Le choix de la contentionPublié par Flaggada Professionnel orthodontie le 09/05/2008 (4300 lus)
CHOIX DE 1 Introduction- intérêt.................................................................................................................. 2 2 Rappels.................................................................................................................................. 2 3 Procédés de stabilisation des
effets de traitement...................................................................... 2 3.1 La surcorrection................................................................................................................ 2 3.1.1 En cours de traitement............................................................................................... 2 3.1.2 En fin de traitement.................................................................................................... 3 3.2 La réduction de l’angle
interincisif....................................................................................... 3 3.3 La fibrotomie supracrestale................................................................................................ 3 3.4 Les coronoplasties............................................................................................................ 4 3.4.1 Incisives mandibulaires............................................................................................... 4 3.4.2 Incisives maxillaires.................................................................................................... 4 3.4.3 Canines..................................................................................................................... 4 3.4.4 Prémolaires............................................................................................................... 5 3.4.5 Molaires.................................................................................................................... 5 4 Choix de la contention............................................................................................................. 5 4.1 Principes de la contention.................................................................................................. 5 4.1.1 Contention immédiate................................................................................................. 6 4.1.2 Contention programmée.............................................................................................. 6 4.1.3 Contention prolongée.................................................................................................. 7 4.1.4 Contention fixée......................................................................................................... 8 4.2 Dispositifs amovibles de
contention.................................................................................... 8 4.2.1 Dispositifs unimaxillaires............................................................................................. 8 4.2.1.1 Plaque de HAWLEY................................................................................................ 8 4.2.1.2 Plaque mandibulaire................................................................................................ 9 4.2.1.3 Gouttières thermoformées........................................................................................ 9 4.2.2 Dispositifs bimaxillaires............................................................................................. 10 4.2.2.1 Les positionneurs.................................................................................................. 10 4.2.2.2 L’activateur........................................................................................................... 10 4.2.2.3 Les élastiques
intermaxillaires sur plaques.............................................................. 10 4.3 Dispositifs fixes de
contention.......................................................................................... 11 4.3.1 Dispositifs unimaxillaires........................................................................................... 11 4.3.1.1 Caractéristiques des
collages................................................................................. 11 4.3.1.2 Les dispositifs collés............................................................................................. 12 4.3.1.3 Les attelles coulées
collées................................................................................... 14 4.3.2 Dispositifs bimaxillaires............................................................................................. 14 4.3.2.1 Les butées cingulaires........................................................................................... 14 4.3.2.2 Les supports pour
élastiques de classe III............................................................... 14 4.4 Applications cliniques...................................................................................................... 15 4.4.1 Contention après
traitement des classes I.................................................................. 15 4.4.1.1 Après ttt des béances
antérieures.......................................................................... 15 4.4.1.2 Après ttt des DDM sans
extractions....................................................................... 15 4.4.1.3 Après ttt des DDM avec
extractions........................................................................ 15 4.4.1.4 Après ttt des
biproalvéolies.................................................................................... 15 4.4.1.5 Après ttt des endoalvéolies.................................................................................... 16 4.4.1.6 Après ttt des supraclusions
incisives...................................................................... 16 4.4.2 Contention après
traitement des classes II1................................................................ 16 4.4.2.1 Classes II1 traitées sans
extractions....................................................................... 17 4.4.2.2 Classes II1 traitées avec
extractions (2 ou 4 PM)..................................................... 17 4.4.3 Contention après
traitement des classes II2................................................................ 17 4.4.4 Contention après
traitement des classes III................................................................. 17 4.5 Durée de la contention –
responsabilité du praticien........................................................... 18 4.5.1 Effet temporaire du
traitement orthodontique............................................................... 18 4.5.2 Contention à vie........................................................................................................ 18 4.5.3 Responsabilité du
praticien........................................................................................ 19 5 Conclusion............................................................................................................................ 19 CHOIX DE 1 Introduction- intérêtLa contention est l'ensemble des procédés et des appareils destinés à stabiliser les corrections orthodontiques ou orthopédiques obtenues pendant le traitement actif. La contention constitue le traitement préventif de la récidive. La contention doit permettre : la stabilisation des dents pendant la réorganisation tissulaire et les phénomènes de croissance, l’établissement d’une bonne occlusion, et la limitation des effets d’une pathologie nouvelle ou existante. Selon PHILIPPE, pour permettre cette adaptation et conserver le résultat de son traitement, le praticien dispose de trois sortes de moyens : n Prévenir l’apparition d’une récidive en éliminant, dans la mesure du possible, ses causes (en veillant à ce que rien ne subsiste dans les modalités de la croissance, dans la disposition de la denture, dans l’action des muscles, qui puisse provoquer ou favoriser une récidive). Seules les tensions des fibres desmodontales, consécutives au déplacement dentaire, ne peuvent être supprimées mais leur effet peut être momentanément empêché ; n Modifier les conditions mécaniques ou histologiques de l’équilibre dentaire de façon à accroître sa stabilité ; n Appliquer des appareils amovibles ou fixes, dits « appareils de contention » qui empêchent, mécaniquement, la récidive de se produire en attendant que les tissus et les fonctions se soient adaptés, s’ils le peuvent, à la nouvelle position des dents et des arcades. 2 RappelsVoir topo stabilité – récidive (causes des récidives, éléments de stabilité) 3 Procédés de stabilisation des effets de traitementCes procédés contribuent très efficacement à la stabilisation des résultats du traitement en modifiant soit la tension des fibres desmodontales, soit les conditions de l’équilibre dentaire ou occlusal. 3.1 La surcorrection3.1.1 En cours de traitementSuggérée par REITAN, elle consiste à placer les dents dans une position surcorrigée à l’aide de l’appareil actif, pendant quelques semaines, puis de les ramener en position idéale. L’appareil actif est déposé peu après et la contention commence. L’auteur a en effet observé qu’après le retour en position idéale des dents qui avaient été surcorrigées, la tension de leurs fibres était plus faible qu’avant cet aller et retour. Ce procédé semble difficile à appliquer à toute une arcade, mais peut être utilisé lors de sévères rotations des incisives en particulier. En 1997, ZACHRISSON insiste sur le fait que de très légères rotations, issues de corrections incomplètes et difficiles à déceler, représentent l’amorce d’une récidive. Le procédé de surcorrection permet d’écarter ce risque. 3.1.2 En fin de traitementLa plupart des auteurs la considère comme une prudente anticipation d’une inévitable récidive. Cependant, ne pouvant prévoir l’intensité du retour de la dent vers sa position initiale, comment proportionner la surcorrection ? De plus, la surcorrection des rotations peut devenir stable, et empêcher l’établissement d’une occlusion normale ; de même, la surcorrection de la supraclusion peut supprimer le guide antérieur et empêcher l’établissement d’une fonction normale. Or, une occlusion et une fonction normales constituent les buts essentiels du ttt orthodontique et le facteur de stabilité le plus efficace. Concernant le décalage sagittal des bases, seule le surcorrection des cas de classe III paraît judicieuse, chez les sujets en cours de croissance. 3.2 La réduction de l’angle interincisifRIEDEL, ainsi que BURZIN et NANDA, considèrent qu’obtenir un petit angle interincisif est un facteur de stabilité pour la correction d’une supraclusion incisive. (ils ont noté un lien statistique entre les deux). En fait, toute vestibuloversion des incisives autour de leur centre de résistance entraîne géométriquement une diminution de leur recouvrement ; c’est ce que BURSTONE appelle une « pseudo-ingression ». La stabilité de ces vestibuloversions dépend comme toujours de l’équilibre labio-lingual. 3.3 La fibrotomie supracrestaleC’est la section chirurgicale des fibres supracrestales, proposée pour la première fois par SKASBORG en 1932. BOESE (1980) ajoute les meulages proximaux des incisives mandibulaires à l’incision des fibres supracrestales, et observe une forte diminution de la fréquence des récidives. PINSON (1974) note que sans fibrotomie la récidive des rotations est de 56% de la rotation initiale, alors qu’elle est réduite à 25% pour les dents ayant subi cette intervention. 3.4 Les coronoplastiesOn distingue les coronoplasties
par réduction ou par addition ; outre l’amélioration de la stabilité de la
denture, elles peuvent être indiquées pour des raisons esthétiques ou
thérapeutiques (ttt de 3.4.1 Incisives mandibulairesPECK et PECK conseillent de réduire le diamètre mésiodistal des incisives présentant un rapport largeur du bord incisif / épaisseur vestibulo-linguale au collet élevé. Ces meulages permettent d’aligner les incisives mandibulaires sans trop augmenter la distance intercanine. Toutefois, on devra réserver ces meulages à des incisives dont la couronne est assez triangulaire (une radio rétroalvéolaire long-cône permettra d’apprécier cette forme, ainsi que la distance inter-radiculaire). BARRER a proposé de meuler les faces proximales des incisives mandibulaires obliquement, après avoir surcorrigé les malpositions, de sorte que, chaque biseau s’appuyant sur le suivant comme les tuiles d ‘un toit, la surcorrection soit maintenue. VAN DER LINDEN (1996) propose de remplacer les points de contact par des surfaces de contact, pour augmenter la stabilité au niveau des incisives mandibulaires. 3.4.2 Incisives maxillairesElles concernent la face palatine, fonctionnelle de ces incisives. Les crêtes marginales palatines, qui parfois remontent jusqu’au bord incisif et empêchent l’établissement de bons rapports interincisifs, doivent être supprimées. Le remodelage des incisives maxillaires peut être envisagé après la correction de la supraclusion incisive, afin d’obtenir une sorte de butée cingulaire s’opposant à l’égression. RAMFJORD, puis DAWSON ont les premiers proposé ces plasties afin de stopper l’égression incisive chez des adultes. Ils créent, pare meulage, une encoche dans le cingulum de l’incisive maxillaire où vient se loger le bord occlusal de la mandibulaire, de telle manière que toute occlusion des arcades génère une force s’opposant à l’égression. La solution orthodontique du même problème peut être réalisée par apport de composite au cingulum des incisives maxillaires, afin de former une butée qui jouera mécaniquement le même rôle que l’encoche décrite par RAMFJORD et DAWSON. 3.4.3 CaninesIl n’est pas toujours facile d’obtenir par le traitement orthodontique un contact occlusal contre canines maxillaire et mandibulaire. Pourtant, ce contact est essentiel pour le calage transversal de la mandibule. Trop souvent, un écart existe entre le versant lingual de la canine maxillaire et le versant vestibulaire de la mandibulaire, sans qu’il soit possible de vestibuler l’une ou de lingualer l’autre. Dans ces cas, PHILIPPE propose d’effectuer un rapport de composite, soit sur la face vestibulaire de l’une, soit sur la face linguale de l’autre. Les mouvements de latéralité et de propulsion sont ensuite soigneusement contrôlés. C’est le traitement orthodontique, pas le composite, qui doit donner une hauteur convenable à la canines mandibulaire. Toutefois, devant des canines dont la cuspide est mal formée ou abrasée, il peut être bon de reformer une cuspide. Même si ces apports occlusaux de composites risquent de s’abraser plus vite elle ne le ferait l’émail naturel, ils peuvent contribuer à l’établissement d’une bonne fonction occlusale durant la période de contention. 3.4.4 PrémolairesLe remodelage des prémolaires peut être indiqué au maxillaire si la prémolaire, et elle seule, sert de guide à la mandibule dans les mouvements de latéralité. À la mandibule, il est justifié lorsqu’une prémolaire, en bon alignement et en contact avec ses voisines, présente une anomalie de forme de la cuspide, telle que le contact occlusal ne s’effectue que sur une dent antagoniste au lieu de s’établir dans l’embrasure. Un léger meulage ou un petit apport de composite peut alors équilibrer les contacts occlusaux. 3.4.5 MolairesLorsqu’en fin de traitement il n’est pas possible d’obtenir de relation molaire de Classe 1 (c’est le cas lorsqu’une molaire temporaire subsiste à la mandibule du fait d’une agénésie ; c’est le cas chez l’adulte lorsqu’une occlusion de compromis a été acceptée), il faut alors rétablir une intercuspidation bien engrénée qui contribue à fixer la dent dans la position acceptée. La même nécessité apparaît si la molaire, mutilée, a perdu ses cuspides. Les procédés de reconstitution vont de la couronne jusqu’à la simple adjonction de composite sur la face occlusal, afin d’augmenter, au moins le temps de la contention, leur stabilité. 4 Choix de la contention4.1 Principes de la contentionLa contention par un appareil spécial est presque indispensable pour contrecarrer la tension des fibres gingivales qui cherchent à ramener les dents dans leur position initiale. Mais ces dispositifs sont également nécessaires pour laisser, au comportement musculaire et mandibulaire, le temps de s’adapter s’il le peuvent, aux conditions morphologiques nouvelles apportées par le traitement. Le choix d’un type de contention doit être guidé par quelques principes : une bonne contention doit être immédiate, programmée, prolongée et, chaque fois que possible, fixée. 4.1.1 Contention immédiateREITAN à bien montré qu’après dépose du dispositif actif, le mouvement de récidive était maximal durant les deux premières heures, très important durant les cinq heures suivantes, puis allait en décroissant pour se stabiliser et continuer à un taux plus faible. PARKER, de son côté, a estimé que la moitié de la récidive totale avait eu lieu au cours des 12 premières heures. Deux modes d’établissement de la contention sont adaptés à la rapidité de la récidive : ¨ L’appareil actif est neutralisé aussitôt que le résultat est jugé satisfaisant. Il est laissé en place durant au moins deux mois avant d’être déposé, puis une empreinte est prise et l’appareil de la contention est confectionné. Cependant, il est difficile de rendre absolument neutre et passif un système multibague ou une bielle de propulsion, et la période comprise entre la dépose de l’appareil actif et la pose de l’appareil de contention est très incertaine (accident empêchant le retour du patient, retard de fabrication de l’appareil de contention, etc.) ; ¨ Les systèmes de contention sont préparés alors que le patient porte son appareil orthodontique actif. Ils sont placés avant la dépose des appareils actifs (PAULSON, 1992), ou dans la séance même où ces derniers sont déposés. Si la préparation de l’appareil nécessite un moulage, l’empreinte est prise préalablement avec, le cas échéant, les boîtiers en bouche. La période « sans appareil » se compte alors en minutes. De plus, il est important de considérer la portée psychologique de la pose immédiate de la contention, qui ainsi rend cette dernière plus importante aux yeux du patient et de ses parents. 4.1.2 Contention programméeSelon ANGLE (1907), « puisque les dents ont tendance à retourner à leur position initiale, le premier principe à retenir pour le dessin de l’appareil de contention est qu’il doit s’opposer aux mouvements des dents vers leur position première, et seulement à ce retour ». Le dessin même de tout appareil de contention montre ses indications et ses limites. Avant de choisir la contention, il faut, pour chaque cas, comparer les situations avant et après traitement, reconnaître les dents ou les groupes de dents déplacés et se souvenir des mouvements effectués, pour prévoir les récidives possibles. Plusieurs points importants sont à observer : 1. Si le traitement a impliqué une modification des rapports antéro-postérieurs des arcades, il faut envisager un système de contention bimaxillaire qui maintienne la nouvelle relation entre les arcades ; 2. Si une expansion (transversale ou antéro-postérieure) a été effectuée, sa contention conduit à l’utilisation d’une plaque amovible, tant cet appareil paraît approprié. La contention d’une expansion de l’arcade mandibulaire est difficile : la plaque amovible est très souvent rejetée par le patient. Nombre de praticiens la remplacent par un fil collé sur les canines mandibulaires, qui n’assure nullement la contention d’une expansion des secteurs prémolaire et molaire. Utiliser des systèmes de contention différents à chaque arcade, c’est courir le risque de voir l’une plus efficace que l’autre, et une dysharmonie apparaître entre les arcades. On voit ici apparaître une seconde indication pour les appareils de contention bimaxillaires : la coordination transversale des arcades ; 3. Si une supraclusion incisive a été corrigée, il faudra s’assurer de la fréquence des contacts incisifs en bout à bout, et de la qualité des contacts interincisifs afin de réaliser une éventuelle butée cingulaire ; 4. Si le traitement a provoqué des déplacements appréciables des dents ( fermeture d’espaces d’extractions, malpositions sévères, rotation, etc.), ceux-ci devront être pris en compte dans le choix de l’appareil de contention et dans sa durée. 4.1.3 Contention prolongéeLa contention doit être prolongée jusqu’à ce que les tissus environnant les dents ainsi que les fonctions orales soient adaptés à la nouvelle position des dents et à la nouvelle forme des arcades. La contention post-orthodontique prend fin lorsque que toutes les causes de récidive, liées au traitement, ont disparu. Ainsi, la contention doit être poursuivie : ¨ Jusqu’à la fin de la croissance faciale, puisque l’orthodontiste s’appuie sur cette croissance et en inclue, explicitement ou non, la prévision dans son traitement. La fin de la croissance peut être tardive, surtout chez les garçons, et dangereuse, surtout pour les corrections de la supraclusion, de l’encombrement antérieur mandibulaire et des malocclusions de Classe III ; ¨ Jusqu’à ce que l’équilibre occlusal soit stable. Cela est acquis, en général, dès la fin d’un traitement bien conduit, pour ce qui concerne la position des dents. La stabilité occlusale suppose la fin des phénomènes liés aux modifications de la dentition ; le problème de l’évolution des dents de sagesse doit être réglé : la surveillance de l’occlusion doit se poursuivre jusqu’à la germectomie ou la complète évolution de la troisième molaire ; ¨ Jusqu’à ce que l’équilibre des pressions musculaires soit en harmonie avec les dimensions que le traitement à données aux arcades. Cela implique d’abord la complète disparition des comportements qui perturbent cet équilibre (pouce, mordillement des lèvres, pulsion linguale, etc.) et le déroulement normal des fonctions oro-faciales. Après un traitement par expansion de l’arcade, il est classique de retirer progressivement la plaque de contention afin de tester la tendance à la récidive, dévoilée par la difficulté à remettre la plaque en place. La durée de la contention va dépendre de temps nécessaire au recouvrement d’une fonction normale. Par exemple, après correction d’une endognathie liée à l’absence de ventilation nasale, le rétablissement de celle-ci prendra parfois près de deux ans pour que les muqueuses nasales se décongestionnent (selon TALMANT) ; ¨ Jusqu’à ce que les fibres transseptales soient redevenues passives, c’est-à-dire soient réorganisées en fonction de la nouvelle position des dents. REITAN a montré qu’elles ne l’étaient pas, chez le chien, après 232 jours. PAULSON pense à une durée de quatre ans avant que toutes les fibres soient réorganisées. RAMFJORD estime qu’il faut plus de temps chez les adultes que chez les enfants. En additionnant toutes ces considérations, la durée totale d’une contention ne peut être inférieure à trois ans dans le meilleur des cas. Elle peut devoir durer sensiblement plus longtemps selon le stade de croissance, les variations du comportement, l’importance des déplacements dentaires, les modalités de l’occlusion. Une telle durée ne peut que rendre plus exigeant sur les qualités que doit présenter l’appareil de contention. Pour être gardé longtemps, il devra, dans toute la mesure du possible, être non apparent, peu encombrant et fixe. 4.1.4 Contention fixéeChaque fois que cela est possible, il faut préférer les appareils fixes et éviter les appareils amovibles. En effet, une plaque amovible peut être facilement cassée, perdue ou oubliée. Un traitement d’orthodontie représente trop d’efforts des deux partenaires, et son résultat trop d’importance pour le patient, pour être à la merci d’un coup de malchance ou d’un mouvement d’impatience. D’autre part, poser une contention amovible, c’est admettre que la contention cessera, en fait, à l’initiative du patient et non à celle du praticien. Bien évidemment, la contention fixée n’est pas toujours indiquée car elle n’a pas non plus que des avantages, et implique en particulier un contrôle régulier du collage. 4.2 Dispositifs amovibles de contention4.2.1 Dispositifs unimaxillaires4.2.1.1 Plaque de HAWLEYC’est l’appareil de contention le plus utilisé au monde, car il présente de multiples qualités. Caractéristiques de la plaque palatine : ¨ Elle doit être peu épaisse, et doit monter sur les faces linguales des dents, autant que le permet l’occlusion, pour maintenir les corrections de rotation. La plaque doit s’insinuer entre les couronnes mais sans pour autant former une série de pointes acérées ; ¨ Elle ne doit pas gêner l’évolution des secondes molaires ; ¨ Elle ne doit comporter aucun fil métallique (base de crochets ou d’arc vestibulaire) passant sur les faces occlusales, afin de ne pas gêner l’occlusion ; ¨
Deux bras en fil Parfois, la plaque est portée en même temps qu’un fil métallique collé sur les incisives et les canines maxillaires. Dans ce cas, la plaque est largement échancrée en avant et ne porte pas d’arc ou d’élastique antérieur. La plaque de contention peut être portée à mi-temps ou de façon quasi constante. Chaque façon de faire comporte des risques qu’il faut contrôler : ¨ Si la plaque n’est portée qu’à mi-temps, on peut craindre que la position donnée aux dents par la plaque ne soit pas exactement la même que celle donnée par l’intercuspidation, surtout si la contention de l’arcade mandibulaire repose sur un système différent et laisse quelques libertés aux dents. Ce mouvement de va-et-vient, néfaste pour le parodonte, implique un contrôle impératif de la mobilité des dents. ¨ Si la plaque de contention est portée constamment, elle provoque souvent une légère expansion de l’arcade maxillaire. Si l’arcade mandibulaire ne présentent pas la même expansion et reste plus étroite, l’occlusion ne sera pas stable. Dans les meilleurs cas, cette expansion de l’arcade maxillaire disparaîtra après la dépose de la plaque. Dans les pires, le déplacement latéral de la mandibule, devenu chronique, se répercutera sur les ATM. Les plus gros défauts de la plaque de HAWLEY sont liés à son encombrement, son amovibilité (risques d’un arrêt prématuré de la contention), et l’absence de contrôle des rotations des dents antérieures. 4.2.1.2 Plaque mandibulaireElle est plus gênante qu’au maxillaire, très fragile, et sujette à la perte. Il est plus sage de ne la prescrire que pour la nuit. 4.2.1.3 Gouttières thermoforméesElles sont faites à partir
d’une feuille de plastique thermoformée d’environ Les gouttières présentes 2 avantages : ¨ Elles sont peu encombrantes et transparentes, donc bien acceptées ; ¨ Elles assurent la contention dans les 3 sens de l’espace. Leur principal inconvénient est
d’interférer avec l’occlusion et donc de la perturber. Cet inconvénient
s’aggrave si une gouttière est placée à chaque arcade ; dans ce cas,
seules les parties postérieures des gouttières entrent en contact, exerçant une
pression verticale sur les molaires. La partie antérieure des gouttières doit
donc être épaissie par adjonction de résine en bouche. L’augmentation de
hauteur de Les gouttières sont généralement portées à mi-temps ; il faudra donc, comme il a été dit précédemment, contrôler soigneusement l’intercuspidation imposée par cet appareil et l’absence de mobilité des dents. La gouttière mandibulaire portée la nuit est sans doute le mieux toléré des systèmes de contention amovibles mandibulaires. 4.2.2 Dispositifs bimaxillaires4.2.2.1 Les positionneurs4.2.2.1.1 Le « tooth positioner » de KESLINGFabriqué en caoutchouc naturel, très souple et très résistant, l’appareil est construit sur un montage des dents du patient, placées en parfait alignement et en parfaite intercuspidation, selon une position approximative de l’ATM. L’appareil enveloppe les deux arcades. 4.2.2.1.2 Les « finisseurs »Fabriqués en plastique transparent, ils ne sont pas exécutées sur les modèles du patient, mais fabriqués en différentes tailles, toujours selon la même forme l’arcade. Ils peuvent aider à corriger un défaut ponctuel d’alignement, mais doivent être écartés comme dispositif de contention, car ils ne sont pas conçus pour maintenir une forme d’arcade à laquelle ils ne sont pas adaptées. 4.2.2.1.3 Les « élastopositionneurs »Egalement appelé OSAMU, cet appareil ressemble au « tooth-positioner ». Il est construit sur un montage des dents du patient, placées en position idéale. Son principal avantage est que ce montage est lui-même placé sur un articulateur adaptable, ce qui permet d’obtenir une grande qualité d’intercuspidation ; il fournit également une solution au problème de la contention de l’arcade mandibulaire et écarte tout risque d’incoordination entre les arcades. Les principaux défauts des élastopositionneurs sont leur encombrement, qui rend l’élocution très difficile, et la difficulté de leur élaboration. Bien construit et bien porté, l’élastopositionneur est, sans doute, le meilleur système de contention que l’on puisse proposer selon PHILIPPE. 4.2.2.2 L’activateurLorsqu’un activateur est fait pour la contention, il doit être aussi peu encombrant que possible. Il devient ainsi moins encombrant qu’un tooth-positioner. Cependant, son port doit être parfaitement régulier car, si le moindre déplacement dentaire a lieu, l’appareil ne peut plus être remis en place. Pour cette raison, l’activateur reste difficilement accepté pour les contentions de longue durée. 4.2.2.3 Les élastiques intermaxillaires sur plaquesDeux plaques amovibles peuvent être reliées par des élastiques intermaxillaires (de type Classe II ou III, portés par des bras à hauteur du plan d’occlusion pour ne pas déstabiliser les plaques). Facilement trop actifs, ces dispositifs ne doivent être portées en période de contention que la nuit, et avec des élastiques très faibles. 4.3 Dispositifs fixes de contention4.3.1 Dispositifs unimaxillaires4.3.1.1 Caractéristiques des collages4.3.1.1.1 Les fils métalliquesUn fil poli de section ronde,
de diamètre Ce fil doit être rigide et facile à nettoyer. Chaque extrémité du segment doit se terminer par une spire, pour améliorer la rétention et surtout pour ne pas présenter d’extrémité acérée, en cas de déglutition. Si le fil doit être largement inclus dans la colle, mieux vaut utiliser un fil composé de plusieurs brins torsadés entre lesquels la colle pourra s’insinuer. Ce fil présente 2 qualités importantes : d’une part, par les irrégularités de sa surface, il empêche une dent collée de coulisser le long du fil, et donc, de se déplacer mésialement ou distalement ; d’autre part, par sa flexibilité il laisse à chaque dent une partie de sa mobilité physiologique, de sorte qu’un choc sur une dent fera jouer la souplesse du fil et ne provoquera pas de décollement. 4.3.1.1.2 La colleIl faut placer la colle de façon qu’une partie appréciable de fil soit libre et donc flexible. À la mandibule, la colle doit s’étaler depuis le collet (en évitant tout contact et, surtout, tout surplomb de la gencive) jusqu’au bord libre. Cette traînée de colle est peu épaisse et très étroite dans le sens se mésiodistal. La colle dispose de plus de place dans le sens mésiodistal à l’arcade maxillaire. Elle s’étend depuis le collet jusqu’au point de contact avec les incisives antagonistes. Ainsi, la pente incisive ne sera pas modifiée par la présence de composite. Un excès d’épaisseur de composite n’apporte pas plus de solidité. Le collage peut être effectué de façon directe ou indirecte, cette dernière méthode devant être réservée aux cas difficiles. 4.3.1.1.3 DécollementsLes décollements se produisent presque toujours à l’interface colle / dent. Il ne faut donc pas négliger la préparation de la surface amélaire. Un décollement étendu conduit à tout refaire. Le décollement d’une seule dent, dans un ensemble collé, se répare facilement au fauteuil. Les décollements les plus dangereux sont ceux qui restent inaperçus (risque de carie sous le morceau décollé). Le meilleur moyen de détection reste l’usage de colorant révélateur de plaque: l’interstice dent / fragment de colle restera teinté. PAULSON conseille de laisser les fils collés trois à cinq ans, ou même plus si l’hygiène est satisfaisante. 4.3.1.1.4 Grilles colléesDécoupées dans un grillage en métal, parfois en matière plastique (kevlar), entre les mailles duquel passe la colle, les grilles collées sont plus souvent utilisées en parodontie. Ces grilles présentent divers défauts : ¨ Du fait de la largeur du ruban, on doit étendre la colle jusqu’à la gencive si les couronnes sont courtes. Ce contact peut être irritant, et le bord peut former un refuge pour la plaque ; ¨ Les dents sont totalement immobilisées par l’épaisseur de colle étalée sans interruption d’une extrémité à l’autre. La mobilité physiologique des dents n’est pas respectée ; ¨ La colle forme un pont entre chaque dent, dont il est impossible de modeler la face gingivale. Le nettoyage sous ces ponts est extrêmement difficile ; ¨ Si un élément se décolle, il est quasiment impossible de ne recoller que cet élément : il faut tout refaire. 4.3.1.2 Les dispositifs collés4.3.1.2.1 « 2 dents » mandibulaire : 33-43Il est formé à partir d’un fil rond, terminé par deux spires et comporte très souvent un décrochement horizontal entre l’incisive latérale et la canine, dont la face linguale est plus interne que celle de la latérale. Le fil doit entrer en contact étroit avec toutes les incisives, il est placé au tiers occlusal des dents pour bien dégager la gencive. De tous les fils collés, c’est celui qui présente le maximum de longévité. C’est aussi ce type de fil collé qui présente le plus de sécurité : dès qu’un côté est décollé, le patient le perçoit et le fait recoller. De plus, il maintient bien la largeur intercanine. Ce type de contention ne connaît qu’un point faible : la contention des rotations des incisives mandibulaires n’est pas assurée. 4.3.1.2.2 « 6 dents » mandibulaireLe fil est collé sur l’ensemble des dents du groupe incisivo-canin. On utilise un fil à brins multiples, bien courbé et bien ajusté (décrochement fréquent entre latérales et canines). Le fil doit être placé au quart occlusal des faces linguales : ¨ La dent étant plus large à ce niveau, la contention des rotations est meilleure ; ¨ La colle reste distante de la gencive. Le détartrage est beaucoup plus malaisé qu’avec le « 33 – 43 » ; les contrôles doivent être assez fréquents (4 à 6 mois) car le décollement d’une dent risque de rester inaperçu. La principale indication reste les traitements des sévères rotations des incisives. 4.3.1.2.3 « 6 dents » maxillaireLe fil multibrin doit être placé dans le creux que représentent à mi-hauteur les faces linguales des incisives. Le fil ne doit entrer en contact ni avec la gencive (attention à la papille médiane que le fil doit parfois contourner), ni avec les dents antagonistes dont il faut bien repérer les contacts au papier à articuler (on prendra soin de corriger toute supraclusion résiduelle auparavant). Les séances de surveillance doivent être régulièrement assurées, afin d’éviter l’apparition de caries en nappe sous des composites décollés. Ce type de contention, très efficace pour le maintien de l’alignement des incisives et canines, présente un point faible lors des traitements avec extractions de 14 et 24 : il ne maintient pas la fermeture de l’espace d’extraction. 4.3.1.2.4 « 8 dents » maxillaireCollé de 15 à 25 dans les cas d’extraction de 14 et 24, et si la pression musculaire des lèvres ne semble pas de nature à assurer le maintien de la fermeture de l’espace d’extraction, ce dispositif peut se présenter sous 2 formes : 1. la première consiste à coller un « 6 dents » de 13 à 23, puis de fixer du côté vestibulaire, 2 segments de fil multibrin entre prémolaires et canines (ZACHRISSON). Ce type de contention est efficace et facile à réaliser, mais il est très visible et risque, pour cette raison, de n’être pas accepté longtemps ; 2. La seconde consiste à coller un seul et même fil de 15 à 25. Etant donné la difficulté à réaliser ce collage avec une précision nécessaire, il faut avoir recours à la méthode indirecte. Il faut veiller à ce que le composite placé sur la face linguale des prémolaires ne fasse pas une saillie sous laquelle la plaque dentaire pourrait se réfugier, et sur laquelle s’exercerait la force de mastication. 4.3.1.2.5 « 12 dents » maxillaireLe fil multibrin suit l’arrondi antérieur, aborde les prémolaires entre les cuspides juste sur le sillon occlusal, et poursuit son trajet entre les cuspides molaires. Le trajet de l’arc est régulier et ne nécessite aucun décrochement, aucune des sinuosités qu’exige le « 8 dents » pour s’adapter aux faces linguales des prémolaires et qui font sa difficulté et sa fragilité. Pour que le fil puisse
s’insérer dans les prémolaires et les molaires, il faut creuser dans l’émail de
la face occlusale un sillon mésiodistal peu profond (0,5 ou Ce type d’arc collé convient très bien aux contentions de longue durée, chez les adultes. Il est moins mutilant que les attelles de contention en métal coulé. Un décollement peut se réparer facilement, alors que le même décollement peut être dramatique lorsqu’une attelle est localement décollée. 4.3.1.3 Les attelles coulées colléesCes attelles métalliques sont exécutées par l’omnipraticien et relèvent du domaine de la prothèse fixée. C’est un travail difficile qui ne souffre pas la médiocrité. Bien exécutées, ces attelles représentent la meilleure des contentions pour les adultes ; elles réunissent le maximum de qualités, et sont particulièrement indiquées lorsque des raisons parodontologiques s’ajoutent aux raisons orthodontiques pour faire souhaiter une contention de très longue durée. 4.3.2 Dispositifs bimaxillaires4.3.2.1 Les butées cingulairesSe sont de petites masses de composite placées sur les cingulums des incisives et souvent des canines maxillaires, destinées à empêcher la récidive de la supraclusion. En augmentant le volume des cingulums, elles leur permettent de jouer le rôle de cuspides linguales qui maintiennent les rapports des groupes incisifs antagonistes dans le sens vertical et constituent donc un dispositif à effet bimaxillaire. Le plus souvent, les butées s’ajoutent au fil de contention collé sur les incisives maxillaires, de même que la contention de la supraclusion s’ajoute à celle de l’alignement des incisives. 4.3.2.2 Les supports pour élastiques de classe IIICe dispositif est destiné à assurer la contention des traitements de Classe III. On peut l’ajouter à un fil collé mandibulaire. Le dispositif comporte : ¨ Deux bagues molaires maxillaires entre lesquelles est soudé un arc palatin longeant fidèlement les faces linguales de toutes les dents maxillaires ; ¨ Deux bagues molaires mandibulaires munies d’un tube rond pour arc facial ; ¨ Un arc en fil rond (.045) ajusté sur l’arcade mandibulaire et comportant deux crochets soudés en avant des canines. Cet arc mandibulaire n’est porté que la nuit, avec des élastiques de Classe III très légers. L’appareil n’est pas visible dans la journée et n’est jamais encombrant. Son point faible est la présence de quatre bagues, toujours susceptibles de se desceller ou de provoquer une lésion précarieuse. 4.4 Applications cliniques4.4.1 Contention après traitement des classes I4.4.1.1 Après ttt des béances antérieuresLes récidives sont fréquentes, même après les traitements par ostéotomie. La contention comporte classiquement : ¨ Des exercices de rééducation linguale et de musculation labiale ; ¨ Le port nocturne d’un appareil empêchant la langue de recréer un écart entre les arcades ; ¨ Une éventuelle psychothérapie (pour la dysfonction linguale ). 4.4.1.2 Après ttt des DDM sans extractionsSe sont des traitements à risques, pour lesquels on espère une forte croissance staturale. On devra bien veiller à la parfaite concordance des largeurs d’arcades, surveiller attentivement les troisièmes molaires, et prévoir une contention de longue durée : ¨ « tooth-positioner » ou élastopositionneur, douze heures par jour ; ¨ gouttières thermoformées aux deux arcades ; ¨ plaque de HAWLEY portée douze heures par jour, plus fil collé sur les incisives maxillaires et mandibulaires (en cas de fortes rotations incisives). Si aucune expansion transversale n’a été effectuée, on peut utiliser des systèmes de fils collés, dont l’étendue dépendra de l’importance des rotations et de leur localisation (« 6 dents » maxillaire et « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire). 4.4.1.3 Après ttt des DDM avec extractionsOn réalise un « 6 dents » maxillaire, et un « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire, selon l’importance des malpositions incisives et la prédisposition au tartre. On devra surveiller attentivement les espaces d’extraction . Si l’on considère la tonicité labiale comme insuffisante, on pourra mettre en place un « huit dents » maxillaire. 4.4.1.4 Après ttt des biproalvéoliesEn plus des exercices de musculation labiale, la contention devra comporter : ¨ Au maxillaire : un fil collé sur les 8 dents antérieures, ou mieux, sur 10 ou 12 dents ; ¨ A la mandibule : un «2 » ou « 6 dents ». En fait, la récidive de la vestibuloversion des incisives est empêchée par l’arcade maxillaire et par la pression labiale. 4.4.1.5 Après ttt des endoalvéoliesAprès la correction d’une endo-alvéolie maxillaire en denture mixte, il faudra contrôler la symétrie de la mastication et de la ventilation. Le port d’une plaque amovible, 20 heures sur 24 pendant six mois, est généralement suffisant si les conditions fonctionnelles sont satisfaisantes. La contention de l’expansion de l’arcade mandibulaire semble très aléatoire. Elle ne semble possible que dans des cas peu fréquents, ou lorsqu’une modification chirurgicale des bases osseuses a été effectuée (distraction intersymphysaire). 4.4.1.6 Après ttt des supraclusions incisivesDans l’ensemble, les procédés retenus sont les positionneurs, les finisseurs et les attelles collées complètes bimaxillaires, qui empêchent l’égression incisive. Certains auteurs choisissent le type de contention en fonction de la nature de la correction de la supraclusion : Ø Si la supraclusion est traitée par une simple version vestibulaire des incisives, PHILIPPE préconise l'emploi d'un "bumper" placé devant les incisives inférieures mais ancré sur les molaires supérieures. PHILIPPE utilise aussi un fil collé de 13 à 23, avec butées rétro-incisives (voir 4.4.3) Ø Si la supraclusion est traitée par ingression, RICKETTS insiste sur l'importance d'une hypercorrection. La contention mécanique d'une ingression incisive peut être obtenue grâce : - A une plaque de SVED ; c'est une plaque en résine qui recouvre le bord libre et la face vestibulaire des incisives supérieures ; - A un plan rétroincisif , proposé par RIEDEL pour stabiliser l'ingression des incisives inférieures. L'égression de l'incisive supérieure n'est pas influencée par l'angle que fait son axe avec celui de l'incisive inférieure. Par contre, l'égression de l'incisive inférieure dépend en partie de l'angle interincisif : si cet angle est trop ouvert, les incisives inférieures égressent jusqu'au cingulum des incisives supérieures. Le meilleur facteur de stabilité est donc l’obtention d’un angle interincisif fonctionnel Ø Si la supraclusion est corrigée par une égression molaire, la contention doit être maintenue jusqu'à la fin de la croissance. Pour CHATEAU, le respect d'un espace libre molaire de repos est une condition nécessaire mais pas suffisante, il faut aussi que l'interposition jugale et surtout linguale cesse au repos. 4.4.2 Contention après traitement des classes II1La croissance mandibulaire, s’il en reste, favorisera la contention ; il en est de même d’un stomion haut placé (lèvre inférieure recouvrant les incisives maxillaires). 4.4.2.1 Classes II1 traitées sans extractionsOn peut utiliser un activateur, ou un élastopositionneur, complété par des fils linguaux « 6 dents » maxillaire et « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire. 4.4.2.2 Classes II1 traitées avec extractions (2 ou 4 PM)¨ Si les lèvres sont fortes, habituellement closes, et si la lèvre inférieure revient sur les incisives maxillaires, on peut mettre en place un fil lingual « 6 dents » maxillaire, et un « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire ; ¨ Si les lèvres sont molles, inactives, souvent entr’ouvertes, on peut mettre en place un fil « 10 » ou « 12 dents » maxillaire, et un « 2 » ou « 6 dents » mandibulaire. 4.4.3 Contention après traitement des classes II2Le rapport molaire, une fois corrigé, est peu récidivant, surtout si la croissance mandibulaire n’est pas terminée. Avant le traitement, la supraclusion et la linguoversion des incisives maxillaires obligeaient la mandibule à rechercher la position la plus postérieure possible. Dès que la supraclusion est corrigée ou dès que les incisives maxillaires sont vestibulées, la mandibule peut se recentrer, se mouvoir et se développer d’une façon qui favorise le maintien de la correction molaire. La contention de la supraclusion peut être quasi spontanée, si la mandibule exécute de fréquents mouvements d’excursion et de propulsion. Pour cela, il faut : ¨ Que la propulsion jusqu’au bout à bout soit facile : elle doit se dérouler sans interférence occlusale, sans bruit articulaire, avec des contacts en bout à bout bien répartis ; ¨ Que le sujet sache propulser : il faut prescrire et contrôler des exercices de propulsion. Cependant, il est difficile de savoir, au moment de la dépose, si le sujet adoptera ou non un comportement mandibulaire susceptible d’empêcher la récidive. C’est pourquoi PHILIPPE propose de placer sur les cingulums des incisives une goutte de composite formant butée, avec ou sans fil métallique assurant la contention de l’alignement. Si après quelques mois, des facettes d’usure apparaissent sur les bords incisifs, attestant ainsi de la fréquence des contacts en bout à bout, les butées devront être supprimées à la fraise. Sinon, les butées cingulaires resteront en place, souvent pour longtemps. 4.4.4 Contention après traitement des classes IIISelon Philippe, le traitement des malocclusions de Classe III en cours de croissance est le seul traitement pour lequel une surcorrection est indiquée. Il conseille de terminer ses traitements en légère Classe II (bout à bout molaire et canin) avec un recouvrement incisif suffisant, pour former un guide incisif et maintenir les rapports antérieurs. Après traitement de la malocclusion, divers procédés de contention peuvent être envisagés : ¨ Après avancement du maxillaire par masque orthopédique, DELAIRE a conseillé le port de dispositifs amovibles, incitant la langue à s’élever vers le palais. ¨ D’autres types de traitements ont cherché à provoquer une rotation postérieure de la mandibule par égression molaire, au prix d’un allongement de la partie inférieure de la face. Il n’existe cependant pas de procédés assurant la stabilité de l’égression molaire (BURSTONE). ¨ Beaucoup de traitements s’efforcent de corriger le décalage des bases au niveau alvéolo-dentaire par des inclinaisons compensatrices. La contention des versions doit être assurée par un appareil bimaxillaire (voir 4.3.2.2). Bien entendu, ces appareils ne pourront empêcher une croissance tardive de la mandibule. L’effet de celle-ci ne peut être prévenu que par une surcorrection bien réglée. 4.5 Durée de la contention – responsabilité du praticien4.5.1 Effet temporaire du traitement orthodontiquePour VANARSDALL et WHITE (1990), il faut admettre, vue la proportion des récidives à long terme, que le traitement orthodontique n’a qu’un effet passager. Il faut donc en informer les patients et ceux qui en adressent aux orthodontistes. Après la réussite d’un traitement et de sa contention, on peut faire comprendre au patient qu’il se trouve, alors, dans la même situation qu’un sujet non traité qui aurait eu naturellement des arcades en bonne occlusion. Il ne souffrira pas davantage, ni de sa malocclusion ni des séquelles d’un traitement, mais il aura naturellement à endurer toutes les atteintes qu’apporte le déroulement de la vie à la santé buccale et à la disposition des dents. 4.5.2 Contention à vieSelon R.S. et S.K. NANDA (1992), « peut-être la solution à la question de la récidive à long terme est-elle la contention à long terme ». SHERIDAN, KOKICH, TUVERSON et bien d’autres sont partisans d’une contention gardée la vie durant. SHERIDAN précise : « dès la première consultation, les patients sont prévenus que les dents se déplaceront toujours si elles ne sont pas maintenues. Je ne fais pas d’exception, ni d’allusion à une diminution progressive du port de l’appareil. La contention, c’est jour et nuit les trois premiers mois, puis toutes les nuits, et pour toute la vie». L’auteur complète cette règle par la duplication de l’appareil de contention, servant de système de secours en cas de perte ou de fracture de l’appareil. La contention à vie est, peut-être dans quelques cas, une triste nécessité car il faut reconnaître que, menée avec des appareils amovibles (les auteurs cités utilisent le plus souvent des gouttières), c’est faire du patient l’esclave à vie de son traitement orthodontique. Selon GOTTLIEB (1985) : « demander à quelqu’un de porter l’appareil de contention toute sa vie, ce n’est pas seulement déraisonnable, c’est aussi irréaliste. » 4.5.3 Responsabilité du praticienLa responsabilité du praticien est engagée, selon les règles déontologiques, par le traitement orthodontique, et par toutes les conséquences de celui-ci. Le traitement et ses suites font l’objet d’un contrat de soins qui s’établit implicitement entre le praticien et le patient ou ses représentants légaux. Empêcher l’évolution des arcades du fait de la maturation, de la maladie ou du vieillissement du patient n’est pas compris dans ce contrat. Mais cela peut faire l’objet d’une autre convention, aussi bien avec un patient déjà traité qu’avec un sujet non traité. Cet autre traitement, visant à conserver au patient durant toute sa vie, la forme et, dans la mesure du possible, la santé qu’avaient ses arcades dentaires à vingt ans, implique la collaboration ou tout au moins l’avis du parodontiste, de l’occlusodontiste, du gérodontologiste et du prothésiste : les procédés de contention à vie peuvent présenter des effets secondaires que l’une ou l’autre de ces disciplines aurait à connaître. Ce nouveau chapitre de l’art dentaire doit être abordé d’une façon cohérente et pluridisciplinaire, et non par les interventions successives des uns et des autres. 5 ConclusionEn 1919, HAWLEY déclarait : « si quelqu’un veut s’occuper de mes cas quand je les termine et prendre la responsabilité de ce qui suit, je serai heureux de lui donner la moitié de mes honoraires ». La stabilité des résultats doit être recherchée d’abord et avant tout par le traitement, puis par la contention. Il n’y a pas de stabilité si le diagnostic est incomplet, si le plan de traitement n’est pas établi en vue de la stabilité, si le résultat morphologique n’est pas adapté au jeu des fonctions, si l’intercuspidie n’est pas équilibrée. La contention, au même titre que le traitement, doit être spécifiquement adaptée à chaque cas et sa durée ne doit pas être abrégée par l’humeur du praticien ou celle du patient. Ainsi, le type de contention doit être choisi selon ses propres caractéristiques, les particularités de chaque cas et de chaque type de traitement, et en fonction de la récidive possible. Concernant la durée de maintien des dispositifs de contention, la tendance étant à prolonger cette durée le plus possible, il ne faut en aucun cas négliger les aspects de l’information et du consentement éclairé du patient, ainsi que de la responsabilité du praticien. 
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