I. INTRODUCTION. HISTORIQUE.

II. RAPPELS

II. 1. RAPPELS ANATOMIQUES

II. 2. LES EXAMENS RADIOLOGIQUES

II. 3. LES CARACTERISTIQUES DES IMPLANTS UTILISES

II. 4. L’OSTEOINTEGRATION

II. 5. BIOMECANIQUE IMPLANTAIRE

III. UTILISATIONS IMPLANTAIRES EN ORTHODONTIE

III. 1. Utilisation d’implant en solution thérapeutique à une ou plusieurs agénésies ou dents manquantes comme ancrage prothétique

III. 2. Utilisation d’implant comme ancrage orthodontique

IV. QUAND LES IMPLANTS VIENNENT COMPLIQUER NOS TRAITEMENTS

V. LIMITES DE L’IMPLANTOLOGIE

V. 1. CROISSANCE ET AGE MINIMUM

V. 2. CONTRE-INDICATIONS A LA POSE D’IMPLANTS

VI. CONCLUSION



I. INTRODUCTION :

A l’origine, les thérapeutiques implantaires étaient destinées à la réhabilitation fonctionnelle de patients totalement édentés.

Au fil du temps, la maîtrise de l’ostéo-intégration, le développement des biomatériaux et les progrès techniques et chirurgicaux ont élargi le champ d’application de l’ implantologie orale.

Aujourd’hui, la stabilité de la liaison entre le tissu osseux et l’implant, garant du succès à long terme, fait de l’implantologie une thérapeutique fiable et éprouvée qui pourra tout à fait entrer dans le cadre de nos plans de traitement.

Les patients devenant de plus en plus exigeants, le traitement implantaire n’a plus comme seul impératif de remplacer les dents manquantes. En effet, les implants sont destinés à recréer au maxillaire ou à la mandibule des ancrages stables, résistants, non iatrogènes, durables, en vue de redonner au patient une fonction adéquate, un confort satisfaisant et une esthétique compatible avec une vie sociale normale (LECLERCQ).





HISTORIQUE :



C’est BRANEMARK, qui en 1965, sera le premier à traiter des édentés totaux à l’aide de prothèses implanto-portées. Il deviendra très vite le principal instigateur de l’implantologie moderne et développera son système implantaire et sa philosophie.

Pourtant, l’idée d’utiliser des implants ostéo-intégrés est évoqué, en premier, par GAINSFORTH et HIGLEY dès1945. Leurs résultats expérimentaux, sur le chien avec des vis en vitallium et des anneaux en acier détrempé inoxydable, ont été, à l’époque, peu concluants.

Depuis, de nombreuses études expérimentales ont été réalisées afin d’étudier la possibilité d’utiliser les implants comme moyen d’ancrage en orthodontie. Parmi celles-ci, il faut noter celles de SHERMAN (1978), MENDEZ et al (1980), OLIVER (1980 ,1982), sur des implants en carbone vitreux.

D’autres auteurs se sont intéressés au comportement des implants Bioglass soumis à des forces orthodontiques ou orthopédiques (SMITH (1979), TURLEY et all (1980), LUBBERTS et TURLEY (1982), PAIGE et all (1980)).

Des implants en Ticonium ont été testés par DOUGLASS et KJLLIANY (1987). Les études orthodontiques et orthopédiques expérimentales les plus récentes concernent les implants en titane. Trois équipes s’y sont particulièrement intéressées : ROBERT et all (1984,1989), TURLEY et all (1988), SMALLEY et all (1988). Il a été démontré que les implants en titane, mis en place dans des mâchoires de porcs en cours de croissance, se comportaient comme des dents ankylosées (ODMAN et al 1991 ; THILANDER et al 1992 ; SENNERBY et al 1988), résultats qui ont également été vérifiés dans une étude clinique sur adolescents (THILANDER et al 1994).





II. RAPPELS :



II.1. RAPPELS ANATOMIQUES :



Le desmodonte :



Le desmodonte ou ligament parodontal est compris entre le cément de la racine dentaire et l’os alvéolaire. Il est constitué d’un tissu conjonctif cellulaire et fibreux, hautement vascularisé, et ayant une forte activité métabolique (BRANEMARK 1987).

L’orientation des fibres du ligament lui permet de résister aux différentes forces appliquées sur la dent. Le desmodonte s’oriente dans le sens “d’une adaptation permanente à la nouvelle position de la dent” (BARON 1975).

Par ailleurs, il faut établir une distinction très nette entre l’entité parodontale et l’ensemble péri-implantaire: en effet, ils diffèrent tant du point de vue anatomique que physiologique.



L’os alvéolaire :



Le procès alvéolaire est formé par la réunion de deux corticales vestibulaire et linguale (ou palatine). Il est lié à la présence des dents et sa morphologie anatomique varie en fonction des formes et des positions radiculaires. Il se développe avec les dents, et s’efface presque totalement après leur disparition. Il est classique de dire que l’os alvéolaire « naît, vit et meurt avec les dents » (BRUCHARD).

Situé dans le prolongement de l’os basal, sans délimitation précise avec celui-ci, il se présente sous la forme d’os compact dense entourant un os spongieux à grands espaces médullaires assurant une vascularisation très importante.

L’os alvéolaire est en perpétuel remaniement, grâce à l’activité très grande des ostéoblastes et ostéoclastes qui assurent un turn-over permanent. Il existe dans les conditions normales un équilibre entre les mécanismes d’apposition et de résorption.



L’os maxillaire :



Il est constitué de deux pièces osseuses symétriques, qui se réunissent sur le plan sagittal médian. Il est essentiellement constitué de tissu osseux spongieux, recouvert à sa périphérie par une fine couche de tissu compact. Cette dernière s’épaissit en trois secteurs: palatin, épine nasale, bosse canine. La pauvreté des insertions musculaires et la qualité médiocre de la densité osseuse caractérisent le maxillaire d’un point de vue implantaire.



La mandibule :



C’est un os mobile qui s’articule avec l’os temporal par les deux articulations temporo¬mandibulaires. Elle présente de nombreuses insertions musculaires sur la face interne et externe, et son architecture est directement sous leurs influences. Pour répondre à ces contraintes importantes, la mandibule développe une corticale osseuse, lui assurant une grande rigidité, d’épaisseur plus importante dans les zones de fortes sollicitations.

Les auteurs décrivent une orientation des trabécules de l’os intramandibulaire sous forme d’un système de travées et de poutres de renforcement plus ou moins complexe.

La mandibule présente donc une très grande résistance, ce qui lui permet d’être implantable dans d’excellentes conditions.

Cependant, la mandibule est parcourue sur toute sa partie latérale par le canal dentaire qui abrite le paquet vasculo-nerveux alvéolaire inférieur qui devra à tout prix être préservé lors de la pose d’implants.









La qualité osseuse :



En 1988, BRÂNEMARK a proposé une classification des différents types d’os en fonction de leur densité :



-Classe 1:

Os très cortical. Peu de spongieux donc peu de vascularisation ce qui n’est pas favorable lors du positionnement d’un implant. En effet, il est préférable d’avoir un saignement osseux après le passage du dernier forêt. Certains proposent même de réaliser une stimulation endostée (BERT , 1992). Cet os est souvent rencontré dans la région mandibulaire antérieure. La densité fait qu’après ostéo-intégration, le contact osseux se situe entre 80 et 90%. La durée de cicatrisation est de 5 mois (supérieure à la classe 2, ce qui est du à la moindre vascularisation). Le blocage primaire de l’implant est excellent et si le nombre de piliers est suffisant, il est alors possible de travailler en mise en charge immédiate.



-Classe 2:

C’est l’os idéal à implanter. Il est mieux vascularisé car il comporte plus de spongieux. Les délais de cicatrisation sont d’environ 4 mois. C’est un os qui est souvent retrouvé au niveau mandibulaire postérieur.



-Classe 3:

C’est aussi un très bon os pour l’implantologie. Il se rencontre dans les zones mandibulaires postérieures, maxillaire antérieure et quelquefois postérieure. Il nécessite environ six mois de cicatrisation. Il faut éviter les sollicitations mécaniques pendant la phase d’ostéo-intégration.



-Classe 4:

La corticale est très fine. Le spongieux est très peu dense. La durée de cicatrisation après implantation est de huit mois. Cet os est souvent rencontré au niveau du maxillaire postérieur. Comme le spongieux est très lâche, il faut essayer d’avoir un appuis bicortical pour augmenter la stabilité primaire de l’implant. Il faut toujours rechercher une corticale apicale que ce soit au niveau des fosses nasales ou des sinus lorsque c’est possible. Les implants en un temps chirurgical sont ici contre-indiqués et il faut essayer d’augmenter la surface d’ostéo-intégration en augmentant le diamètre de implants.













II.2. LES EXAMENS RADIOLOGIQUES :



Les examens radiologiques qui nous permettent d’apprécier le volume d’os en présence sont multiples:

• la radiographie panoramique permet d’avoir une vue d’ensemble des maxillaires.

• la radiographie rétro-alvéolaire nous donne des renseignements précis sur une zone déterminée.

• la téléradiographie de profil est un examen utile pour les implantations de la région antérieure maxillaire et mandibulaire.

• le scanner est l’examen le plus précis qui permet d’obtenir des images en coupes fines de la région désirée.

Ces examens ne permettent en aucun cas d’évaluer la qualité de l’os.



II.3. LES CARACTERISTIQUES DES IMPLANTS UTILISES :



Les différentes composantes d’un implant :

-L’implant: son corps est lisse ou fileté sur toute la hauteur. C’est la partie enfouie dans l’os. La partie cervicale est évasée, polie, porteuse d’une tête hexagonale anti-rotationnelle (externe ou interne) munie en son centre d’un filetage.

-Le faux moignon : il peut constituer la partie transépithéliale de l’implant ; transfixé par une visse dans l’implant ou lui-même vissé. Les faux moignons scellés doivent être abandonnés.

-La prothèse de recouvrement : scellée ou vissée au faux moignon ou à l’implant.



Aujourd’hui, nous avons à notre disposition plusieurs types d’implants différents tant par leur matériau que par leur forme.



Différents matériaux ont été utilisés depuis les années 50 ; nous rappelons à titre historique : le tantale, l’acier inoxydable, les alliages chrome-cobalt . Actuellement, le titane est le matériau le plus utilisé en implantologie, de part ses caractéristiques biologiques.



Selon leur forme ont distingue :

- les implants lames

- les implants tronconiques : FRIALITE – conçu pour une implantation immédiate après l’extraction de la dent

- les implants à insertion latérale : les diskimplants de SCORTECCI

- les implants cylindriques : ils existent des systèmes impactés ou vissés, en un temps ou en deux temps chirurgicaux.





II.4. L’OSTEOINTEGRATION



Définition :



Jusqu’aux travaux de BRANEMARK, la quasi totalité des implantologistes pensaient que le lien biologique au niveau de l’interface os-implant se faisait au moyen d’un tissu osseux non ossifié : on pensait retrouver le «modèle de la dent» avec son ligament.

Le terme d’ostéo-intégration est apparu pour la première fois dans le livre de BRANEMARK en 1977 sans définition réelle.

En 1981, l’ostéo-intégration a été définie par TJELLSTROM et coll, ainsi que ALBREKTSSON et coll, comme étant un contact direct entre le tissu osseux vivant et l’implant à l’échelle du microscope optique.

En 1985, BRANEMARK donne une définition légèrement plus détaillée de l’ostéo-intégration: « une connexion structurelle et fonctionnelle directe entre l’os vivant organisé et la surface d’un implant supportant une charge».

Pour JOHANSON et coll (1986), et ALBREKTSSON et JACOBSON (1987), l’ostéo-intégration est un concept défini à l’échelle histologique décrivant une jonction directe et durable entre l’os vivant remanié et au moins 90 % de la surface de l’implant.

De même, ZARB et ALBREKTSSON en 1990, définirent les critères suivants:

— Un implant isolé, non relié est immobile quand il est testé cliniquement.

— Il ne doit pas être mis en évidence de zones radio-claires à partir de l’examen de radiographies rétro-alvéolaires sans distorsion.

— La perte osseuse verticale moyenne ne devrait pas au total excéder 0.2 mm par an après la première année de mise en fonction.

— Il ne doit exister aucune douleur et aucun inconfort persistant liés à l’implant.

— La conception de l’implant ne doit pas interdire la pose d’une couronne ou d’une prothèse dont l’esthétique convienne au patient et au praticien.

— En présence des critères décrits ci-dessus, un taux de succès de 85% à la fin d’une période d’observation de 5 ans et de 80% à la fin d’une période de 10 ans sont considérés comme des niveaux minima de succès.



Facteur intervenant dans l’ostéointegration :



Ils sont nombreux et ont tous leur importance. Ils intéressent les qualités de l’implant (matériau utilisé, forme de l’implant, couche de surface, état de surface), la technique opératoire ainsi que les conditions de mise en charge et les particularités du site receveur (état initial, préparation du site).









Le matériau et sa biocompatibilité:



La biocompatibilité d’un système implantaire dépend de ses caractéristiques de surface : leur composition superficielle et l’état de surface.









Implants Denar recouverts d’hydroxy-apatite à 5 ans.



Etat de surface:

La rugosité de surface d’un implant (STEINEMANN 1986, KASEMO, LAUSMAA 1987) aura une influence différente selon la dimension géométrique considérée.



Forme de l’implant:

Le processus d’ostéointégration nécessite un contact étroit entre implant et os, les faces inclinées du filetage d’un implant vissé sont alors très favorables.



L’état initial du site de l’implant :

Le site osseux devra être sain (influence négative de l’irradiation même antérieure à la pose).

Par contre l’ostéoporose ne semble pas être une contre-indication à condition qu’il subsiste une quantité d’os suffisante.



La technique chirurgicale:

Elle sera prudente et attentive à dégager le moins d’échauffement osseux possible (forets neufs et bien affûtés, vitesse modérée, irrigation constante de sérum physiologique).



Conditions de mise en charge:

L’implant sera enfoui sous le lambeau gingival pendant une période de cicatrisation

osseuse (4 mois à la mandibule, 6 mois au maxillaire) appelée aussi « mise en nourrice ».

Au terme de cette période, l’implant sera dégagé pour être connecté à une prothèse.

Il existe néanmoins des systèmes en un temps qui permettent d’éviter une seconde intervention mais leurs indications sont plus limitées…

Dans certains cas, il sera possible de faire des mises en charge immédiates en posant la prothèse le jour de l’implantation. Ces cas devront malgré tout être analysés avec une extrême prudence.





II. 5. BIOMECANIQUE IMPLANTAIRE



La dent est amenée à supporter des pressions variables:



— Pressions verticales liées à la mastication (les forces délivrées sont importantes), à la déglutition.

— Pressions horizontales, liées aux appuis que prennent la langue et la musculature péribuccale.



Pour absorber ces chocs, la racine dentaire est enveloppée par le ligament alvéolo-dentaire, ou desmodonte : véritable amortisseur de la dent (fibres de collagène, vascularisation importante). Dans le cas de l’implant, les contraintes supportées, seront directement transmises à l’os. L’implant est lié à l’os par ostéointégration (selon BRANEMARK ) ou corticalisation ( selon SCORTECCI ) et non plus par le desmodonte comme pour la dent.



L’implant étant directement lié à l’os, une force exercée sur l’implant sera directement transmise à l’os :



F

P = — avec P : pression exercée sur l’os

S F : charge appliquée à l’implant

S : surface de contact os/implant





Plus la surface d’un implant augmente, plus la pression transmise à l’os diminue.

(BERT, 1986).

En ce qui concerne la réaction de l’os à une pression, il convient de rappeler les lois de BOSES John:

-Une pression faible mais continue, sans espace de repos, favorise la résorption osseuse (plasticité maximale de l’os = 60g/cm2).

-Une pression intense située dans les limites de résistance de l’élasticité osseuse séparée par des intervalles de repos stimule l’ostéogénèse.



De plus, il est à noter que la densité de l’os sur lequel on intervient a une grande importance sur la transmission des forces implantaires et leur redistribution au sein du tissu osseux; plus le tissu osseux est dense, meilleur sera l’ancrage de l’implant.

De nombreux auteurs ont travaillé sur la biomécanique des implants afin d’en définir les caractéristiques de force les plus favorables, et leur mode de répartition occlusale ( ils ont montré que l’implant résiste beaucoup mieux aux forces en pression le long de son axe qu’aux forces de tension ou de cisaillement).













III. UTILISATIONS IMPLANTAIRES EN ORTHODONTIE :





L’implantologie apporte ou est susceptible d’ap¬porter des indications en orthopédie dento-faciale à trois niveaux:

— en céphalométrie : l’utilisation des implants en tantale par BJORK a permis les études des phéno¬mènes de croissance. L’idée d’utiliser des mar¬queurs en tantale a été reprise par de nombreux auteurs : TURLEY (1988), SMALLEY et SHAPIRO (1988), MELSEN (1978), RUNE (1979), WIJDEVELD et all (1988), SCHNEIDERMAN (1989), NANDA (1990), NIELSEN (1989);

— en orthodontie: les thérapeutiques orthodon¬tiques ont bénéficié depuis quelques années de l’ap¬port des implants dentaires, d’une part en permettant la mise en place d’un ancrage fiable, d’autre part en proposant une solution élégante au traitement de certaines agénésies;

— en orthopédie : certaines applications, en parti¬culier des distractions, sont envisageables dès lors que les implants sont susceptibles de résister à des forces de 500 à 1000 grammes (SAWAKI, 1996).



L’intérêt des implants en céphalométrie et en orthopédie est certain ; cependant, nous n’aborderons que les indications orthodontiques des implants, à savoir :

- utilisation des implants en solution thérapeutique à une ou plusieurs agénésies ;

- utilisation des implants pour créer ou renforcer un ancrage orthodontique.



Ainsi, l’implantologie peut servir de complément à toutes les techniques orthodontiques ; inversement, une préparation orthodontique peut être nécessaire avant la pose d’un implant.



III.1. Utilisation d’implant en solution thérapeutique à une ou plusieurs agénésies ou dents manquantes comme ancrage prothétique:



Ils sont souvent utilisés dans le cas d’agénésie ou de dents absentes quand l’orthodontiste décide de ne pas fermer les espaces. Le remplacement d’une dent absente par prothèse implanto-portée, moins mutilante qu’un bridge, est séduisante, tant pour le patient que pour les praticiens.



Agénésie d’incisives latérales :

Elles sont parmi les plus fréquente ; que ce soit pour une agénésie uni ou bilatérale, la pose d’implants présente les avantages:

De restaurer: - une occlusion canine de classe I.

- un guide antérieur équilibré.

- une ligne de sourire harmonieuse.

D’éviter des extractions compensatoires parfois nécessaires quand on décide de fermer les espaces.



Les agénésies de prémolaires inférieures:

Si le premier réflexe des orthodontistes est de proposer aux patients l’extraction des deuxièmes molaires temporaires et des premières ou deuxièmes prémolaires supérieures, et si le deuxième réflexe , plus conservateur, est de transiger avec les lois de l’occlusion en conservant les deuxièmes molaires temporaires, il n’en reste pas moins que la solution implantaire est de loin la meilleure, s’il n’existe pas de contre-indication à la pose d’implants.



En effet, les avantages sont les suivants:

- assurer de bons rapports d’occlusion.

- éviter de ré-intervenir plus tard orthodontiquement dans les cas où les deuxièmes molaires temporaires sont conservées.

- conserver un profil harmonieux et un « sourire plein ».



Les agénésies multiples :

Le diagnostic dans ce cas ne pose aucun problème. L’élaboration du plan de traitement nécessite:

- une phase pré-prothétique de laboratoire : élaboration d’une maquette prévisionnelle.

- une phase de coordination entre les praticiens: parodontologiste, implantologiste, orthodontiste, prothésiste.

- une acceptation par le patient des phases de traitement et du coût.

- l’orthodontiste est le chef d’orchestre des cas multidisciplinaires.



Conséquences thérapeutiques: calendrier pluridisciplinaire à respecter :



— Préparation orthodontique du site receveur :

Des réévaluations radiographiques seront à effectuer au cours du traitement pour vérifier:

- les parallélismes radiculaires et les corriger (diminution des inclinaisons mésio-distales des dents adjacentes au site receveur); il est important de préparer un espace mésio-distal suffisant pour l’implant, car il existe une corrélation étroite entre la perte de l’os marginal et la distance horizontale entre l’implant et la surface dentaire adjacente ( THILANDER, ODMAN et all)

- le point d’émergence idéal, déterminé lors de l’examen initial, et réévalué à l’aide d’une gouttière occlusale munie d’un repère pour permettre un examen au scanner. A cette fin, le traitement devra être conduit avec des attaches céramiques pour répondre aux exigences radiologiques du scanner.

La pose d’un implant n’est que rarement envisagée avant la fin de la croissance, après acquisition d’une stabilité occlusale . En effet, lors de la croissance alvéolaire, l’implant se comporte comme une dent ankylosée et il se produit un phé¬nomène d’ingression relative par rapport aux dents voisines.





— Maintien des dents temporaires au cours du traitement :

Les auteurs semblent unanimes pour conserver le plus longtemps possible, jusqu’à la phase de l’implantologie, les dents temporaires dans les sites receveurs. La perte d’un organe dentaire est en effet suivie inéluctablement d’un affaissement de la crête alvéolaire, entraînant par cet acte une complication à la pose d’un implant.

Une chirurgie implantaire immédiate permet la conservation d’un volume osseux suffisant autorisant une meilleure intégration de la future prothèse.



— Aménagement parodontal du site receveur au cours de la contention orthodontique :

Une amélioration des conditions parodontales du site receveur peut s’effectuer lors de pertes de substances par utilisation de greffes de comblement, de maté¬riaux de comblement ou en faisant appel aux techniques de régénération osseuse grâce à des membranes résorbables ou non résorbables.



Conséquences thérapeutiques en fonction de la localisation de l’agénésie:



— le site receveur, au niveau des secondes prémolaires inférieures, peut être contre-indiqué en fonction de la position du nerf dentaire inférieur et de la hauteur osseuse si la perte de la dent temporaire est ancienne. La conservation des molaires temporaires augmente les chances de succès d’une future ostéo-intégration;

— le site anatomique particulier au niveau de l’incisive latérale peut être peu favorable à la mise en place d’un implant sans avoir recours au préalable à une greffe osseuse pour satisfaire le site d’émergence implantaire puis l’esthétique de la future prothèse.



III.2. Utilisation d’implant comme ancrage orthodontique :



Dans certains cas cliniques, en particulier chez l’adulte, l’ancrage peut être insuffisant du fait de la réduction du nombre de dents ou de la présence de dents à support parodontal réduit. Pour éviter l’ap¬parition d’une perte d’ancrage non contrôlée, l’or¬thodontiste a plusieurs solutions:

— augmenter le nombre de dents dans son unité d’ancrage, ce qui nécessite de baguer des arcades entières ;

— réaliser une préparation d’ancrage permettant aux dents de résister aux forces qui tendent à les déplacer;

— renforcer l’ancrage par une force extra-buccale ;

Ces solutions peuvent représenter une contrainte importante pour le patient adulte. L’utilisation d’im¬plants procurant un ancrage très stable constitue un outil thérapeutique appréciable en orthodontie.



Les exemples cliniques cités dans la littérature sont:



— la correction d’une dysharmonie dento¬maxillaire par encombrement ou d’une proalvéolie dans le cas d’absence de piliers postérieurs: ODMAN (1988), KRAUT (1989), HIGUCHI (1991). Pour certaines situations cliniques, en particulier pour la distalisation de secteurs dentés, la coopération entre les différents membres de l’équipe thérapeutique doit être parfaite. Le chirurgien doit placer l’implant de façon à ce que l’orthodontiste puisse y appliquer des forces mais également de façon à ce que le praticien prothésiste puisse en fin de traitement réaliser une restauration prothétique harmonieuse.

Avant la mise en place des implants, l’orthodontiste doit être en mesure de fournir un set-up prévoyant la morphologie de l’arcade en fin de traitement. Fort de ces informations, le praticien prothésiste pourra pro¬poser au chirurgien un guide chirurgical précis. Certains dispositifs prothétiques permettent d’adap¬ter les bridges provisoires sur implants tout au long des mouvements dentaires.

Toutefois, si le ou les implants ne sont utilisés que comme moyens d’ancrage orthodontique, il est possible en fin de traitement de les déposer.

Des implants d’ancrage ont été décrit sur les crêtes molaires édentées par insertion latérales ou en transpalatin (GLATZMAIER) qui seront retirés lorsque la rétraction sera terminée.



— l’ingression des incisives maxillaires: CREEKMORE et EKLUND(1983) décrivent une technique utilisant un implant vis situé dans le vestibule maxillaire à hauteur des apex des incisives centrales.



— la mésialisation d’une molaire avec redres¬sement de son axe: ROBBERTS (1990);

En cas d’absence de la 1ère et 2ème molaires avec la 3ème molaire présente mais versées, au lieu d’un bridge de longue portée avec un appui unique sur la dent de sagesse, la pose d’implant mésialement à celle-ci, permet d’envisager le positionnement de cette dent en la redressant, l’ingressant, et la mésialant si nécessaire.



— la mise en place d’une dent incluse: ODMAN (1988) présente le cas de canine incluse mise sur l’arcade au moyen d’un ressort orthodontique relié à une prothèse fixée sur implants ostéointégrés.



— Contention après mouvement orthodontique : ODMAN (1988) corrige orthodontiquement la migration secondaire d’incisives supérieures et met en place un implant dans l’alvéole d’une incisive centrale extraite pour raison parodontale. Une couronne est posée sur l’implant et une attelle de contention est ensuite collée sur la face palatine.



— Correction des égressions dentaires suite à une édentation antagoniste : SMALLEY propose d’utiliser les forces magnétiques : au niveau de l’édentation, une dent prothétique provisoire sur un pilier implantaire est conçue avec un aimant ; à l’arcade antagoniste, la dent égressée reçoit un inlay ou une plaque amovible comprenant un aimant en partie occlusale de même polarité que la couronne implanto-portée. Les forces magnétiques répulsives permettent de pallier l’égression en ré-ingressant la dent.



IV. QUAND LES IMLANTS COMPLIQUENT DE TRAITEMENTS :



Il existe des situations cliniques où la présence d’implants ostéo-intégrés peut être une source de problème pour l’orthodontiste. En effet, l’implant se comportant comme une dent ankylosée, il ne pourra en aucun cas être déplacé et il constituera un élément qui compliquera nos traitements. Il faudra alors revoir nos objectifs de traitements en fonction du cas clinique considéré :

- il est possible de les conserver tout en optant pour une solution de compromis acceptable de fin de traitement

- il est obligatoire de les déposer si le mouvement dentaire est important et passe par l’endroit où se trouve l’implant mais la dépose n’est pas un acte simple en fonction des implants utilisés

- il existe des techniques d’ostéotomies segmentaires lorsque les déplacements nécessaires sont de faible amplitude (Y. DISLAIRE)









Fracture de la tête d’un implant IMZ à la dépose.





V. LIMITES DE L’IMPLANTOLOGIE :



V.1. CROISSANCE ET AGE MINIMUM :



Les implants retardent localement la croissance des procès alvéolaires. Donc, ils ne se comportent pas comme des dents naturelles pendant la croissance et le développement des mâchoires : ils ne suivent pas l’éruption des dents adjacentes.

En 1984, STOKLI démontre que la distance entre deux implants placés dans une zone osseuse, encore en croissance, reste identique malgré l’ augmentation en taille de l’os.

La conclusion de ses études est que les implants ostéo-intégrés ne devraient pas être posés chez les jeunes tant que la denture permanente n’est pas totalement évoluée.

THILANDER,ODMAN,GRONDAHL et FRIBERG implantent des adolescents en denture définitive il en résulte:

• aucune perte d’implants

• une infraclusion modérée a été remarquée chez les patients qui disposaient d’une croissance résiduelle.

Ils concluent que seules les maturations squelettique et dentaire des patients doivent être prises en considération, et non leur âge chronologique, pour éviter que la prothèse implantaire ne se trouve en infraclusion.





V. 2. CONTRE-INDICATIONS A LA POSE D’IMPLANTS :



CONTRE-INDICATIONS GENERALES :



Il faut éliminer ce que l’on appelle les “patients à risque”. Sous cette dénomination sont regroupés les patients présentant un état général tel que l’intervention sera vouée à l’échec, et les patients chez qui l’intervention chirurgicale entraînerait une aggravation de leur état général.





• L’insuffisance coronarienne

• Les cardiopathies valvulaires

• Le rhumatisme articulaire aigu

• L’insuffisance rénale chronique

• Les leucémies aigües

• Le S.I.D.A.

• Le diabète

• L’hyperparathyroïdie

• Les maladies osseuses

• Le cancer

• La prise de drogues

• L’alcoolisme

• Le tabagisme





CONTRE-INDICATIONS LOCALES



— La présence d’une pathologie bucco-dentaire évolutive

— La présence d’une parodontopathie non stabilisée

— Une mâchoire irradiée



CONTRE-INDICATIONS PSYCHOLOGIQUES



- Absence de motivation

- Opposition à un acte chirurgical, appréhension du sujet

- Inaptitude au contrôle de la plaque dentaire, malgré l’enseignement des mesures d’hygiène bucco-dentaires et leur importance pour maintenir une bonne santé parodontale péri-implantaire.



Anatomiquement, il n’existe pratiquement pas de limite au chirurgien pour créer un environnement favorable à la pose d’implants. Les différentes techniques de greffes muqueuses et osseuses, la régénération tissulaire guidée, la distraction alvéolaire, sont autant de moyens de retrouver un volume tissulaire compatible avec le traitement implantaire.



-Les pertes osseuses horizontales (dans le sens de l’épaisseur), sont facilement traitées par greffes d’os autogène prélevé en intra-buccal ou par régénération osseuse guidée, réalisée simultanément à la pose d’implants. La seule contrainte est d’allonger les temps de cicatrisation. Les protocoles opératoires sont largement documentés et leur fiabilité est démontrée.



-les pertes osseuses verticales, dans le sens de la hauteur, sont beaucoup plus difficiles à corriger. Des protocoles existent mais font appel à des techniques beaucoup plus complexes à mettre en œuvre . Les suites opératoires sont aussi nettement plus contraignantes.





Greffe osseuse permettant de reconstituer le maxillaire d’un patient édenté en vue de réaliser un bridge sur 10 implants (LECLERCQ).









VI. CONCLUSION :



Primitivement cantonnée dans le but de reconstituer des piliers de substitution aux dents absentes, l’implantologie ouvre aujourd’hui de nouvelles perspectives en orthopédie dento-faciale. En effet, la réalisation de piliers implantaires peut permettre d’obtenir un ancrage orthodontique suffisant lorsque celui-ci fait défaut.

Cependant, l’association des 2 spécialités a ses limites, en particulier chez l’enfant et l’adolescent où la pose des implants reste délicate.

Une collaboration étroite, entre l’implantologiste et l’orthodontiste est nécessaire. L’établissement d’un plan de traitement rigoureux, une indication et un diagnostic bien posés restent les garants du succès thérapeutique et préfigurent l’avenir de la coopération entre les 2 disciplines.













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