Conduite à tenir devant une non concordance des points inter incisif

 

 

La déviation des médianes incisives exprime le résultat de quatre dysmorphoses différentes :

la latéro déviation fonctionnelle mandibulaire, les dissymétries squelettiques, la déviation positionnelle mandibulaire et les déviations dentaires.

Pour chacune d'entre elles, l'étiologie, le diagnostic, les signes cliniques, les examens complémentaires permettent de faire diagnostic différentiel et de proposer une orientation thérapeutique spécifique.

 

Le choix de la médiane incisive de référence est une étape doit être réalisée avec précision.

 

 

I La latéro-déviation mandibulaire fonctionnelle.

 

1 diagnostic clinique

• les médianes incisives < et > correspondent bouche ouverte, en position de repos et en relation centrée. La déviation ne concerne que le point inter incisif inférieur en position d’intercuspidation maximale.
• Les arcades sont symétriques. On note une fréquente dysharmonie de leur dimension transversale.
• Aucune pathologie articulaire sauf si la latéro-déviation survient en fin ou après que toute croissance soit terminée.
• Le chemin de fermeture matérialisé par le trajet du point inter incisif inférieur dans le plan frontal est rectiligne jusqu'à l'interférence occlusale déflectrice qui le déporte du côté dévié.

Le trajet peut-être régulièrement dévié après engrammation.

 

 

2 examens complémentaires.

• La télé radiographie de face en occlusion d'intercuspidation ne présente aucun intérêt dans la mesure où cette position est pathologique → Prendre des télé radiographie de face en position de repos ® symétrie de la mandibule.
• occlusogramme en relation centrée → Pas de déviation et formes d’arcades symétriques.
• Cinétique de la mastication inversée dans les cas avec occlusion croisée postérieure .

 

3 diagnostic étiologique.

• Latéro-déviation par interférence déflectrice unitaire : réhabilitation iatrogène, perte non compensée d'un élément dentaire entraînant des mésiopositions, dents ectopiques.
• Latéro-déviation fonctionnelle par contacts déflecteurs multiples : prématurités qui concernent les secteurs prémolaires et molaires dans les cas d'endo alvéolie maxillaire notamment (syndrome de Cauhepe Fieux)

 

4 pronostic

·         sur terrain prédisposé transformation en latéro-déviation positionnelle avec apparition d'une symptomatologie articulaire du côté de la déviation.

·         De nombreux auteurs affirment que cette dysmorphoses peut évoluer avec la croissance en latérognathie par croissance adaptative (CHATEAU, MONGINI). Selon Deblock cette évolution est peu envisageable puisque les latero D fct se retrouvent chez l’adulte.

 

5 traitement.

 

Le traitement de latéro-déviation mandibulaire fonctionnelle est avant tout étiologique → Consiste à supprimer le les contacts prématurés.

 

51 traitement avec équilibration occlusale par meulage sélectif : c'est la technique de choix pour les interférences occlusales déflectrice unitaire.

Chez l'enfant, c'est en général suffisant, compléter par thérapeutique expansive (MOYERS) ou autre technique de calage.

Chez l'adulte, les meulages sur dents définitives sont plus délicats. On recommande le montage sur articulateur semi adaptable pour visualiser les corrections. Les meulage ne doivent pas modifier la dimension verticale et permettre une meilleure répartition des contacts. Si la modification de la dimension verticale est inévitable, il est préférable de s'orienter vers un traitement ORTHODONTIQUE.

 

52 traitement orthopédique : dans les cas ou la latéro-déviation fonctionnelle est associée à un déficit de dimension transversale et ou sagittale (activateur).

 

53 traitement orthodontique : dans les cas ou les dents permanentes sont responsables de contacts déflecteurs et que le sélectif est insuffisant ou trop mutilant.

 

 

II Les dissymétries squelettiques (latérognathie mandibulaires)

 

Elles désignent une déformation structurale dissymétrique de la mandibule ou du maxillaire. Latérognathie mandibulaires peuvent se manifester seules ou être accompagnées d'une dissymétrie maxillaire, voire d'une dissymétrie de la base du crâne. On peut également rencontrer des positions asymétriques des cavités glénoïdes avec des mandibules symétriques. Toutes ces dissymétries ont un point commun : la déviation des médianes incisives est d'origine squelettiques.

Nous ne traiterons dans ce chapitre que des latérognathies à responsabilité mandibulaire.

 

 

 

 

II 1 les latérognathies sévères.

 

1 diagnostic clinique.

• De face, on observe la ligne sagittale brisée à partir du point sous nasal.
• Non parallélisme des lignes bi sourcilières, bi commissurales, des plans mandibulaire et d'occlusion.
• Décalage important (> 4 mm) des médianes incisives quelle que soit la position adoptée (repos, RC, bouche ouverte, occlusion)
• occlusion croisée latérale avec rapport molaire droite et gauche inversés
• formes d'arcades dissymétriques
• voûte palatine dissymétrique

 

2 examens complémentaires.

• Télé norma frontalis et axialis → Identification de la part de responsabilité maxillaire et mandibulaire → Prévision du site, de l'intensité et de la direction du geste chirurgical.
• Occlusogrammes perturbés ++

 

3 diagnostic étiologique.

• Grand syndrome
• Hyper/hypo condylie
• Hémi hyper/hypo trophie
• origine en général héréditaire ou congénitale

 

4 évolution et traitement.

• Aggravation avec l'âge
• traitement en fin de croissance par chirurgie orthognathique  precédée d'une phase pré orthodontique de décompensation afin de recréer des arcades symétriques sans encombrement.

 

 

II 2 les latérognathies légères.

 

1 diagnostic clinique.

Déviation des médianes < 4 mm → Peuvent passer inaperçu examen exo buccal → Examen minutieux patient assis, dos incliné, têtes en léger décubitus, fil de soie pour matérialiser le plan sagittal médian → Manoeuvre à réaliser en RC, OIM, bouche ouverte et au repos → La déviation doit rester constante.

 

Examen endobuccal

• déviation constante des médianes incisives
• rapports molaires différents
• phénomènes de compensation alvéolo-dentaires (version mésiale et linguale des dents mandibulaires du côté dévié et version distale et vestibulaire des dents mandibulaires du côté opposé la déviation) → Formes d'arcades dissymétriques
• palais dissymétrique

 

2 examens complémentaires.

• Télé norma frontalis® déviation de Pog par rapport au PSM

® décalage de A par rapport a B projettés sur le plan d’occ frontal

• Téle norma axialis →dissymétris de la forme mandibulaire

®déviation de l’axe de symétrie

• Occlusogramme → dissymétrie de la forme d’arcade

 

3 diagnostic étiologique

• Fixation d’une latéro deviation fonct précoce
• hyper condylie unilatérale

 

4 évolution et traitement.

• Selon Deblock cette malocclusion se rencontre à tous les ages
• l'aggravation d'une latérognathie mandibulaire légère n'est pas systématique
• risques de voir apparaître des désordres articulaires compte tenu de l'instabilité de l'occlusion.

 

Traitement orthopédique

si on souscrit à l'idée qu’une latéro-déviation mandibulaire peut engendrer une latérognathie, le traitement par appareil fonctionnel de recentrage qui engendrerait une croissance de rattrapage peut-être tenté.

Selon Deblock l'élimination des compensations alvéolo-dentaires est le préalable obligatoire. Ce détail explique pour lui les succès thérapeutiques obtenus chez les enfants (compensations pas encore installées)

 

risques - dans les cas de classe III → création d'une double hyper condylie

-apparition de contraintes dans la zone condylienne susceptibles de déclencher des troubles articulaires.  

 

Traitement ORTHODONTIQUE seul

l'extraction de trois prémolaires peut permettre de resymétriser les arcades et l'obtention d'un alignement incisif. Ce type de traitement sera suivi d'une équilibration occlusale.

 

Association d'un traitement orthodontique et orthognathique.

Se pose le problème de faire une chirurgie pour trois millimètres.

 

 

 

III déviation positionnelle mandibulaire

 

Elles proviennent de désordres cranio-mandibulaires qui modifient puis éliminent les rapports de convenance entre le disque et le condyle → Le disque occupe le plus souvent une position antéro interne chassant le condyle en haut en arrière et en dehors → Déplacement en bas et en avant du condyle contro-latéral → Déviation du point inter incisif inférieur à droite si anomalie positionnelle de l'ATM droite

 

 

1 diagnostic clinique

            examen de la cinétique mandibulaire.

→ Si luxation réductible → Le trajet d'ouverture est dévié du côté luxé → point de recaptation matérialisé par trajet en baionnette et claquement ( +/- audible) ® suite du trajet centré sur le PSM

 

→ Si luxation irréductible → Trajet rectiligne dévié du côté luxé mais amplitude limitée.

 

Examen endobuccal.

·         Bouche fermée ® déviation de médiane incisive inférieure de 1 à 3 mm

→ rapports molaires différents à droite et à gauche (augmentation des rapports de classe 2 du côté dévié)

·         bouche ouverte ® arcade mandibulaire symétrique

®nette amélioration si réductibilité

 

            examens complémentaires.

·         Télé Norma axialis → Absence de dissymétrie structurale mandibulaire

·         IRM → Examen clinique de choix pour le diagnostic clinique de la luxation (problème de délais et de coût)

·         Tomographie ® visualisation de la position des condyles

·         Axiographie ® exploration cinétique des mouvements condyliens lors des mouvements d'ouverture, de  latéralité et de propulsion ® permet le diagnostic des luxations

·         Diagramme de Mac Farrar

 

2 diagnostic étiologique

cf. l'étiologie des luxations méniscales

 

3 diagnostic évolutif et traitement

Phase d’incoordination disco condylienne ® luxation réductible ® luxation irréductible

 

Traitement de l'enfant

Essayer de recentrer la mandibule (activateur, gouttière, cales composites)

traitement de l'adulte

·         si luxation réductible ® gouttière repositionnement en position corrigée puis stabilisation de cette position par traitement ORTHODONTIQUE.

·         Si luxation irréductible ® - abstention

- chirurgie uniquement si symptomatologie grave

- formation d'un néo disque avec de la chance

 

 

IV latéro-déviation dentaire

 

1 Diagnostic clinique

·        version des incisives dans le plan frontal

·        déviation de l’insertion du frein en RC, OIM repos et bouche ouverte

·        menton centré mais point médian incisif < toujours dévié

·         si l'arcade est complète ® encombrement plus important du côté de la déviation.

 

2 Examens complémentaires

·         télé radiographie de face ® menton centré  sur le PSM.

® point inter incisif inférieur dévié par rapport au PSM.

·         occlusogramme ®mise en évidence de l'intensité et de la direction des déviations dentaires au sein de l'arcade.

® symétrie des arcades.

 

3 diagnostic étiologique

·         chute prématurée d'une canine temporaire

·         dentinite unilatérale non soignée

·         extraction unilatérale de dents temporaire

·         anomalie de séquence d'éruption des dents permanentes

·         anodontie

·         dents surnuméraires

·         dents incluses

·         DDD

 

 

4 traitement

 

41 Correction du décalage du point inter incisif : cas avec extraction

 

411 correction du milieu incisif puis rétraction symétrique

·         ressorts comprimés

·         chaînette

 

412 rétraction asymétrique

·         boucles de rétraction activées différemment

·         une boucle de rétraction + système charnière (BURSTONE)

 

 

·         système Push Pull (boucle en ouverture et en fermeture)

 

 

 

·         rétraction asymétrique en technique segmentée : ressort cantilever

 

 

 

 

42 Correction du décalage du point inter-incisif : cas sans extraction

 

→ ANGLE proposait la correction des asymétries d’arcades et la discordance des milieux inter-incisifs par l'utilisation de tractions inter maxillaires. La correction est obtenue par un mouvement de rotation des arcades et par déplacement latéral.

→ PROFFIT utilise les tractions inter maxillaires de classe 2 & 3 en association avec les tractions inter maxillaire antérieures en diagonale pour les cas de discordance légère des milieux.

→ ALEXANDER dans les cas de décalage important recommande de pratiquer des extractions pour corriger les milieux incisifs avant la fermeture d'espace.

→GIANELLY et PAUL appliquent une force mésialante sur l'arcade du côté de la déviation (par application de tip forward sur la canine renforcé par une mécanique de classe 2) et une force distalante côté opposé à la déviation (application de tip back sur la canine et soutient par élastique de classe 3).

 

 

Effets parasites des tractions inter maxillaire de classe 2 & 3

·         rotation des arcades dans le plan horizontal qui peut induire une inversion des rapports de l'occlusion postérieure  (apparition d’un surplomb antérieur asymétrique est le premier signe de ce mouvement parasite )

·         bascule opposée les secteurs latéraux qui vrillent le plan occlusion

·         ce mouvement de rotation des arcades de s'accompagner d'un effet squelettique qui tend à provoquer une croissance asymétrique mandibulaire et risque d’ induire des contraintes articulaires.

 

 

Effets parasites des  élastiques antérieurs en diagonale : proche des élastiques inter maxillaire de classe 2 & 3

 

 

 

Revue odf 32 :353, 1998