I-INTRODUCTION :

 

II-DEFINITIONS :

            1-Compromis

2-Occlusion

3-Occlusion thérapeutique ou atypique

4-Compensations dento-alvéolaires

 

III-RAPPELS :

            1-Anatomie occlusale

            2-Description de l’occlusion

                                   -statique

                                   -dynamique   

                                   -déterminants de l’occlusion

            3-Les différents concepts occlusaux

            4-Occlusion orthodontique

            5-Rapport squelettiques normaux chez nos patients

            6-Rappels sur la normalité fonctionnelle

 

IV-LES DIFFERENTS FACTEURS NOUS OBLIGEANT A FAIRE DES COMPROMIS :

            1-Les antécédents de nos patients

            2-L’ âge des patients

3-La motivation du patient

            4-Les convictions du patient

            5-Les convictions du praticien

            6-Les conditions anatomiques particulières

            7-Les problèmes financiers

            8-Les problèmes psychologiques

 

V-LES COMPROMIS POSSIBLES EN ODF :

            1-Le compromis esthétique

            2-Le compromis occlusal

            3-Le compromis squelettique

            4-Le compromis sur la coopération

            5-Le compromis sur la contention

 

VI-LES COMPROMIS IMPOSSIBLES EN ODF

            1-L’hygiène

            2-La fonction

 

VII-CONCLUSION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

« En donnant comme priorité à l’orthodontie la qualité esthétique, la fonction occlusale, la longévité du système dentaire, et éventuellement l’aide à sa restauration, nous la soumettons aux besoins de l’individu. Pour nous, l’orthodontie ne doit pas viser à uniformiser en imposant à tous les même mesures. Elle est l’art de trouver l’optimum pour chacun. Parce que l’homme est divers, nous voulons une orthodontie différenciée, qui ne réglemente pas mais s’adapte. Adaptation aux individus et adaptation aux âges de l’individu, car les conditions psychiques, morphologiques, dentaires et parodontales ne sont plus du tout les même chez l’enfant et chez l’adulte. »

 

                                                                       Julien Philippe. L’orthodontie de l’adulte.

 

 

 

 

 

 

I-INTRODUCTION :

 

En pratique orthodontique quotidienne, nous somme confrontés à une multitude de situations cliniques et d’impératifs indépendants de notre volonté qui nous amènent à devoir réviser notre thérapeutique et nos objectifs de traitement. Ces impératifs peuvent être dictés par nos patients, leur entourage mais aussi par nos correspondants ou par des conditions anatomiques particulières.

Il nous faudra être suffisamment vigilants pour juger de la faisabilité de nos choix thérapeutiques en fonction de notre diagnostique, de nos possibilités de traitement et de toutes les contraintes qui se sur-ajouttent…

            Certains compromis seront justifiés et acceptables et il sera de notre ressort de savoir où se situe la limite de ce qui n’est plus en adéquation avec nos objectifs de traitement.

 

II-DEFINITIONS :

 

            1-Compromis :

 

Le compromis, selon le petit Larousse, c’est l’acte par lequel on promet de se soumettre à la décision d’un tiers.

Les traitements de compromis doivent comporter des objectifs aussi proches que possible de l’idéalisation. Il s’agit souvent de traitements où les extractions compensent un décalage des bases qui ne peut plus être corrigé par des moyens orthopédiques du fait de l’age du patient, ou n’est pas assez sévère pour justifier une intervention chirurgicale (E. Lejoyeux). Par définition, ils résultent de choix faits par le praticien guidé par une préoccupation qui nous paraît essentielle : les bénéfices du traitement doivent s’étendre au rétablissement du maximum d’harmonies pour un degré d’effort adapté aux possibilités du patient. Ils doivent commencer par répondre au mieux aux objectifs de la consultation, avant de se confronter à des critères théoriques dont la valeur fonctionnelle ou esthétique peut être discutable.

 

 

 

 

2-Occlusion :

 

Lorsque les dents maxillaires établissent un contact avec les dents mandibulaires, dans une relation fonctionnelle quelconque, il y a occlusion (Slavicek).

Le terme d’occlusion est généralement utilisé pour désigner la simple relation de contact des surfaces occlusales dentaire (Ash et Ramjford) ; mais le concept d’occlusion doit inclure l’ensemble des relations fonctionnelles, parafonctionnelles ou dysfonctionnelles existant entre les éléments de l’appareil manducateur, tout ceci n’étant qu’une conséquence des contacts des surfaces occlusales entre elles.

 

3-Occlusion thérapeutique ou atypique :

 

Elle fait référence à l’orthodontie, lorsque les pertes dentaires, agénésies ou extractions asymétriques suscitent un plan de traitement aboutissant à un schéma occlusal s’écartant, sur le plan anatomique, de l’occlusion idéale (Lejoyeux).

 

4-Compensations dento-alvéolaires :

 

Les dents sont supportées par l’os alvéolaire qui repose lui même sur l’os basal. Lorsqu’il existe une anomalie squelettique importante, des compensations dento-alvéolaires peuvent se produire afin de masquer l’anomalie basale sous-jacente. Lors de nos traitements, réaliser des compensations dento-alvéolaires pourra être une solution envisageable si le décalage squelettique n’est pas trop important ou si notre patient refuse un traitement orthodontico-chirurgical.

 

III-RAPPELS :

 

            1-Anatomie occlusale :

 

Parler d’anatomie occlusale mais aussi de l’évolution de cette anatomie au cours de la vie. L’occlusion dentaire humaine est de type engrenante , c’est à dire que chaque dent s’articule avec deux dents antagonistes, exception faite des incisives centrales inférieures et des troisièmes molaires supérieures. Cet arrangement ménage un contact cuspidien sur les crêtes marginales de deux dents opposées. 

 

            2-Description de l’occlusion :

 

                                   -Les positions de référence :

 

L’occlusion d’intercuspidation maximale ou OIM :

 

            C’est la position de fermeture dans laquelle les arcades dentaires présentent le maximum de points ou de surfaces de contacts.

Cette position assure le calage de la mandibule par les rapports entre les faces occlusales des dents, elle peut changer en fonction des modifications des faces occlusales.

 

La relation centrée :

 

            Pour Ramfjord, c’est une relation ligamentaire qui représente la position la plus reculée à partir de laquelle les mouvements d’ouverture et de diduction peuvent être effectués aisément. C’est le RUM pour Rear- Upper- Médial.

            Pour Peter Dawson, c’est l’état des rapports de la mandibule avec le maxillaire quand les deux condyles sont dans la position correspondant à une rotation pure autour de l’axe charnière, sans tenir compte de la position des dents.

            Pour Gelb, le condyle doit être dans la position 4-7 dans son schéma de la cavité glénoïde.

 

 

 

 

 

 

 

La relation myo-centrée :

 

            Elle a été définie par Jankelson. C’est la position antéro-postérieure occupée par la mandibule lorsque les muscles masticateurs sont en équilibre et ne présentent aucun spasme. Il s’agit d’une position physiologique, innée, primitive, mais qui ne peut servir de référence à cause de son manque de fiabilité.

 

Correspondance entre RC et OIM :

 

            Posselt a montré que, chez 85% de jeunes adultes, l’OIM est toujours située 1 mm en avant de la position de relation centrée dans le sens sagittal.

            Rozencweig a montré qu’il existait une discordance entre l’OIM et la RC dans 100% des cas au niveau du sens sagittal.

            Dans le plan frontal, la correspondance entre l’OIM et la RC recueille l’unanimité car elle assure une bonne coordination de l’activité musculaire bilatérale.  

En résumé, ce différentiel peut être physiologique, si la déviation n’entraîne pas de contraintes articulaires et est dirigée vers l’avant dans le plan sagittal médian. Il devient pathologique quand le déplacement mandibulaire est asymétrique, entraînant des asynchronismes de la musculature masticatrice.

L’origine occlusale des dysfonctions cranio-mandibulaires est ainsi scientifiquement démontrée dans les cas d’asymétries squelettiques ou fonctionnelles de la mandibule et dans les cas d’occlusion inversée (Mongini, Ingervall).    

 

-L’occlusion statique :

 

Le caractère essentiel de l’agencement des arcades dentaires s’exprime par la continuité des structures et de leur organisation. En effet, chaque dent ne possède pas une anatomie particulière sans rapport avec sa ou ses voisines, elle participe à la continuité des arcades par des modifications successive de ses caractères anatomiques. De plus, elle n’est pas implantée au hasard et le bon alignement dentaire va nécessairement organiser les éléments anatomiques (racines, cuspides, bords libres, crêtes marginales…) selon certaines règles.

 

 

 

L’agencement des crêtes marginales : les surfaces marginales.

 

Les crêtes marginales adjacentes présentent un développement identique en hauteur et en volume. Elles déterminent, par leur juxtaposition, une surface marginale de forme grossièrement losangique dans l’alignement de la gouttière mésio-distale.

 

L’espace inter-proximal :

 

Au maxillaire, les points de contact sont prêt du bord libre pour les incisives et tendent à s’en éloigner jusqu’à la face distale de la canine qui présente avec la première prémolaire un contact situé dans la portion occlusale du tiers coronaire moyen. Ensuite, les points de contact siègent dans le tiers coronaire occlusal et vont se rapprocher des surfaces triturantes.

 

A la mandibule, les points de contact sont au niveau du bord libre entre les incisives et les canines. Ils sont situés à la jonction du tiers coronaire occlusal et moyen entre la canine et la première molaire.

 

 

 

 

 

 

Dans le sens sagittal :

 

L’alignement des dents décrit une courbe de compensation à concavité supérieure qui s’étend de la pointe canine à la troisième molaire, c’est la courbe de Spee. Elle doit être observée à la mandibule.

 

Dans le sens transversal :

 

L’agencement dentaire décrit une courbe à concavité supérieure tangente aux sommets cuspidiens vestibulaires et linguaux des molaires mandibulaires : c’est la courbe de Wilson.

La combinaison géométrique de ces deux courbes réalise ce qu’Ackerman désigne par «la forme hélicoïde des arcades dentaires ». Widdowson développe cette notion en décrivant la bande d’occlusion qui s’incurve lingualement dans le sens mésio-distal.

 

Dans le sens vertical :

 

La dimension verticale d’occlusion s’appuie sur les cuspides dites « cuspides supports » dont on distingue classiquement trois groupes :

-1^er groupe : cuspides vestibulaires des prémolaires et molaires mandibulaires.

-2^ème groupe : bords occlusaux des incisives et canines mandibulaires.

-3^ème groupe : cuspides palatines des prémolaires et molaires maxillaires.

Ces cuspides ne devront en aucun cas être retouchées lors d’une équilibration occlusale car elles sont garantes de la dimension verticale d’occlusion.

 

                       

 

 

 

 

 

 

 

 

,  

 

Ces cuspides supports sont surplombées par des surfaces guides qui ont pour rôle de guider les différentes excursions mandibulaires.

 

 

 

 

-L’occlusion dynamique :

 

Voir article ci joint de J.F. Lauret et M. Le Gall dans les cahiers de prothèse n° 85 mars 1994.

           

                                   -Les déterminants de l’occlusion :

 

Les déterminants postérieurs :

-pente condylienne.

-angle de Bennett.

-distance inter-condylienne.

 

Les déterminants antérieurs :

-pente incisive.

-inclinaison du plan d’occlusion.

-importance de la courbe de Spee.

-largeur d’arcade.

-position sagittale des dents.

 

 

Il est admis que la pente incisive doit être de 10° supérieure à la pente condylienne (Slavicek). Enfin, Kubein-Meesenburg privilégient la prise en compte de l’anatomie de la face palatine des incisives supérieures pour une plus grande réalité fonctionnelle par rapport à une simple valeur angulaire de la pente incisive ou même de l’angle du grand axe de l’incisive.

 

                                   -Analyse des déterminants de l’occlusion :

 

Les facteurs non modifiables :

 

-la distance inter-condylienne et les centres de rotation mandibulaire.

-la pente condylienne.

-le mouvement de Bennett immédiat.

-l’angle de Bennett qui correspond à l’amplitude de la trajectoire du condyle balançant.

 

Les facteurs modifiables par les traitements orthodontiques :

 

-le plan d’occlusion.

-la courbe de Spee.

-Les courbes de Wilson et Monson.

-la morphologie cuspidienne.

-les pentes incisives et canines.

-le recouvrement et le surplomb incisif.

 

            3-Les différents concepts occlusaux :

 

Le concept gnathologique : point centric (école mécaniste)

 

            Les fondements de ce concept ont été établis par Mc Collum, Peter Thomas, Stallard et Stuart en s’appuyant sur les travaux de d’Amico :

-Il existe une coïncidence entre l’OIM et la RC qui est la position la plus rétrusive permettant les latéralités.

-Les mouvements de diduction doivent se faire sans interférence grâce à la protection canine.

-Indépendance entre les déterminants antérieures et postérieurs de l’occlusion.

-Des contacts tripodiques cuspides-fosses dans l’axe des dents.

-La canine doit assurer une désocclusion totale car elle est la mieux adaptée pour supporter des forces importantes avec un seuil proprioceptif très bas.

            Ces concepts ont été quelque peu révisés dans le sens d’une plus grande liberté occlusale en rapport avec la physiologie :

-corrélation entre pente incisive et condylienne.

-notion de protection antérieure et postérieure mutuelle (Mac Collum).

-évolution de la RC avec les concepts de Gelb.

 

Le concept du freedom in centric :

 

            Défendu par Pankey-Mann, Schuyler et Ramjford, ce concept est fondé sur la non-coincidence habituelle entre l’OIM et la RC.

-La RC est postérieure à l’OIM d’une valeur comprise entre 02 et 1,2 mm, il existe une aire de liberté entre ces deux positions appellée le long-centric.

-De même dans le sens transversal où il existe une relative laxité dénommée le wide-centric. La combinaison géométrique de ces deux aires constitue le freedom in centric.

-Les excursions mandibulaires en latéralité travaillante s’effectuent en fonction de groupe sans contacts du coté non travaillant.

-Le guide antérieur s’effectue sans contacts entre les dents postérieures.

-Comme pour les gnathologistes, les ATM sont les déterminants fondamentaux de l’occlusion.

 

 

 

Le concept de l’occlusion myo-centrée de l’école fonctionnaliste :

 

            En opposition avec les deux concepts précédents, les défenseurs de cette occlusion (Jankelson) attribuent non plus aux ATM mais au système neuromusculaire le rôle fondamental de l’établissement de l’occlusion.

-Ils admettent qu’il existe un certain degré de remodelage des ATM en fonction des contacts occlusaux et que ce n’est pas l’occlusion qui doit s’adapter aux déterminants postérieurs.

-Pour eux, l’équilibre neuro-physiologique des muscles masticateurs module et dirige l’occlusion.

-La déglutition se fait dans cette position myo-centrée, un peu antérieure à l’OIM.

-Quelques corrections par meulage seront nécessaires afin de faire correspondre OIM et occlusion myo-centrée.

            Jeanmonod fait remarquer que l’occlusion ne se produit qu’au cours des fonctions de mastication et de déglutition. Elle résulte d’un mouvement mandibulaire réflexe, donc inconscient.

 

            4-Occlusion orthodontique :

 

Angle (1907) :

 

            Dans sa classification, Angle préconisait le contact entre la cuspide mésio-vestibulaire de la 1^ère molaire supérieure avec le sillon central de la 1^ère molaire inférieure.

            Sa terminologie codifie les rapports anatomiques des arcades dentaires dans le sens sagittal, classiquement en classe I, II et III.

 

Tweed (1954) :

 

            La clé de l’occlusion est définie pour Tweed par la cuspide palatine de la deuxième prémolaire supérieure dans l’embrasure de la deuxième prémolaire et de la première molaire inférieure.

            Il préconise une occlusion pré-fonctionnelle en hyper-correction permettant une individualisation de l’occlusion avec les déterminants propres à chaque patient. Tweed terminait donc ses traitements en bout à bout incisif avec les deuxièmes molaires en inocclusion. Ceci est très discutable pour certains auteurs qui pensent qu’une insuffisance de calage postérieure peut être responsable de compression articulaires.

 

Ricketts (1969) :

 

            Ricketts privilégie l’occlusion des prémolaires à celle des premières molaires. Le versant mésial de la cuspide mésio-vestibulaire de la première molaire inférieure et le versant distal de la cuspide vestibulaire de la deuxième prémolaire supérieure doivent entrer en contact.

            Ainsi, la pointe de la cuspide mésio-vestibulaire de la 1^ère molaire supérieure est légèrement distale par rapport au sillon central de la 1^ère molaire mandibulaire.

            Il considère comme normale une distorotation molaire supérieure ; les premières molaires supérieures doivent être orientées de telle sorte que le pont d’émail doit être aligné avec le versant distal de la canine opposée.

            Jean-François Lauret insiste sur l’importance de cette rotation disto-palatine de la première molaire supérieure, l’importance fonctionnelle du pont d’émail et de la cuspide disto-vestibulaire pour obtenir une occlusion fonctionnelle. Il va jusqu’à qualifier cette cuspide de « canine postérieure »…

 

Andrews (1972) :

 

C’est à partir de l’observation de 120 moulages de dentures adultes non traitées orthodontiquement qu’Andrews a définit six clefs d’occlusion :

 

 

1-La relation molaire :

La surface distale de la cuspide disto-vestibulaire de la première molaire supérieure est en rapport avec la surface mésiale de la cuspide mésio-vestibulaire de la deuxième molaire inférieure. Cette constatation impose une position plus distale de la première molaire supérieure que celle décrite par Angle.

 

2-Angulation des couronnes dentaires dans le sens mésio-distal :

Toutes les couronnes des dents présentent une version mésiale plus ou moins marquée.

 

3-Inclinaison vestibulo-linguale des dents :

Pour les incisives supérieures, l’angulation est corono-vestibulaire.

Les incisives inférieures n’ont pas d’angulation.

Les dents latérales supérieures ont une angulation corono-linguale de la canine à la seconde molaire, de plus en plus marquée.

Les dents latérales inférieures ont une angulation corono-linguale de plus en plus marquée de la canine à la seconde molaire.

 

4-Absence de rotations :

Il remarque que la rotation de dents cuspidées entraîne l’augmentation de son diamètre mésio-distal, créant un trouble occlusal.

 

5-Absence de diastèmes :

Les points de contact doivent être serrés, ce qui pose des problèmes avec les dents atypiques ou dans les cas de dysharmonie dento-dentaire.

 

6-Courbe de compensation absente ou faible :

Le plan d’occlusion est plat ou présente une légère courbe de Spee.

            Andrews considère que l’absence de l’une de ces six clefs de l’occlusion normale entraîne une finition incomplète d’un cas d’orthodontie.

 

Slavicek (1983) :

 

            Il a énoncé les principes suivants :

-A la mandibule :

les incisives, la canine et la première prémolaire inférieure sont situées sur un cercle joignant les points de contacts mésiaux des premières molaires inférieures sur une vue occlusale.

Le bord incisif inférieur, indépendamment de la relation squelettique, est situé naturellement un peu en avant du plan A-Pog.

La seconde prémolaire, dont l’axe est vertical, est le point de transition vers la zone de contrainte de l’appareil masticateur.

 

-La molaire inférieure :

            l’image fonctionnelle de la première molaire inférieure fait apparaître clairement qu’elle est conçue pour la relation de classe I car elle porte l’empreinte de sa fonction.

            Sa cuspide centrale est un support de force, mais aussi une clé de l’articulation avec la fosse médiane supérieure, ce qui détermine l’importance de sa position lors de l’eruption.

            Son anatomie occlusale détermine les excursions mandibulaires avec son antagoniste.

 

-Le maxillaire :

            la morphologie détaillée des surfaces palatines de guidage des dents antéro-supérieures a un rôle prépondérant.

            l’angle d’ouverture intra-coronaire garantit une fonction antérieure atraumatique. Il garantit un espace libre fonctionnel pour la région antérieure. Il existe une corrélation significative entre l’inclinaison des faces palatines et la pente condylienne, cette dépendance conditionne la liberté fonctionnelle, la protection contre les traumatismes et la stabilité de la relation centrée.

            la variabilité de l’angle formé par la surface de guidage et l’axe longitudinal de la dent est étonnamment grande, ce qui conduit à remettre en question le dogme des axes en orthodontie.

            La surface guide de la canine supérieure est peu concave, l’angle qu’elle forme avec l’axe de la dent est de 48°.

            Les lignes reliant les cuspides vestibulaires et linguales des deux prémolaires supérieures passent par la cuspide disto-vestibulaire de la molaire du coté opposé.

            Une attention particulière doit être apportée à la rotation mésiale  de la cuspide palatine de la première prémolaire qui se produit souvent. Le mouvement de médiopulsion est alors guidé par cette cuspide, entraînant des désordres parodontaux et musculaires.

            Le pont d’émail de la première molaire limite distalement la fosse médiane qui reçoit, en classe I, la cuspide centrale de la première molaire inférieure. Cette crête joue un rôle de barrière contre la rétrusion.

            La seconde molaire supérieure ne possède très souvent qu’une cuspide palatine valable, qui ne doit pas avoir une pente trop abrupte. L’orthodontiste doit accorder une importance particulière à la mise en place correcte des secondes molaires supérieures. 

           

             

5-Rapport squelettiques normaux chez nos patients :

 

            6-Rappels sur la normalité fonctionnelle :

 

 

IV-LES DIFFERENTS FACTEURS NOUS OBLIGEANT A FAIRE DES COMPROMIS :

 

            1-Les antécédents de nos patients :

 

Certains de nos patients se présentent lors de leur première consultation orthodontique alors qu’ils ont déjà subit des thérapeutiques intercéptives ou des extractions de dents définitives. Dans la majorité des cas, les thérapeutiques interceptives, lorsqu’ elles sont adaptées, sont nécessaires et bénéfiques pour la suite des événements.

Il existe toutefois des situations où nous sommes contraint malgré nous de nous adapter à une situation qui n’est pas forcement idéale mais qui est irréversible…

C’est le cas des extractions pilotées qui nous obligent à extraire à l’arcade inférieure où à opter pour une classe II thérapeutique. Ces extractions programmées seraient, selon certains auteurs, à l’origine d’un hypo-développement de l’arcade supérieure.

Chez les adultes, le traitement peut être compliqué par l’absence de certaines dents, par des problèmes prothétiques, endodontiques ou parodontaux.

 

 

 

 

                           

 

                         

 

 

 

                               

 

 

 

Voici un patient adulte qui présente à l’examen clinique l’absence de 13, 23, 41 qui ont été extraites « pour aligner » ses dents. Après une phase d’assainissement parodontal nécessaire, ce patient nous imposera des compromis occlusaux peu fréquents pour mener à bien son traitement d’orthodontie.

 

2-L’âge des patients :

 

            L’âge de nos patients est une considération importante lors de nos décisions thérapeutiques car le mouvement dentaire devra être adapté aux conditions biologiques environnantes. L’état parodontal devra être évalué attentivement avant tout traitement.

 

3-La motivation du patient :

 

Le motivateur est l’appareil orthodontique le plus important…après la brosse à dent.

 

La motivation de nos patients est la clef de la réussite de nos traitements. Elle interviendra dans tous les domaines, du brossage au port des différents appareils. Un manque de collaboration chez certains patients peut nous contraindre à envisager des solutions de compromis. Si un activateur est insuffisamment porté, il nous sera possible de modifier notre plan de traitement et de proposer de extractions de prémolaires supérieures afin de corriger le surplomb tout en terminant en classe II thérapeutique. Cette solution est évidemment bien moins réjouissante mais nous est imposée par le manque de coopération de notre patient.

Nous ne gérerons pas un patient de la même  manière si il vient pour la première fois où si il s’agit d’un retraitement après une récidive. Le capital motivation doit être évalué pour chaque cas et c’est à nous de le réactiver.

 

 

 

Voici un exemple de compromis à cause de l’ âge et d’une coopération modérée :

 

Il s’agit d’une fillette âgée de 12 ans et demi, qui présente une malocclusion de classe II totale molaire et canine. La disposition des incisives évoque une division II d’Angle, 13 et 23 sont en infraposition vestibulaire.

 

Les médianes incisives sont légèrement décalées. La convexité du profil est normale (+3 mm) et le type facial équilibré.

 

L’ âge osseux selon Greulich et Pyle est de 13 ans et demi et le stade de maturation selon Bjork, MP3 cap. Le sésamoïde est déjà bien développé et on place la patiente sur sa courbe de croissance à + 1an / pic pubertaire.

 

Le tracé de L’OVT est réalisé en incorporant un module de 1,5 pour une durée de vingt-quatre mois. Il s’agit d’un second traitement et on cherche un plan de traitement qui ne demande pas trop d’effort de coopération. En dépit de l’encombrement évalué à 6 mm à l’arcade mandibulaire, nous nous limitons à la seule extraction des 14 / 24 afin d’aligner les incisives, mettre en place les canines en classe I et rétablir la concordance des milieux. La courbe de Spee peu marquée, la position de l’incisive mandibulaire en léger retrait dans le profil et l’idéalisation de la forme de l’arcade permettent d’envisager l’alignement de l’arcade mandibulaire.

 

Le tracé de l’OVT  montre, compte tenu du recul du point A, que la position de l’incisive doit être individualisée à + 2mm/30° pour rétablir la longueur d’arcade avec un simple redressement de la molaire. La classe II molaire pourra ainsi être conservée avec un ancrage moyen.

 

Un système intraoral combinant arc de Nance et arc transpalatin sera utilisé au départ, remplacé par une FEO portée la nuit, au cours de la phase de contrôle des incisives. Le point d’appui sera cervical, les branches externes de l’arc facial moyennes et relevées. Une réévaluation est effectuée à la fin de la première année. Les résultats sont atteints en vingt et un mois et on note finalement que la position de l’incisive mandibulaire est meilleure que prévu.

 

 

 

 

 

                  

 

 

4-Les convictions du patient :

 

Certains de nos patients (ou pour les enfants, leurs parents…) arrivent dans nos cabinets avec des idées préconçues et il est parfois impossible de les faire changer d’avis. Certains s’opposent au port des casques de FEO pour des raisons ostéopathiques, d’autres aux extractions de prémolaires ou à la chirurgie. Il est de notre ressort de savoir dans quelles mesures il est possible de nous adapter à leurs désirs sans pour autant céder à tous leurs caprices.

 

            5-Les convictions des praticiens :

 

            L’orthodontiste travaille avec des correspondants chirurgiens-dentistes, pédiatres, ORL, chirurgiens maxillo-faciaux, orthophonistes… il faut de ce fait avoir des connaissances dans toutes les spécialités concernant la sphère oro-faciale afin de pouvoir choisir le plan de traitement le plus approprié pour nos patients, argumenter éventuellement si ce que notre correspondant propose nous paraît injustifié ou mal approprié…

            La communication au sein d’une équipe est la clef de l’efficacité de nos traitements.

 

            6-Les conditions anatomiques particulières :

 

            Certaines particularités anatomiques peuvent nous conduire à modifier nos objectifs de traitement. C’est le cas de patients présentant des risques de résorptions radiculaires. Les risques de perte au niveau radiculaire vont nous contraindre à faire des mouvements dentaires à minima au niveau des dents concernées. Il ne faut jamais perdre de vue que les bénéfices d’un traitement doivent toujours être largement supérieurs aux risques. Dans les cas de résorptions radiculaires, l’abstention thérapeutique peut s’avérer être une solution envisageable et raisonnable si la malocclusion n’est pas trop importante. Si un traitement est décidé, des contrôles radiographiques fréquents ainsi qu’une contention définitive devront être envisagés dès le début du traitement, en accord avec le patient ou ses parents.

            Les agénésies, les dents surnuméraires, les éventuelles pathologies amélaires ou dentinaires nous conduirons également vers des solutions de compromis qui devront être discutées dès le début du traitement, en accord avec toutes les parties.   

 

            7-Les problèmes financiers :

 

Un plan de traitement idéal peut nous amener à proposer des solutions assez coûteuses à nos patients qui n’ont parfois pas les moyens de les assumer. Il est évident que des agénésies d’incisives latérales nécessitent idéalement d’être traitées avec des implants en maintenant ou en réouvrant des espaces. La réouverture peut nous conduire à indiquer des greffes osseuses si le rempart osseux est insuffisant pour poser d’emblée des implants. Le coût d’un tel protocole peut, en fonction des patients, nous orienter vers une solution de compromis en fermant les espaces d’agénésie.

 

            8-Les problèmes psychologiques :

 

            Certains patients ne sont pas aptes à recevoir nos soins et c’est leur entourage qui les pousse dans nos cabinets. Le cas de patients trisomiques 21, même avec une forme légère, peut nous poser des cas de conscience. Faut-il le traiter et si oui, peut-on lui proposer une chirurgie ?

            Sera-t-il apte à avoir une hygiène correcte, à porter des élastiques inter-maxillaires, à supporter une chirurgie orthognatique ou linguale ?

            La meilleure solution est peut-être l’abstention mais la pression parentale est souvent très forte. 

 

 

 

V-LES COMPROMIS POSSIBLES EN ODF :

 

            1-Le compromis esthétique :

 

            L’orthodontiste a le privilège de pouvoir améliorer l’esthétique faciale de ses patients. En privilégiant un choix par rapport à un autre, le praticien peut être amené à faire un compromis sur les objectifs esthétiques d’un traitement.

            Par exemple, un patient qui refuse des extractions de prémolaires et qui présente une biproalvéolie ethnique ne pourra pas espérer une amélioration de ses rapport labiaux en fin de traitement.

             

 

            2-Le compromis occlusal :

 

Il existe une multitude de situations occlusales qui vont nous amener à des situations de compromis. Le compromis occlusal sera rencontrée quotidiennement par l’orthodontiste et nous devrons, en fonction de nos connaissances et de nos convictions, le gérer de la meilleure façon possible. Il faudra analyser chacune des occlusions thérapeutique obtenue afin de pouvoir optimiser nos choix :

 

-extractions symétriques et homologues des premières ou secondes prémolaires (14-24-34-44 ou 15-25-35-45) :

 

Le but de ces extractions est d’obtenir une classe I molaire et canine tout en réduisant la longueur d’arcade dans les cas de DDM. Il est alors possible d’observer des problèmes de contacts inter-proximaux par non concordance des morphologies dentaires proximales (deuxième prémolaire molarisée en contact avec une canine).

 

-extractions symétriques mono-arcade (14-24 ou 15-25) :

 

Elles peuvent être envisagées dans les cas de classe II division 1 ou 2 d’Angle alors que l’arcade mandibulaire est exempte de signes d’encombrement. Ces extractions permettent d’obtenir par compensation alvéolaire une réduction de la convexité du profil squelettique. L’occlusion obtenue est une classe II thérapeutique.

Ce choix thérapeutique comportera malgré tout des conséquences :

 

Conséquences intra-arcades :

 

            Des risques de ré-ouverture d’espace d’extraction sont possibles car il existe une perte de la continuité de la morphologie intra-arcade par perte de la continuité des formes entre la canine et la seconde prémolaire maxillaire.

 

Conséquences inter-arcades :

 

La stabilité est amoindrie par réduction du nombre de points de contacts et par leur disposition défavorable. Au niveau des prémolaires, il y a peu de modifications. Le développement important de la cuspide vestibulaire de la première prémolaire peut nécessiter, dans certains cas, une fosse marginale ou une embrasure mésiale plus profonde que celle offerte par la seconde prémolaire maxillaire. Les rapports d’occlusion se transforment complètement au niveau des molaires :

L’ensemble des verrous de centrée est perdu. Ces doubles rapports cuspides / fosse centrale sont remplacés par des rapports cuspides / embrasure ou fosses marginales.

            La mauvaise coordination sagittale et transversale des arcades aboutit à la création d’affrontements de bulbes cuspidiens. Les plus fréquents apparaissent entre les cuspides disto-vestibulaires maxillaires et mésio-vestibulaires mandibulaires.

            Le rapport privilégié des premières molaires disparaît, et avec lui, le calage du pont d’émail maxillaire.

            En l’absence de dents de sagesse maxillaire, la cuspide disto-vestibulaire de la seconde molaire mandibulaire perd tout antagoniste.

            Au niveau cinétique, la répartition des contacts inter-dentaires est moins favorable. Ils sont moins nombreux et situés systématiquement à distance du centre de gravité et parfois même en dehors de la gouttière cuspidienne.

           

 

 

 

-extractions mono-maxillaires 34-44 ou 35-45 :

 

Ce type de traitement  est indiqué pour compenser un décalage des bases osseuses en Classe III squelettique, avec un maxillaire normal.

Il faudra autant que possible éviter ce type de compromis qui pose de gros problèmes au niveau occlusal. La classe III thérapeutique nous amène dans une situation où les molaires mandibulaires sont dans une situation trop mésiale. En effet, la cuspide palatine de la deuxième prémolaire maxillaire vient dans la fosse centrale de la première molaire mandibulaire ou légèrement en distal de cette fosse.

 

-extractions mono-arcades de 16-26 ou 36-46 :

 

On obtient dans ce cas une classe I canine et une pseudo classe I molaire car le diamètre de la 2^ème molaire est inférieur à celui de la première. De plus, les morphologies des deux dents ne sont pas identiques ce qui ne permet pas un engrainement idéal.

 

-Pour 16 et 26 :

 

Ces extractions sont indiquées dans les cas de classe II-1 sévères avec une forte convexité sans dysharmonie dento-maxillaire, dans les cas de classe II-1 avec DDM importante et une dimension verticale augmentée, si il existe des problèmes endodontiques ou carieux sur ces dents.

 

Conséquences :

 

Il existe un rapport de type classe I au niveau des prémolaires. Au niveau molaire, les cuspides d’appuis maxillaires et notamment la cuspide mésio-palatine de la deuxième molaire, sont décalée mésialement par rapport aux fosses centrales mandibulaires. La cuspide mésio-palatine de la dent de sagesse n’atteint pas le niveau occlusal. Les contacts s’établissent entre les versants distaux maxillaires et mésiaux mandibulaires, ce qui en fonction aurait tendance à provoquer un glissement postérieur de la mandibule ou un mouvement de version corono-mésial des molaires maxillaires (provoquant l’ouverture d’un diastème).

Il existe une DDD postérieure par excès mandibulaire du fait de la taille généralement plus petite de la deuxième molaire maxillaire.

 

 

 

 

 

 

 

 

-Pour 36 et 46 :

 

Il peut paraître intéressant d’extraire les premières molaires mandibulaires dans les cas de classe III d’Angle. Bassigny indique qu’il est possible d’extraire 36/75 et 46/85 en cas de rotation postérieure pour obtenir une évolution distale de 35 et 45. Le schéma d’intercuspidation obtenu est de type classe I, bien qu’établi entre des molaires non homologues. Ce choix est à proscrire en cas d’agénésies de 38 et 48.

 

Conséquences :

 

La petite taille de la deuxième molaire inférieure entraîne une DDD par excès maxillaire qui suffit à décaler distalement la position des cuspides d’appui maxillaire par rapport aux fosses mandibulaires.

Les deuxièmes molaires maxillaires restent longtemps sans antagonistes, le temps que la dent de sagesse inférieure évolue.

Il existe une perte d’efficacité masticatoire entre la 2^ème molaire supérieure et la 3^ème molaire inférieure.

Il devient nécessaire d’extraire la dent de sagesse supérieure car elle n’a plus d’antagoniste.

La cuspide mésio-palatine de la 1^ère molaire maxillaire s’engrène dans la fosse marginale distale de la 2^ème molaire mandibulaire. La répartition des charges occlusales est alors bien moins bonne.

Pour améliorer ce système, il est possible de créer des diastèmes en mésial et en distal de cette dent afin d’assurer une meilleure répartition des contacts et une meilleure relation cuspide-fosse.

 

 

 

                         

-extractions mono-arcades de 17 et 27 :

 

Ce type d’extractions est indiqué dans les cas de classe I avec une forte DDM postérieure et des deuxièmes molaires supérieures délabrées.

Certains les décrivent dans les cas nécessitants le recul des premières molaires supérieures à l’aide d’une FEO si il existe une classe II par promaxillie. Le port de la FEO est alors important et doit se faire pendant une période où la croissance est encore active. L’extraction des deuxièmes molaires supérieures faciliterai le recul molaire et éviterai l’évolution vestibulaire des deuxièmes molaires ou l’inclusion des dents de sagesse. Cette solution n’est envisageable que lorsque les dents de sagesse maxillaires sont présentes.

 

-extractions d’une incisive mandibulaire chez l’adulte :

 

Les indications peuvent être :

            -pré-prothétiques : lors d’encombrements incisifs mandibulaires gênant la réalisation d’un bridge supérieur.

            -parodontales : si une incisive fortement vestibulée ne peut plus être réalignée avec un support parodontal correct.

            -esthétique : dans les cas de profil concave avec une forte DDM, les extractions de prémolaires (même les deuxièmes) sont contre-indiquées car elles modifient la position des lèvres. Il sera alors préférable d’extraire une incisive inférieure pour ne pas créer de déficit esthétique.

            -occlusales : certains patients sont en classe I parfaite au niveau des canines mais il existe une DDD importante et les incisives sont encombrées.

 

Les avantages :

 

            La durée du traitement est diminuée.

            Le parodonte est préservé car les mouvements dentaires sont de plus faible amplitude.

            L’appareil multibagues peut se limiter à l’arcade mandibulaire voire même au secteur incisivo-canin.

 

Les inconvénients :

 

            Cette décision produit une DDD antérieure par excès maxillaire entraînant un surplomb d’où un guide antérieur réduit. Ce surplomb peut malgré tout être diminué par réduction amélaire inter-proximale au niveau des incisives maxillaires.

            Pour certains, l’extraction d’une incisive crée une situation de perte osseuse.

 

Les rapports inter-canins dépendent de deux facteurs plus ou moins liés :

-le choix de l’incisive extraite, centrale ou latérale.

-la position finale du milieu inter-incisif maxillaire par rapport au centre de la face vestibulaire de l’incisive mandibulaire devenue médiane.

Il y a peu de recul clinique quand à la stabilité de ce type de traitement et une contention prolongée de l’arc incisif mandibulaire paraît nécessaire.

 

-agénésie des incisives latérales maxillaires traitées par fermeture d’espaces :

 

Ce choix peut-être retenu à plusieurs conditions :

-la morphologie des canines est acceptable pour une éventuelle coronoplastie.

-leur teinte doit être aussi proche que possible de l’incisive centrale. Souvent, les canines sont beaucoup plus jaunes, ce qui peut choquer pour une future incisive latérale.

-la situation initiale des germes de canines : ils doivent être en position mésiale ou en position habituelle.

-l’épaisseur d’émail doit être suffisante au niveau de la face palatine de la canine afin de pouvoir meuler la courbure convexe  en une surface concave. Le but de cette manœuvre étant de recréer une pente incisive correcte.

-au niveau esthétique, la convexité du profil, l’aspect labial, le renflement au niveau des bosses canine devront être pris en compte.

-si le patient refuse une éventuelle greffe osseuse avant implants ou si pour des raisons économiques, il ne pourra pas réaliser de bridge après la réouverture des espaces.

 

           

Les alternatives thérapeutiques et leurs conséquences occlusales dans le traitement des agénésies d’incisives latérales supérieures (5 solutions proposées par Bassigny).

 

La coronoplastie canine permettra un contact avec la face distale de l’incisive centrale et la face mésiale de la 1^ère prémolaire, cependant, ce remodelage n’établit pas de rapports inter-proximaux de qualité et cette situation pourra favoriser les risques de réouverture d’espace et de tassements alimentaires.

Au niveau fonctionnel, la perte de la canine nous amène à envisager deux solutions :

-la création d’une nouvelle fonction canine au niveau de la première prémolaire après effacement de sa cuspide palatine.

-la création d’une fonction de groupe alors que l’occlusion obtenue est une classe II thérapeutique.

Un set-up dynamique sur articulateur semi adaptable précise avant la fin du traitement orthodontique les mouvements dentaires nécessaires.

 

-transposition canine / première prémolaire :

 

Cette situation à surtout été décrite au maxillaire. Elle nous posera des problèmes esthétiques mais aussi de morphologie coronaire. En effet, des interférences peuvent se produire au niveau de la cuspide palatine de la prémolaire dans les mouvements non travaillants, nous obligeant à la meuler.

La pente palatine de la canine et aussi plus importante que la pente du versant interne de la cuspide vestibulaire le la première prémolaire, pouvant créer des problèmes de stabilité.

 

 

-extractions symétriques et non homologues (14-25 et 34-44 ou 14-24 et 34-45) :

 

Ces situations aboutissent à des problèmes au niveau de la continuité de l’arcade et des contacts inter-proximaux. Les premières prémolaires maxillaire et mandibulaire sont plus caniniformes que les deuxièmes prémolaires, plus « molarisées ». Ceci est encore plus accentué à l’arcade mandibulaire.

 

-extraction asymétrique d’une prémolaire :

 

Ce type d’extractions relève moins d’une indication purement orthodontique que de l’adaptation à une situation clinique particulière.

Ce choix peut-être indiqué dans les cas de dents incluses, d’ankyloses, de contexte psychologique particulier, d’agénésies, d’encombrement important, de dystopie ou de dents fortement délabrées.

L’occlusion obtenue sera une classe I canine et molaire d’un coté associée à une classe II ou III molaire du coté de l’extraction maxillaire ou mandibulaire.

Dans la mesure du possible, les extractions asymétriques devront être évitées.

 

D’après Decker, environ 50% des patients de moins de 15 ans présentent un ou plusieurs

Signes occasionnels ou non, pouvant être associés à une DCM. Les enfants jusqu’à 15 ans présentent environ quatre fois plus de signes de pathologie neuro-musculaire que de troubles articulaires, mais s’en plaignent exceptionnellement.

 

            L’asymétrie fonctionnelle engendrée par des interférences, par des parafonctions ou par une asymétrie structurelle, présenterait une corrélation significative avec les DCM.

Le traumatisme occlusal et le comportement occluso-fonctionnel en général font partie des facteurs déclenchant des DCM.

 

Pour Rosencweig, la présence d’une malocclusion est moins importante que l’intensité, la fréquence et la durée des contacts inter-dentaires engendrés par le comportement occlusal.

Quelque soit le risque d’une DCM, certains critères occlusaux sont à respecter et des équilibrations occlusales seront souvent nécessaires en fin de traitement orthodontique.

 

            Il est nécessaire d’être occluso-conscient et d’analyser au plus juste les répercutions de nos choix thérapeutiques lorsque ceux-ci font appel à des compromis occlusaux, afin d’aboutir à un état harmonieux de tolérance mutuelle des différents constituants de l’appareil manducateur.

 

 

 

           

 

 

 

3-Le compromis squelettique :

 

Il peut nous être imposé chez les adultes qui refusent les traitements chirurgicaux. Des compensations dento-alvéolaires seront alors nécessaires pour compenser dans la mesure du possible le décalage squelettique.

 

            4-Le compromis sur la coopération :

 

            La coopération est obligatoire dans le cadre de nos traitements. Malgré tout, certains dispositifs sont plus difficiles à faire accepter et il nous faudra parfois composer avec la coopération de nos patients en fonction des appareils proposés. Les activateurs de type Andressen avec FEO sont parfois très difficiles à faire porter en fonction de la psychologie des enfants.

            La coopération doit être parfaitement évaluée pour chaque cas afin de ne pas perdre de temps inutilement ou pire, de nous faire arriver à des situations catastrophiques ( si les élastiques de classe II ne sont pas portés avec un DAC, la vestibulo-version des incisives maxillaires est considérable). 

 

            5-Le compromis sur la contention :

 

            « La contention est le plus difficile problème en orthodontie. En fait, c’est le problème. »

                                                                                                          A.Oppenheim

 

Mais la contention est souvent considérée avec légèreté par les praticiens…et encore plus par les patients. Le compromis sur la contention se fait souvent malgré nous et peut nous amener directement vers le plus grand stress de l’orthodontiste : la récidive.

 

 

VI-LES COMPROMIS IMPOSSIBLES EN ODF :

 

            1-L’hygiène :

 

            L’hygiène est la clef du traitement et il ne faudra pas hésiter à déposer un appareil si le brossage n’est pas à la hauteur. En effet, le rapport bénéfices / risques devient alors trop faible et les dommages causés par l’appareil pourraient nous être reprochés…

           

            2-La fonction :

 

            Traiter sans normaliser les fonctions oro-faciales  ne peut en aucun cas nous conduire vers une situation de stabilité.

            Un des objectifs essentiel de l’orthodontiste est de rétablir un équilibre fonctionnel afin de limiter au maximum les phénomènes de récidive.

            Il faudra normaliser la ventilation, la mastication, la déglutition, la phonation et prévoir une contention adaptée à notre patient afin d’optimiser nos chances de réussite et de stabilité à long terme.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII- CONCLUSION :

 

            Les situations de compromis feront parti de notre quotidien et il sera de notre ressort de les gérer de la meilleurs façon possible. En effet, qui parle de compromis, sous entend qu’il existe plusieurs possibilités de traitement donc fatalement un choix qui correspond à l’optimum pour le patient considéré. Il sera de notre ressort d’orienter  notre patient vers cette solution.

            Il faut néanmoins garder à l’esprit que dans certaines situations, le meilleur compromis est peut-être de ne pas en faire. L’abstention thérapeutique peut parfois nous éviter d’aller à la catastrophe.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE :

 

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E. Lejoyeux, Rev Orthop Dento Faciale 17, 549-568, 1983

 

Un compromis orthodontique : les occlusions atypiques.

E. Lejoyeux, actualités odonto-stomatologiques 187, 371-385, septembre 1994

 

Abrégé d’anatomie dentaire, A. Lautrou

 

Les principes de l’occlusion, R. Slavicek, Rev Orthop Dento Faciale 17, 449-490, 1983

 

Equilibration occlusale, mémoire de CECSMO de J.J. Pelosse

 

La mastication, une réalité oubliée par l’occlusodontologie ?

J.F. Lauret, M. Le Gall, Cahiers de prothèse n°85, 31-46, mars 1994

 

Orthopédie dento-faciale, une approche bioprogressive.

E. Lejoyeux, F. Flageul