EFFETS DES TRAITEMENTS O.D.F. ET CHIRURGICAUX SUR LE PLAN D’OCCLUSION

 

 

Introduction

 

Le plan d’occlusion (PO) est une surface courbe représentant l’intercuspidation occlusale maximale entre les dents maxillaires et mandibulaires, déterminée par l’agencement des deux arcades dentaires dans l’espace, et n’a pas une réalité anatomique.

Sa projection sur le plan sagittal médian ou sur le plan frontal est représentée par une ligne, définie par deux points différents selon les auteurs.

 

Les modifications du PO comme résultat du traitement ont été fréquemment mentionnés dans la littérature.

La question est de savoir s’il est possible effectivement de modifier le PO au cours d’un traitement, si cela peut être considéré comme objectif de traitement dans le but de corriger une malocclusion, et surtout si cela est stable.

L’analyse du PO s’avère donc importante pour le diagnostic, le traitement et la contention orthodontique des malocclusions.

 

Rappels

 

Anatomie du PO

 

La définition d’Angle introduisait déjà une variabilité normale du PO en fonction de la typologie :

« La ligne d’occlusion est définie comme étant la ligne de plus grand contact occlusal. Il ne peut y avoir qu’une véritable ligne d’occlusion : c’est la ligne sur laquelle chaque dent doit être en parfaite harmonie si on se trouve en occlusion normale. La ligne décrit plus ou moins une courbe parabolique et varie dans les limites normales selon la race, le type et le tempérament de l’individu. »

 

IZARD différencie le PO de l’enfant de celui de l’adulte :

« Le plan de mastication apparaît comme une surface plus ou moins régulière formée dans l’occlusion par le contact des multiples plans  inclinés : assez proche d’un plan dans la denture temporaire, le PO est en réalité une courbe dans la denture permanente. »

 

Le terme PO n’est pas tout à fait approprié car en géométrie on appelle « plan » une surface plate, et ce n’est pas le cas de celle que nous considérons. Le PO représente la surface moyenne des surfaces occlusales.

Il est déterminé par trois courbes :

La courbe de Spee ;

La courbe de Wilson ;

La courbe des bords incisifs.

ACKERMANN complète cette notion en décrivant l’agencement hélicoïdal des surfaces occlusales, rassemblant les courbes de Spee et de Wilson.

 

 

 

Examen clinique du PO

 

Le PO fait partie, avec l’angle cuspidien relatif, l’angle de la pente incisive et le rayon de la courbe de Spee, des déterminants dento-dentaires que l’orthodontiste peut modifier.

L’examen clinique aura pour objet de mettre en évidence une éventuelle perturbation dans le plan sagittal comme dans le dans le plan frontal du PO. Son orientation sera confrontée aux autres déterminants de l’appareil manducateur : déterminants dento-dentaires et articulaires.

 

Dans ce but, l’analyse de chaque cas clinique peut être faite avec des modèles montés sur articulateur, afin d’étudier le PO dans les 3 sens de l’espace.

Un set-up permet de compléter cette étude en simulant un changement d’orientation du PO, et en contrôlant son effet sur la cinématique mandibulaire.

Il doit nous permettre de déterminer les limites du traitement d’orthodontie et de poser éventuellement l’indication d’une chirurgie.

 

Examen complémentaire : la céphalométrie

 

Analyses céphalométriques

 

BJÖRK utilise deux plans d’occlusion :

Ols : occlusal line superior, joignant le bord libre de l’incisive centrale supérieure à la cuspide disto-vestibulaire ou disto-palatine de la première molaire supérieure ;

Oli : occlusal line inferior, joignant le bord libre de l’incisive centrale inférieure à la cuspide mésio-vestibulaire ou disto-linguale de la première molaire inférieure.

 

DOWNS contrôle l’inclinaison du PO sur le plan de Francfort.

Le PO coupe en son milieu la hauteur de l’engrènement cuspidien des premières molaires et le recouvrement incisif.

Dans les cas de malocclusion grave il utilise les molaires et les prémolaires pour le déterminer.

La valeur moyenne de ce rapport angulaire est de 9,3°. Il varie dans les cas normaux de 1,5 ° à 14,3 °.

 

L’analyse de RICKETTS comporte l’étude de profil, de face, et une prévision de croissance avec ou sans traitement à court terme et à long terme.

L’auteur utilise un PO particulier qui relie le milieu de l’intercuspidation des premières molaires permanentes et des premières molaires temporaires, ou des premières prémolaires, sans tenir compte du recouvrement incisif.

Ce PO passe  légèrement au-dessous du point Xi, et il est presque parallèle au plan de Francfort et au plan palatin.

Dans le sens frontal, l’inclinaison du PO est une mesure définie par la différence de hauteur du PO au plan horizontal orbito-frontal ; normalement, ces deux plans doivent être parallèles.

Une inclinaison du PO peut faire penser soit à une dysfonction de l’ATM, soit à une asymétrie en rapport avec une anomalie structurale maxillaire ou mandibulaire ou les deux à la fois.

 

Dans l’analyse de SASSOUNI :

Dans le sens sagittal :

Le PO coupe le milieu de la hauteur du recouvrement des premières molaires et des incisives. En cas de courbe de Spee accentuée, ce plan passe par le milieu du recouvrement des premières molaires et prémolaires ou molaires temporaires.

En cas de béance incisive, on joint la face occlusale des premières molaires au bord libre de l’incisive correspondante, et ceci aux deux arcades.

On choisit entre ces deux plans celui qui se rapproche le plus du centre facial individuel O, défini par les trois autres plan de l’analyse.

L’absence de convergence au centre facial individuel servira à déterminer le type facial du sujet.

Dans le sens frontal :

Le PO figure dans le tracé de l’analyse frontale, mais l’auteur ne cite aucune valeur, contrôlant simplement la direction générale de ce plan.

 

Dans l’analyse de TWEED, le PO est identique au plan de DOWNS.

L’inclinaison du PO se mesure par rapport à SN : 14° en moyenne.

Cette analyse réactualisée utilise aussi les valeurs Ao-Bo de JACOBSON, afin d’évaluer le décalage des bases.

 

Superpositions post-thérapeutiques

 

Il s’agit de superpositions longitudinales, comparant un sujet à lui-même sur des clichés s’espaçant dans le temps.

Les superpositions se font sur des téléradiographies de face et de profil.

Elles visualisent des variations qui peuvent être dues à la croissance faciale, aux mouvements dentaires physiologiques et thérapeutiques.

 

Dans le plan sagittal

 

Superpositions générales

 

Sur S-N avec S enregistré, le changement du PO montre les mouvements dentaires sup et inf, la croissance maxillaire (descente) et mandibulaire (allongement, rotations).

Sur la ligne de DE COSTER, avec le plan de Francfort reproduit et le point enregistré à l’intersection de ces deux plans, pour mettre en évidence les variations du plan mandibulaire, du plan bispinal et du PO.

L’ouverture du FMA peut traduire une égression molaire, et entraîner l’ouverture du PO, sauf si, comme l’a montré BJÖRK, le remodelage intramatriciel de la mandibule permet de maintenir une stabilité de ce plan.

 

Superpositions locales

 

Sur le plan palatin, avec ENA ou ENP enregistrés, cela permet de montrer la croissance en longueur du maxillaire, le déplacement vertical des molaires avec éventuellement une bascule occlusale, et les déplacements incisifs.

Sur le bord inférieur de la mandibule avec la symphyse enregistrée (TWEED superpose sur le plan mandibulaire en enregistrant la portion de corticale externe comprise entre pogonion et B au niveau symphysaire ; BJÖRK superpose sur le canal mandibulaire ; RICKETTS superpose sur Xi-Pm, Pm enregistré ; SASSOUNI superpose sur la corticale interne symphysaire et le canal symphysaire), le changement du PO reflète: les mouvements dentaires, la situation du PO par rapport au plan de référence.

 

 

 

Dans le plan frontal

 

RICKETTS superpose la croix formée par l’axe vertical médian (passant par l’apophyse Crista-Galli) et le plan de Francfort. Le point d’intersection de ces deux axes est enregistré.

Normalement le PO doit être parallèle au plan orbito-frontal (Zl-Zr). Son inclinaison peut faire penser à une dysfonction de l’ATM , ou une asymétrie en rapport avec une anomalie structurelle maxillaire ou mandibulaire ou les deux à la fois.

 

Superposition sur le plan palatin, ENA enregistré :  pour observer le comportement vertical et transversal du maxillaire et des molaires supérieures.

On peut ainsi évaluer les variations transversales et verticales du PO. Celles-ci peuvent être liées à des anomalies fonctionnelles comme par exemple l’interposition latérale de la langue, ou structurelles (dysmorphose crânienne).

 

Normalement, il existe un parallélisme des ligne bipupillaire, bicommissurale et du PO.

SASSOUNI définit le PO sur téléradiographie de face de la façon suivante:

La ligne bizygomatique est la ligne horizontale de référence ;

Le plan sagittal lui est perpendiculaire et passe par le milieu de l’apophyse Crista-Galli ;

Le PO et le plan qui coupe le milieu de l’intercuspidation des premières molaires, à droite et à gauche. Il apparaît comme une courbe convexe vers le bas.

 

L’étude sur téléradiographie de face permet de diagnostiquer :

Une bascule transversale de ce plan dans les cas de latérognathies mandibulaires ou d’hyper-condylie. On notera ici l’utilité de la radiographie basale pour analyser la quantité de croissance des condyles. Si une anomalie structurelle est repérée, l’analyse de DELAIRE apportera des éléments de diagnostic importants ;

Les perturbations de ce plan dans les cas de béances latérales d’origine fonctionnelle.

 

Utilisations du PO

 

Etude du décalage des bases

 

En projetant orthogonalement A et B sur le PO (points AO et BO), on peut contrôler la sévérité du décalage sagittal maxillo-mandibulaire en mesurant la distance qui sépare AO de BO (AO-BO ( 0 si AO plus antérieur).

D’après les travaux de la fondation TWEED et de MERRIFIELD en particulier, les valeurs de AO-BO peuvent se résumer par le tableau suivant :

 

Classe IIIClasse IClasse IIAO-BOA partir de 0mm0 à +4mmA partir de +4mm

Les valeurs de AO-BO sont directement liées aux angles SNA-SNB-ANB, à la direction du PO et à la direction de croissance.

Plus les valeurs sont importantes, plus le pronostic est réservé.

 

Etude des pentes condylienne et incisive

 

La pente condylienne relative : selon SLAVICEK, pour traduire la cinématique mandibulaire la pente condylienne par rapport au crâne ne suffit pas. Il faut surtout mesurer l’angle que fait cette pente avec le PO car les mouvements fonctionnels se font parallèlement au PO. On peut comparer la pente condylienne relative, qui représente l’orientation du mouvement de glissement, à la pente cuspidienne relative qui doit être plus faible que la pente condylienne relative pour permettre une désocclusion postérieure lors du glissement.

La pente incisive : c’est la trajectoire de l’incisive mandibulaire. Elle est mesurée par l’angle formé par la ligne joignant les points incisifs maxillaire et mandibulaire et le PO. La pente incisive doit être supérieure à la pente condylienne.

 

Etude de la denture

 

Le PO sert de référence aux classifications d’ANGLE et de BAUME, mais n’a pas de réalité anatomique : il s’agit d’une courbe complexe difficile à définir.

On envisagera la relation du grand axe des dents (orientation axiale) et la relation de l’axe des couronnes dentaires (orientation coronaire) avec le PO, se souvenant que si les premiers paraissent plus anatomiques les seconds ont un intérêt clinique, esthétique et fonctionnel indispensable pour l’orthodontiste.

 

Angulations

 

Dans le sens mésio-distal :

Au niveau des premières molaires : ANDREWS (1972) considère que les axes des molaires supérieures sont inclinés mésio-distalement de 5°. Ils font donc un angle mésial de 85 ° avec le PO. Les molaires inférieures, inclinées de 2° font avec le PO un angle  mésial de 92°.

Au niveau antérieur de l’arcade : la recherche s’est exprimée par des mesures angulaires et linéaires dans le sens antéro-postérieur et des mesures linéaires dans le sens vertical.

Certaines valeurs linéaires sont également utilisées dans le sens vertical et antéro-postérieur ; on citera RICKETTS, pour qui l’incisive supérieure dépasse le PO latéral de 2,5 mm (±2.5), c’est à dire que le bout à bout ou une légère supraclusion seront acceptés.

 

Dans le sens vestibulo-lingual :

Selon ANDREWS, le PO doit être plat pour qu’il y ait intercuspidation maximale. La couronne forme souvent une angulation par rapport à la racine, et l’axe coronaire (mesuré à partir d’une droite perpendiculaire au PO) diffèrent sensiblement de l’axe radiculaire.

L’axe coronaire des incisives a une grande influence sur l’interdigitation postérieure et il est parfois orthodontiquement impossible d’obtenir une occlusion de Classe I si les dents antérieures sont mal orientées : le torque a une grande importance, et il dépend de l’inclinaison du PO.

L’orientation des molaires dépend du système neuro-musculaire qui conditionne l’existence de la courbe de Wilson.

A l’arcade maxillaire, les axes des molaires, progressivement basculés du côté lingual, entraînent une vestibuloversion de la table occlusale ;

A l’arcade mandibulaire, les axes des molaires, progressivement basculés du côté vestibulaire, entraînent une version linguale des faces occlusales.

Les premières molaires supérieures, mesurées à partir d’une droite perpendiculaire au PO, présentent une inclinaison moyenne de 20° en direction linguale, alors que les premières molaires inférieures présentent une inclinaison moyenne de 20° en direction vestibulaire par rapport à la même référence.

 

 

Axes coronaires

 

ANDREWS (1977), pour déterminer l'inclinaison vestibulo-linguale des dents, trace une ligne tangente à la face vestibulaire des dents en un point situé au niveau de l'emplacement du verrou. Il détermine angulairement cette inclinaison par rapport à des droites perpendiculaires au PO. Cette inclinaison correspond au torque.

 

Rapports interincisifs

 

Le recouvrement définit la distance verticale entre les bords incisifs supérieur et inférieur.

Il est mesuré perpendiculairement au PO.

BOLTON l’estime normal à 31% de la hauteur coronaire.

RICKETTS estime sa valeur normale à 2.5mm±2 (recouvrement normal : +1 à +4mm).

Le surplomb définit la distance horizontale antéro-postérieure entre les bords incisifs supérieur et inférieur.Sa mesure s’effectue sur le PO.Sa valeur normale est de 2 à 4mm.

Surplomb et recouvrement sont intimement liés.

 

Autres mesures

 

Longueur d’arcade mandibulaire (NANCE), rapports verticaux du PO et du stomion (LANGLADE), plan de limite fonctionnelle (SLAVICEK), position des premières molaires (RICKETTS), chances d’éruption des roisièmes molaires mandibulaires (LANGLADE et PICAUD), posture linguale (DUCHATEAUX).

 

Variations physiologiques du PO

 

En fonction de la croissance

 

PO en denture lactéale

 

Il est plat, sans courbe de compensation.

Le grand axe des dents lui est perpendiculaire. Les incisives ne sont pas vestibulées, et les surfaces occlusales des dents latérales ne présentent pas de dispositions hélicoïdale.

La situation du PO va dépendre du niveau de régulation entre forces éruptives, pression occlusale et fonction.

Au cours de la mise en place de la denture temporaire, la cavité glénoïde s’approfondit de 4 mm, le ménisque devient avasculaire. Avant six ans, il n’y a pratiquement pas de pente condylienne.

La mise en fonction du PO a donc une action modelante sur les structures articulaires, par le jeu de l’adaptation neuro-musculaire.

 

PO en denture mixte

 

Les procès alvéolaires s’effondrent avec la chute des dents lactéales, puis se réédifient au cours de l’éruption des dents permanentes. Les supports du PO au cours du changement de denture sont les canines et molaires lactéales. Elles sont reliées par les premières molaires définitives lors de leur éruption, guidées par le plan terminal.

Au cours du passage de la denture lactéale à la denture mixte, se produit le phénomène de O’MEYER : ce remaniement se fait avec un accroissement des procès alvéolaires plus important dans les régions postéro-maxillaire et antéro-mandibulaire.

Ceci entraîne une bascule en bas et en arrière du PO qui a donc tendance à se fermer par rapport à la base du crâne au cours de la croissance.

Progressivement, avec le redressement des incisives, il reprend son inclinaison d’origine : il y a rotation et descente de la partie postérieure du PO grâce à la croissance du condyle et du ramus, mais aussi, selon NANDA, grâce à la croissance de la partie postérieure du maxillaire, à la croissance alvéolaire et à l’éruption des dents.

Cependant, la pente du PO par rapport à la base du crâne est assujettie à la divergence des bases squelettiques :  les complexes naso-maxillaire et mandibulaire ont une direction de croissance différente, compensée par la croissance des procès alvéolaires. Le PO est donc tributaire de la direction de croissance des bases osseuses.

 

Maturation du PO

 

Avec la maturation fonctionnelle apparaissent les courbes de compensation (courbe de Spee et de Wilson) qui caractérisent le PO en denture adulte et vont permettre l’absorption des contraintes représentées par les forces occlusales.

Les prémolaires jouent un rôle important car elles verrouillent la situation du PO dans les sens sagittal et frontal.

CRETOT montre qu’entre 20 ans et la sénescence, le PO descend en restant à peu près parallèle à lui-même, selon l’axe Y de BRODIE. Mais la croissance ne s’effectue pas régulièrement dans le temps et dans l’espace. En réalité le PO est instable, en constante modification.

CRETOT décrit une bascule vers l’arrière chez l’homme et vers l’avant chez la femme. Les incisives et les premières molaires servent de butées occlusales et évitent un grand changement d’inclinaison.

 

En fonction de la typologie verticale

 

Normal-bite

 

Il s’agit de patients en Classe I squelettique, normo-divergents.

L’étage inférieur étant équilibré, le PO descend plus en arrière qu’en avant. Ceci correspond, selon SASSOUNI, au rattrapage relatif de la hauteur postérieure de cet étage, toujours inférieur chez l’enfant à la dimension verticale antérieure.

Si le type facial est normal dans le sens antéro-postérieur mais perturbé dans le sens vertical par excès ou insuffisance de développement antérieur ou postérieur, le PO peut être d’une grande utilité pour définir la typologie verticale.

 

Open-bite

 

Les structures sont obliques en arrière, l’occlusion s’ouvre et le PO tend à basculer en arrière, avec parfois une béance antérieure.

La courbe de Spee a tendance à s’aplanir et à s’horizontaliser.

 

Deep-bite

 

Les structures squelettiques sont parallèles. L’occlusion se ferme et le PO remonte antérieurement. La tendance est la supraclusion antérieure. La courbe de Spee s’accentue.

 

 

Rotations mandibulaires de BJÖRK

 

Rotations antérieures :

Type I : le centre de rotation de la mandibule est le condyle. Le PO se ferme en se relevant en avant ;

Type II : le centre de rotation est au niveau des incisives mandibulaires. Le PO descend en bas et en arrière et demeure relativement immobile antérieurement : c’est le type normal de croissance ;

Type III : le centre de rotation est au niveau des prémolaires. Le PO bascule en haut et en avant : il y a souvent supraclusion incisive.

Rotations postérieures :

Type I : le centre de rotation est le condyle. Il se produit une bascule en bas et en arrière du PO, surtout au niveau antérieur, le Gonion restant relativement stable ;

Type II : le centre de rotation est au niveau des molaires. Le PO bascule en bas et en arrière, avec élévation du Gonion et abaissement du menton.

 

En fonction du décalage sagittal squelettique et alvéolaire

 

Malocclusions de classe I

 

Dans le sens vertical le PO peut être perturbé par des parafonctions, des dysfonctions, des chutes ou des extractions dentaires.

La succion du pouce entraîne une orientation en haut et en avant du maxillaire, une rotation postérieure de position de la mandibule, et une bascule en bas et en avant du PO.

L’interposition latérale d’un doigt ou d’un objet peut entraîner une bascule transversale du PO avec parfois une béance.

La déglutition primaire avec interposition linguale peut provoquer une béance, avec une rotation postérieure de la mandibule et modification du PO dans le sens d’une bascule antérieure.

 

Malocclusions de classe II

 

Pour SLAVICEK, dans les Classe II, le plan A-Pog bascule dans le sens des aiguilles d’une montre et entraîne avec lui le PO. La courbe de Spee a tendance à s’accentuer. Les axes dentaires et les procès alvéolaires compensent le déséquilibre.

Dans les cas de classe II1, le PO a tendance à être d’autant plus incliné en bas et en avant par rapport à la base du crâne, aux plans palatin et mandibulaire, que la divergence faciale est importante, et le prognathisme facial diminué.

Cette bascule du PO est à considérer comme un mécanisme de compensation du décalage intermaxillaire.

Dans les classe II2, le PO est plat et horizontal, plus haut que le bord libre des incisives supérieures, mais proche du rebord mandibulaire dans sa partie latérale. Dans sa partie antérieure, la ligne occlusale peut se transformer en une surface oblique plus ou moins haute.

 

Malocclusions de classe III

 

Pour DOWNS, le PO serait relativement plus horizontal dans les types faciaux de Classe III.

Pour SLAVICEK, dans les Classe III, le plan A-Pog bascule dans le sens contraire des aiguilles d’une montre et entraîne avec lui le PO. La courbe de Spee tend à s’aplatir.

Dans les Classe III deep-bite avec supraclusion et inversé d’articulé antérieur et latéral, le tracé du PO est inversé. Il est constitué par le champ d’articulé supérieur, rencontrant par son tracé vestibulaire la partie linguale des dents inférieures.

Dans les Classe III open-bite, il présente une grande inclinaison avec l’horizontale. Il suit l’orientation du plan mandibulaire, mais dans une moindre mesure (RICKETTS).

 

Effets de l’O.D.F. et de la chirurgie sur le PO

 

Prophylaxie et interception

 

Selon PLANAS (1945), « Le but de la médecine ou de ses spécialités, c’est d’arriver à la prophylaxie. La plupart des anomalies a son origine dans une atrophie fonctionnelle de la première dentition. »

Lors du développement de la face et de la cavité buccale, le système neuro-musculaire et le système osseux et alvéolo-dentaire vont aboutir à l’établissement d’un équilibre propre à l’individu qui détermine la situation du PO dans l’espace.

La fonction et la posture jouent un rôle déterminant dans l’établissement d’un équilibre occlusal.

Il est donc impératif de réaliser un examen fonctionnel du patient afin de rétablir le plus précocement possible des conditions de croissance normales.

On cherchera notamment les dysfonctionnements susceptibles de perturber le PO : posture ou volume anormaux de la langue, déglutition atypique, anomalie de la phonation, respiration buccale, obstruction nasale, malformations des cornets, déviation de la cloison nasale, végétations adénoïdes volumineuses, prématurités occlusales au cours de la mastication et lors du chemin de fermeture, tics de succion, différence de tonicité entre la sangle labio-jugale et la langue.

Le but de la thérapeutique sera de prévenir ou de corriger ces anomalies.

Sans appareillage : rééducation fonctionnelle de la déglutition et de la respiration, résection chirurgicale des végétations adénoïdes, chirurgie des cornets et de la cloison nasale, meulage des pointes cuspidienne non abrasées par la mastication, réhabilitation neuro-occlusale de PLANAS (selon lui, « un PO physiologique et équilibré est établi par soi-même pour peu que la fonction soit parfaite dès la naissance, avec de grands mouvements de latéralité et des contacts simultanés aussi bien en fonction travaillante qu’en fonction non travaillante, et en l’absence de tout obstacle à l’éruption des dents temporaires»).

A l’aide d’appareillages simples : ELN de BONNET ou perle de TUCAT pour repositionner la langue, lip-bumper pour éviter les tics de succion, mainteneur d’espace pour éviter les migrations dentaires et les prématurités occlusales, Quadhelix, plaques palatines à vérin,… dans les cas d’endo-alvéolie maxillaire fonctionnelle afin d’éviter la latérodéviation mandibulaire qui s’accompagne souvent de bascule transversale du PO.

 

Orthopédie – thérapeutiques fonctionnelles

 

Technique de PLANAS

 

Au cours de la mastication, le plan occlusal a une inclinaison (dans le plan frontal) qui varie : le plan s'élève du coté travaillant (par " enfoncement du maxillaire " ) et s'abaisse du coté balançant (par égression des dents maxillaires). Ainsi les patients qui ne mangent que d'un coté auront un plan occlusal oblique en haut de ce coté.

 

Rétablissement de la fonction masticatrice :

 

Pour un bon développement, il faut un déplacement de chaque condyle et de son disque, alternativement en avant et en arrière avec des contacts simultanés des dents des cotés travaillant et balançant et frottements permanents des faces occlusales durant les glissements mandibulaires à droite et à gauche.

Le mouvement antéro-postérieur du condyle assure le développement sagittal de la mandibule.

Les frottements occlusaux assurant le développement transversal de la mandibule et du maxillaire.

Il faudra donc établir une occlusion balancée.

 

Loi de la hauteur minimale :

 

Si un patient a le choix entre plusieurs positions d'occlusion, il choisit toujours la position qui permet la moindre hauteur de la face (minimum de distance ENA-point menton) et il mange du coté qui correspond à la moindre hauteur de l'étage inférieur de la face : "loi de la hauteur minimale".

Il faudra donc rétablir une égalité des angles de désocclusion  lors des mouvements de latéralité (Angle Fonctionnel Masticatoire de PLANAS) pour obtenir une mastication bilatérale.

 

Selon PLANAS, la base de la "Réhabilitation Neuro-Occlusale" est de rendre les mouvements de latéralité possibles.

Le plan d'occlusion et les trajectoires condyliennes ne sont pas prédéterminés mais résultent de la fonction masticatoire. Sans cette mastication bilatérale d'aliments de consistance dure, les maxillaires et la mandibule ne pourront pas se développer de façon harmonieuse, des compensations alvéolaires vont apparaître et l'on observera un plan d'occlusion (inclinaison sagittale et transversale) et des trajectoires condyliennes pathologiques (asymétriques, trop verticales, ...).

C'est pourquoi les appareils devront permettre une liberté de mouvements des dents dans le sens vertical pour pouvoir obtenir un plan d'occlusion physiologique et modifier les trajectoires condyliennes (en corrigeant la supraclusion par exemple).

 

Effets des plaques à pistes :

 

                - Dans le sens transversal :

 

Les plaques n'exercent aucune pression, elles agissent "par leur présence", les frottements « excitant » selon PLANAS le dvpt alvéolo-dtr. Ainsi au fur et à mesure du traitement, les arcades mandibulaire et maxillaire se développant, les plaques deviennent "lâches", et il est alors nécessaire d'activer les vérins de rattrapage (expansion) pour la rétention des plaques. Ainsi, pour PLANAS, l'expansion maxillaire et mandibulaire est stable.

 

                - Dans le sens vertical :

Elle ne comportent aucun crochet, laissant ainsi une liberté de mouvement aux dents ; Seuls des taquets occlusaux sur les premières molaires (évitant l’enfoncement de la plaque) vont gêner leurs mouvements verticaux. Mais dans la thérapeutique PLANAS existe un système (plaques à ressorts dorsaux télescopiques) qui doit être porté après les plaques à pistes, ce qui permet de pallier à cet inconvénient.

 

                - Dans le sens sagittal :

 

Le principe des pistes de rodage est de favoriser les mouvements mandibulaires de latéralité pour que puisse s'établir un plan occlusal physiologique, ceci permettant la stimulation des ATM ( et donc la croissance sagittale mandibulaire). Le recouvrement des incisives doit être normal (plaques en bouche) pour ne pas gêner les mouvements de latéralité : ainsi la hauteur des pistes sera réglée pour obtenir un recouvrement incisif normal.

Pour corriger les rétrognathies mandibulaires, on donne une inclinaison aux pistes pour que la mandibule suive la loi de la hauteur minimale (oblique en haut et en avant) : la hauteur faciale est alors moindre lorsque la mandibule se positionne en avant : ainsi, lorsque le patient ferme la bouche dans sa position habituelle, la hauteur faciale se trouve augmentée, le patient va donc spontanément positionner sa mandibule antérieurement pour retrouver sa hauteur faciale habituelle.

Cette propulsion renforce la stimulation de la croissance sagittale de la mandibule (déjà obtenue par les mouvements de latéralité).

L'inclinaison des pistes va alors modifier le plan d'occlusion : le plan d'occlusion obtenu en fin de traitement sera légèrement oblique en haut et en avant.

 

Remarque 1 : Il existe également des plaques à pistes de classe III (pistes inclinées en bas et en avant) et des plaques à pistes de classe I (pistes parallèles au plan de Camper).

Remarque 2 : Dans les classes II squelettiques, lorsque la compensation alvéolaire s'est exprimée, le plan d'occlusion est oblique en bas et en avant. Si dans ces cas de classe II squelettique, on parvient à obtenir une classe I squelettique avec un plan d'occlusion oblique en haut et en avant, la récidive de l'orientation du plan d'occlusion provoquera non pas une classe 2 dentaire mais une classe 3. C'est pourquoi, cette inclinaison des pistes est réduite et parallélisée au plan de Camper au fur et à mesure de l'avancée mandibulaire.

 

En résumé, les plaques à pistes de classe II devraient permettre :

                - de restaurer les mouvements de latéralité, en levant les obstacles occlusaux (supraclusie).

                - de corriger la supraclusie (equiplan) et de réaliser le nivellement des arcades, par égression des secteurs latéraux.

                - d'aligner les dents, en agissant de façon compensatoire au niveau des vérins médians.

                - de stimuler la croissance mandibulaire par la restauration des mouvements de latéralité et en suscitant (ou en forçant, à l'aide de bielles) une position plus antérieure de la mandibule.

                - de modifier le plan d'occlusion, afin d'obtenir un plan d'occlusion physiologique.

 

Activateurs de classe II

 

Pour SALVADORI, le contrôle du PO est un facteur essentiel de réussite et de stabilité de traitement.

Les activateurs de Classe II permettent, comme l’a montré cet auteur, d’obtenir une augmentation de la hauteur alvéolaire mandibulaire dans la région molaire. Ce qui est à l’origine du passage de Classe II en Classe I molaire, avec une bascule concomitante du PO en bas et en avant. Ce passage objective le déplacement dans le sens antéro-postérieur, mais également dans le sens vertical du PO.

La construction de l’activateur avec des surélévations ou des meulages sélectifs de résine permet de niveler la courbe de Spee par le contrôle de l’éruption des dents. L’activateur de Classe II, type monobloc, peut ainsi agir sur le PO à différents niveaux ( correction de l’infra-position molaire par égression, nivellement d’une courbe de Spee profonde par égression des secteurs latéraux, correction de la supraclusion incisive par ingression, déplacement antéro-postérieur de la mandibule).

Toutefois il est possible que l’égression des secteurs postérieurs fréquemment obtenue par les appareils fonctionnels augmente l’inclinaison du PO et favorise une rotation postérieure de la mandibule, ce qui réduit les possibilités de correction de la Classe II (l’égression des molaires sup se fait avec une mésialisation).

Le moment de traitement le plus favorable pour modifier la direction du PO sera donc celui de l’éruption des prémolaires, puisque c’est à ce moment-là qu’il est le plus aisé de contrôler leur évolution, et que leur apparition correspond à un pic de croissance.

Pour SALVADORI, une préparation préalable des arcades notamment verticale (correction de la supraclusion) et transversale permet un meilleur contrôle et évite la bascule postérieure des plans mandibulaire et occlusal.

 

L’utilisation d’une force extra-orale permet un meilleur contrôle de ce plan. Celle-ci empêcherait la bascule en bas et en avant du PO, laissant seulement s’exprimer les forces dans le sens antéro-postérieur, ce qui est particulièrement souhaitable dans les cas avec excès de recouvrement antérieur.

La force de rétropulsion exercée par l’appareil d’ANDRESEN sans FEO sur le maxillaire provoque une bascule en avant et en bas du maxillaire et du PO. Celle-ci peut être favorable dans les cas pseudo-hyperdivergent, en particulier lorsqu’ils sont accompagnés de béance incisive. Elle favorise la rotation antérieure de la mandibule et la correction du décalage sagittal. Il est nécessaire dans ces cas d’ajouter de la résine au niveau des faces occlusales des molaires pour empêcher leur égression naturelle, et de la meuler au niveau des bords libres incisifs, afin de permettre leur égression et d’entrainer une rotation mand ant (contacts mol sans contacts inc).

Au contraire, dans les cas méso-divergents et hypo-divergents, il est impératif d’empêcher cette bascule afin d’éviter un excès de recouvrement antérieur. La correction de la supraclusion, obstacle à la correction du décalage sagittal, est facilitée par l’égression des molaires. Mais cela se traduit par une rotation postérieure de la mandibule qui accentue la Classe II car égression mol ouvre le sens vertical et provoque une rotation post.

 

L’indication de ce type d’appareillage devra donc être soigneusement posée en fonction du type facial et du schéma de croissance du patient (dans les cas de Classe II avec excès vertical, le contrôle de la région molaire étant capital, et toute égression étant à bannir, les activateurs pourront être contre-indiqués).

 

Orthodontie

 

Technique de TWEED

 

En technique de TWEED, la suppression des compensations dento-alvéolaires de la malocclusion et la correction du décalage des bases maxillaire et mandibulaire est obtenue grâce à un contrôle rigoureux du sens vertical, par le maintien ou la fermeture des plans palatin, occlusal et mandibulaire. Ce qui permet de garantir une stabilité du résultat au sein du contexte facial.

S’il est mécaniquement préférable de stabiliser, voire de diminuer l’inclinaison du PO, il faut noter que son augmentation n’est pas obligatoirement source de futurs problèmes occlusaux, ni a fortiori, de récidive. Cette inclinaison doit être mise en relation avec les autres déterminants antérieurs et postérieurs de l’occlusion.

Par contre pour TWEED, si l’inclinaison du PO augmente consécutivement à l’augmentation du FMA, le traitement est voué à l’échec et à la récidive.

Cette augmentation traduit un mauvais contrôle de la technique, elle entraîne des modifications dans la fonction manducatrice, et provoque des récidives après traitement.

 

La thérapeutique des Classe II vise à libérer et stimuler la croissance horizontale de la mandibule, en éliminant tous les obstacles à cette croissance. Cela se fait grâce au contrôle du sens vertical, et notamment des plans horizontaux (palatin, occlusal, mandibulaire). Ils doivent rester stables ou subir une rotation dans le sens contra-horaire. En fin de traitement, le PO est surcorrigé par la mise en place d’une courbe d’occlusion exagérée au maxillaire et d’une courbe nivelée et basculée vers l’arrière à la mandibule.

Pour cela, cette technique vise à produire des forces dirigées qui empêchent le mouvement vertical des molaires maxillaires et mandibulaires, maintiennent la position verticale des incisives mandibulaires et qui ingressent les incisives maxillaires au cours de leur rétraction (utilisation des forces directionnelles).

 

Préparation de la denture

 

C’est la phase de nivellement et de rétraction canine.

Au maxillaire :

L’utilisation des forces directionnelles, l’accentuation de la courbe de Spee par les tip-back molaires réalisent le freinage de la croissance des procès alvéolaires molaires, susceptible de provoquer une rotation antérieure du PO.

A la mandibule :

On bague les deuxièmes molaires avant les premières, ce qui évite leur égression au cours du nivellement. Au moment de la prise en charge de 36 et 46, l’introduction progressive de steps d’ajustement verticaux permettra de les niveler en minimisant l’égression de leur cuspide mésio-vestibulaire. Le high-pull head gear appliqué d’abord sur les canines puis sur des crochets soudés sur l’arc entre centrales et latérales compense l’action ingressante au niveau des incisives des tip-back sur les molaires.

 

Correction de la denture

 

C’est la phase de fermeture d’espace et de préparation d’ancrage.

 

La préparation d’ancrage :

Elle est dans la technique TWEED une condition préalable indispensable au contrôle du PO.

Le « ten-to system » permet d’incorporer un tip-back successivement aux premières molaires puis aux secondes prémolaires, les autres dents servant d’ancrage.

Un high-pull head gear est utilisé pour compenser l’action égressante sur les molaires et ingressante sur les incisives des tip-back.

Il faut toutefois faire attention à incorporer la même quantité de tip-back à droite et à gauche, de façon à éviter de modifier l’inclinaison du PO dans le sens transversal. De cette façon, le contrôle du PO est optimum.

 

 

 

 

La mécanique de Classe II :

Sans précautions préalables, les tractions élastiques de Classe II provoquent un mouvement de bascule en bas et en avant du PO, par égression de la région molaire inférieure et de la région incisivo-canine supérieure.

Cette bascule serait susceptible de corriger une Classe II. Cependant, tous les auteurs s’accordent pour juger que l’augmentation de la dimension verticale liée à la bascule du PO favorise la récidive post-thérapeutique. D’une manière générale, toute action sur les rotations du maxillaire ou de la mandibule qui ont pour effet une ouverture du PO ne sont pas stables.

De plus, cette bascule entraîne le recul du pogonion, ce qui est contraire aux objectifs de traitement d’une Classe II.

La préparation ancrage, l’accentuation de la composante horizontale de la force (des deuxièmes molaires mandibulaires à un crochet soudé entre canines et latérales maxillaires), la réduction de l’intensité de cette force, des élastiques verticaux soutenant antérieurement le PO, et un high-pull head gear sur crochets soudés entre centrales et latérales maxillaires, évitent la bascule du PO.

 

La mécanique de Classe III :

Sans précautions préalables, les tractions élastiques de Classe III provoquent un mouvement de bascule en bas et en arrière du PO, par égression de la région molaire supérieure et de la région incisivo-canine inférieure, ce qui est contraire aux objectifs de traitement des Classe III.

La préparation ancrage et le port de forces directionnelles à traction horizontale au niveau des incisives supérieures, et à traction basse au niveau des incisives inférieures, permettent d’éviter ces mouvements parasites.

 

Technique de BEGG

 

Dans la technique de BEGG, la bascule du PO est acceptée comme étape thérapeutique.

Pour WILLIAMS, l’inclinaison du PO et la capacité que nous avons de la modifier, constitue une des clefs du traitement. Le simple fait de basculer le PO permet de corriger le décalage apical effectif, mesurable par la valeur de l’AO-BO, alors que l’ANB reste inchangé.

Selon lui, cette bascule peut être une condition sine qua non du succès thérapeutique. Elle peut être réalisée sans modification du plan mandibulaire, ce qui permet une amélioration esthétique, squelettique, et parfois d’éviter la chirurgie.

 

Cette technique comporte trois stades :

Le stade 1, qui a pour objectif d’ouvrir la supraclusion antérieure, hypercorriger les relations mésiodistales des segments postérieurs, les rotations, éliminer tout encombrement antérieur ;(préparation d’ancrage du stade 3) ;

Le stade 2, qui a pour objectif de maintenir toutes les corrections réalisées au cours du stade 1, et de fermer les espaces d’ext postérieurs subsistants ;

Le stade 3, qui a pour but de maintenir les résultats des étapes précédentes, et de réaliser l’inclinaison axiale désirée de toutes les dents.

 

On utilise des arcs en .016 australien, des élastiques de Classe II (sauf dans les cas de Classe III d’Angle et dans les cas de vestibuloversion des incisives inférieures) ; on n’utilise pas de forces extra-orales car elles bloquent le déplacement mésial naturel de la denture.

Les arcs utilisés au cours des stades 1 et 2 comportent des courbures d’ancrage molaire qui entraînent à la mandibule une force d’ingression incisive et des forces d’extrusion et de disto-version molaire. L’égression des molaires inférieures dans l’espace libre les rend résistantes, selon BEGG, à la sollicitation des élastiques.

Les élastiques entraînent une égression des incisives maxillaires, et accentuent l’ingression des incisives inférieures et l’égression des molaires liées aux courbures d’ancrage.

Ainsi, cette mécanique tend à provoquer une bascule du PO dans le sens horaire, moins par ingression des incisives inférieures que par égression des molaires inférieures.

 

Selon WILLIAMS, le retour du PO à son inclinaison initiale est due principalement à l’extrusion de la molaire supérieure après traitement, sous l’effet de la croissance, et peut être considéré comme une réaction favorable au traitement.

Selon lui, après le traitement, les variations du plan mandibulaire tendent à se corriger, beaucoup plus que celles du PO dans les cas méso et hypodivergents.

O’REILLY constate une diminution des angles PO-SN et PO-PP (plan palatin) durant la contention, qui pourrait être attribuée à une combinaison de la récidive de l’égression molaire provoquée et de la croissance. Mais l’angle PO-SN ne retrouve pas sa valeur d’origine, indiquant qu’une partie des changements produits sur le PO reste aquise une fois le traitement terminé.

L’angle SN-plan mandibulaire retrouve sa valeur initiale une fois le traitement terminé, contrairement à PO-SN.

 

Techniques d’arc droit

 

ROOT (Level Anchorage)

 

Les critères thérapeutiques sont tirés des principes de TWEED et STEINER.

C’est une technique d’arc droit utilisant des arcs Nitinol pour leur élasticité et leur résistance à la déformation.

Les auxiliaires sont :

L’arc transpalatin, qui, du fait de la pression exercée par la langue, diminue la descente verticale normale des secteurs postérieurs maxillaires, et favorise la rotation antérieure de la mandibule ;

La force extra orale traction haute, qui permet également le contrôle vertical des molaires supérieures, ainsi qu’une réduction de la convexité ;

La force extra orale Type J-Hooks, dans la région antérieur du maxillaire, qui permet le contrôle antérieur du PO.

 

Selon ROOT, le fait de freiner la descente verticale des premières molaires au cours de la croissance donne plus de place aux molaires inférieures pour évoluer. Ce développement vertical est compensé par une croissance horizontale (dans le meilleur des cas), qui entraîne un déplacement vers l’avant, sans rotation postérieure nocive de la mandibule.

Le plan mandibulaire reste parallèle à lui-même, le PO est plus haut postérieurement, et l’angle occluso-mandibulaire diminue, du fait que les secteurs latéraux maxillaires sont moins descendus que ne sont montés les secteurs latéraux mandibulaires. Une rotation antérieure de la mandibule est généralement recherchée. Une diminution concomitante de l’angle occluso-mandibulaire tend à transformer une relation de Classe II en Classe I.

Dans certaines Classes III, par contre, il sera recherché une rotation postérieure mandibulaire, ainsi qu’une augmentation de l’angle occluso-mandibulaire, qui tend à transformer des relations molaires de Classe III en Classe II.

Ces principes sont bien sûr valables en période de croissance.

 

PLANCHE (Swing)

 

On utilise une préparation d’ancrage basée sur l’utilisation d’attache angulées selon les nécessités du cas. Le positionnement très rigoureux des attaches sera indispensable.

 

On distingue deux types :

Ancrage moyen : -3° sur la seconde prémolaire, -6° sur la première molaire, -9° sur la seconde molaire pour les cas où 0(ANB(4° et où l’on a un déficit inférieur à 10mm ;

Ancrage maximal : -5 ° sur la seconde prémolaire, -10° sur la première molaire,    -15° sur la deuxième molaire.

 

La grande différence par rapport à la technique de TWEED, c’est que la préparation d’ancrage sera obligatoirement réalisée d’emblée avec le nivellement.

Cela n’est possible que grâce à l’utilisation d’arcs très flexibles qui permettent une adaptation aux informations programmées. C’est la souplesse de ces arcs qui va amorcer sans brutalité le redressement des dents postérieures, qui se poursuivra par des arcs de plus en plus rigides.

Cette préparation d’ancrage a toujours pour but de placer les dents mandibulaires en situation de résister sans trop d’égression à la traction des élastiques intermaxillaires de Classe II. Elle participera aussi au nivellement de la courbe de Spee et pourra permettre par la disto-version des dents d’ancrage un allongement relatif de l’espace disponible sur l’arcade.

 

Pour contrebalancer l’effet d’ingression de la portée antérieur de l’arcade :

on ne bague pas les incisives inférieures jusqu’à fin de la préparation ancrage ;

on devra soutenir les canines par des forces directionnelles high-pull, appliquées mésialement directement sur l’arc.

 

Pour contrebalancer l’effet d’égression des dents postérieures sous l’effet des tip-back:

les angulations différentes incorporées créent un effet de couple réciproque et progressif se répercutant d’une dent à l’autre ;

la force directionnelle va créer sur l’ensemble formé par les dents postérieures un grand couple provoquant un effet de bascule vers le bas et l’arrière ;

le positionnement différencié d’une dent à l’autre participera aussi à l’atténuation de l’effet d’égression.

 

ALEXANDER

 

Au niveau mandibulaire, il propose une version personnelle du concept de TWEED de la préparation d’ancrage avec une angulation de –6° des premières molaires mandibulaires et de 0 ° au niveau des deuxièmes molaires mandibulaires.

Si nécessaire, c’est sur l’arc qu’il introduira un tip-back supplémentaire au niveau de ces dents.

 

Pour éviter une vestibuloversion des incisives mandibulaires, il introduit dans leur boîtier un torque de –5°, et il utilise dès leur nivellement un arc rectangulaire de grande flexibilité.

Dans les cas limites sans extractions, il peut utiliser des élastiques de Classe III afin d’obtenir une version distale plus importante des premières molaires et d’augmenter ainsi la longueur d’arcade.

 

Durant tout le traitement, il utilise une force extra orale sur les molaires supérieures ; s’il utilise des élastiques de Classe III, elle sera à traction haute pendant le port des élastiques, pour éviter une égression des molaires supérieures.

 

Techniques segmentées

 

La segmentation répond à des nécessités mécaniques, dont l’objectif essentiel est de délivrer des forces légères, relativement constantes, avec un contrôle raisonnable des unités d’ancrage.

Le passage de l’arc continu aux mécaniques segmentées introduit la nécessité d’un système de référence différent pour la localisation de la denture, en particulier dans le sens vertical. Le PO de DOWNS, joignant le milieu du recouvrement incisif et l’engrènement des premières molaires, est abandonné au profit d’un PO qui ne tient compte que de l’intercuspidation des dents du secteur latéral.

La segmentation des arcs est un principe essentiel de certaines méthodes. Elle permet d’appareiller les enfants en denture mixte, et de pouvoir corriger très tôt une mauvaise orientation du PO.

 

RICKETTS (technique Bioprogressive)

 

En technique RICKETTS, un bon moyen de contrôler le PO au cours d’un traitement, est de corriger la supraclusion avant le surplomb.

 

Correction de la supraclusion :

 

Lorsque le schéma squelettique est équilibré, il s’agit d’une supraclusion par supra-alvéolie incisive. Le tracé du PO permet de déterminer si ce sont les incisives maxillaires ou mandibulaires qui sont en cause. L’arc de base permet d’obtenir une ingression de ces dents.

Les mécanismes d’ingression ont pour conséquence :

Une égression molaire, qui peut se manifester par une bascule du PO ;

Une distoversion molaire, qui peut entraîner la bascule des secteurs latéraux, même si plusieurs unités dentaires sont solidarisées ;

Une linguoversion molaire, liée à la situation vestibulaire de la ligne d’action de la force égressive. A l’arcade mandibulaire, la courbe de MONSON s’accentue, et des interférences occlusales peuvent apparaître.

 

Lorsqu’on veut éviter ces effets mécaniques parasites, il est nécessaire, comme en technique EDGEWISE, de contrôler que l’on incorpore les mêmes informations de 2ème et 3ème ordre sur les secteurs post droits et gauche de l’arc de base.

Il est également possible de limiter la force ingressive, et de renforcer l’ancrage au niveau des secteurs latéraux.

 

Dans les cas de nivellement de courbe de Spee où il est nécessaire d’ingresser les secteurs molaires et incisifs, et d’égresser les prémolaires et canines, RICKETTS utilise la technique de l’arc « à cheval » : l’arc de base, servant surtout à contrôler la position des incisives pendant leur nivellement, est introduit en premier dans les boîtiers. Un arc NiTi est alors ligaturé par-dessus ce dernier. Le nivellement de la courbe de Spee se fera simultanément dans les trois secteurs, avec un bon contrôle du sens vertical.

 

Correction du surplomb :

Les tractions intermaxillaires :

Du fait de la segmentation des arcades, seuls un groupe de dents est concerné par la force exercée, et de ce fait, l’intensité de cette force peut être beaucoup plus faible. Ainsi, les élastiques intermaxillaires utilisés sur les arcs segmentés latéraux sont plus légers, et ont donc moins d’influence égressive sur les molaires inférieures.

Dans le plan transversal :

Les tractions transversales obliques antérieures (correction des déviations des milieux) peuvent provoquer une bascule transversale du PO. De même, les tractions transversales obliques postérieures (correction d’articulé inversé) provoquent une égression des molaires à l’origine d’une bascule du PO dans le plan frontal.

Le contrôle du PO peut être assuré en éloignant les deux points d’application de la traction intermaxillaire pour diminuer la composante égressive, en diminuant l’intensité de la force, et en utilisant des arcs de section rectangulaire.

Dans le plan sagittal :

Selon RICKETTS, les élastiques de Classe II entraînent une bascule en bas et en avant du PO par rapport à Na-Ba de 3° par an, et les élastiques de Classe III basculent le PO vers le haut et l’avant de 3 ° par an. Ces bascules du PO sont sujettes à récidive.

Lors d’une mécanique de Classe II, le contrôle du PO peut donc être réalisé au moyen d’une préparation ancrage à l’arcade mandibulaire (torque corono-lingual antérieur et tip-back postérieur), d’une force extra orale appliquée sur les molaires maxillaires (branches hautes, traction basse qui équilibre la bascule provoquée par la mécanique de classe II), d’un ancrage cortical des molaires inférieures.

La rétraction incisive :

Le but est d’obtenir une rétraction en gression des incisives, et d’éviter de les linguoverser, car cela aurait pour conséquence une bascule en bas et en avant du PO.

La rétraction incisive est réalisée à l’aide de l’arc de contraction à spires externes, qui permet d’appliquer un torque corono-vestibulaire s’ajoutant à celui des boîtiers et s’opposant à la version linguale des incisives lors de leur rétraction.

 

BURSTONE

 

En technique de BURSTONE, les déplacements dentaires sont effectués à l’aide de dispositifs intersegmentaires : ressort de rétraction ou d’ingression, ce qui permet de contrôler exactement l’intensité et la constance de la force et du moment appliqués.

La technique de l’ingression incisive repose sur une notion d’indépendance entre les unités postérieures de maintien et l’unité antérieure à déplacer.

La mécanique ingressive n’est pas introduite dans les attaches des incisives, mais simplement ligaturée à un sectionnel de stabilisation antérieur, afin de délivrer une force d’ingression pure à ce niveau, et d’éviter une bascule de ces dents.

Les effets mécaniques secondaires et indésirables de la mécanique ingressive sont ceux décrits en technique de RICKETTS : égression, disto-version et linguoversion molaires.

Afin de les éviter et de contrôler le PO, BURSTONE utilise :

A la mandibule : un arc lingual amovible, et parfois une force extra orale à traction cervicale et branche externe haute, pour inhiber l’éruption des dents postérieures, chez le patient en cours de croissance ;

Au maxillaire : il associe un arc transpalatin amovible et une force extra orale à point d’appui occipital, branche externe courte et relevée, qui permettent de relever le PO antérieurement et d’éviter l’égression et la disto-version molaire.

L’auteur réalise également séparément l’ingression des canines par ressorts.

 

 

Effets des forces extra-orales

 

De la dimension et de l’orientation de l’arc extra buccal, et du positionnement de l’ancrage externe, dépendent l’orientation des forces mises en jeu, et la répercussion sur le maxillaire et le PO.

La force extra orale permet en effet d’agir sur l’orientation du maxillaire, et par conséquent sur la position du PO.

Une rotation du maxillaire dans le sens inverse des aiguilles d’une montre tendra à faire basculer la mandibule en arrière et vers le bas, ouvrant le PO.

Le PO, qui est aussi le plan des bras internes, est le déterminant référentiel pour décider du choix de la direction des forces externes.

 

Le maxillaire tend à subir une rotation horaire :

Avec un ancrage bas (cervical) :

Si les branches externes sont courtes ou moyennes et horizontales ou abaissées ;

Si elles sont longues et abaissées.

Avec un ancrage haut (occipital) :

Si les branches externes sont longues ou moyennes et horizontales ou abaissées ;

Le PO effectue alors une rotation en haut et en avant, favorable à la correction d’une Classe II.

 

Le maxillaire tend à subir une rotation antihoraire :

Avec un ancrage bas : si les branches externes sont longues, horizontales ou relevées ;

Avec un ancrage haut : si les branches externes, courtes ou moyennes sont relevées.

Le PO tend alors à s’ouvrir vers l’avant, le menton recule, la Classe II s’aggrave.

 

POULTON, après une étude sur les forces extra orales à appui cervical, trouve que celles-ci égressent les molaires, et ouvrent l’occlusion en avant. Le menton s’abaisse et recule. Normalement, il y a une croissance concomitante du condyle. Si cette croissance ne compense pas l’égression molaire, la mandibule bascule. Il peut arriver qu’ultérieurement une poussée de croissance condylienne permette de retrouver plus ou moins son inclinaison d’origine.

Pour éviter cette égression, il préconise d’utiliser une traction oblique avec des branches externes s’arrêtant au niveau des molaires, et dont la ligne d’action passe par le centre de résistance des molaires.

RICKETTS a constaté au cours d’une croissance équilibrée, le menton avance et le PO subit une rotation vers le haut et l’avant alors que l’axe facial se ferme. Cette amélioration serait légèrement empêchée par l’ancrage cervical, alors qu’elle serait augmentée par un ancrage occipital.

 

Effets des extractions

 

Extractions thérapeutiques :

 

De nombreux auteurs ( CANAL, BASSIGNY) s’accordent pour ne pas trouver de liaison significative entre l’orientation du PO et les extractions dentaires en ODF. Les modifications seraient plus liées à la croissance qu’aux extractions.

PHILIPPE estime que la rotation postérieure de la mandibule est atténuée par des extractions postérieures. Le PO serait alors entraîné dans la rotation antérieure provoquée par les extractions.

Pour BOUVET, l’axe des premières molaires inférieures par rapport au PO est modifié par les extractions, suite au mouvement corono-mésial important de ces dents après extractions de prémolaires inférieures. Les molaires servant au tracé du PO, ce dernier s’en trouve modifié. C’est pourquoi il est important de baguer les patients ayant subi des extractions thérapeutiques, pour respecter l’axe des dents restantes au cours de la fermeture d’espace.

Pour DELLA-GUARDIA, il serait possible dans les cas d’open-bite, d’obtenir une diminution de l’inclinaison du PO par rapport au plan facial N-Pog, en pratiquant des extractions postérieures.

Par contre, dans le cas d’extractions de 36 et 46, il semblerait que la mésialisation des 37 et 47 par multibague provoque leur égression et l’ouverture du PO. Il serait préférable, pour obtenir une fermeture du PO, de pratiquer les avulsions le plus tôt possible, et de laisser les deuxièmes molaires se mésialer spontanément au cours de leur évolution.

 

Extractions programmées :

 

Pour DELLA-GUARDIA, elles entraînent, sans appareillage, une diminution de l’inclinaison du PO par rapport au plan facial N-Pog de 2 °.

Pour PHILIPPE, les extractions pilotées sont susceptibles de provoquer une diminution de la dimension verticale, avec rotation en haut et en avant du PO.

 

Chirurgie orthognathique

 

Lors du remodelage chirurgical, la mise en fonction de muscles inopérants jusque-là, engendre des phénomènes morphogénétiques à l’information desquels l’os réagit pour réguler son remaniement.

Le PO est alors la référence de base pour l’indication et les repositionnements chirurgicaux.

 

Indications :

 

Excès vertical antérieur : l’ostéotomie de type Lefort I consiste en une impaction (postérieure). La mandibule, ainsi libérée du plan de morsure molaire, effectue spontanément une rotation antérieure qui se traduit par une ascension du menton selon le schéma classique de SCHUDY.

Déficit vertical antérieur : le chirurgien interviendra sur la mandibule courte et rétrusive par dédoublement de la branche montante au niveau de l’angle goniaque. Le glissement se produit sur le PO maxillaire. Il s’ensuit une ouverture faciale favorable dans ce cas, sans changement apparent de l’orientation du PO.

 

Latérognathie mandibulaire et bascule du plan d’occlusion dans le plan frontal : on réalise une ostéotomie de LEFORT I asymétrique ainsi qu’une dérotation mand (car différence de ht des br montantes).

 

Ostéotomie segmentaire (presque plus utilisée): il est difficile ici de rompre la continuité de l’arcade sans envisager de rétablir le PO rectiligne. La formule qui consiste à niveler le PO pendant l’ostéosynthèse, paraît être la meilleure, car le nivellement secondaire risque de faire perdre partiellement le bénéfice de l’ostéotomie.

WASSMUND pratique cette méthode dès 1927 pour le recul du groupe incisivo-canin maxillaire. KÖLE ingresse aussi le groupe incisivo-canin inférieur. BELL, dans le souci d’obtenir une impaction verticale, réalise l’ostéotomie du plateau maxillaire.

 

Moment de l’intervention :

 

REICHENBACK propose un calendrier selon la nature des malocclusions :

Le traitement chirurgical de la protrusion maxillaire à 20 ans ;

Celui des béances après la puberté ;

La progénie sera interceptée en fin de période de croissance afin d’éviter la surocclusion ;

Le traitement de la microgénie et les arthroplasties peuvent se pratiquer avant 12 ans, c’est-à-dire avant la deuxième grande période de croissance.

 

Stabilité thérapeutique du plan d’occlusion

 

SINGER a montré sur des cas traités en technique Edgewise que le plan occlusal s’horizontalise pendant la face post-contention, cela indépendamment du sexe. Il tend à se paralléliser avec le plan Go-Gn et à s’incliner davantage par rapport au plan de Francfort = rotation post du PO.

 

Selon CHATEAU, en ce qui concerne les thérapeutiques fonctionnelles, les modifications précoces apportées sur le schéma facial ont le plus de chances de rester stables.

Pour HORN et DECOSSE, l’augmentation du sens vertical lié à la bascule du PO est sujet à récidive. C’est pourquoi ils ne considèrent pas les appareillages fonctionnels comme un bon moyen thérapeutique des Classe II.

Toutefois, il semblerait que si le PO était au départ perturbé, sa modification soit stable après traitement. Même s’il y a un retour à l’inclinaison d’origine, celui-ci est partiel, et une grande partie du changement reste acquise. D’une façon générale, les variations du PO sont stables si elles vont dans le sens de la croissance.

 

En ce qui concerne les traitements orthodontico-chirurgicaux, la préparation orthodontique initiale et le nivellement du PO, notamment au niveau du plan de morsure molaire, paraissent correspondre au meilleur facteur de stabilité.

EPKER estime que la récidive antéro-postérieure, à peu près constante, est due au processus de compensation dentaire.

 

BRODIE, TWEED, RIEDEL, considèrent que tout changement thérapeutique du PO tend à revenir après traitement à sa position première.

RIEDEL ajoute que l’hypercorrection garantit seule le maintien des dents déplacées.

 

Pour WILLIAMS, plus longue et plus importante sera la croissance pendant la phase post-thérapeutique, plus grande sera la tendance du plan d’occlusion à recouvrer, parfois dépasser cette position d’avant traitement.

 

Toute modification du PO reste stable tant qu’elle ne perturbe pas le mécanisme musculo-aponévrotique et articulaire naturel, et notamment lorsqu’elle respecte l’espace libre d’inocclusion, qui représente une sécurité pour la musculature.

 

Conclusion

 

Le PO a un rôle diagnostic, comme référence aux classifications d’angle et pour le décalage sagittal, transversal et vertical des arcades alvéolo-dentaires ; il aide à déterminer la sévérité de la malocclusion, le type de traitement à mettre en œuvre, l’éventuelle nécessité de s’aider de chirurgie orthognathique, la durée du traitement.

 

Le PO a aussi un rôle fonctionnel, révélant globalement la résultante des forces masticatrices : il doit répondre à des impératifs anatomiques et physiologiques (trajectoire condylienne, angles cuspidiens, guide incisif, typologie du sujet).

 

Le PO a également un rôle esthétique, car il conditionne la situation de la ligne du sourire dans la face. Une bascule en bas et en avant du PO s’accompagnant d’un sourire gingival, ou une bascule dans le sens transversal altérant l’orientation de la ligne du sourire, compromettent le résultat esthétique d’un traitement.

 

 

Le plan d’occlusion est le reflet de l’équilibre des différentes pièces osseuses, et l’effecteur de l’appareil neuro-musculaire.

Il subit des modifications spontanées au cours de la croissance, mais également au cours de l’âge adulte.

Sa position et son inclinaison sont étroitement liées à la typologie faciale.

 

Les mécanismes d’adaptation du plan d’occlusion aux variations de l’architecture craniofaciale ne sont pas le fait du hasard, mais obéissent à certaines règles.

Il est pour cela l’objet de questions fondamentales : « peut-on, doit-on influencer ou modifier son orientation ? ».

Le problème est avant tout un problème de diagnostic et d’analyse.

Il est important, comme le rappelle PLANAS, de savoir où doit se trouver le plan d’occlusion, car une bonne position de ce plan est la première condition nécessaire pour qu’une bouche reste indemne de problèmes esthétiques et parodontaux jusqu’à la sénilité, ce qui est la seule finalité de notre intervention thérapeutique.

 

Certains auteurs considèrent le plan d’occlusion comme une valeur stable de référence, qu’il convient de respecter au même titre que le plan mandibulaire. Le modifier pourrait être la cause d’une récidive (HORN DECOSSE BRODIE RIEDEL MERRIFIELD TWEED RICKETTS).

La maîtrise du plan d’occlusion est une manière d’assurer la stabilité du traitement. (techniques de TWEED, RICKETTS, ROOT,…).

 

L’étude du plan d’occlusion permet également de déterminer les limites du traitement orthodontique pur et de poser l’indication d’une chirurgie dans les cas d’altération sévère du plan d’occlusion. Il est donc intéressant de s’interroger sur le devenir du plan d’occlusion après traitement, et après contention.

Une étude du plan d’occlusion, en relation avec le type facial, s’avère donc capitale pour le diagnostic, le traitement, et la contention orthodontique des malocclusions.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

MAURAN,G., BERTRAND,A., BARROIS,A. :Le plan d’occlusion Orth. Fr.59 : 17-171, 1988

Mémoires CECSMO :

Montpellier, 1992 :contrôle du plan d’occlusion en thérapeutique Edgewise

Marseille,1992 : Modifications et contrôle du plan d’occlusion au cours des thérapeutiques orthodontiques

Effets ODF et Xie sur PO                                                                                                                     Laurent WEISS

Novembre 2000                                                                                                                                      CECSMO 3°A