PREVENTION ET GESTION DES EFFETS NEFASTES LIES AU TRAITEMENT ORTHODONTIQUES

INTRODUCTION

L'orthopédie dento-faciale vise à créer des relations occlusales fonctionnelles et stables, en respectant la notion d'optimum esthétique individuel.

Les dispositifs orthodontiques utilisés ne sont toutefois pas sans risques pour le patient. Un manque de connaissance et de vigilance, l'utilisation inappropriée ou incontrôlée de certains appareillages ou produits peuvent conduire à des dommages irréversibles qui réduisent considérablement les effets bénéfiques de l' orthodontie.

1. DOMMAGES INTRA-ORAUX

L'EMAIL

Déminéralisation de l'émail

C'est une perte de substances minérales constitutives de l'émail, notamment des ions calcium et phosphates. Elle se présente sous forme de croissant à proximité des collets sur la face vestibulaire des dents. L'atteinte peut al1er de la simple tache à la perte de substance importante accompagnée ou non de lésion carieuse. Ses causes sont:

- l'effet pathogène de la plaque dentaire, dont la concentration est nettement augmentée chez les patients porteurs d'appareil1ages fixes,

- le mauvais contrôle de la préparation de surface par les agents de mordançage, utilisés en trop

grande quantité ou laissés trop longtemps en bouche. 

Usure de l'émail  avec des dispositifs orthodontiques

Le port d'une plaque amovible peut porter atteinte à l'intégralité de l'émail sur les faces vestibulaires et proximales des molaires et prémolaires par l'usage de crochets lancéolés trop ajustés. Un arc vestibulaire peut altérer un émail fragile au niveau incisif. De la même manière une force extra-orale mal adaptée, portée consciencieusement risque d'user et de laisser sa marque sur la face vestibulaire des incisives supérieures.

En appareillage fixe, les dommages les plus fréquents se rencontrent sur le bord occlusal des incisives ou des canines supérieures, par contact de ces dents avec les dispositifs inférieurs. L'usage de verrous céramiques à l'arcade inférieure doit être évité dans tous les cas de contact occlusal avec une dent antagoniste.

Fracture et perte de substance amélaire

Ce risque existe:

- lors de la mise en place de l'appareillage: un mauvais contrôle de l'enfonce bague peut occasionner de petites fractures amélaires ;

- lorsque les dents sont fragilisées: les dents présentant d'importantes restaurations et celles dont l'émail paraît anormalement fragilisé doivent être de préférence baguées pour éviter des pertes de substance lors d'un éventuel décollement ou lors de la dépose;

- lors de la dépose des verrous: l'idéal est d'utiliser une technique qui laisse l'adhésif sur la surface de la dent pour limiter le risque de microfractures. L'utilisation de verrous céramiques augmente particulièrement ce risque, l'adhésion du composite Sllf la céramique étant meilleure que sur le métal;

- lors de la dépose des excès de composite: la dépose manuelle de la résine à l'aide d'une « pince à gratter la colle » peut entraîner des pertes de substance de l'émail. les fraises en carbure de tungstène, la pierre ponce ou les fraises diamantées classiques peuvent rayer l'émail.

Colorations inesthétiques de l'émail

CEEN et GWINNETT (1980) décrivent un cas de pigmentation indélébile de l'émail d'une incisive centrale supérieure. Ces marques noires apparues après dépose de l'appareil étaient dues à la fracture de la base du verrou, ayant permis à des sels de chrome de se mélanger à la résine et d'imprégner l'émail mordancé.

SPRINGATE (1992) montre que le marquage des dents, permettant le positionnement des verrous, à la pose d'un appareil fixe, peut persister à la dépose de l'appareil, lorsque de fines particules de carbone du crayon gras pénètrent dans l'émail à plus de 100u de profondeur (le polissage touche environ 30u d'épaisseur d'émail).

Incidence du stripping mécanique sur l'émail

Le stripping réduit l'épaisseur amélaire proximale. Le risque d'apparition de carie après stripping est discuté.

LA RACINE

La rhizalyse

La rhizalyse est un effet secondaire incontournable du traitement orthodontique. Malgré les nombreux travaux, le mécanisme précis du contrôle de la rhizalyse n'est pas parfaitement expliqué.

Eviter : les mouvements d’aller-retour, mécanique ingressive, forces lourdes

Favoriser : forces légères et discontinue et neutralisation de la matrice fonctionnelle,

La résorption invasive intracanalaire

Elle est caractérisée par une lyse radiculaire préservant le canal pulpaire et la pulpe. L'atteinte et l'irritation du ligament alvéolo-dentaire en sont la principale étiologie. Pour FRANCK, cette irritation ligamentaire trouve le plus souvent son origine dans l'application de forces orthodontiques excessives.

LA PULPE

Les propriétés réparatrices de la pulpe sont connues pour être étendues. Les avis sont partagés concernant l'effet à long terme sur l'intégrité pulpaire de l'application de forces orthodontiques.

Pour PROFFIT (1986), un mauvais contrôle des forces (en direction ou en intensité) appliquant les racines contre l'os cortical entraîne une compression sévère des vaisseaux pulpaires dont les conséquences peuvent aller jusqu'à la dévitalisation de certaines dents.

Effets sur la pulpe de dépose des appareillages

Lors de la dépose de dispositifs collés, la suppression des excès de composite de collage à l'aide d'instruments rotatifs peut être responsable de dommages pulpaires par phénomènes de surchauffe.

II est impératif d'assurer un bon refroidissement de la dent.

LE PARODONTE

Atteinte gingivale

Le port d'un appareillage orthodontique associé à une hygiène insuffisante nuit à l'intégrité gingivale. Les affections muco-gingivales sont essentiellement de 3 types:

- hyperplasie: le stade de l'hyperplasie est une hyperhémie qui prend l'aspect d'une gingivite (la gencive change de couleur, son piqueté disparaît, les languettes interdentaires sont congestionnées)

- perte d'attache épithéliale: les risques encourus sont bien plus importants au baguage qu'au collage. La perte interproximale de l'attache épithéliale, ['inflammation gingivale persistent trois mois après le dépose des appareillages pour les molaires baguées, et particulièrement chez l'adulte;

- récession gingivale: elles s'observent uniquement lorsqu'une dent est déplacée en présence d'inflammation.

Atteinte osseuse

Dans les conditions physiologiques normales deux activités cellulaires s'équilibrent au sein du tissu osseux: l'apposition et la résorption. Pour BARON (1975), la thérapeutique orthodontique consiste à intervenir sur la physiologie de l'os alvéolaire et du desmodonte, en l'orientant dans une voie différente.

Quelques cas de lésions osseuses sévères ont cependant été observés: - ZAGERet BARNETf (1974) décrivent un cas de perte osseuse sévère liée à l'enfouissement interdentaire de séparateurs, retrouvés en région apicale. Des poches parodontales allant de 6 à 10 mm affectant les 16, 36 et 46 ont pu être mises en évidence radiographiquement.

LES TISSUS MOUS

Les blessures des joues, des lèvres, de la langue, du palais dues à l'appareillage sont fréquentes. Les lésions sont du type irritation ou lacération.

Blessure interne par ingestion de fragments d’appareillage

Les dispositifs utilisés en orthodontie et particulièrement en appareillage fixe sont le plus souvent de très petite taille. Une mauvaise manipulation lors de la mise en place de l'appareillage peut entraîner l'ingestion de verrous ou de fragments d'arcs par le patient en position horizontale lors de la consultation.

Le plus souvent aucune complication ne s'ensuit. Les matériaux ingérés par voie œsophagienne sont tout simplement éliminés. La durée moyenne d'élimination est comprise entre 2 et l2jours.

Pour FREDEKIND (1995) le chemin pris par les matériaux ingérés est gastro-intestinal dans 80% des cas, et trachéo-bronchiques dans 20% des cas.

DYSFONCTION CRANIO-MANDIBULAIRE

Certains aux USA ont pensé que  l'ODF pouvait induire des dysfonctions mandibulo-crâniennes. Les avis sont nombreux et contradictoires notamment parce qu'il existe surtout des études croisées ou des études rétrospectives. 

2. DOMMAGES EXTRA-ORAUX

Les blessures oculaires

En 1982, l'American Association of Orthodontists publie les résultats de travaux concernant l'usage de TEO. Environ 4,5 million de patients ont été traités par 4798 orthodontistes sur un période de 15 ans à l'aide de dispositif extra-oral. Sur ces 4798 praticiens, 4% ont été confrontés à des accidents liés au port de l'appareil, 40% des accidents étaient extra-oraux, 5 cas ont perdu l'usage d'un œil.

Les brûlures chimiques

Les agents de mordançage contiennent 30 à 40% d'acide phosphorique susceptible de se dissocier en solution aqueuse. A aucun moment les produits de mordançage ne doivent être situés au dessus du visage du patient, lors des différentes manipulations du collage.

Effets néfaste sur l’esthétique faciale

Voir question de Thomas W.

3.PROBLEMES GENERAUX

LES REACTIQNS ALLERGIQUES

 En orthodontie les principales allergies rencontrées sont :

L'allergie au nickel

Le nickel est l'agent allergène le plus couramment reconnu en pratique odontologique. Les appareils orthodontiques sont le plus souvent conçus en acier inoxydable: ils contiennent environ 8% de nickel. Pour ce qui est des alliages nickel-titane, la proportion de nickel est d'environ 70% ce qui augmente considérablement le risque pour les patients sensibilisés.

Les manifestations de l'allergie au nickel peuvent être intraorales (lésions érythémateuses sur la langue, la muqueuse buccale, stomatite allergique) ou extraorales ( dermatose).

Il est rare d'observer des réactions allergiques lors de la pose de dispositifs en acier inoxydable (le nickel n'est pas disponible car sa liaison avec le chrome forme une sorte de protection qui prévient la corrosion et réduit la libération de nickel). En revanche, l'abrasion et l'usure de l'acier inoxydable conduisent à la détérioration de ce film protecteur et risque d'entraîner la libération de nickel.

Prévention : Limiter l’utilisation des fils à mémoire de forme

L'allergie au latex

Pour BURKE (1995), l'augmentation du nombre de cas d'allergie décrits dans la littérature est directement lié à l'accroissement du nombre de praticiens porteurs de gants en latex. Dans ces cas d'allergie des lésions érythémateuses apparaissent après contact de l'épiderme avec des gants en latex.

LA CONTAMINATION

WOO (1992) déplore l'absence de sensibilisation des praticiens en ODF à la contamination. Il rappelle que les virus de l'herpès, de l'hépatite B et le virus VIH peuvent être transmis par voie directe.

De manière générale, en pratique dentaire, le risque infectieux concerne d'avantage la transmission bactérienne. La contamination est possible par 3 voies:

- le sang et les sécrétions orales, de manière directe, - les instruments contaminés, de manière indirecte,

- l'aérocontamination par les aérosols, projections salivaires et sécrétions respiratoires.

Quelle que soit la voie empruntée, la transmission n'est possible que lorsque trois conditions sont réunies:

- un hôte prédisposé,

des agents pathogènes suffisamment nombreux et infectieux,

- une porte d'entrée permettant l'introduction de l'agent pathogène.

Les actes sanglants en orthodontie concernent essentiellement l'ajustage de bagues, la mise en place d'arcs, actes durant lesquels la transmission peut être directe, ou les instruments peuvent être contaminés.