LA CONTENTION

 

I.      PRINCIPES GENERAUX DE LA PREVENTION DE LA RECIDIVE

A.    DEFINITION DE LA CONTENTION

B.    BUTS DE LA CONTENTION

1.     Stabiliser les dents pendant la réorganisation tissulaire

2.     Favoriser l'établissement d'une bonne occlusion

3.     Limiter les effets d'une pathogénie nouvelle ou encore existante

C.    MODALITES DE LA CONTENTION

1.     Quand poser la contention ?

2.     Contention stricte ou contention permettant la récidive ?

3.     Contention fixe ou contention amovible ?

4.     Durée de la contention

II.      PREVENTION DE LA RECIDIVE EN FONCTION DU TYPE DE MALOCCLUSION

A.    PREVENTION DE LA RECIDIVE DES DECALAGES MAXILLO-MANDIBULAIRES

1.     Décalages antéro-postérieurs

a) Décalages antéro-postérieurs des bases traitées orthopédiquement avant la fin de la croissance

b)     Décalages antéro-postérieurs des bases traitées orthodontiquement

c) Décalages antéro-postérieurs dus à une vestibuloversion ou à une linguoversion incisive

d)     Décalages antéro-postérieurs dus à un proglissement ou à un rétro-glissement

2.     Décalages transversaux

a) Endognathies maxillaires traitées avant la synostose des sutures

b)     Inversés d'articulé latéraux dus à une linguoversion ou à une vestibuloversion des dents

c) La distance intercanine

d)     Latérodéviation mandibulaire

3.     Décalages verticaux

a) Béances antérieures

b)     Supraclusion incisive

B.    PREVENTION DE LA RECIDIVE DES TROUBLES INTRA - ARCADES

1.     Manque de longueur d'arcade

a) Mésioposition molaire supérieure secondaire ou essentielle

b)     Macrodontie relative

c) Croissance mandibulaire tardive

d)     Faible encombrement

2.     Points de contact défectueux

3.     Rotations

a) Prévention des rotations

b)     Stabilisation de la correction des rotations

4.     Diastèmes

a) Diastèmes localisés

b)     Diastèmes généralisés

5.     Dents incluses

III.     CONCLUSIONS

 

LA CONTENTION

 

 

I.       PRINCIPES GENERAUX DE LA PREVENTION DE LA RECIDIVE

A.    DEFINITION DE LA CONTENTION

 

La contention est l'ensemble des procédés et des appareils destinés à stabiliser les corrections orthodontiques ou orthopédiques obtenues pendant le traitement actif.

La période de contention correspond à la phase thérapeutique finale d'un traitement d'orthodontie.

 

B.     BUTS DE LA CONTENTION

1.      Stabiliser les dents pendant la réorganisation tissulaire

 

D'après les travaux de REITAN, il convient de maintenir les dents pendant la réorganisation tissulaire. Mais tous les auteurs ne reconnaissent pas l'utilité de fixer les dents dans leur position corrigée.

Pour BURSTONE, la contention n'est pas toujours utile ; Si les rotations sont corrigées au début du traitement actif il ne fait pas de contention.

BEGG permet mais « dirige » la récidive.

Pour la fondation TWEED, la contention n'est pas souhaitable, il faut laisser l'occlusion individuelle s'établir.

 

2.      Favoriser l'établissement d'une bonne occlusion

 

La contention maintient les dents dans leur position corrigée pendant "le rodage occlusal".

La majorité des auteurs recommande une équilibration occlusale qui ne doit pas tenter de masquer un traitement orthodontique insuffisant, mais effacer une anomalie de morphologie coronaire ou compenser une usure physiologique insuffisante.

RIEDEL élimine les contacts évidents en RC et les contacts non travaillants.

 

3.      Limiter les effets d'une pathogénie nouvelle ou encore existante

 

La contention s'oppose à la récidive durant la période où une pathogénie risque de reproduire une déformation.

BURSTONE fait une contention si la direction de croissance mandibulaire est défavorable.

GROSS utilise des appareils de contention dans 20 % de ses cas, uniquement lorsqu'il persiste une habitude déformante ou en présence d'une musculature anormale.

Idéalement, toutes les étiologies de la malocclusion devraient être éliminées avant ou lors du traitement actif mais elles ne sont pas toutes connues.

De plus, certaines causes ne sont pas maîtrisées par l'orthodontiste :  croissance résiduelle, déficit parodontal, troubles de la posture...

 

C.    MODALITES DE LA CONTENTION

1.      Quand poser la contention ?

 

REITAN a montré que lorsqu'un dispositif actif appliqué sur une dent était ôté, le mouvement de récidive était maximal après 2 heures, très important les 5 premières heures, puis modéré ensuite, Si une contention stricte est souhaitée, elle doit être mise en place immédiatement après l'arrêt de l'appareil actif

On peut aussi considérer le système multi-bague non actif comme premier appareil de contention. L'appareil doit être laissé au moins 2 mois sans la moindre activation avant de passer à l'exécution de la contention définitive.

BENCH, BUCHIN, BURSTONE, GROSS attendent une semaine afin d'observer la stabilité de la correction.

 

THEVENIN, HOLDAWAY posent l'appareil de contention le jour même.

THUROW n'est pas systématique. Il maintient immédiatement la correction des rotations et la fermeture des espaces d'extraction après l'arrêt de traitement actif. Par contre, il laisse les arcades s’équilibrer seules pendant une à deux semaines s'il n'y a pas de récidive à craindre.

 

2.      Contention stricte ou contention permettant la récidive ?

 

Les travaux de REITAN mettent en évidence que la réaction tissulaire est favorable à un léger mouvement de retour vers la position initiale. Dans ces conditions il semble judicieux d'hyper-corriger les malocclusions puis d'utiliser une contention permettant une légère récidive.

Le système de contention doit être conçu pour s'opposer aux mouvements prévisibles (PHILIPPE).

 

3.      Contention fixe ou contention amovible ?

 

Pour BRODIE, la contention doit être fixe.

Pour OPPENHEIM, la contention ne doit pas être fixe.

Aucune étude histologique n'a démontré la supériorité de l'un de ces deux types de contention.

Par contre, certaines circonstances cliniques guident le choix du praticien :

- une contention fixe fait moins appel à la coopération du patient.

- une contention amovible, par l'intermittence possible de son port, permet d'estimer la tendance à la récidive.

Pour PHILILIPPE, la contention doit être fixe et de même nature à chaque arcade, pour éviter les problèmes transversaux.

 

4.      Durée de la contention

 

Les travaux de HERBERGER montrent que la stabilité de certaines corrections augmente avec la durée de la contention.

- IZARD et CHATEAU, recommandent une contention jour et nuit pendant quelques semaines ; après cette période la contention est uniquement nocturne pour permettre de roder le nouvel articulé.

- THEUVENY, THEVENIN, MAGILL, arrêtent la contention au bout d'un an.

- SCHUDY, BONNOT, poursuivent la contention jusqu'à la fin de la croissance et l'évolution de la 3° molaire.

 

II.      PREVENTION DE LA RECIDIVE EN FONCTION DU TYPE DE MALOCCLUSION

A.    PREVENTION DE LA RECIDIVE DES DECALAGES MAXILLO-MANDIBULAIRES

 

Les expériences de MAC NAMARA amènent à penser que le complexe crânio-facial s'efforce de maintenir une homéostasie fonctionnelle.

En vertu d'un processus de régulation, la taille du maxillaire et de la mandibule tendent à devenir ce qu'elles auraient été sans traitement.

Ces processus n'interviennent plus lorsque la croissance est terminée. L'avance ou le retard de croissance est définitif ; c'est pourquoi, il faudrait maintenir la contention jusqu'à la fin de la croissance.

 

1.      Décalages antéro-postérieurs

a)     Décalages antéro-postérieurs des bases traitées orthopédiquement avant la fin de la croissance

 

·    Contention après correction d'une promaxillie :

Une plaque de Hawley ne peut contrebalancer la force mésialante de la croissance ou du jeu musculaire

 

Ø      Force extra-orale

 

La stabilisation, jusqu'à la fin de la croissance, peut être obtenue par le maintien de l'appareil utilisé pendant la phase de réduction de la malocclusion.

 

 

 

Ø      Bumper

 

Conseillé par PHILIPPE, pour s'opposer au déplacement mésial des molaires supérieures.

L’appareil comprend 2 bagues scellées sur les 1ères molaires sup munies de tubes pour arcs faciaux et d'un arc métallique de 1,1 mm de diamètre dont la partie postérieure présente un décrochement vertical au niveau du tube molaire et la partie antérieure est enveloppée dans un manchon de résine situé 5 à 7 mm en avant de la gencive.

Un élastique faible s'accroche sur les extrémités du bumper qui dépassent des tubes molaires et s’applique sur les faces vestibulaires des incisives supérieures.

Principe : la pression de la lèvre inférieure ne s'applique plus sur les incisives. Elle est transmise aux molaires sup. et s'oppose à leur déplacement mésial.

Cet appareil convient bien à la contention des traitements précoces, car il n^’est pas affecté par la chute et le remplacement des molaires temporaires.

L'appareil est porté 14 heures par jour.

 

Ø      Appareils fonctionnels

 

Ils réalisent une contention active jusqu'à la fin de la croissance. Ce sont les activateurs, mais aussi les gouttières de positionnement (tooth positionner).

Un tooth positionner comprend 2 gouttières soudées ensemble qui entourent les couronnes des dents des 2 arcades, les maintenant en occlusion corrigée.

Les gouttières de positionnement peuvent être préfabriquées, ce qui permet de les poser le jour du débaguage, mais les déterminants de l'occlusion sont alors standardisés. De plus, elles ne sont pas utilisables dans les cas avec extraction asymétrique et dans les cas de DDM.

La gouttière peut aussi être individualisée, la technique du montage de travail (set-up) a été décrite la première fois par KESLING.

Le positionner doit être porté le plus possible pendant les premières 48 heures, puis, pendant le sommeil et 4 heures de veille. Le port pendant la période de veille est plus efficace que pendant le sommeil, car c'est la tension musculaire qui enfonce les dents dans les alvéoles de la gouttière.

PHILIPPE conseille même de mâchonner l'appareil. Selon lui, elle est peu efficace pour maintenir les rapports antéro-postérieurs.

THUROW remédie à cela en lui ajoutant une F.E.O.

 

·    Contention après correction d'une brachygnathie maxillaire :

 

DELAIRE et VERDON hypercorrigent avec un masque de Delaire pour tenir compte d'une récidive partielle inéluctable.

 

·    Contention après correction d'une prognathie mandibulaire non chirurgicale :

 

Ø      Fronde

 

Selon CHATEAU, les frondes mentonnières peuvent freiner ou plus exactement dévier la croissance sagittale de la mandibule.

 

Ø      Appareil fonctionnel

 

Il est aussi possible de réaliser une "contention active" jusqu'à la fin de la croissance avec des appareils fonctionnels.

 

 

·    Contention après correction d'une rétrognathie mandibulaire :

 

La contention naturelle par l'engrènement dentaire peut être suffisante, mais le plus souvent, une contention mécanique passive par plan incliné rétro-incisif est nécessaire.

Pour PETROVIC, la contention de choix semble être le maintien de l'appareil de réduction jusqu'à la fin de la croissance.

 

b)     Décalages antéro-postérieurs des bases traitées orthodontiquement

 

Certains auteurs (BEGG, TWEED,...) ne croient pas à l'action orthopédique. Ils adaptent la position des dents au décalage des bases grâce à des élastiques intermaxillaires de Cl II ou de Cl III  en denture adulte.

Lorsque ces malocclusions ont été traitées par des élastiques intermaxillaires, chaque arcade va tendre à revenir en sens opposé. La contention ne peut être inter maxillaire.

PHILIPPE conseille, après correction des cas de CI II, de laisser en bouche les attaches sur les 1° et 2° molaires mandibulaires. Ces attaches portent un segment d'arc coupé en avant de la 1° molaire. Un élastique est tendu d'un côté à l'autre en passant sur les incisives supérieures, le sujet étant bouche fermée.

Le dispositif inverse convient pour les malocclusions de Cl  III. Mais l'élastique glissant sur les incisives mandibulaires, celles-ci doivent être munies de petits boutons pour le maintenir.

La fondation TWEED, ne conseille pas de contention après ce type de correction.

BEGG observe rarement un retour des dents postérieures vers des relations de Cl II lorsqu'il utilise du fil léger. C'est pourquoi, selon lui, aucune forme de contention n'est requise.

Les seuls cas de récidive qu'il a noté étaient liés à la persistance d'une déglutition infantile.

 

c)     Décalages antéro-postérieurs dus à une vestibuloversion ou à une linguoversion incisive

 

Si le facteur étiologique a disparu, le nouvel équilibre musculaire est favorable au maintien de la correction.

 

 

Ø      Plaque de Hawley

 

Une plaque de Hawley simple stabilise la correction des linguoversions incisives, une plaque de Hawley munie d'un bandeau vestibulaire celle des vestibuloversions incisives.

Elle présente 2 inconvénients majeurs : elle favorise l'apparition de caries sur les faces palatines si l'hygiène n'est pas rigoureuse, et elle est encombrante.

 

Ø      Mini-positionneur

 

Un mini-positionneur (spring retainer) est un appareil amovible de faible encombrement, limité en général au secteur incisivo-canin. Son caractère amovible favorise le maintien d'une bonne hygiène, mais réclame une grande constance de la part du patient qui doit le porter régulièrement.

 

Ø      Attelle fixe

 

Dès 1971, ROCHETTE présente des attelles de la région antérieure mandibulaire ou maxillaire unies aux dents par collage.

 

Ø      Arc lingual collé

 

Dans le même esprit, il est possible de coller un arc, en acier inoxydable de 0,9 mm de diamètre, qui s’adapte au contour des faces linguales des dents et se termine par deux boucles au niveau des canines.

THUROW limite la contention aux 4 incisives pour laisser les canines s'équilibrer spontanément.

ZACHRISSON : arc souple torsadé, adapté sur le modèle d'étude.

 

Ø      Grilles collées

 

La grille d'ELLMAN est mince, souple, et offre une grande prise au composite en raison de sa texture en maille.

Selon TRILLER, il est souhaitable de procéder à un traitement fluoré pour accélérer les processus de reminéralisation des zones d'émail attaquées par l'acide lors du mordançage.

 

d)     Décalages antéro-postérieurs dus à un proglissement ou à un rétro-glissement

 

Aucune contention n'est nécessaire si le recouvrement incisif est satisfaisant.

 

2.      Décalages transversaux

a)     Endognathies maxillaires traitées avant la synostose des sutures

 

Lors d'une disjonction du maxillaire supérieur, l'élargissement basal est moindre que celui réalisé au niveau de l'arcade dentaire.

En raison de ce fait, tous les auteurs réalisant une disjonction reconnaissent la nécessité d'une contention immédiate dans une situation hypercorrigée.

Mais ils divergent sur le but de cette contention :

- Selon KOEFF, l'appareillage de contention ne doit pas empêcher les dents de prendre la position que leur fonction exige.

- Pour SHAPIRO, la contention s'oppose aux forces élastiques de la suture médiopalatine. Il estime qu'une intervention chirurgicale au niveau de cette suture peut augmenter de façon significative la stabilité de l'expansion.

- Pour certains auteurs, 6 à 8 semaines semblent suffisantes pour éliminer les forces élastiques existant après étirement des fibres de la suture.

- Pour TIMMS, une contention de longue durée est nécessaire pour assurer la stabilité de la correction.

- Pour HAUENSTEIN, 2 années de contention sont indispensables pour obtenir une augmentation de la distance inter-radiculaire.

- Pour MEW, l'augmentation de la largeur inter molaire est stable après 2 ans 1/2 de contention.

- HASS préconise 7 ans de contention.

- HIXIN pense que l'appareil de contention maintient les dents mais n'empêche pas la récidive des maxillaires. En dépit d'une contention d'un à deux ans, il observe une récidive à long terme après 5 ans.

- A l'opposé, MACARY, PLANAS, STOCKFISH, estiment que l'expansion transversale sera durable si la suture médiopalatine n'est pas synostosée et s'il y a normalisation des sollicitations fonctionnelles.

 

b)     Inversés d'articulé latéraux dus à une linguoversion ou à une vestibuloversion des dents

 

Une contention n'est pas nécessaire après la correction d'un inversé d'articulé postérieur si l'inclinaison des dents reste raisonnable, mais une hypercorrection est souhaitable.

PHILIPPE recommande le port d'une gouttière de positionnement et la surveillance des mouvements de latéralité.

La récidive après correction d'un articulé croisé aura lieu si la déglutition arcades séparées persiste, s’il y a persistance d'un déséquilibre musculaire entre muscles linguaux et jugaux, si la hauteur d'engrènement cuspidien est inférieure à 2 mm ou si la respiration est buccale.

 

 

 

c)     La distance intercanine

 

LUNDSTROM, MAC CAULEY, RIEDEL, REITAN, DEBLOCK et BOLENDER, THUROW,

CANAL, insistent sur la nécessité impérieuse de conserver la distance intercanine inférieure.

Par contre, SCHULHOF cité par BASSIGNY estime qu'il est possible de gagner de l'espace.

D'après HERBERGER, la stabilité des modifications de la largeur de l'arcade supérieure augmente avec la durée de la contention.

Selon SUEUR, la contention doit être maintenue le plus souvent jusqu'à la fin de la croissance mandibulaire.

Le maintien des canines dans le sens transversal peut être assuré par un « 3/3 », ou un  « 4/4 », arcs linguaux soudés sur bagues ou collés.

 

d)     Latérodéviation mandibulaire

 

La latéromandibulie est due à des troubles occlusaux.

Le pronostic dépend de la stabilité de la correction du défaut morphologique occlusal.

Si les contacts prématurés sont engendrés par une asymétrie de fonction des muscles, ils réapparaissent inéluctablement.

 

3.      Décalages verticaux

a)     Béances antérieures

 

Ø      Par infraéruption antérieure :

 

La correction reste toujours stable lorsque l'étiologie est supprimée.

Dans les cas où les incisives ont dû être égressées mécaniquement, une contention est indiquée.

LAGER préconise l'utilisation d'une plaque en résine avec un bandeau vestibulaire métallique.

SHAPIRO conseille le port d'une gouttière de positionnement pour éliminer les interférences des tissus mous.

 

Ø      Par égression postérieure :

 

Selon CHATEAU, la récidive est de règIe si la langue continue à s'interposer entre les dents antérieures.

REITAN recommande une plaque en résine recouvrant les faces occlusales des molaires mais dégageant le bord libre des incisives.

RIEDEL et SHAPIRO, contrairement à PHILIPPE, pensent que les gouttières de positionnement peuvent être utilisées dans la stabilisation de la correction des béances.

 

b)     Supraclusion incisive

 

RIEDEL, PHLIPPE, BJÖRK conseillent de maintenir la contention au moins jusqu'à la fin de la croissance dans les cas de rotation antérieure.

Mais quels que soient la durée et le type de contention, la récidive sera de règle si le plan occlusal a été basculé pendant le traitement.

 

Ø      Si la supraclusion est traitée par une simple version vestibulaire des incisives, PHILIPPE préconise l'emploi d'un "bumper" placé devant les incisives inférieures mais ancré sur les molaires supérieures.

PHILIPPE utilise aussi un fil collé de 13 à 23, avec butées rétro-incisives.

Pour SIMONS et JOONDEPH, le fait de vestibuler les incisives mandibulaires pendant la correction de la supraclusion aboutit à une récidive.

 

Ø      Si la supraclusion est traitée par ingression, RICKETTS insiste sur l'importance d'une hypercorrection.

La contention mécanique d'une ingression incisive peut être obtenue grâce à une plaque de SVED. C'est une plaque en résine qui recouvre le bord libre et la face vestibulaire des incisives supérieures.

RIEDEL propose d'utiliser un plan rétroincisif supérieur pour stabiliser l'ingression des incisives inférieures.

L'égression de l'incisive supérieure n'est pas influencée par l'angle que fait son axe avec celui de l'incisive inférieure. Par contre, l'égression de l'incisive inférieure dépend en partie de l'angle interincisif : si cet angle est trop ouvert, les incisives inférieures égressent jusqu'au cingulum des incisives supérieures.

 

Ø      Si la supraclusion est corrigée par une égression molaire, la contention doit être maintenue jusqu'à la fin de la croissance.

Pour CHATEAU, le respect d'un espace libre molaire de repos est une condition nécessaire mais pas suffisante, il faut aussi que l'interposition jugale et surtout linguale cesse au repos.

 

B.     PREVENTION DE LA RECIDIVE DES TROUBLES INTRA - ARCADES

1.      Manque de longueur d'arcade

a)     Mésioposition molaire supérieure secondaire ou essentielle

 

Que le manque de longueur d'arcade soit dû à une mésioposition molaire secondaire à l'extraction précoce d'une dent temporaire ou à la succion d'un doigt, ou à une mésioposition molaire essentielle, la stabilité de la correction peut être assurée par une force extra-orale portée jusqu'à évolution complète de la seconde molaire supérieure (DEMOGE).

 

b)     Macrodontie relative

 

Selon TWEED, les cas de macrodontie relative doivent être traités par la réduction du nombre de dents. L'allongement et l'expansion sont voués à la récidive.

La DDM peut se révéler après l'arrêt du traitement actif lors de l'évolution des 3° molaires.

Le contrôle de leur évolution fait partie du traitement orthodontique.

Lorsque leur avulsion est nécessaire celle-ci doit être réalisée 2 ans avant leur évolution présumée.

Pour TURLEY:

Si Xi - face distale de la 2° M = 25 mm à 20 ans, évolution probable de la 3° M.

Si Xi - face distale de la 2° M = 30 mm à 20 ans, évolution certaine de la 3° M.

Si Xi - face distale de la 2° M = 20 mm à 20 ans, l'extraction s'impose.

CHATEAU mesure la distance entre l'extrémité distale de la 1° M et la face postérieure de la tubérosité sur les moulages.

S’il mesure 8 mm à 8 ans, 12 mm à 12 ans, 15 mm à 16 ans, il conclut qu'il n'y a pas d'encombrement tubérositaire.

Pour la fondation TWEED, le sort de la 3° M dépend de la comparaison entre espace nécessaire et espace disponible.

 

c)     Croissance mandibulaire tardive

 

Lors de la croissance, une rotation mandibulaire antérieure peut bousculer les incisives inférieures contre les incisives supérieures.

Pour prévenir ce chevauchement il faut maintenir la contention des incisives inférieures jusqu'à la fin de la croissance mandibulaire.

 

d)     Faible encombrement

 

Selon BEGG, aucune contention ne peut empêcher la récidive si la substance dentaire en excès n' a pas été éliminée.

Dans les cas de faible encombrement, traités par vestibuloversion légère, la contention doit être maintenue de façon définitive.

Les appareils employés pour contenir les incisives inférieures sont la plaque de Hawley et le mini­positionneur. Si le patient a une bonne hygiène, mais une constance douteuse, une contention fixe linguale est envisageable.

 

2.      Points de contact défectueux

 

Un chevauchement peut aussi apparaître si les points de contact n'assurent pas un équilibre mésiodistal des dents à l'intérieur de l'arcade.

En présence de dents triangulaires, il est possible de réaliser un stripping qui augmente la stabilité de l'alignement incisif inférieur en transformant les points de contact en surfaces de contact.

Le meulage se fait à l’aide d’instruments rotatifs ou à la main avec des bandes métalliques émerisées.

 

3.      Rotations

a)     Prévention des rotations

 

Pour prévenir l'apparition des rotations, RIEDEL libère la place nécessaire à une évolution harmonieuse des dents permanentes grâce à un auxiliaire orthodontique ou à l'extraction des dents déciduales.

 

b)     Stabilisation de la correction des rotations

 

·        Points de contact :

 

Il est généralement admis que la présence de points de contact serrés n'est pas suffisante pour prévenir l'apparition de la récidive des rotations.

 

·   Prématurités occlusales :

 

Une équilibration fonctionnelle évite les récidives engendrées par les prématurités occlusales.

 

·   fibres parodontales :

 

Pour REITAN une rotation précoce des incisives inférieures en malposition assure une position stable puisqu'il se forme des fibres nouvelles au tiers apical de la racine pendant son développement.

BOESE pense que l'étirement des fibres supra-alvéolaires persiste jusqu'à la récidive totale. La surcorrection des rotations et la contention prolongée sont inefficaces pour prévenir la récidive des rotations.

De nombreux auteurs ont proposé des techniques chirurgicales pour éviter cette récidive.

Dès 1927, SKOSBORG présente une technique de septotomie.

En 1959, KOLE propose une corticalectomie.

Pour EDWARDS, aucune technique pour diminuer la récidive après rotation n'est acceptable si elle doit léser le parodonte. Il préconise d'introduire l'extrémité d'une lame de bistouri dans la profondeur du sillon gingivo-dentaire jusqu'à une profondeur d'environ 3 min en dessous de la crête alvéolaire.

EDWARDS note que la correction de rotations récidive de 27 à 36 % avec cette procédure au lieu de 80 % sans chirurgie parodontale.

VANARSDALL utilise une incision à biseau interne s'étendant de l'attache épithéliale jusqu'au niveau de la crête alvéolaire.

Pour CHATEAU, l'innocuité de ces interventions reste à démontrer.

 

4.      Diastèmes

a)     Diastèmes localisés

 

·        Entre les incisives centrales supérieures :

 

-  Lorsque le diastème est lié à la présence d'un germe surnuméraire, la contention, après l'avulsion du germe et la fermeture de l'espace, doit être prolongée. Une plaque de Hawley munie d'un bandeau vestibulaire élastique permet de tester la stabilité de la correction.

- Si le diastème est dû à une DDD, deux solutions sont possibles :

*augmenter le diastème mésio-distal des dents supérieures

*réaliser un stripping à l'arcade inférieure

- Si le diastème est lié à la présence d'un frein labial hypertrophique, EDWARDS préconise son ablation puis la fermeture immédiate des espaces.

 

·   Au niveau des sites d'extraction :

 

La fermeture des espaces d'extraction s'accompagne parfois d'une accumulation de tissu gingival.

Pour remédier à cette situation, EDWARDS, MAC COLLUM, PFUND préconisent l'élimination de l'excès de gencive immédiatement après la fermeture de l'espace d'extraction.

DURAND, PERDRIX, MAGLOIRE et CAULK : élimination du tissu fibreux cicatriciel avant le déplacement des dents.

Selon REITAN, la récidive peut être évitée par la mise en place de deux bagues soudées l'une à l'autre, puis par une plaque munie de crochets.

Après extraction des prémolaires, ZACHRISSON recommande un fil collé sur les faces vestibulaires de la canine et de la prémolaire en plus du fil lingual collé sur les canines et les incisives.

 

b)     Diastèmes généralisés

 

-         Si ceux-ci sont dus à une DDD, il faut soit augmenter le diamètre mésio-distal des dents réduites, soit réaliser un stripping des dents de l'arcade opposée.

 

-        En cas de microdontie, on peut mésialer toutes les dents, mais la récidive est de règle, même si elle s'atténue progressivement avec le temps de contention.

RIEDEL et PHILIPPE, proposent d'accumuler les espaces dans les secteurs postérieurs et de placer un bridge pour combler les espaces ainsi créés.

 

-         En cas de pulsion linguale persistante, la correction des diastèmes est vouée à l'échec. La contention n'est d'aucun secours.

 

-           En présence de lèvres atoniques, la contention doit être permanente.

 

5.      Dents incluses

 

En général, il n'y a pas de mouvement d'ingression après la suppression de la force d'égression.

Dans les cas d'égression vestibulaire, les dents doivent être maintenues pendant la réorganisation tissulaire.

Pour RIEDEL, toutes les dents incluses mises en place sur l'arcade tendent à se réinclure. Il faut les stabiliser pendant plusieurs mois.

La contention peut être assurée par l'appareillage multibague utilisé pour la traction de la dent ou par une plaque en résine munie d'un bandeau vestibulaire sur lequel sont soudés de petits éperons de part et d'autre de la dent mise en place. De la résine est placée sur les éperons et appliquée dans les espaces interproximaux gingivalement par rapport à la ligne du plus grand contour.

 

III.  CONCLUSIONS

 

En 1919, HAWLEY déclarait : » si quelqu’un veut s’occuper de mes cas quand je les termine et prendre la responsabilité de ce qui suit, je serai heureux de lui donner la moitié de mes honoraires ».

 

Lorsqu'un cas est terminé, l'orthodontiste ne peut se satisfaire d'avoir atteint les objectifs qu'il s’était fixés. Il doit essayer de contrôler la manière dont l'occlusion va évoluer à court et moyen terme. La diminution de la longueur d'arcade qui est plus importante chez les filles que chez les garçons aboutit chez tous les individus du type caucasien observés à un encombrement incisif inférieur.

 

Lorsque le traitement actif est terminé, il est possible d'adopter différentes attitudes dépendant du type de cas traité et des conceptions de l'orthodontiste : plusieurs théories s'affrontent :

 

1. Théorie de l'équilibre:

 

Si le traitement est bien terminé un équilibre s'établit à la fin du traitement. La croissance résiduelle va s'appuyer sur cet équilibre et s'effectuer harmonieusement. La contention est donc inutile.

 

2. Théorie du décalage:

 

Il existe à la fin du traitement un décalage entre la position correcte des dents et l'environnement oral immature. Il est donc nécessaire de maintenir une contention jusqu'à la fin de la croissance.

Il est possible de rattacher à cette situation les cas où il est établi que la stabilité ne sera jamais obtenue. Une contention permanente est alors obligatoire.

 

3. Théorie de l'assistance partielle

 

En fin de traitement, l'équilibre est presque établi et nécessite une aide temporaire durant la réorganisation tissulaire.

 

 

 

Il ne faut pas oublier qu'il existe des techniques complémentaires qui apportent une aide importante à la stabilisation des résultats :

- Toutes les recherches concordent pour mettre en évidence une nette diminution des récidives des rotations après section des fibres supra-alvéolaires.

- De même, l'excision de l'excès de tissu gingival après fermeture des sites d'extraction diminue le risque de réouverture des diastème à ce niveau.

- Le risque de récidive de certaines malocclusions peut être diminué en évitant quelques pièges.

- Si l'on craint l'évolution tardive de la face, par exemple dans les cas de Cl III, il est toujours possible de différer le début du traitement en attendant la fin du pic de croissance.

- D'autre part, avec RIEDEL, il est permis de penser qu'un traitement précoce des macrodonties relatives par pilotage et éventuellement germectomies permettra d'éviter la formation de certaines rotations unitaires.

- Il semble souhaitable de ne pas modifier l'inclinaison du plan mandibulaire et du plan d'occlusion.

 

 

 

La situation est beaucoup plus inquiétante lorsque l'étiologie de la malocclusion semble être un déséquilibre musculaire, fonctionnel ou hormonal. Une question peut alors être posée : est - ce qu'il existe des malocclusions dont les risques de récidive sont si grands qu'il soit préférable de ne pas les traiter ?