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Les monoblocsPublié par Flaggada le 24-02-2009 (4959 lus)
THERAPEUTIQUES FONCTIONNELLES MONOBLOCS 1-
INTRODUCTION 2-
HISTORIQUE 3-
RAPPELS 3.1- ANATOMIE 3.1.1- L’articulation
temporo-mandibulaire 3.1.2- Les muscles masticateurs 3.2- PHYSIOLOGIE MUSCULAIRE 3.2.1- Elasticité et contractilité 3.2.2- Tonus, posture et position de
repos mandibulaire 3.3- CROISSANCE 3.3.1- Croissance du maxillaire 3.3.2- Croissance de la mandibule 3.3.3- Théories de la croissance
cranio-faciale 3.3.3.1-
La théorie génétique (Weinmann Sicher 1955) 3.3.3.2-
La théorie cartilagineuse (Scott 1967) 3.3.3.3
- La théorie des matrices fonctionnelles (Moss 1968) 3.3.3.4-
La théorie du servosystème de la croissance facial (Petrovic 1974) 3.3.3.5-
La théorie de Van Limborg (1970) 4-
L’EFFET MONOBLOC 4.1- LES DETERMINANTS DE L’EFFET
MONOBLOC 4.1.1-Les déterminants squelettiques 4.1.2- Les déterminants musculaires 4.1.3- Les déterminants articulaires 4.2- MODIFICATIONS FACIALES PROVOQUEES
PAR L’EFFET MONOBLOC 5- CLASSIFICATION
DES APPAREILS MONOBLOCS 5.1- LES MONOBLOCS RIGIDES 5.1.1- Le monobloc d’ANDRESEN 5.1.2- Le monobloc de BALTERS ou
Bionator de BALTERS. 5.2- LES MONOBLOCS SOUPLES 5.2.1- Gouttière de SOULET-BESOMBES. 5.2.2- Monobloc de MACARY 5.2.3- Monobloc de BIMLER. 5.2.4- Le kinétor de STOCK-FISH 6-LES DIFFERENTES CONCEPTIONS DES APPAREILS MONOBLOCS 6.1- CONCEPTION D’AHLGREN 6.2- CONCEPTION D’HERREN 6.3- CONCEPTIONS D’HARVOLD ET DE
WOODSIDE 7- CONCLUSION THERAPEUTIQUES FONCTIONNELLES MONOBLOCS 1- INTRODUCTION La thérapeutique fonctionnelle est un concept de traitement au cours duquel les modifications tissulaires nécessaires pour la correction des malpositions dentaires et des dysharmonies intermaxillaires sont réalisées par l'intermédiaire des stimulus fonctionnels liés à ces organes eux mêmes. Elle est basée sur l'utilisation des fonctions musculaires dans la correction de la forme squelettique. Les appareils fonctionnels sont donc
des appareils orthopédiques qui utilisent les forces engendrées par l'organisme
pour corriger les problèmes squelettiques, dento-alvéolaires ou occlusaux et
non celles produites par l'appareil lui-même. Les appareils fonctionnels agissent de
deux manières : - en stimulant ou freinant la
croissance des maxillaires - en éliminant ou en diminuant les
effets parasites que les tissus mous exercent sur la denture, favorisant ainsi
la normalisation de l'environnement. 2-
HISTORIQUE Le premier auteur qui ait dessiné un
appareil d'orthopédie visant à corriger la malocclusion de classe Il par un
positionnement antérieur de la mandibule est Kingsley en 1876. En 1902, Robin décrit et construit un
appareil bimaxillaire appelé "monobloc" et destiné à corriger la
glossoptose. Robin a souligné le rôle essentiel de
la rééducation de la fonction dans la glossoptose mais c'est Rogers, en 1918,
qui commença à donner une grande importance à la musculature oro-faciale dans
les problèmes orthodontiques. Ce dernier
proposa de réaliser des exercices musculaires, essentiellement des lèvres pour
«faire des muscles faciaux nos alliés pendant le traitement et pendant la phase
de contention». En 1908, Andresen aidé plus tard de
Haupl mit au point un activateur dont le but était de servir de contention
biomécanique et d'empêcher la respiration buccale. Pour sa confection, ils se sont basés sur la
plaque de Kingsley à laquelle ils ont ajouté des extensions latérales qui
couvrent les faces linguales des dents inférieures et positionnent la mandibule
plus antérieurement lorsque le patient ferme la bouche. L’appareil, qui se déplaçait librement
en bouche, réalisait la correction de la malocclusion en transmettant les
stimuli musculaires aux dents, aux tissus mous et aux maxillaires. Ainsi est née l'orthodontie fonctionnelle. L’introduction de l'activateur dans le
domaine orthodontique fut une véritable révolution. Les résultats obtenus avec ce simple appareil
étaient surprenants. Cependant la grande mobilité de
l'activateur dans la bouche provoquait des pertes fréquentes durant le
sommeil. Pour pallier cet inconvénient,
on commença à augmenter la hauteur de la cire d'occlusion, améliorant ainsi
l'efficacité de l'activateur. D'autres auteurs réduisirent ensuite le
volume de l'appareil, permettant ainsi son utilisation durant toute la journée. Les activateurs de Herren ou celui de
Harvold-Woodside suivirent avec une philosophie de traitement identique. Dès 1967 Pfeiffer et Grobetty décrivent
l'utilisation conjointe de l'activateur et d'une force extra-orale et
constatent la potentialisation de leur action. 3-
RAPPELS 3.1- ANATOMIE 3.1.1- L’articulation temporo-mandibulaire 3.1.2- Les muscles masticateurs 3.2- PHYSIOLOGIE MUSCULAIRE 3.2.1- Elasticité et contractilité Toute la physiologie musculaire est
basée sur ces deux propriétés caractéristiques du muscle. . L’élasticité : elle dépend de la loi
dite de Hooke, qui l'exprime en fonction de la longueur, de la section, de la
force et du coefficient d’ élasticité. . La contractilité : c'est le mécanisme
par lequel se produit un raccourcissement du muscle sous l'effet d'un influx
nerveux. Les fibres musculaires ne possèdent pas de degré variable de contraction
ainsi que l'indique la loi du tout ou rien de Sherrington. De plus, la force maximale de
contraction est produite lorsque le muscle s'approche de la longueur qu'il
possède au repos. De part et d'autre de
cette longueur, la force de contraction est moins grande. 3.2.2- Tonus, posture et position de
repos mandibulaire Chaque segment corporel possède une
posture habituelle qui, pour la mandibule, est représentée par la position de
repos. Dans cette position, il existe
entre les arcades supérieure et inférieure un
espace libre, séparent les dents.
Cet espace d'environ Ce tonus musculaire qui lutte contre
l'effet de la pesanteur provient du réflexe myotatique lié à l'étirement et à
l’activité de la boucle g d'origine centrale Des forces passives viennent s'ajouter
au tonus musculaire pour maintenir la position de repos mandibulaire. Ce sont: - les forces visco-élastiques
développées par les muscles étirés, - la pression négative développée par
rapport à la pression atmosphérique dans l'espace de Donders. Enfin cette position de repos
mandibulaire varie d'un instant à l'autre selon l'état émotionnel, les
modifications thérapeutiques de la hauteur d'occlusion et selon l'âge. 3.3- CROISSANCE 3.3.1- Croissance du maxillaire 3.3.2- Croissance de la mandibule 3.3.3- Théories de la croissance cranio-faciale 3.3.3.1- La
théorie génétique (Weinmann Sicher 1955) Dans cette théorie il y a une égalité hiérarchique entre
syndesmoses et synchondroses qui sont toutes les deux sous contrôle génétique
et représentent donc des centres actifs de croissance. Pour ces auteurs la
croissance de la face est dirigée en bas et en avant sous l’action des sutures,
les facteurs environnants et les forces musculaires n’étant responsable que des
phénomènes de remodelage. 3.3.3.2- La
théorie cartilagineuse (Scott 1967) Pour Scott les syndesmoses n’ont qu’un rôle compensateur d’adaptation et de remplissage entre les os (croissance primaire), alors que les synchondroses et les structures d’origine cartilagineuses sont des sites de croissance primaires jouant un rôle moteur notamment le cartilage du septum nasal qui pour Scott est le moteur de la croissance faciale (pour Scott, jusqu’à 2 3 ans action des synchondroses,
jusqu’à 7 ans rôle du septum nasal, après 7 ans remodelages osseux uniquement) 3.3.3.3 - La
théorie des matrices fonctionnelles (Moss 1968) Selon MOSS, la croissance des
composants squelettiques, soit enchondrale, soit membraneuse, dépend de la
croissance des matrices fonctionnelles. MOSS appelle matrice fonctionnelle l'ensemble formé par les tissus mous associés
à une même fonction et unité
squelettique l'ensemble des éléments squelettiques en relation avec une
fonction déterminée. Il existe deux types de matrices
fonctionnelles : - les matrices capsulaires qui comprennent la capsule orofaciale et la
capsule neuro-crânienne - les matrices périostées qui
agissent au niveau du périoste et qui comprennent les muscles, les vaisseaux,
les nerfs et les glandes. La matrice
capsulaire neuro-crânienne est formée par le cerveau, les méninges et le
liquide céphalorachidien. La matrice
capsulaire oropharyngée est constituée par l'espace oropharyngé. La capsule neuro-crânienne est composée
par la duremère et par la peau, et la capsule orofaciale par la peau et la
muqueuse. Le squelette cranio-facial résulterait,
pour MOSS, de la combinaison de deux types de croissance: - une croissance périostée ou
transformative, conséquence de l'activité des matrices périostées, qui
s'effectue par apposition et résorption (remodelage) - une croissance capsulaire ou croissance
par translation, conséquence de la croissance des matrices capsulaires et qui
provoque une modification de la position spatiale de l'os. Il n'existe pas de centres de
croissance osseuse dans les tissus squelettiques. Le septum nasal, comme le condyle
mandibulaire, s'accroît d'une manière secondaire, compensant l'expansion de la
matrice capsulaire orofaciale et les altérations produites par les matrices
capsulaires. Les quantités absolues et relatives de
croissance active périostée et de croissance passive capsulaire varient en
fonction de l'âge et d'un individu à l'autres. Pour Moss la forme et les dimensions des unités
squelettiques ne sont pas sous le contrôle génétique direct, ce qui est contrôlé
génétiquement c’est la matrice fonctionnelle 3.3.3.4- La
théorie du servosystème de la croissance facial (Petrovic 1974) Le modèle cybernétique représentant le
contrôle de la croissance du cartilage condylien est basé sur le principe que
les adaptations structurales régionales sont destinées à l'établissement et au
maintient d'une occlusion efficace. Dans la théorie cybernétique de
PETROVIC : - l'arcade supérieure est la grandeur à
suivre. Sa position dépend de la
croissance du maxillaire, elle-même sous la dépendance de - la position sagittale de l'arcade
inférieure est la grandeur à réguler; - l'articulation entre les arcades
supérieure et inférieure est le comparateur périphérique du servosystème dans
ce modèle cybernétique. En l'absence
d'intercuspidation totale, il apparaît un signal d'écart dans le comparateur
qui produit une augmentation de l'activité posturale du ptérygoïdien latéral et
des autres muscles masticateurs, ce qui permet à la mandibule de s'ajuster à
l'occlusion optimale. Avec le temps,
l'augmentation d'activité du ptérygoïdien latéral et par suite du frein rétro-
méniscal induisent une augmentation de la quantité de croissance condylienne; - si l'avancée mandibulaire est
excessive, le sur-étirement du frein provoque un arrêt de la circulation
sanguine et lymphatique et il n'y a plus de croissance supplémentaire du
condyle. - A côté du comparateur périphérique il y a un comparateur central dans le
système nerveux qui détecte et corrige les écarts par rapport à l’occlusion
optimale. ·
Les caractéristiques du cartilage
condylien. PETROVIC distingue: - le cartilage primaire (épiphyses, base
du crâne, septum nasal), dont la croissance , résultant de la division de
chondroblastes différentiés est soumise à des facteurs généraux extrinsèques. - le cartilage secondaire (condylien,
coronoïdien), dont la croissance, résultant de la division de préchondroblastes
est soumise à des facteurs régionaux et locaux. ·
La croissance du cartilage condylien. PETROVIC et STUTZMANN ont mis en évidence la possibilité de
stimuler ou de réduire la quantité de croissance condylienne, modifiant ainsi
la longueur mandibulaire Les mécanismes de croissance
mandibulaires sont d'une part l'activité périostée subordonnée aux facteurs
locaux comme les contractions musculaires, et d’autre part la croissance
cartilagineuse (condylienne, angulaire, coronoidienne, ) qui est plus
facilement régulable et plus soumise à des systèmes de contrôles locaux par
l'intermédiaire de feed-back existant dans la région mandibulaire. WOODSIDE et coll., en 1987, trouvent que la
propulsion mandibulaire provoque un remodelage de la partie antérieure de la
cavité glénoïde qui participe à un repositionnement antérieur de la mandibule. ·
Le rôle du ptérygoïdien latéral. Il semble être le relais commun de
toutes les actions régulatrices de la croissance condylienne. Quand la tension contractile de ce muscle
augmente, la croissance du cartilage condylien s'accélère. C'est le chaînon commun final. Le frein ménisco-temporal ou
rétromém'scal paraît être l'intermédiaire de ce muscle dans le contrôle de la
croissance condylienne chez le rat. PETROVIC et STUTZMANN ont trouvé que la
résection du ptérygoïdien ou du ligament n'arrête pas la croissance mais la
diminue. Mac NAMARA (1982) a constaté des
modifications adaptatives certaines au niveau de l'ATM lors de la protrusion
mandibulaire expérimentale chez de jeunes singes adultes. Les résultats de cette étude remettent en
question l'hypothèse selon laquelle l'ATM des adultes jeunes est stable et
résistante aux interventions cliniques. 3.3.3.5- La
théorie de Van Limborg (1970) C’est une théorie synthétique qui tente d’expliquer toutes les autres théorie et de les harmoniser. Van Limborg classe les facteurs de croissance en 3 familles
et 5 groupes : ·
Les
facteurs génétiques intrinsèques ·
Les
facteurs épigénétiques -locaux
-généraux ·
Les
facteurs environnementaux -locaux
-généraux Pour Van Limborg ces différents facteurs interviennent à des
étapes différentes. Les facteurs
épigénétiques et génétiques agissent précocement et, plus on s'éloigne dans le
temps, moins ils sont importants, alors que les facteurs environnementaux vont
être de plus en plus influents. IL considère que la croissance du
chondrocrâne est gouvernée principalement par des facteurs génétiques
intrinsèques et le desmocrâne par des facteurs épigénétiques locaux et des
facteurs environnants. 4-
L’EFFET MONOBLOC L’effet monobloc produit une force réciproque entre les arcades. La force crée par les muscles rétracteurs étirés de la mandibule est transmise au maxillaire par l'activateur et le desmodonte des dents maxillaires entraiment un effet inhibiteur sur le développement sagittal de l'os maxillaire Il y aurait en plus un effet de bascule en bas et en avant du maxillaire. Lors de la propulsion mandibulaire, le condyle se déplace en avant et en bas, produisant une stimulation de l'ossification enchondrale dans l'ATM par stimulation de la multiplication des préchondroblastes. Suivant la nouvelle position du condyle, il peut se produire une ossification oppositionnelle adaptative sur la paroi post de la cavité glénoïde. L'avancée de la mandibule produirait un nouvel équilibre de la musculature sus hyoïdienne et par suite une augmentation du volume des voies aériennes sup. 4.1- LES DETERMINANTS DE L’EFFET MONOBLOC La nouvelle position de morsure induite par l’effet monobloc est donc responsable d’une chaîne de réactions dont les déterminant ont été classés par Lautrou (1994) en 3 grands groupes : - Les déterminants squelettiques - Les déterminants musculaires - Les déterminants articulaires 4.1.1-Les déterminants squelettiques Les études descriptives de BJORK et SKIELLER et les travaux
de LAVERGNE et GASSON conduisent à définir les composants des rotations de
croissance (totale, matricielle et intramatricielle), . Ces auteurs
reconnaissent à la mandibule la possibilité de changer de forme (rotation
morphogénétique de LAVERGNE et GASSON ou contrebalançante de DIBBETS). La croissance cranio-faciale examinée au travers des
différents éléments du « puzzle » des rotations révèle les différents
mécanismes sur lesquelles les activateurs peuvent agir : - la direction de croissance du condyle
mandibulaire, responsable en partie de la rotation totale et en totalité de la
rotation contrebalançante, peut être modifiée par la position de morsure
induite expérimentalement chez l'animal (CHARLIER 1969 ; STUTZMANN 1976 ;
PÉTROVIC 1981 1983 ; ROWE et CARLSON 1990) ou de façon thérapeutique
chez l'Homme (KORKHAUS 1960 ; SALVADORI 1977 ; LAUTROU 1993) - la rotation intramatricielle est aussi
modifiée par les appareils orthodontiques et ROWE et CARLSON (1990) considèrent
même qu'elle « est un témoin majeur des effets du traitement, car elle est une
des composantes révélatrices de la résistance que l'hôte oppose aux
changements». Les activateurs sont donc capables de
s'introduire dans la dynamique de ces rotations de croissance et de dévier leur
direction (PANCHERZ et FACKEL 1990 ; ROWE et CARLSON 1990 ; PANCHERZ
1991 ; LAUTROU 1993). 4.1.2- Les déterminants musculaires L'introduction de l'appareil avec une
position de morsure thérapeutique différente de la morsure habituelle induit
des changements dans l'équilibre établi, notamment au niveau des muscles qui
changent de longueur et d'orientation et réagissent à cette nouvelle position
mandibulaire. Pour RAKOSI (1985),
l'appareil orthopédique transfère les forces musculaires d'un endroit de la
face à un autre. NORTON et MELSEN (1991) ont bien étudié
les positions de morsure prescrites par ANDRESEN. A l'origine, ANDRESEN ne recherchait pas
d'effet orthopédique et construisait son activateur en position neutre (Classe
I), de manière qu'il n'interfère pas verticalement avec la position de repos
mandibulaire, pour qu'il soit actif uniquement pendant les mouvements
fonctionnels. Ce n'est qu'à l'occasion
de son association avec HAÛPL qu'il va augmenter l'activation verticale au-delà
de la position de repos pour que les contractions réflexes fournissent les
forces qui permettent de rediriger la croissance et de remodeler les os (HAMANO
et AHLGREN 1987). Cette évolution de la
pensée d'ANDRESEN est aussi soulignée par GRABER et NEUMANN (1985) qui disent
que l'appareil «myodynamique» d'ANDRESEN qui agit sur le développement de la
mastication devient l'appareil « myotonique » d'ANDRESEN et HAUPL qui interfère
avec la position de repos mandibulaire pour activer le réflexe myotatique
d'étirement. En fait, au niveau du muscle, il faut distinguer deux réponses aux changements de longueur et de direction : - d'une part les réponses immédiates qui
délivrent des forces, - d'autre part les réponses retardées
adaptatives de l'interface muscle-os, de l'organisation et de la composition du
muscle. 4.1.3- Les déterminants articulaires Deux composants articulaires jouent un rôle majeur dans le
mode d’action des activateurs : l’articulation temporo-mandibulaire et
l’articulation dento-dentaire. ·
L’articulation
temporo-mandibulaire : L'articulation temporo-mandibulaire,
dans l’exercice de sa fonction articulaire normale, est sensible à
l'environnement dynamique et peut répondre à des sollicitations fonctionnelles
(MOSS). Au cours du jeu articulaire,
elle est soumise à des contraintes qui provoquent des réactions du condyle en
fonction du point d'application, de la direction, du sens, de l'intensité et du
rythme de la résultante des forces exercées sur l'articulation. Plusieurs expériences ont montré que la fonction articulaire est nécessaire à la morphogenèse des A.T.M. Les modifications des conditions biomécaniques et biophysiques sont responsables des réponses adaptatives. Le processus de maturation du cartilage condylien est régulé par la fonction. Des expérimentations animales de
propulsion mandibulaire ont montré que le succès dépend de la non surcharge
articulaire (DEGROOTE). Une alternance
de sollicitations et de repos est également nécessaire afin de permettre
l'expression des adaptations musculaires et articulaires (PETROVIC). ·
L'articulation
dento-dentaire De la qualité de l'intercuspidation
maximale pendant le traitement dépend la répartition des forces au niveau des
récepteurs desmodontaux. Ce facteur influence favorablement le
contrôle du chemin de fermeture et permet le renforcement de la morsure
isométrique. De même, l'interposition de
résine doit respecter les règles du tripode dentaire afin d'éviter l'existence
de surcharges des A.T.M. 4.2- MODIFICATIONS FACIALES PROVOQUEES PAR L’EFFET MONOBLOC PETROVIC STUTZMANN et coll. (1962) ont montré que la longueur mandibulaire de rats ayant portés un hyperpropulseur est plus importante de 5 à 8%que celle des rats du groupe témoin, avec de plus aucune récidive à la dépose de l’appareillage Mac NAMARA (1987)a montré les effets de l’activateurs sur un échantillon de 23 singes juvéniles comparé à un groupe témoin de 12 singes non traités par hyperpropulseur. Il a montré que la croissance mandibulaire était augmentée de façon significative chez les singes traités par rapport au groupe témoin. Après 144 semaines de traitement la longueur mandibulaire des singes traités présente une augmentation 6 à 7% supérieure au groupe non traité. WOODSIDE (1984) a mis en évidence chez les primates adolescents un remodelage antérieur et un repositionnement de la cavité glénoïde suite à une propulsion mandibulaire progressive et continue. Une augmentation de croissance mandibulaire a également été observé. Ces modifications squelettiques permettent le repositionnement antérieur de la mandibule et la modification des relations intermaxillaires. S’il est impropre de faire une comparaison directe entre la croissance cranio-faciale observée chez le primate et celle observée chez l’homme, des corrélations significatives ont cependant pu être établies. De nombreux auteurs ont tenté
d'expliquer le mode d'action des activateurs. SALVADORI et MARTIN-LACOMBE
(1983) ont fait la synthèse de la revue de la littérature et ont montré les
effets biologiques de ces traitements: - réduction du décalage squelettique
sagittal par freinage de la croissance du maxillaire et libération de la
croissance de la mandibule; - bascule en bas et en avant du complexe
maxillaire ; - ouverture de l'angle goniaque; - mouvement distal de l'arcade dentaire
maxillaire; - mouvement mésial de l'arcade dentaire
mandibulaire; - contrôle de l'éruption verticale des
dents. Les activateurs mettent sous tension en
permanence les muscles rétropulseurs de la mandibule; il s'ensuit une
transformation tissulaire aboutissant à une morphologie nouvelle. Cet effet de traction a tendance à
solliciter la croissance condylienne comme cela a été montré
expérimentalement. Il faut aussi
remarquer le glissement de l'os basal alvéolaire par l'intermédiaire des dents
liées à l'activateur. L'arcade
alvéolo-dentaire mandibulaire se trouve mésialée, l'incisive inférieure en
vestibulo-version coronaire. Cet effet, sur le plan fonctionnel,
peut être considéré comme néfaste car il peut avoir une incidence sur la stabilité
post-thérapeutique quant à l'équilibre de l'incisive mandibulaire ou quant à
son avenir parodontal. En ce qui concerne l'esthétique, ce
type de traitement, s'il n'est pas géré avec précaution, peut être générateur
de biproalvéolies. L'activateur, sous l'effet de la
musculature, accélère la croissance mandibulaire et entraîne distalement
l'arcade alvéolo-dentaire maxillaire. La combinaison de ces différentes
actions sagittales permet, avec l'aide de la croissance normale, de faire
correspondre dans le sens sagittal les deux arcades dans la mesure où elles
sont congruentes dans le sens transversal. Dans l'espace vertical créé par
l'interposition de résine, le fait de la meuler sélectivement permet de guider
l'éruption verticale des dents. Cette éruption verticale améliore le
sens vertical chez les hypodivergents et corrige la supraclusion incisive du
fait de régression molaire. Cette
agression selon certains auteurs (MERRIFIELD) présente un risque de récidive
post-thérapeutique. En effet, les
molaires sont sous la dépendance de l'équilibre neuro-musculaire et d'une
puissante musculature massétérine chez les hypodivergents. La construction de l'activateur doit
être individualisée selon le type facial vertical et sagittal du sujet. Dans le sens sagittal, plus grande est
la propulsion mandibulaire, plus importantes sont les réponses
tissulaires. Les objectifs à atteindre
conditionnent la construction de l'appareil. Toujours dans le but d'améliorer
l'efficacité thérapeutique et le résultat esthétique, de nombreux cliniciens
utilisent maintenant un activateur et une force extra-orale combinés. 5- CLASSIFICATION
DES APPAREILS MONOBLOCS 5.1- LES MONOBLOCS RIGIDES Ils possèdent une interposition de
résine qui constitue une position de morsure isométrique de référence. Cette interposition est le composant
principal de l’activation qui permet de positionner la mandibule en bas et ou
en avant 5.1.1- Le monobloc d’ANDRESEN ·
Description C'est le plus utilisé des activateurs. Il est fait en résine d’un seul morceau. Le modèle pour les sujets deep-bite ne
comprend pas d’empreintes des molaires inférieures. Ces molaires vont alors égresser pour venir
en occlusion, ce qui provoque la correction de la supraclusion. Mais s'il n'y a aucune supraclusion, les
molaires sont prises dans la résine. Il possède un arc vestibulaire qui
passe sur les incisives sup et qui le maintient en place. Cet arc tient de plus
les incisives et évite leur linguoversion. ·
Mode d'action. - dans le sens sagittal: effet monobloc; - dans le sens vertical: égression
molaire; - dans le sens transversale: aucun effet ·
Effets: - squelettiques: - - dans le sens sagittal, on obtient une
normalisation de la classe II par freinage de la croissance maxillaire et
stimulation de la croissance mandibulaire pour certains auteurs, ou par un
effet alvéolaire en tiroir selon d’autres auteurs. - dans le sens vertical: ouverture de
l'étage inférieur. - dans le sens transversal, il n'y a
aucun effet. - esthétiques: on obtient une diminution de la procheilie supérieure, une correction de la rétrogénie. - dentaires: on obtient une correction de la classe Il en classe I, une linguo-version des incisives supérieures et une vestibulo-version des incisives inférieures. Dans le sens vertical, on a une correction de la supraclusion. ·
Age, temps et durée du port. L age idéal est juste avant le pic de
croissance. L'appareil doit être porté 12 à 14 h
par jours . La durée du port est de 8 à 10 mois
pour avoir un effet orthopédique. Les
premiers résultats apparaissent au bout de 3 à 4 mois et si aucun effet est
visible, c'est que l'appareil n'est pas assez porté. ·
Indications. Les principales indications sont les
classes Il squelettiques par rétrogénie, chez des sujets deep-bite. Chez des sujets normodivergents, ces
appareils sont à utiliser avec attention. D'un point de vue, esthétique, les
indications sont les rétrogénies, les procheilies sup ou les rétrocheilies
inférieures. D'un point de vue dentaire,
l’indication absolue est la classe Il avec supraclusion. ·
Contre-indications. Les contre-indications absolues sont
les open-bite et les classes III. Une progénie ou une prochélie inf. ne
doivent pas être traitées avec ce type d’appareil. Les respirateurs buccaux ne peuvent
porter ce type d’appareil. 5.1.2- Le monobloc de BALTERS ou Bionator de
BALTERS. Ce monobloc utilise les muscles d’une
façon plus efficace que l'ANDRESEN selon BALTERS. ·
Description. Il comprend 2 parties en résine, l'une
supérieure et l’autre inférieure, unies entre elles, avec la marque des
dents. La partie sup est évidée et laisse libre toute la zone du
palais. Une barre palatine avec un oméga ouvert
distalement, permet couverture de l'appareil et en plus une stimulation
linguale. La présence d'un arc vestibulaire avec
2 prolongement latéraux assure l’éloignement de la musculature externe
(buccinateur) et permet l'expansion transversale des arcades. Cet arc réalise en outre diverses fonctions
selon son point d'appui sur les incisives; par exemple il les linguale s'il
repose sur le tiers incisif Il est donc libre en bouche et ne doit
être fixé à aucun élément dentaire. ·
Mode d'action. La correction de la malocclusion est
obtenue par différents modes d’actions: - par rétrusion maxillaire: elle est produite par les forces
réciproques engendrées en repositionnant la mandibule dans une position plus
antérieure. - par expansion maxillaire: elle est réalisée en éliminant les
forces restrictives de la musculature péri-orale. WHITNEY et coll. ont obtenu une augmentation
de la longueur d’arcade maxillaire, de la largeur inter-canine et inter-molaire
sup. La largeur inter-molaire inf a
également augmentée. Certains auteurs
pensent que cette expansion est &autant plus stable quelle est obtenue tôt
car le développement ultérieur des arcades se fera en fonction de ces nouvelles
dimensions. - par migration distale des dents
maxillaires: elle
est réalisée grâce à l'élimination de le résine en distal des dents sup. - par migration mésiale des dents
mandibulaires, même
procédé mais en enlevant la résine dans les zones mésiales. - par repositionnement mandibulaire: CARELS et coll ont observé que les
réflexes neuro-musculaires ont changés après ttt avec un Balters provoquant un
déséquilibre qui agirait comme un déclencheur pour la mandibule qui va se dans
une nouvelle position fonctionnelle.
C'est cette nouvelle position qui produira des changements
morphologiques. En ce qui concerne la
quantité de propulsion, certains auteurs préconisent une avancée progressive
tandis que d’autres pensent qu'une avancée en une seule fois, même si la
quantité est importante, est plus efficace. - Nivellement de la courbe de SPEE. Le repositionnement de la mandibule engendre, à travers la musculature, le parodonte, l’ATM, un réflexe d’adaptation de la musculature à cette nouvelle position. La force de la musculature est transmise au maxillaire et à la mandibule, produisant un effet inhibiteur sur l’un et accélérateur sur l'autre. ·
Effets. Le Bionator freine la croissance du
maxillaire, accélère celle de la mandibule et peut lever des supraclusions si
l'on évide la résine au niveau des molaires inf afin de les laisser s'agresser. D’un point de vue dentaire et
esthétique les effets sont sensiblement les mêmes qu'avec un ANDRESEN. ·
Age, temps et durée de port. Idem que l'ANDRESEN. ·
Indications. - Mandibule trop post avec un défaut de
développement et un encombrement faible ou nul; - un décalage squelettique pas très
sévère; - vestibulo-version des incisives
supérieures, - hauteur faciale réduite; - bonne coopération. ·
Contre-indications. - décalage
squelettique de classe Il dû à un prognathisme maxillaire; - schéma
de croissance verticale; - incisives
inférieures avec une vestibulo-version importante; - potentiel
de croissance faible ou nul; -
pas
de coopération. 5.2- LES MONOBLOCS SOUPLES 5.2.1- Gouttière de SOULET-BESOMBES. C'est une gouttière standard,
préfabriquée, en caoutchouc, dont l'élasticité provoque une stimulation de la
mastication, car l'enfant à tendance à le mordiller. Elle est en générale portée en alternance
avec un monobloc rigide. 5.2.2- Monobloc de MACARY C'est un monobloc construit avec une
indentation incisive et molaire. IL est fendu et muni de 2 ressorts réunissant
les valves, ce qui lui procure une élasticité transversale. Cet appareil est conçu en hyperpropulsion. Deux anneaux antérieurs vont permettre
au patient, par l'intermédiaire de 2 sandows, d’activer lui-même le
système. L'enfant place l’extrémité de
chaque sandow dans une boucle et tire sur ces ressorts en un mouvement
transversal. Cette gymnastique qui
développe la cage thoracique fait partie de "l'orthopédie
maxillo-thoracique" de MACARY. 5.2.3- Monobloc de BIMLER. Il comprend au maxillaire 2 valves palatines, reliées par une anse transversale et d’où partent: - une anse palatine et un arc vestibulaire au maxillaire;- une anse qui court sur les faces linguales des molaires inf et qui les amène à propulser. Les mouvements de latéralité restent
possibles avec cet appareil. Il en existe plusieurs catégories: pour
les classes I, les classes Il 1, les classes II 2 et même, du fait de son
élasticité, une sorte pour les classes Ill.
Il est cependant peut utilisé dans ce cas. 5.2.4- Le kinétor de STOCK-FISH Il est composé d’une plaque palatine au
maxillaire et d'une plaque linguale à la mandibule, réunies par une anse jugale
qui sert d’écran anti-joue. Entre ces 2 plaques s'interpose un tube
en caoutchouc qui sollicite les mouvements de mastication et stimule ainsi la
croissance. 6-LES DIFFERENTES CONCEPTIONS DES APPAREILS MONOBLOCS selon Lautrou 1994 il y a en fait trois
grands courants de pensée pour les activateurs monoblocs. Ils se distinguent par leurs origines et par
la mise en jeu des déterminants du mode d'action. 6.1- CONCEPTION D’AHLGREN AHLGREN (1960, 1978, 1979) a une
démarche qui s'inscrit dans la logique de l'école norvégienne d'ANDRESEN. Sa conception de l'utilisation des
activateurs est fondée sur l'étude électromyographique des réponses réflexes
myotatiques au port de l'appareil. La position de morsure préconisée par
AHLGREN et BENDÉUS (1985) consiste à avancer la mandibule de En résumé, la conception d'AHLGREN repose sur les points suivants: - l'activateur augmente l'activité
posturale (tonique) diurne des muscles élévateurs et propulseurs de la
mandibule, tout en diminuant progressivement celle du temporal postérieur
rétracteur, - l'activateur augmente l'activité phasique (de mouvement) diurne des muscles élévateurs (masséter et ptérygoïdien médial) et sus-hyoïdiens, ainsi que les mouvements linguaux et labiaux en accroissant le nombre des déglutitions; - l'activateur répartit d'une manière
plus homogène les contacts occlusaux et donc l'activation des récepteurs
desmodontaux dont l'action inhibitrice sur les muscles élévateurs diminue ; - l'activateur intervient de jour comme
de nuit en augmentant la tension passive des muscles masticateurs étirés
au-delà de la position de repos mandibulaire, mais AHLGREN (1960, 1970, 1978)
préfère limiter le port de l'appareil à la journée pour susciter, en priorité,
une réaction réflexe d 'étirement. 6.2- CONCEPTION D’HERREN HERREN (1959 1980) a une conception
différente de la précédente dans la mesure où il recherche essentiellement, en
positionnant horizontalement la mandibule en hyperpropulsion, une réponse
passive, visco-élastique de la musculature masticatrice. Les travaux de GRAF, en 1962 montrent qu'une
propulsion de HERREN (1980) ne fait porter son
appareil que la nuit, car il considère que si la réaction visco-élastique se
développe quand l'appareil est en bouche, les périodes de non-port ont aussi
une importance car, le jour, il y a une avancée réflexe de la mandibule qui a
été maintenue en hyperpropulsion toute la nuit. Une discussion s'est développée sur ce
dernier point et des auteurs comme INGERVALL et THUER (1991) pensent que
l'instabilité occlusale induite par les modifications thérapeutiques est
responsable d'un déficit d'activité du temporal rétracteur. A l'inverse, d'autres, parmi lesquels Mac
NAMARA et coll (1973) ainsi que PÉTROVIC (1985) estiment qu'il y a une
véritable réponse ptérygoïdienne due à une hyperactivité de ce muscle ou, à
plus long terme, une adaptation du chef musculaire qui réduit l'adjonction de
nouveaux sarcomères au muscle en cours de croissance, en réponse à la position
nocturne avancée de la mandibule.
L'hyperactivité ptérygoïdienne et/ou le raccourcissement relatif du
muscle ont pour conséquence de positionner la mandibule plus en avant pendant
la journée, quand l'appareil n'est pas en bouche. HERREN a fait école aux Etats-Unis et
SHAYE (1983) a popularisé son appareil, qui est devenu l'activateur L.S.U.
(Louisiana State University). 6.3- CONCEPTIONS D’HARVOLD ET DE
WOODSIDE HARVOLD (1974) a des idées bien
différentes de celles d'AHLGREN et de HERREN.
On peut résumer les bases théoriques de
l'action des activateurs qu'il utilise de la manière suivante: - la croissance et la posture oro-faciale
fixent la distance entre les bases osseuses et engendrent un système de forces
qui contrôle la quantité et la direction de l'extrusion dento-alvéolaire. Donc, l'activateur peut s'introduire dans
cette posture, exercer les muscles et guider la croissance dentoalvéolaire; - la fonction de la musculature
orofaciale participe au positionnement des dents qui occupent une position
neutre par rapport au système de forces qui s'exercent sur elles. Donc, l'activateur peut s'introduire dans ce
système pour le modifier. HARVOLD (1974) précise qu'il cherche à
utiliser les propriétés des muscles étirés, aussi bien pour les réponses
actives de la contraction isométrique que pour les réponses passives de
l'étirement. Il ne cherche pas à
stimuler la croissance, il veut renforcer l'activité des muscles faciaux et
masticateurs, créer une véritable « matrice musculaire de contention», en
exerçant les muscles et en obtenant des migrations des insertions musculaires
sur les surfaces osseuses en cours de croissance, et guider le système
dento-alvéolaire en utilisant les forces engendrées par la position de morsure
thérapeutique. Les études cliniques de HARVOLD et coll
(1971, 1974, 1983, 1985) précisent les prescriptions thérapeutiques. L'activateur de HARVOLD déplace la mandibule
en articulé incisif, bords libres contre bords libres, vers l'avant et de 5 à L'amélioration des relations
dentodentaires n'est pas due à un changement de la croissance mandibulaire,
mais plusieurs effets s'associent : - le blocage de la migration mésiale et
occlusale des dents maxillaires, du fait de la présence de crochets en avant de
la première molaire, de la préservation de l'interposition de résine occlusale
maxillaire et de l'effet activateur; - la libération de l'éruption des dents
jugales mandibulaires dans le sens occluso-mésial par un meulage systématique
de l'interposition de résine mandibulaire à la fabrication de l'appareil; - l'éviction de la langue et des joues de
l'espace interocclusal par la conservation des volets linguaux et le
développement d'un bandeau vestibulaire vers les dents jugales, afin de
favoriser le mouvement occluso-mésial des dents mandibulaires. WOODSIDE (1985) reprend en partie les
idées d'HARVOLD sur l'étirement musculaire et sur les manipulations du plan
d'occlusion fonctionnel, mais il tire encore plus d’avantages de la
visco-élasticité des muscles et des tissus péribuccaux, en augmentant
l'interposition de résine qu'il porte à 10 ou Le but avoué d'une telle activation est d'obtenir une autorotation relative antihoraire de la mandibule en contenant, par l'étirement musculaire des muscles élévateurs, la progression en bas et en avant de la face moyenne. 7- CONCLUSION Le grand nombre de modèles d'appareils
activateurs destinés à la correction des malocclusions de L'analyse des déterminants du mode
d'action de ces activateurs, qui ont la propriété d'abaisser et/ou d'avancer la
mandibule, permet de reconnaître des points communs dans l'exercice de
l'activation et dans les mécanismes du mode d'action de ces appareils. Les progrès réalisés dans le diagnostic
orthodontique, dans l'établissement des objectifs et du plan de traitement,
l'association simultanée ou successive de phases thérapeutiques fonctionnelles
et mécaniques, la compréhension sans cesse améliorée des résultats des études
expérimentales et cliniques doivent nous conduire à simplifier et à mieux
codifier l'utilisation de ces activateurs pour corriger les malocclusions de
Classe Il chez le patient en cours de croissance. Il n'est plus imaginable aujourd'hui de
vouloir traiter intégralement un patient avec un activateur. La phase thérapeutique fonctionnelle
s'inscrit dans un plan de traitement global où l'activateur a sa place avec ses
objectifs et ses limites, mais en gardant toujours à l'esprit que la durée de
cette étape doit laisser suffisamment de temps à l'harmonisation et à la coordination
des arcades, seules garantes d'un bon résultat esthétique et fonctionnel
durable. BIBLIOGRAPHIEAKNIN J.J. « Orthopédie et
esthétique » OF1991 KOLF J. « Le traitement
fonctionnel des rétromandibulies » R ODF 1991 n°4 p401-416 LAUTROU A. « Le mode d’action des
activateur dans le traitement des malocclusions de la classe II :
proposition d’une classification des activateurs » R ODF 1994 n°1 p85- 114 LAUTROU A. « Les appareils
orthodontiques fonctionnels, outils biomécaniques de l’orthopédie dento-faciale
chez le patient en cours de croissance » OF 1993 p148-152 Rapport de l’OF 1992
« Interactions entre la musculature et la thérapeutique » SALVADORI A. CANNONI Ph.
« Utilisation et construction de l’activateur d’Andresen » R ODF 1991
n°4 p489-497 SALVADORI et coll. « Appareils
amovibles à action orthopédique et orthodontique » EMC 23-493-A-10, 1998 TOSUN H. « Orthopédie
fonctionnelle » EMC 23-494-A-10, 1993
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