante et confronte deux éléments esthétiques très différents: l'un dynamique, les lèvres, l'autre statique, les dents.

 

 

Une classification du sourire en fonction de la courbe décrite par la lèvre supérieure distingue 10 types différents.

 

BARAT (1987) propose une classification à partir des rapports entre le bord libre de la lèvre supérieure et de la ligne intercommissurale, qui décrit 3 types de sourire dento-labial.

 

JANZEN (1977) a montré l’importance de la longueur et de l’épaisseur de la lèvre supérieure dans le sourire : la qualité du sourire ne doit pas être associée uniquement à un équilibre du schéma dento-squelettique, mais dépend également de la forme de l’arcade, de la largeur buccale, de facteurs neuromusculaires tels le tonus, l’innervation bilatérale des commissures et de l’ensemble des muscles de la mimique.

 

 

Lors du sourire, les incisives supérieures doivent être visibles sur toute leur hauteur, et la ligne festonnée de la gencive marginale doit être apparente.

Le bord libre des incisives inférieures est à peine visible.

Les dents les plus dégagées font partie du groupe incisivo - canin supérieur ; le sourire franc découvre généralement les premières prémolaires supérieures et de façon inconstante la seconde prémolaire et la cuspide mésiale de la première molaire.

 

Selon PHILIPPE (1987), la ligne des bords incisifs et canins supérieurs doit suivre la courbe formée par la lèvre supérieure lors du sourire ; c’est le rapport de la ligne du sourire de HUSLEY.

 

Un découvrement excessif de la gencive attachée supérieure établit un « sourire gingival » associé à un recouvrement des incisives supérieures par la lèvre inférieure.

Une faible visibilité des dents antérieures produit un effet tout aussi disgracieux, dont les causes peuvent être classées selon BENOIST (1986) en :

-          Anomalies alvéolaires sagittales et/ou verticales par excès ou par défaut ;

-          Anomalies de position des dents due à une DDM ;

-          Anomalie du nombre des dents ;

-          Anomalies de hauteur et d’épaisseur des lèvres.

 

 

Le sourire, selon RICKETTS (1982), doit faire apparaître l’égalité de la distance inter-canine et de la largeur du nez, mesurée au niveau des crêtes alaires.

Les points interincisifs doivent se situer dans le plan sagittal médian.

 

 

L’inclinaison corono - vestibulaire des incisives, des canines et des prémolaires supérieures est un élément essentiel du sourire dont la perception esthétique dépend de l’épaisseur de la lèvre supérieure, du front, du menton, des pommettes.

Pour PHILIPPE, les incisives sont « droites »si elles sont parallèles au plan front-pommettes-menton ; certains auteurs utilisent le plan facial cutané pour juger de leur inclinaison.

 

 

La beauté du sourire dépend aussi de l’apport esthétique des dents, par leur forme, leur position et leurs caractéristiques morphologiques et chromatiques.

 

 

On réalise des photographies anthropométriques de face et de profil, sur un patient assis, en occlusion habituelle et détendu.

Afin de pouvoir effectuer des constructions comparables entre elles, la technique de réalisation doit être précise et reproductible.

L’étude de l’esthétique du profil a été décrite sur photos avant l’ère de la téléradiographie.(IZARD, 1925).

Une analyse séquentielle de face permet de vérifier l’asymétrie et l’égalité des étages.

PHILIPPE étudie sur les photos du sourire sa symétrie et les rapports dents-lèvres.

 

 

Un faisceau lumineux projette une grille sur le visage, créant des courbes de niveau dont l’étude renseigne sur la typologie squelettique sagittale et verticale.

 

 

Une paire de stéréophotographies permet de mesurer la profondeur des reliefs du visage, correspondant à une photo en relief.

 

 

Cette évaluation concoure à l’élaboration du plan de traitement, notamment dans les cas de traitement chirurgico – orthodontique (LEGAN et BURSTONE, EPKER).

Cependant, le doute subsistant sur la position des tissus mous, et notamment celle des lèvres lors de la prise du cliché radiographique (problèmes de posture), de nombreux auteurs (BASSIGNY, LOREILLE) remettent en question la fiabilité de ces analyses.

Selon eux, il ne faut pas établir de moyennes esthétiques afin de ne pas retomber dans le piège des normes céphalométriques.

 

La visualisation des tissus mous a été améliorée par les techniques de filtration qui absorbent une partie du rayonnement .

La xéroradiographie (fort contraste, haute définition des tissus mous, mais avec une irradiation plus importante), La tomodensitométrie (scanner), l’échographie aux ultrasons, l’IRM ont apporté des progrès considérables à la connaissance des structures cranio-faciales.

Les clichés peuvent être pris en occlusion centrée, les lèvres au repos (WYLIE) et, dans les cas de réel déficit vertical du maxillaire, une seconde téléradio peut être prise avec la mandibule en position de repos (EPKER et FISH), pour étudier l’espace libre et les relations verticales de la lèvre supérieure et des incisives.

BURSTONE décrit ainsi deux postures labiales, en position d’intercuspidation maximale, selon que les lèvres sont au repos ou en contact.

 

De telles variations dans l’enregistrement des tissus mous pousse de nombreux auteurs à déclasser l’analyse céphalométrique dans l’évaluation de l’esthétique du profil, au profit de l’examen clinique et de la demande esthétique du patient.

 

 

La majorité des analyses céphalométriques repose sur des études de populations de race caucasienne d’occlusion normale. Les normes établies sont donc à modérer en fonction du brassage des populations.

L’évaluation du profil cutané ne peut être précise qu’après comparaison de plusieurs références et en les corrélant en fonction de l’âge et du sexe du patient.

EPKER mesure la convexité faciale parallèlement au plan de FRANCFORT

HOLDAWAY (1983) approfondit son analyse esthétique par l’utilisation de 11 mesures relatives aux structures cutanées, dento-squelettiques et à leurs rapports.

SUBTELNY étudie la convexité du profil nez inclus et nez exclu, respectivement par les angles sellion – pointe du nez – pogonion cutané et sellion – point sous nasal – pogonion cutané.

EPKER et FISH utilisent les mêmes paramètres que BURSTONE pour mesurer l’équilibre vertical du profil : le rapport des hauteurs glabelle – point sous nasal / point sous nasal – menton a une valeur de 1 chez les caucasiens, et varie en fonction de l’âge, du sexe et de la race.

SUBTELNY mesure la longueur du nez du nasion osseux à la pointe du nez.

CHACONAS étudie cette même projection sur le plan nasion – point A.

BURSTONE la mesure sur le plan palatin, entre les perpendiculaires passant par la pointe du nez et le point sous nasal, et par l’angle compris entre la droite nasion cutané – pointe du nez et la droite pointe du nez – point sous nasal (norme : 28.5° + ou – 2.5°).

HOLDAWAY (1983) mesure la proéminence du nez à l’aide d’une perpendiculaire au plan de FRANCFORT, tangente au vermillon de la lèvre supérieure, déterminant des normes de hauteur du nez et de profondeur du sulcus labial supérieur.

Selon lui, l’angle naso-labial est un révélateur d’une dysharmonie de la zone sous nasale et un signe d’alarme pour la thérapeutique, mais n’a qu’une valeur référentielle limitée.

MERRIFIELD (1966) utilise une ligne tangente à la lèvre la plus antérieure, tracée depuis le pogonion cutané, et analyse l’angle Z qu’elle forme avec le plan de FRANCFORT.

Il évalue l’épaisseur des tissus mous au niveau de la lèvre supérieure (upper lip) et du menton (total chin) qui doivent être égales.

HOLDAWAY décrit  une ligne H d’harmonie, qui joint le pogonion cutané et la lèvre supérieure , dont le sulcus de la lèvre supérieure est à une distance idéale de 5mm + ou – 2. Cette norme est harmonisée en fonction de la longueur et de l’épaisseur des lèvres

RICKETTS a introduit la ligne C qui tient compte de l’importance des joues

EPKER et FISH (1986) analysent :

-                   La position antéro-postérieure des lèvres par rapport à leur “  verticale sous-nasale ” ;

-                   La hauteur des lèvres à l’aide des mensurations de BURSTONE.

HOLDAWAY utilise l’angle H, formé par sa ligne H d’harmonie et la ligne nasion – pogonion cutané (plan facial cutané).

BURSTONE analyse les convexités labiales, et l’angle naso – labial.

MAMANDRAS (1984) étudie la surface des lèvres déterminée antérieurement par le profil cutané et postérieurement par le profil osseux et compare les surfaces labiales supérieures et inférieures pour des tranches d’âges différentes. Selon lui, la lèvre supérieure occuperait plus de 43% de la surface labiale totale.

STEINER utilise la ligne S qui relie le pogonion cutané au milieu du S nasal, ligne à laquelle les lèvres doivent être tangentes.

Selon RICKETTS (1950) : “ chez le sujet blanc ayant terminé sa croissance, les lèvres sont contenues en arrière de la ligne E, le contour des lèvres est souple, la lèvre supérieure est légèrement en retrait de la lèvre inférieure par rapport à la ligne E, et la bouche est fermée sans effort ”.

BURSTONE évalue la “ convexité labio – mentonnière ” par l’angle pogonion cutané – point LI – point LS , et la profondeur du “ sulcus labio – mentonnier ” ( ligne LI - pogonion).

HOLDAWAY mesure la profondeur du “ sulcus de la lèvre inférieure ” ou pli labio – mentonnier .

 

Pour CANUT, l’équilibre esthétique de la face est un facteur important à considérer, afin de prendre la bonne décision dans les cas où l’encombrement dentaire, la biprotrusion dento-alvéolaire et certaines malocclusions de classe II nous confrontent au dilemme d’indiquer ou non des extractions.

Il analyse 3 paramètres descriptifs permettant de positionner esthétiquement la denture :

 

q La corrélation entre la position antéro-postérieure des lèvres et la proéminence du menton cutané et du nez ; c’est la « triade esthétique faciale » qui représente « les rapports d’harmonie entre les trois proéminences qui donnent du caractère à la face » (la bouche, le menton et le nez).

Il évalue le bon équilibre de cette triade en traçant une droite tangente au point sous-nasal et au point le plus postérieur du sillon labio-mentonnier. Si le profil est équilibré, les lèvres sont placées 1 à 2mm en arrière du menton, et pas plus de 9 mm en arrière de la pointe du nez.

 

q La morphologie du contour de la région naso-labiale ou « sigma esthétique naso-labial », directement influencée par la position du maxillaire et des incisives supérieures, et d’une grande importance dans l’esthétique du profil.

Cette région s’étend du point sous-nasal au stomion, formant un S italique. En traçant les perpendiculaires au plan de FRANCFORT et passant par le point sous-nasal et le point A cutané, on peut visualiser la profondeur du creux labial et la proéminence de la lèvre supérieure. La distance moyenne entre ces droites est de 2 à 4mm, mais cela peut varier en fonction de l’épaisseur des lèvres et du type facial.

 

q La position antéro-postérieure des incisives supérieures, qui, considérant son implication esthétique sur le degré de protrusion labiale et le modelé de la zone naso-labiale, est le point de référence à partir duquel les effets orthopédiques et les mouvements orthodontiques peuvent être établis (BASS).

CANUT utilise comme référence antéro-postérieure de position du pogonion cutané une perpendiculaire au plan de FRANCFORT passant par le milieu de la distance qui sépare le point sous-nasal du point A.

Parallèlement, et à mi-distance entre cette référence et le point A, CANUT trace une autre droite qui représente la position antéro-postérieure idéale de la face vestibulaire de l’incisive supérieure. Pour l’auteur, si la position de l’incisive inférieure est un facteur fonctionnel et stabilisant important, la position de l’incisive supérieure est la clef de l’esthétique dentofaciale.

 

 

 

 

 

Ces 3 paramètres peuvent être utilisés comme guides pour le positionnement esthétique de la denture.

 

Elle renseigne sur le parallélisme des plans horizontaux de la face, la symétrie des structures osseuses et le rapport hauteur / largeur de la face.

Les analyses céphalométriques frontales les plus utilisées sont celles des SASSOUNI et de RICKETTS.

MAUCHAMP et SASSOUNI trouvent un profil plus droit chez les filles, alors que SUBTELNY ne note pas de différences significatives dans la convexité faciale, qu’elle soit évaluée nez inclus ou exclu.

Pour POSEN et SUBTELNY, le nez est plus haut et plus long chez les garçons.

Selon BURSTONE, chez les sujets normaux la lèvre supérieure est plus longue chez les garçons.

L’épaisseur de la lèvre supérieure est en moyenne plus importante chez les garçons (BURSTONE, MAUCHAMP et SASSOUNI).

Les travaux de MAMANDRAS indiquent que la surface labiale de la lèvre inférieure est significativement plus importante chez les filles.

L'examen clinique doit permettre une estimation de la situation esthétique du menton dans l'ensemble du profil, des proportions du nez, de la position sagittale et verticale des dents par rapport aux lèvres. A l'issue de ces observations, le diagnostic clinique facial classifie les dysharmonies faciales apparues en:

 

-           dysharmonies du profil nasal;

 

-           déséquilibres de position du menton (pro- ou rétrogénies associées ou non à micro- ou macrogénies);

 

-           déséquilibres des étages faciaux dans leur hauteur (micro-rhino-dysplasie, excès vertical antérieur ou insuffisance verticale antérieure);

 

-           dysharmonies labiales de position ou de hauteur (pro ou rétrochéilie, lèvre courte).

 

Les objectifs thérapeutiques peuvent être déjà formulés:

 

-           Doit-on modifier le nez en volume, en direction?

-           Doit-on modifier la situation sagittale du menton et/ou des lèvres?

-           Doit-on ingresser les incisives?

 

Les analyses complémentaires photographiques et céphalométriques n'intervien­dront que pour confirmer ou émettre des signaux d'alarme (type de croissance) vis-à-vis de l'ébauche clinique du plan de traitement orthodontique.

 

 

(voir page suivante)

Lors de l’accroissement du taux de croissance au moment de l’adolescence, la tendance générale va vers l’augmentation de la saillie nasale et l’augmentation de la hauteur et de la largeur nasales.

Les tissus mous du nez croissent plus vite que les autres tissus de la face, et la poussée de croissance lors de l’adolescence se fait plus librement pour la croissance antérieure du nez que pour la largeur et la hauteur nasales, qui dépendent davantage de la croissance faciale.

 

 

(voir page suivante)

En cours de croissance, les lèvres subissent des changements de taille et de volume par suite d’une double impulsion : le support osseux qui se modifie, et leur croissance propre par allongement et par épaississement.

En dépit de leur croissance, les lèvres semblent reculer dans le profil avec l’augmentation de l’âge.

 

 

(voir page suivante)

Au cours de la croissance, la pente du menton devient plus oblique, et le schéma de croissance est orienté vers le bas et subit une translation vers l’avant.

L’ensemble des auteurs est d’accord pour convenir d’une position du menton osseux plus proéminente par rapport à la base du crâne en fin de croissance.

 

 

A la naissance le profil osseux est franchement convexe, la mandibule étant en retrait par rapport au maxillaire. Puis, la croissance différentielle et l’installation des fonctions de la sphère oro - faciale, la mandibule s’accroît en avant et le menton voit sa projection dans le profil augmenter.

Au cours de la croissance, le maxillaire descend et s’éloigne des fosses nasales, contribuant à l’augmentation verticale de la face. Cette migration du maxillaire s’associe à son recul dans le profil (RICKETTS), recul objectivé au niveau du point A.

La convexité diminue de 6 mois à 18 ans.

 

 

En denture temporaire, le profil dentaire est peu marqué en raison de la faible quantité de surplomb et de recouvrement incisif.

Avec l’établissement de la denture permanente et le développement des autres structures faciales, les dents antérieures se redressent et l’angle incisif tend à s’ouvrir.

Ce redressement du profil dentaire semble être en relation avec celui du profil osseux, ainsi qu’avec la maturation du système neuro - musculaire de la zone labio - mentonnière, dont les pressions s’exercent au niveau dentaire.

 

 

 

 

 

Après cet âge, l'accroissement n'est plus réalisé équitablement: il est beaucoup plus sensible au niveau du point A (5 mm de 3 à 18 ans) contre 3 mm seulement au niveau du Nasion et du Pogonion.

 

 

Selon SUBTELNY, au cours des premières années, la convexité diminue jusqu’à 3 ans, puis augmente jusqu’à 6 ans , et reste ensuite à peu près stable jusqu’à 18 ans.

Quelques modifications minimes peuvent survenir au moment de la puberté et se traduisent par une diminution légère due à la maturation de la tonicité musculaire.

 

 

Il existe à ce sujet des divergences entre les auteurs.

SUBTELNY pense que la croissance en avant du nez est plus importante que le mouvement simultané du menton ou du front, et ce qui entraîne une augmentation de la convexité entre 3 et 16 ans.

Pour POSEN, la convexité totale est identique à 18 ans et pendant la petite enfance. En dépit de la croissance de la pyramide nasale, elle serait incapable de dépasser les effets conjugués de la dépression angulaire initiale des os propres du nez et de la croissance sagittale de la mandibule.

 

SUBTELNY souligne que le pogonion cutané suit fidèlement le pogonion osseux.

 

 

 

Pendant la croissance, les tissus mous de la glabelle sont pratiquement stables, ceux du pogonion augmentent peu, l’augmentation au niveau du point sous - nasal des tissus mous compense la linéarisation du profil osseux.

Les lèvres semblent suivre dans le sens vertical et le sens sagittal les modifications alvéolo - dentaires sous - jacentes.

 

Pour BONNEFONT, le profil cutané ne donne pas une bonne représentation du profil osseux.

BURSTONE pense que la convexité « nez exclu » n’est pas stable et diminue beaucoup de 15 ans à l’âge adulte.

 

 

Avec l’âge, les lèvres effectuent proportionnellement un recul plus marqué dans le profil chez la femme.

 

La hauteur faciale prend une place de plus en plus importante avec l’âge dans la hauteur de la tête.

Le menton de même dans la hauteur de l’étage inférieur.

 

Le nez grandit en proportion dans la hauteur générale de la tête et sa pointe s’affaisse.

Rompant avec cet accroissement constant, l’étage facial inférieur reste proportionnellement stable et les lèvres s’amincissent au cours de la vie.

 

La proportion de la hauteur faciale dans la tête et celle de la hauteur mentonnière dans la hauteur sous – nasale, sont plus fortes chez le garçon que chez la fille, et chez l’homme que chez la femme.

 

Selon PHILIPPE, « les évolutions tissulaires et morphologiques qui étaient qualifiées de croissance et de maturation se poursuivent sans discontinuer en passant sous le couvert du vocable de « sénescence » ».

 

Lors du vieillissement, l’esthétique du profil tend à se détériorer : le nez devient trop saillant, sa pointe tombe, les lèvres s’amincissent et reculent quelque peu (AKNIN).

L’angle ANB diminue et on remarque une diminution de la convexité du profil.

L’angle naso – labial diminue, l’affaissement des tissus antérieurs et la création de rides accentuent le pli naso – génien (ce qui est considéré comme très inesthétique : attention au recul maxillaire chirurgical et au recul incisif chez les adultes), et les tissus mous dépendent étroitement de leur support dentaire à cause de la diminution de l’action musculaire.

 

Le vieillissement musculaire se traduit par un déficit du tonus musculaire : un muscle ayant une direction longitudinale chez le jeune deviendra curviligne avec l’âge.

Le vieillissement cutané produit des rides dont l’importance est corrélée à la dynamique faciale.

Les rides sont toujours perpendiculaires aux muscles peauciers (LANGER), et plus importantes sur les peaux fines que sur les peaux épaisses.

 

Selon COHEN – LETESSIER, au niveau des lèvres et dans le sens vertical : il y a diminution de la distance pointe du nez – menton, d’où une rétraction des lèvres qui s’amincissent, et il y a descente du stomion, d’où une diminution du sourire gingival (progressivement, on voit moins les incisives supérieures et plus les inférieures ).

 

Il semble évident que ces modifications sont minimales en présence d’un squelette normo – positionné, avec une fonction occlusale normale notamment dans la région antérieure : un visage qui fonctionne de manière naturelle, sans contracture excessive des muscles labiaux, subit un vieillissement harmonieux (RADZIMINSKI et HADJEAN).

 

 

L’importance des facteurs génétiques est reconnue dans le déroulement de la croissance cranio – faciale.

Les variations qui existent entre les trois races principales (caucasienne, noire et mongole) sont généralement admises, mais il faut noter qu’au sein de chaque race des variations existent entre les différents groupes ethniques.

 

 

De nombreuses études on montré que :

-          La corrélation père – enfants est plus grande que celle mère – enfants, sauf pour la hauteur de la face ;

-          Les dimensions verticales de la face ont une plus grande variabilité génétique que les dimensions sagittales ;

-          Les parents d’enfants en classe II dentaire ont un profil convexe avec un schéma dentaire de classe II ;

-          Les parents d’enfants en classe III dentaire ont un profil concave avec un schéma dentaire de type mésiocclusion.

 

Le schéma squelettique est donc lié aux facteurs génétiques.

Cependant, les études ne contiennent aucune information sur l’héritabilité de la croissance et de son rythme au niveau des tissus cutanés.

 

 

La typologie qui décrit la relation entre la base du crâne, le maxillaire et la mandibule, aussi bien sagittale que verticale, peut influencer considérablement le profil.

CHACONAS (1969), étudiant la croissance nasale, relève que:

-          Les classe II montrent une angulation nasale plus marquée que les classe I qui présentent un nez plus étroit ; les classe III ont un nez plus concave au niveau de son arête ;

-          L’arête nasale a tendance à grandir davantage vers l’avant dans les classe I, la direction de croissance se fera davantage vers le bas dans les classe II ;

-          La profondeur nasale semble plus marquée dans les classe I ;

-          Un sujet open bite présente des os propres du nez plus longs, et leur angulation donne l’impression qu’ils grandissent avec le maxillaire et la mandibule.

 

MAUCHAMP, étudiant l’influence du schéma facial squelettique sur la croissance des tissus mous, conclut :

-          Qu’il n’existe pas de différence significative entre les divers types de croissance faciale pour ce qui concerne la croissance des tissus mous ;

-          Que l’épaisseur des tissus mous au niveau du pogonion et du point sous – nasal est plus importante chez les open bite que chez les deep bite si les sujets sont en occlusion labiale au repos.

 

 

 

En perpétuelle variation au cours de la vie, il influe sur la formation puis la maturation, et enfin sur les phénomènes de sénescence :

-          Modification au cours de la croissance du volume et de la position des lèvres par rapport aux repères alvéolo – dentaires sous – jacents ;

-          Influence de la langue, au repos ou en fonction, sur le positionnement des organes dentaires et par conséquence sur les lèvres ;action directe de la croissance de la langue sur la portion alvéolo – dentaire de la mandibule, et indirecte sur sa portion basale ;

-          Les fonctions oro – faciales influent sur l’équilibre et l’harmonie crânio – faciales.

 

Les objectifs de ttt peuvent être différents selon la technique utilisée (BEGG, RICKETTS, TWEED...), notamment au niveau du repositionnement incisif. Ainsi les techniques sont plus ou moins extractives, engendrant des résultats esthétiques variables.

            L'évaluation des objectifs purement squelettiques et dentaires doit donc être pondérée par l'examen de la forme et position du nez, du menton et des lèvres, ainsi que par l'estimation des potentiels de croissance de ces structures, compte tenu du sexe, de rage et de l'ethnie.

Selon certains auteurs (HERSHEY, SUBTELNY), les modifications des tissus mous ne sont pas nécessairement le reflet des mouvements dentaires. Il n'existe pas de corrélation systématique entre les tissus durs et les tissus mous.

 

L'existence des phénomènes importants de croissance des tissus de revêtement et du nez, qui se déroulent pendant l'enfance et l'adolescence, parallèlement au traitement orthodontique, rend difficile l'appréciation exacte de l'influence thérapeutique.

 

 

 

 

 

 

            *          FEO: jusqu’à 8 mm maximum

            *          élastiques de classe Il : 3 mm

            *          activateur: de 2 à 3 mm

            *          torque radiculo-palatin des incisives: 1 à 2 mm

 

-          Avancée du point A:

            *          élastiques de classe III: 2 à 3 mm

            *          masque de DELAIRE: 2 à 4 mm

            *          disjonction des maxillaires

 

NB: Quand on recule A osseux de 1mm, il descend de 0.5mm, car la croissance verticale s’exprime.

 

            D’après HERSHEY, après la fin de la croissance,  le recul du point A est très faiblement obtenu.

            Pour SUBTELNY, Si la croissance du nez est importante pendant le ttt, l'épaississement au niveau du point A est plus grand; ce fait est confirmé par ALOE : tout se passe comme si "le nez entraînait la lèvre supérieure; plus le nez s 'allonge, moins le bord libre de la lèvre recule au cours du ttt".

 

Les thérapeutiques orthopédiques peuvent avoir tendance à ouvrir ou fermer le schéma facial; ceci est important à connaître car les rapports qui existent entre la hauteur de l'étage inférieur de la face et la compétence labiale peuvent créer des exigences orthodontiques ou chirurgicales.

 

Selon RICKETTS, la rotation postérieure du maxillaire à la suite d’un traitement par force extra – orale basse entraîne l’arête nasale, la croissance du nez s’exprime plus verticalement à partir de l’ensellure nasale, et la lèvre supérieure recule et descend.

L’angle naso – labial se ferme et le contact labial peut être rétabli.

 

            Les activateurs sagittaux, en modifiant les rapports dentaires et squelettiques, ont une incidence sur les lèvres.

            Ainsi, un activateur de classe II provoque le recul des incisives supérieures et la vestibulo-version des incisives inférieures, et harmonise le profil cutané.

            Il semblerait que ce soit avec l’activateur d'ANDRESEN que ces effets soient les plus intenses.

            L'activateur de DELANNOY, par son effet dento-alvéolaire particulièrement rapide et intense, avancerait le point B (BRUNNER).

 

Rappel de l'action de l’activateur d'Andresen:

 

Au niveau osseux:

-           un recul du point A

-           une réponse mandibulaire horizontale

-           une augmentation de la diagonale mandibulaire

-           une réduction du décalage antérieur

-           une augmentation de la hauteur faciale inf.

 

Au niveau dentaire:

-           une linguoversion des incisives maxillaires

-           une vestibuloversion des incisives inférieures

-           un recul des molaires maxillaire

une égression des molaires (si évidement postérieur).

 

Au niveau cutané :

-           ouverture de l’angle naso – labial

-           recul de la lèvre supérieure

-           avancée de la lèvre inférieure

-           effacement du sillon labio – mentonnier lorsque la hauteur faciale inf augmente

-           avancée du menton.

 

 

 

RUDEE cité par ALOE, note que:

-           il existe une forte corrélation entre incisive supérieure et lèvre supérieure: la lèvre supérieure recule du tiers du recul de l'incisive sup. , parfois plus, parfois de la totalité du recul.

-           la lèvre inférieure recule également en même temps que l’incisive inf. ; elle parcourt même parfois une distance plus grande (l mm pour 0,6).

 

Selon HAMBLETON, un recul de l'incisive supérieure entraîne non seulement une réduction de la protrusion de la lèvre, mais aussi un épaississement de celle-ci.

 

RICKETTS, en accord avec cette hypothèse, évalue cet épaississement à 1 mm pour 3 mm de recul de l'incisive supérieure (la lèvre se détend).

Il constate que la position de l'ourlet vermillon inférieur dépend étroitement de celle de l’incisive supérieure, et note que la lèvre inf. est sujette à des modifications lorsqu'il y a suppression d'une habitude d'interposition ou de succion entre les incisives. Dans ce cas, la lèvre, de gonflée, redevient parfois mince, et passant par devant les incisives supérieures, peut occuper une position plus antérieure dans le profil; les rapports des lèvres s'en trouvent profondément modifiés.

 

BURSTONE pense que si des lèvres sont compétentes au départ, elles ne

suivront probablement pas la rétraction incisive ; inversement, les lèvres suivent plus si elles ne sont pas en contact.

 

 

Pour ALOE, BLOOM et RUDEE, les mouvements de l'incisive inférieure et de la lèvre inférieure sont étroitement liés (100% pour RUDEE, 70% pour BLOOM), ce qui signifierait que la lèvre inférieure suit de plus près les variations de l'incisive supérieure que ne le fait la lèvre supérieure.

RUDEE donne les rapports suivants: celui du recul de l'incisive supérieure sur la lèvre inférieure est de 1/1 alors que celui du recul de l'incisive inférieure sur la lèvre inférieure est de 0.59/1.

 

Pour ALEXANDER, l’épaisseur des lèvres doit être parfaitement examinée : si elles sont fines, elles suivront la rétraction des incisives selon un rapport de 1/1. Chez les sujets présentant une boproalvéolie avec des lèvres épaisses, le recul des lèvres suit celui des incisives selon un rapport de seulement ½.

 

 

 

En général, on décide de réaliser des extractions chez les sujets présentant à l'examen exobuccal une prochéilie ou biprochéilie importante, ce qui laisse deviner soit une classe II, soit une biproalvéolie.

En cas de biproalvéolie, la diminution du nombre de dents permet la redistribution des tissus mous, avec correction de la biprochéilie et rétablissement du contact labial en position de repos, d'où un nouveau dessin du sillon labiomentonnier.

 

L'amélioration fonctionnelle est obtenue en même temps que la correction esthétique. Ce sont les cas très favorables où la correction de la malocclusion entraîne spontanément une amélioration esthétique.

En fait, c'est l'occlusion labiale en position de repos qui conditionne la réussite d'un traitement chez un sujet en biprochéilie: il faut que les lèvres s'effleurent en position de repos.

 

En ce qui concerne le choix des extractions, le problème est de décider entre la première et la deuxième prémolaire. A ce sujet, FURET a réalisé une étude sur 100 patients (25 classe I, 65 classe II) traités par différentes extractions :

En cas d'extraction des quatre premières prémolaires, elle trouve que 75% des sujets ont un profil harmonieux en fin de traitement et 25 % ont un profil rétrusif, mais leur incisive était plus droite en début de traitement.

Chez les sujets traités par l'extraction des premières prémolaires supérieures et des deuxièmes prémolaires inférieures, 75% ont un profil harmonieux en fin de traitement et 15% ont un profil rétrusif mais eux aussi avaient une incisive plus droite.

Chez les sujets où on a extrait les quatre deuxièmes prémolaires, 93% des sujets ont un profil harmonieux en fin de traitement, contre seulement 7% des sujets présentant un profil rétrusif.

Il faut faire très attention chez les sujets ayant des profils avec les caractéristiques suivantes:

 

·          lèvres plates et incisives très étroites

·          profils hypodivergents avec réduction de l'étage inférieur et espace interlabial faible

·          profil creux avec des lèvres fines, comme repliées sur elles-mêmes, car l'infrastructure alvéolo-dentaire est réduite et elle empêche le développement harmonieux des lèvres qui n'ont pas de support. Dans ce cas, il vaut mieux déployer les incisives en avant, si les contextes neuromusculaire et parodontal le permettent.

 

 ANGELLE (1973), après avoir étudié les profils d'enfants traités et d'enfants non traités ayant une occlusion de classe I, il trouve une tendance plus marquée pour les enfants traités avec extractions à avoir une lèvre supérieure rétruse dans le profil.

Elle est plus importante chez les filles que chez les garçons.

Ce retrait s'accentuerait même après le traitement du fait de la croissance du nez et du menton qui se poursuit vers l'avant même après le traitement.(SUBTELNY et ALOE).

 

En conclusion, Si nous comparons l'évolution des lèvres au cours de la croissance et l'influence de la rétraction incisive sur ces lèvres, nous pouvons penser que c'est le traitement d'orthodontie qui est responsable en grande partie de la rétraction des lèvres.

C’est pourquoi CANUT, considérant la position de l’incisive supérieure comme la clef de l’esthétique du profil, estime que l’intérêt grandissant porté à l’esthétique dentofaciale doit pousser l’orthodontiste à une approche conservatrice dans ses traitements.

 

Cependant, certaines études ont montré que l’idée concernant les effets négatifs des extractions sur le profil est fausse (DOBROCKY et SMITH, 1989).

 

 

LO et HUNTER (1982), étudient les modifications de l'angle naso – labial en fonction de la rétraction des incisives maxillaires. Ils utilisèrent 93 enfants âgés de 9 à 16 ans présentant une malocclusion de Classe Il division 1 (surplomb en moyenne de 6,5 mm). Seuls 50 de ces patients ont été traités (25 garçons et 25 filles). Les 43 autres enfants n'ont pas subi de traitement afin d'étudier les effets de la croissance sur l'angle naso - labial.

 

Ces auteurs en arrivent aux conclusions suivantes :

L'angle naso - labial présente chez ces 93 adolescents porteurs d'une Classe Il, division 1 avant traitement une valeur moyenne de 106° +/- l2°.

-   Dans l'échantillon en croissance pure, l'angle naso - labial ne varie pas avec l'âge.

-           En revanche, plus la rétraction de l'incisive supérieure est importante, plus l'angle naso - labial augmente 

(de 1,6° pour 1 mm de recul). 90% de cette modification seraient dus au recul du point labial supérieur ,

les 10% restants refléteraient un changement d'orientation de la columelle.

-           Il existe une corrélation significative entre l'ouverture du FMA et l'augmentation de l'angle naso – labial (1° au niveau de FMA provoquerait 3° d'ouverture de l'angle naso - labial).

-           Aucune différence significative n'a été trouvée entre les sujets traités avec extractions et ceux traités

sans extraction.

-           Il n'existe pas non plus de différence significative entre les résultats de cette étude chez les garçons et les résultats chez les filles.

 

 

C’est un élément important de l'équilibre du profil:

 

·          S'il est effacé au départ, il s'agit d'une protrusion dento - labiale qui fait paraître le menton fuyant; le redressement de l'incisive inf, ainsi que le mouvement en avant du menton par la croissance naturelle, font apparaître un sillon labio - ­mentonnier et améliorent l'esthétique en soulignant le modelé de la lèvre inf ;

·          S'il est marqué, la lèvre inf est éversée au contact des incisives sup. Le recul des incisives sup supprime cette éversion et la lèvre inf remonte devant les incisives sup, ce qui efface le sillon labio - mentonnier.

 

Le sillon labio – mentonnier est influencé par différents facteurs :

 

-           Le torque incisif ;

-           L’importance du surplomb incisif ;

-           Le schéma facial : si celui - ci est hyperdivergent, le sillon sera plutôt effacé, et s’il est hypodivergent, le sillon sera plutôt marqué.

 

 

·          Pour SUBTELNY, la possibilité de contrôler par l'orthodontie la position antéro -postérieure du menton, à long terme, semble faible et discutable.

·          PHILIPPE insiste sur la modification de la saillie du menton par la contraction des muscles de la houppe. La position du menton peut être légèrement influencée par le traitement; la rotation mandibulaire obtenue n'excède jamais 2 ou 3°.

·          Pour DELAIRE, la fermeture du compas mandibulaire peut, à elle seule, redresser un menton et accentuer l'éminence mentonnière.

·          D'après ALOE, le redressement de l'incisive inf replace le menton dans le profil en harmonisant le sillon labio - mentonnier et en décontractant les muscles mentonniers.

·          Le mauvais contrôle du sens vertical a des répercussions sur la divergence faciale, favorisant une rotation postérieure qui aura des conséquences sur le profil mentonnier.

 

 

Les extractions orthodontiques semblent avoir peu d’effet sur le sens vertical.

 

 

La correction orthodontique du sourire gingival est essentiellement obtenue par l’aplatissement des lèvres qui descendent et recouvrent plus les dents maxillaires.

Une réelle ingression orthodontique des incisives est en effet difficile à obtenir.

Un bon contrôle de l’orientation du plan d’occlusion est également nécessaire pour corriger les sourires gingivaux.

 

Une des critiques de l’extraction de prémolaires concerne ses effets sur la relation entre largeur de l’arcade et largeur du sourire.

Cependant, la largeur transversale de l’arcade à un point donné des secteurs latéraux se maintient ou augmente légèrement après les extractions ; ce qui change, c’est la dent qui occupe ce point.

Or, le commun des mortels ne fait pas la différence entre les faces vestibulaires d’une prémolaire ou d’une molaire, dons l’esthétique du sourire n’est pas déterminée par les dents occupant tel ou tel emplacement des segments latéraux.

 

L’esthétique du sourire ne serait affectée par les extractions que si le sourire exposait les extrémités distales de l’arcade et que celles-ci apparaissent vides ; mais le sourire ne découvre que rarement les faces vestibulaires des deuxièmes molaires, même après des traitements ayant vu l’extraction de quatre prémolaires.

 

Concernant l’influence des extractions sur la qualité du sourire, JOHNSON et SMITH ont rapporté que les paramètres liés au « couloir vestibulaire », ou d’autres variables mesurant la relation entre la largeur de la denture et celle de la bouche lors du sourire, n’ont pas montré de lien entre esthétique et extractions. Leurs résultats indiquent qu’il est impossible de prévoir l’impact des extractions de prémolaires sur l’esthétique du sourire.

 

 

            La chirurgie orthognathique, qu'elle soit destinée à corriger une dysmorphose du sens vertical ou du sens antéro-postérieur, qu'elle soit maxillaire ou mandibulaire, retentit sur l’équilibre général du profil.

            C'est avec beaucoup de prudence que les auteurs ont proposé des techniques de prévision à court et à long termes. Les résultats immédiats présentent une variabilité individuelle, ainsi que l’adaptation fonctionnelle secondaire.

 

La chirurgie orthognathique modifie le profil de façon bien plus spectaculaire que les traitements orthodontiques:

- dans le sens antéro-postérieur, les modifications du profil labial suivent les modifications du profil dento - osseux de la même façon (ou à peu près) qu'au cours du traitement orthodontique. L'angle naso - labial a une grande importance dans le diagnostic pré-chirurgical, car toute chirurgie qui recule le maxillaire provoque un affaissement de la lèvre sup.

- dans le sens vertical, les traitements chirurgicaux ont une incidence élevée sur la position labiale, càd dans les cas de sourire gingival ou de béance labiale.

 

 

En cas de recul, le déplacement le plus important se situe au niveau de Ls qui suit le mouvement de l'incisive dans le rapport 0.5 / 1 pour LINES.

L'angle naso - labial s'ouvre (donc contre - indiqué pour les lèvres tombant en rideau), et la proéminence nasale s'accentue.

 De plus, le repositionnement vers le haut en bascule de l'incisive entraîne, au niveau labial, un effet esthétique bénéfique dans les classes II,1.

 

 

L'ingression des secteurs postérieurs entraîne une réduction de la hauteur de l'étage inf. de la face, ce qui permet une fermeture labiale sans contrainte musculaire.

Le profil est modifié du fait de l'avancée du menton (effet de rotation mand.).

 

 

La lèvre suit le mouvement de l’incisive sup. : pour 1 mm d'avancée du point Is : Ls se déplace vers l'avant de 0.5 mm +/- 0,1.

L'angle naso - labial diminue de 1° +/- 3.

L'épaisseur de la lèvre diminue.

 

La base du nez suit le mouvement vers l'avant du point A dans le rapport de 4 à 7, la pointe du nez dans le rapport 2 à 7. La tangente à la columelle subit une rotation en haut et en avant.

La quantité du mouvement squelettique influence peu ces moyennes.

On doit noter des variations individuelle importantes.

 

Le repositionnement antérieur entraîne l'avancée de la point du nez, mais la longueur nasale diminue. On note également un élargissement de la base des ailes du nez et un" remplissage" des aires para-nasales.

 

Pour FREIHOFER, l'avancement de la pointe du nez serait plus important si l'épine nasale n'est pas réséquée et si le déplacement squelettique se fait en avant et en haut.

Le profil nasal serait modifié à minima Si l'ENA est réséquée et si le maxillaire est déplacé vers le bas.

 

 

Les effets sont accentués, mais analogues à ceux décrits dans l'ostéotomie segmentaire antérieure (Ls / Is = 0,7 +/- 0,1).

L'épaisseur de la lèvre sup. augmente, l'angle naso - labial s'ouvre, la proéminence nasale augmente.

 

 

Le recouvrement de l’incisive sup. par la lèvre augmente, mais la longueur de la lèvre diminue de 2 mm pour 10 mm de repositionnement incisif .

Les dimensions du nez sont modifiées: la base des ailes s'élargit, la pointe se relève, les aires paranasales se remplissent.

On note un gonflement des lèvres et une modification des tissus recouvrant les arcades zygomatiques.

L'auto­rotation mandibulaire entraîne une réduction de la hauteur du tiers inf. de la face (amélioration de l'équilibre vertical des Open Bite), une proéminence plus importante du menton, une compétence labiale améliorée.

La mandibule et ses structures tégumentaires (Pogonion cutané) tournent sur des arcs à centre de rotation condylien, sauf la lèvre inf qui s'étale au-dessus du pli mentonnier. Sa position est fonction de la rotation mandibulaire, de l'éventuelle rétraction incisive (rapport 1/1), de l'amélioration de la posture labiale et de la tonicité

 

 

On constate une modification des rapports verticaux lèvre sup. / incisive, une ouverture de l'angle naso - labial, une augmentation de la hauteur du tiers inférieur de la face (amélioration esthétique des deep bite).

La largeur des ailes du nez diminue ainsi que la proéminence du menton dans le profil.

 

 

Chez un patient présentant, sur un type facial Open Bite avec un angle naso - labial obtus ou normal, un certain degré d'aplatissement des aires paranasales et un menton légèrement rétrusif, une classe I occlusale améliorera l’esthétique faciale tout en conservant la relation occlusale.

 

 

            Il sera bénéfique chez un patient ayant un angle naso - labial aigu ou normal, un relief normal des aires paranasales, un menton légèrement rétrusif et une classe II occlusale.

 

 

Celle – ci permettra :

- Le remplissage des aires paranasales.

- La fermeture de l’angle naso – labial.

 

 

 

            Les modifications esthétiques sont encore plus spectaculaires, puisque l'ensemble du tiers moyen de la face se trouve déplacé en avant.

            Elles permettent d'harmoniser les différents volumes tégumentaires: menton, nez, lèvres, joues, orbites (l'angle naso – labial augmente).

 

 

 

 

 

 

 

 

Au niveau labial, la préparation orthodontique préchirurgicale, avec ou sans nivellement, est très importante dans l’effet esthétique : plus on corrigera les compensations, plus les effets esthétiques seront importants.

En effet, le degré d’éversion labiale sera modifié par les deux changements (antéropostérieur et vertical) des structures sous – jacentes.

Le point Li (bord vermillon) suivra l’avancée squelettique dans le rapport de 2 / 3, et l’incisive à 60% . Cette différence de mouvement entre Li et Me s’explique par la posture labiale pré – opératoire (éversée dans les classeII DB, aplatie dans les classeII OB). La posture et la fonction labiale seront améliorées.

Le reste des tissus mous suivra les variations osseuses dans un rapport de 1 / 1.

Il n’y aura aucune modification de l’angle naso – labial.

 

L'amélioration esthétique du profil est notable. Par réduction significative de la rétrusion mandibulaire, la convexité faciale diminue.

L'avancée en rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre accentue la proéminence mentonnière. Malgré cet effet intéressant, le résultat esthétique global reste discutable dans les classes II Open Bite (indications d'ostéotomies maxillo - mandibulaires combinées).

Les greffes associées augmentent le tiers facial inf. (effet secondaire de diminution de la proéminence mentonnière).

 

 

On note une amélioration du profil par réduction de la protrusion mandibulaire, mais le degré de rotation nécessité par l'occlusion, induira un résultat esthétique favorable ou défavorable.

L'angle du contour facial (BURSTONE, SUBTELNY, SCHWARZ, MAUCHAMP) devient négatif, d'autant plus que le recul est associé à une rotation vers le bas. Mais il peut parfois devenir positif (rotation vers le haut) avec un résultat esthétique bénéfique.

Le recul étant lié aux relations occlusales antéro - postérieur, la qualité du résultat esthétique dépend également du repositionnement incisif réalisé par l'orthodontie pré - chirurgicale.

La lèvre inf. devient moins proéminente, sa longueur est réduite.

La lèvre sup. au niveau de Ls suit le recul squelettique dans le rapport 1/5, elle s'allonge et devient moins concave. L’angle naso – labial augmente.

Sa partie vermillon s'élargit alors que celle de la lèvre inf. diminue.

Le sillon labio - mentonnier est plus marqué.

La longueur sous mentonnière diminue, l'angle lèvre / menton / profil sous-mental devient plus obtus (ces effet peuvent être une contre-indication de l'ostéotomie mandibulaire de recul :risque de double menton).

On doit noter un effet secondaire intéressant au niveau des joues qui, de creuses, deviennent bombées.

 

 

Les effets esthétiques sont comparables aux effets obtenus avec les ostéotomies sagittales.

 

 

La génioplastie de réduction permet une réduction de l'éminence et de la hauteur mentonnière.

La géniectomie segmentaire horizontale réduit la hauteur du menton avec de meilleurs résultats morphologiques.

La diminution de hauteur de l'étage inf de la face permet la compétence labiale et la disparition des troubles de dysfonction labio - mentonniers et linguaux.

 

Remarque: on peut ne pas niveler la courbe de Spee; de ce fait, l'avancée mand. est alors associée à une rotation post., ce qui évite de trop avancer le menton dans le profil.

 

 

Les géniotomies de transposition latérale participent à la correction des asymétries faciales.

 

 

Les déplacements maxillaires et mandibulaires n'étant plus limités par la fixité maxillaire opposée, les déformations squelettiques peuvent être traitées aux lieux mêmes des lésions avec le minimum de compromis.

Tout le squelette facial peut être remodelé et rééquilibré. Les ostéotomies segmentaires ou totales, les remodelages (avec ou sans implants) combinent leurs effets pour redonner au squelette sa fonction de soutient dentaire et tégumentaire permettant à la fonction occlusale et musculaire de s'exprimer dans un contexte facial harmonieux.

 

 

-       Mise en place de dents immatures (auto – transplantation de germe de prémolaire en cas de perte prématurée d’incisives supérieure, agénésie d’incisive, échec endodontique, …)

-       Mise en place de dents matures : mise en place de canine en ectopie (en 1 temps, de DEPLAGNE), transplantation transalvéolaire.

 

 

Préparation initiale, greffes gingivales et osseuses, éviction des fissures gingivales, freinectomies, gingivoplastie, lambeaux pour le traitement des récessions gingivales,…

 

 

 

La demande des adultes est de plus en plus importante, très variée, et d’ordre esthétique dans la plupart des cas.

Le traitement orthodontique de l’adulte présente un nombre important de paramètres biologiques acquis du fait du vieillissement.

Il faut donc adapter le traitement à chaque situation et prendre en compte la demande esthétique du patient quant à l’aspect de l’appareillage.

Le traitement orthodontique de l’adulte est indissociable d’un abord pluridisciplinaire.

 

Ce traitement pourra permettre la réalisation de reconstitutions esthétiques de façon plus aisée par l’omnipraticien (redressement d’axes, alignement, ouverture d’espace) tout en s’adaptant au contexte parodontal ;

Ainsi, le recours aux extractions sera plus limité que dans les traitements des adolescents.

Les meulages inter – proximaux pourront permettre de corriger la DDM, la DDD ou de recréer un volume papillaire dans les cas où l’environnement parodontal le permet.

 

L’apport du traitement chirurgico – orthodontique chez l’adulte permet des résultats d’une qualité esthétique spectaculaire, mais la lourdeur ou les risques de la thérapeutique ne doivent pas être minimisés face à des objectifs esthétiques parfois subjectifs.

Une attitude prudente doit être observée dans les cas limites (AKNIN, 1990).

 

 

 

Pour CANUT, l’orthodontiste contemporain ne doit pas se contenter d’être un spécialiste de l’équilibre occlusal, mais il doit également être un expert dans l’art de l’esthétique dentofaciale.

 

 

 

 

·         Rapport du congrès de la SFODF de LYON 1991 : ESTHETIQUE ET ODF

 

·         CANUT, Juan : Extraction versus nonextraction : esthetic considerations, (in : Extraction versus nonextraction,

 

·         JOHNSON et SMITH : Esthétique du sourire après traitement orthodontique avec ou sans extraction des quatre premières prémolaires  AM J ORTHOD DENTOFAC ORTHOP 1995 ;108 :162-7 ; Ed Française.

 

·         AKNIN : Les cas limites, quels choix thérapeutiques ? J Edge 21 : 71-87, 1990

 

·         DORIGNAC : EMC Odontol. 23455 C10 ;1- 1988

 

·         MOUAKKE : Modifications du profil cutané facial et chirurgie orthognathique. (Thèse : 3^ème cycle : Sci. Odontol. ; Lyon ; 1988 ; 01) n° 43.12.88.01