1- INTRODUCTION.. 2

2- RAPPELS.. 2

2.1- Le parodonte jeune sain. 2

2.1.1- Le parodonte superficiel 2

2.1.2- Le cément 3

2.1.3- Le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte. 3

2.1.4- L’os alvéolaire et la paroi de l’alvéole. 4

2.1.5- Le cycle de remodelage osseux. 4

2.2- le déplacement dentaire provoqué. 5

2.3- Biomécanique. 6

2.3.1- Caractéristiques des forces orthodontiques. 6

2.3.2- Le centre de résistance. 7

2.3.3- Le moment d’une force. 7

2.3.4- Le centre de rotation. 7

2.3.5- Le couple. 8

2.3.6- Loi action/réaction et ancrage. 8

3- PARTICULARITE DU TRAITEMENT DE L’ADULTE.. 9

3.1- Etat général 9

3.2- Particularités psychologiques. 10

3.2.1- Motivation. 10

3.2.2- Coopération. 10

3.2.3- Abord psychologique du patent adulte. 11

3.3- Esthétique et squelettique. 12

3.4- Etat du système stomatognathique. 12

3.4.1- Dent 12

3.4.2- Parodonte. 13

3.4.3- ATM.. 19

3.5- Histophysiologie du déplacement dentaire chez l’adulte. 20

3.6- Biomécanique. 21

3.6.1- L’ancrage. 21

3.6.2- La force. 22

3.7- Appareillages. 24

3.7.1- Appareillages fixes. 24

3.7.2- Appareillages amovibles. 25

3.8- Contention. 25

4- PLANIFICATION DU TRAITEMENT GLOBAL CHEZ L’ADULTE.. 27

4.1- Préparation initiale. 27

4.2- Réévaluation. 28

4.3- Traitement orthodontique. 28

4.3.1- Traitement orthodontique seul 28

4.5.2- Traitement pluridisciplinaire. 29

4.4- Contention stabilisation. 30

5- CONCLUSION.. 31

 

 

1- INTRODUCTION

En orthodontie le stade adulte peut être défini comme la période allant du stade R.U. jusqu’à la mort de l’individu.

Pour PHILIPPE "les jeunes gens de 20 à 25 ans ont gardé bien des traits physiologiques et psychologiques de l’âge tendre, ce n’est que vers la quarantaine qu’apparaissent les spécificités de l’adulte"

Le nombre d'adultes acceptant un traitement d'orthodontie ne cesse de croître. Nous suivons en France à cet égard la même tendance qu'aux Etats Unis où la motivation des adultes est, la plupart du temps, esthétique; mais elle répond aussi de plus en plus souvent à une demande fonctionnelle ; l'orthodontie de l'adulte représente une part grandissante de l'activité des praticiens.

Cette phase orthodontique devra s'intégrer parfaitement par sa chronologie et ses objectifs, au plan de traitement global, pluridisciplinaire et le plus souvent complexe de notre patient.

Cette harmonie entre les différentes phases de traitement ne pourra s’obtenir qu'au prix d'une collaboration étroite et d'une bonne compréhension entre les praticiens des différentes disciplines. Il est d'ailleurs très important que le patient ressente la cohésion de l'équipe qui le prend en charge pour être mis en confiance.

Ce sont les progrès dans les 3 domaines suivants, qui ont permis l'essor de l'orthodontie adulte.

-         meilleures connaissances de la physiologie et pathologie du parodonte, adaptation de l'orthodontiste à celles-ci.

-         progrès de la chirurgie orthognathique, qui va permettre de corriger des décalages des bases importants chez l’adulte.

-         développement des systèmes orthodontiques esthétiques boîtiers céramiques, orthodontie linguale), plus acceptables par les adultes.

2- RAPPELS

2.1- Le parodonte jeune sain

Les dents sont implantées dans l’os alvéolaire par l’intermédiaire de leurs racines qui sont recouvertes de cément relié à la paroi osseuse alvéolaire par le desmodonte ou ligament alvéolo-dentaire

Ces structures parodontales présentent à l’état physiologique un certain rythme de renouvellement à la fois cellulaire et extra-cellulaire.

2.1.1- Le parodonte superficiel

Le parodonte superficiel est constitué par la gencive et par l’attache épithélio- conjonctive. Il recouvre les procès alvéolaires et sertit le collet de la dent. On distingue la gencive kératinisée constituée par la gencive libre marginale et papillaire et par la gencive attachée. La gencive kératinisée est séparée de la muqueuse alvéolaire par la ligne de jonction muco-gingivale.

Dans les conditions de bonne santé parodontale, l'attache épithélio-conjonctive reste en regard de la limite amélo-cémentaire.

 

2.1.2- Le cément

Le cément est un tissu conjonctif minéralisé et avasculaire recouvrant la dentine radiculaire pour permettre l’attachement des fibres desmodontales à la dent.

On différencie le cément acellulaire ou primaire ou fibrillaire plutôt situé au niveau coronaire de la racine, et le cément secondaire ou cellulaire situé plutôt à la partie apicale de la racine et qui contient des cémentoblastes emprisonnés sous forme de cémentocytes alors que le cément primaire ne présent que des cémentoblastes en surface.

2.1.3- Le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte

Le desmodonte est un tissu conjonctif fibreux constitué :

-   de fibres collagéniques oxytalanes et élastiques,

-   d’une substance fondamentale (riche en GAG),

-   d’éléments cellulaires très nombreux,

-   d’une vascularisation sanguine et lymphatique et d’une innervation riche.

Les fibres de collagènes du desmodonte sont organisées en fibres principales qui traversent la largeur du desmodonte pour s’ancrer dans l’os et le cément où elles prennent le nom de fibres de SHARPEY (= portion minéralisée des fibres desmodontales).

Ces fibres principales sont constituées d’un très grand nombre de fibres de collagéniques regroupées et dont aucune n’a une longueur suffisante pour traverser tout le desmodonte, ce n’est que le regroupement de ces fibres unitaires qui est à l’origine de la cohésion et de la forme des fibres principales du desmodonte.

Tout ceci explique que le renouvellement collagénique qui s’opère fibre à fibre n’altère pas la morphologie des fibres principales du desmodonte

Le turn-over du collagène desmodontal est extrêmement rapide, c’est le plus rapide de tout le collagène de l’organisme (avec une demi-vie de 10 à 15 jours, deux fois plus courte que celle du collagène gingival).

 

Le desmodonte est également riche en éléments cellulaires :

-          Des cémentoblastes répartis à la surface du cément et des cémentoclastes dans certains cas souvent pathologiques,

-          Des ostéoblastes et des ostéoclastes disposés à la surface de la paroi alvéolaire entre les fibres de SHARPEY ; le desmodonte présente donc un pouvoir ostéogénique.

-          Des fibroblastes répartis dans l’épaisseur du desmodonte et dont l’activité mitotique est variable selon leur localisation dans le desmodonte (plus importante dans les parties cervicales et apicales).

Le fibroblaste est à l’origine du turn-over du collagène en étant capable à la fois de dégrader et de synthétiser simultanément les fibres de collagènes.

Le fibroblaste est le pilier central du déplacement dentaire provoqué ou non par sa capacité à inhiber directement ou indirectement l’action des ostéoclastes et des ostéoblastes ainsi que des cellules à l’origine de la résorption progressive de la racine (sans sa présence (ankylose) le déplacement est impossible).

2.1.4- L’os alvéolaire et la paroi de l’alvéole

Le maxillaire et la mandibule sont limités à leur périphérie par des corticales externe et interne constituées d’os compact lamellaire ou haversien et recouverte de périoste.

La paroi de l’alvéole accueillant la racine est bordée par une lame osseuse percée de nombreux canaux vasculaires : c’est la lame cribriforme. C’est à ce niveau qu’est assuré l’ancrage des fibres desmodontales qui pénètrent la paroi alvéolaire sous forme de fibre de SHARPEY. Ceci confère à ce tissu osseux bordant l’alvéole une structure particulière spécialisée dans l’ancrage, c’est l’os fasciculé dont l’image radiologique est appeler la lamina dura.

Selon la localisation anatomique, l’os cortical compact est séparé de la lame cribriforme par du tissu spongieux, ou en contact direct avec celle-ci, comme par exemple au niveau vestibulaire des incisives inférieures.

2.1.5- Le cycle de remodelage osseux

Il a été clairement démontré notamment par les travaux de FROST (1966) et BARON (1975) que les structures osseuses sont en continuel remaniement ou remodelage.

La chronologie de ce remodelage osseux, donnée par FROST, est : activation-résorption-formation (A-R-F). Ce cycle est réalisé de façon asynchrone et incohérente dans le temps et dans l’espace, en permanence, avec l’apparition de nouvelles unités fonctionnelles de remodelage (groupe de cellules appelé unités multicellulaire de base U.M.B.) selon le concept proposé par FROST. BARON y a ajouté la notion de phase intermédiaire d’inversion entre la résorption et la formation, ce qui donne la séquence (A-R-I-F).

Description de l’activité de ces unités de remodelage :

Sous l’action de certains facteurs locaux ( cellules bordantes de l’os, ostéocytes, cellules de la moelle osseuse, facteurs mécanique …) ou systémique (hormones parathyroïdiennes, vitamine D3 …) un groupe de préostéoclastes (d’origine hématopoïétique) est activé, prolifère, se différencie, adhère à l’os et fusionne pour un ostéoclaste multinucléé qui, dans une zone bien déterminée va réaliser une résorption de la surface osseuse. A la fin de la résorption et après un certain délai correspondant à la phase d’inversion, des ostéoblastes vont apparaître sur cette même surface pour reformer le nouvel os.

Cette activité de remodelage ne se produit pas de façon continue, en effet, en un temps donné 80 à 95% des U.M.B.sont au repos. Ainsi dans les conditions physiologiques une longue phase de repos succède à la phase de remodelage au sein de la zone considérée.

 

 

2.2- le déplacement dentaire provoqué

Au cours du déplacement dentaire provoqué et dès l'application de la force, il se produit un déplacement immédiat de la dent qui correspond à la compression du desmodonte sur une face et à son étirement sur la face opposée.

Dans un second temps, les tissus se déforment : on assiste alors à une orientation du mécanisme de remodelage osseux. L'os alvéolaire répond à la pression par la résorption avec ostéoclasie (balance négative) et à la traction par l'apposition (balance positive) en sachant que sur une même face, il existe de nombreux foyers à des phases différentes (KLINGLER). Le remaniement est donc orienté dans l'espace et présente un rythme plus élevé, le "turn-over" ou renouvellement cellulaire et tissulaire étant augmenté (FARRÉ).

 

 

Nous pouvons observer sur le schéma de REITAN, au cours de la période initiale, un temps de latence ou phase de hyalinisation pendant laquelle se forme la zone hyaline. La phase de hyalinisation correspond au plateau de la période initiale. Cette zone présente au microscope optique un aspect vitrifié. Les faisceaux de collagène sont comprimés, les cellules et la substance fondamentale sont chassées. A la suite de cette phase de hyalinisation, l’os et le desmodonte vont réagir, afin de retrouver leur épaisseur initiale.

Ø      Côté tension : l’élargissement desmodontal sera à l’origine d’une apposition osseuse modelante régulière sur la face desmodontale de la paroi alvéolaire compensée par un remodelage osseux sur sa face endosté.

Ø      Côté pression : les réactions histologiques seront différentes selon l’intensité de la force exercée et plus exactement selon la pression (rapport force/surface)

-    Pression faible : dans l’espace desmodontal rétréci, la vascularisation est perturbée mais peut quant même se produire. Le desmodonte réagit en essayant de recréer un espace desmodontale normal en mettant en jeu des ostéoclates qui vont résorber une partie de la paroi alvéolaire : c’est la résorption osseuse directe.

-    Pression forte : on assiste à un écrasement vasculaire et une compression des cellules desmodontales entraînant une diminution partielle ou totale de l’apport vasculaire métabolique et une dégénérescence cellulaire : c’est la hyalinisation. Les tissus vont essayer de réagir à cette nouvelle situation en tentant de recréer un nouvel équilibre en rendant au desmodonte sa largeur initiale. C’est au niveau des espaces médullaires de l’os spongieux situé en regard de la zone hyaline que l’on aura une activité ostéoclastique. C’est la résorption osseuse indirecte qui s’éffectue de façon centripète.

La hyalinisation en empêchant la formation et la migration des cellules, notamment des ostéoclastes, va empêcher la résorption osseuse directe et donc bloquer le mouvement, même si à sa périphérie la résorption osseuse directe débute.

 

2.3- Biomécanique

2.3.1- Caractéristiques des forces orthodontiques

Une force orthodontique est caractérisée par :

-    sa ligne d’action

-    son sens

-    son intensité :

-    son rythme d’application : qui va lui aussi avoir une grande influence sur la qualité histologique de la réponse tissulaire.

On distingue : -les forces continues : l’énergie libérée par le dispositif orthodontique est très progressivement décroissante

 -les forces discontinues : l’énergie libérée par le système mécanique diminue très rapidement dès que la dent commence à se déplacer

 -les forces intermittentes : des périodes sans aucun dispositif actif alternent avec des phases d’activité

2.3.2- Le centre de résistance

C’est le point par lequel il faut faire passer la ligne d’action d’une force appliquée à une dent pour obtenir un mouvement de translation pure de cette dent.

La localisation du centre de résistance dépend du solide et du milieu dans lequel il se trouve (pour nous la dent et le parodonte) et est indépendante du système de forces appliqué au solide.

La position du centre de résistance varie en fonction de :

-la longueur, le nombre et la forme des racines

-la hauteur et la densité de l’os alvéolaire.

Approximativement ce centre de résistance se situe :

-pour une monoradiculée entre le milieu et le tiers apical de la racine

-pour une pluriradiculée à la furcation des racines.

 

2.3.3- Le moment d’une force

Une force dont la ligne d’action ne passe pas par le centre de résistance de la dent provoque un mouvement de roto-translation de celle-ci qui peut être décomposé au niveau du centre de résistance en une translation et une rotation autour du centre de résistance. Cette rotation est caractérisée par le moment (M)de la force qui correspond au produit de l’intensité de la force (F) par la distance orthogonale de sa ligne d’action au centre de résistance (D).            M=Fx D    avec M en gr.mm.

 

2.3.4- Le centre de rotation

Le centre de rotation peut être définit, dans un mouvement dentaire, comme l’intersection de l’axe de la dent avant et après le déplacement ou encore comme l’intersection de deux médiatrices élevées de deux segments reliant deux points distincts de la dent avant et après le déplacement.

Contrairement au centre de résistance, la situation du centre rotation n’est ni une propriété du corps ni une propriété du milieu dans lequel il se trouve, mais dépend exclusivement du système de forces appliqué à la dent et peut être modifié à tout moment

La situation du centre de rotation est directement liée au rapport moment/force et détermine le type de mouvement que l’on va obtenir :

-          lorsque le rapport moment/force est nul le centre de rotation se situe à l’infini par rapport au centre de résistance et la dent effectue un mouvement de translation pure.

-          lorsque le rapport moment/force tend vers l’infini le centre de rotation se situe au niveau du centre de résistance, la dent réalise alors un mouvement de rotation pure autour du centre de résistance.

-          lorsque le rapport moment/force se situe entre ses deux extrêmes on obtient un mouvement de roto-translation de la dent.

Ainsi, quel que soit le nombre de forces appliqué, le système peut toujours se ramener à une force et un moment dont le rapport fixe la situation du centre de rotation pour rapport au centre de résistance et donc le type de mouvement obtenu par le système de forces.

 

2.3.5- Le couple

Un couple est obtenu grâce à deux forces de même intensité, de ligne d’action parallèle et de sens opposé

Le moment de ce couple est égal au produit de l’intensité de l’une des deux forces par la distance orthogonale séparant les deux lignes d’action.

A l’inverse du moment d’une force qui n’existe que par la force en référence au centre de résistance, le moment du couple est un système libre qui produit toujours une rotation pure de la dent autour du centre de résistance quelle que soit la position de se couple sur la dent.

 

2.3.6- Loi action/réaction et ancrage

Selon la loi de NEWTON, tout solide qui sert d’ancrage à une force destinée à déplacer un corps libre subit également une force égale et de sens opposé, qui a tendance à entraîner ce solide en direction de la traction.

Le trinôme de DENEVREZE (1937) permet de schématiser clairement cette notion d’ancrage réciproque et de forces différentielles.

DENEVREZE définit trois éléments :

RM = la résistance mobile = la résistance de l’élément à déplacer.

RS = la résistance stabile = la résistance de l’ancrage.

FM = la force motrice.

1^er cas : RM<RS    si FM<RM<RS : il n’y a pas de mouvement.

 si RM<FM<RS : le mobile se déplace, l’ancrage reste fixe.

 si RM<RS<FM : le mobile se déplace davantage que l’ancrage, il y a perte d’ancrage.

2^e cas : RM=RS     si FM<RS=RM : il n’y a pas de déplacement.

 si FM>RS=RM : mobile et ancrage se déplacent de façon égale et symétrique.

3^e cas : RM>RS     si RM>RS>FM : il n’y a pas de déplacement.

 si RM>FM>RS : le mobile ne bouge pas et l’ancrage se déplace.

 si FM>RM>RS : l’ancrage se déplace davantage que le mobile.

L’ancrage peut être réalisé par un groupe de dents ; il est donc dans ce cas judicieux d’opposer un petit nombre de dents (le mobile) à un grand nombre de dents (le stabile)

La valeur d’ancrage de chaque dent va dépendre de différents facteurs :

-          la taille la forme et le nombre des racines,

-          la densité de l’os alvéolaire,

-          l’âge du patient,

-          la typologie du patient …

FREEMAN a établi une moyenne des surfaces radiculaires de chacune des dents, ce qui a permis à JARABACK de déterminer une valeur d’ancrage pour chaque dent à partir du coefficient 1 attribué à l’incisive centrale inférieure.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L'ancrage peut être de deux natures: soit naturel, soit mécanique

-         L'ancrage naturel est propre au patient et indépendant de notre appareillage. Il est constitué par la dent elle-même. Celle-ci est "ancrée" dans l'os alvéolaire par l'intermédiaire du desmodonte et sa résistance est définie par la longueur, le nombre ou le volume des racines. Indépendamment de la surface radiculaire, la position ou l'inclinaison peuvent être un facteur favorable ou non. Enfin, la densité osseuse et la hauteur des crêtes alvéolaires constituent un facteur de résistance au déplacement. La typologie musculaire intervient également par les forces occlusales dans l’ancrage naturel des dents.

-         L'ancrage mécanique fait appel à différents moyens extérieurs visant à renforcer l'ancrage naturel ( inclinaison coronodistale des dents d'ancrage, solidarisation de groupe de dents ... ) ou à ne pas solliciter ce dernier (force extra‑orale...)

3- PARTICULARITE DU TRAITEMENT DE L’ADULTE

3.1- Etat général

D'un point de vue général, il est crucial de faire le jour sur toutes les pathologies dont le patient a pu souffrir ou qu'il présente encore. Les médicaments actuellement utilisés seront aussi consignés (MELSEN). Cette curiosité n'est absolument pas gratuite mais se justifie pleinement du fait des nombreuses relations existant entre certains états physiologiques, pathologies ou thérapeutiques, et l'homéostasie phosphocalcique. Voici quelques exemples :

-          L'OSTEOMALACIE induit un allongement du délai de minéralisation (d'où augmentation de la largeur moyenne d'ostéoïde). Elle doit être soignée avant le traitement et un apport de vitamine D sera continué pendant si nécessaire (MELSEN).

-          L'HYPERTHYROIDIE provoque un remaniement accéléré dans l'os par augmentation de la fréquence d'activation des sites de remodelage. Elle devra être soignée avant le traitement orthodontique (MELSEN 1986).

-          LE MYXOEDEME donnera au contraire un remaniement lent pour la raison inverse.

-          LA GROSSESSE augmentera aussi la fréquence d'activation des sites de remodelage; de plus elle accroît la sensibilité à la gingivite par les modifications hormonales importantes qu'elle entraîne. Les forces utilisées devront être encore plus légères et l'hygiène irréprochable.

-          LA MENOPAUSE non traitée entraîne souvent une ostéoporose parfois majeure vers 60 ans; si elle est traitée par oestrogènes, le turn-over osseux est augmenté et doit inciter à la prudence.

-          LE DIABETE modifie aussi le turn-over et les capacités de défense de l'organisme; il devra être bien équilibré.

-          LES CARDIOPATHIES devront nous amener à la plus grande prudence thérapeutique surtout si un risque oslérien existe.

-          Concernant la pharmacopée, notons que les anticonvulsivants donnent un aspect très fibreux à la gencive et ne sont pas tellement compatibles avec un traitement d'ODF.

-          Les corticoïdes diminuent l'activité ostéoblastique et ne permettent pas de mouvements dentaires majeurs.

-          Les psychotropes, mise à part l'hyposialie qu'ils peuvent provoquer ainsi qu'une fragilisation concommittante des muqueuses , ne représentent pas une contre-indication majeure. Par contre on peut peut-être les considérer comme une contre-indication relative s'ils sont prescris à forte dose et depuis longtemps. Soulignons qu'une bonne frange de la population adulte qui consulte dans un cabinet d'orthodontie vient parfois y chercher des réponses à un "mal-être" plus général. Ce recrutement est biaisé et il y a urgence à  dépister ces "fausses" demandes de soins. La connaissance d'un traitement sous antidépresseurs ou anxiolytiques peut mettre sur la piste d'un terrain psychologiquement fragile et incite à encore plus de prudence.

Pour clore ce chapitre, reprécisons si besoin est que des maladies telles qu'un cancer et ses suites immédiates de traitement, ou un SIDA, sont des contre-indications formelles.

3.2- Particularités psychologiques

L'interrogatoire initial doit préciser le motif de la consultation.

C'est aussi au cours de l'interrogatoire que la motivation et le degré de coopération potentiel vont être estimés.

3.2.1- Motivation

Une étude a été réalisée par BREECE et NIEBERG à l'Université de Nebraska sur 204 traitements effectués sur des adultes dont 76% de femmes. Il ressort que les facteurs de motivation principaux par ordre décroissant d'importance sont:

-         l’alignement dentaire,

-         la santé dentaire et parodontale

-         l’occlusion et la fonction,

-         le bien être psychologique,

-         l’élocution.

L'apparence, l'esthétique, le souci de rester jeune viennent en tête des motivations. Ceci peut être rapproché des campagnes de médiatisation actuelles. De plus, la communication et l'expression orale prennent une place prépondérante dans notre société. La nécessité d'avoir une denture répondant à des stéréotypes s'impose. Ceci est mis en évidence par les affiches publicitaires où la denture est exploitée et fait partie intégrante de l'esthétique ce qui n'était pas le cas auparavant.

Au cours de la même étude, les principaux motifs pour lesquels ces patients n'ont pas été traités jeunes s'avèrent être le coût pour 41 % et le manque d'information pour 19%.

On peut aussi remarquer que la majorité des traitements tardifs ont été suggérés par les omnipraticiens (75%), ce qui souligne qu'aujourd'hui, l'orthodontie s'intègre de plus en plus dans les plans traitements globaux.

Par ailleurs, BREECE et NIEBERG se sont intéressés aux motivations des patients qui refusent l'orthodontie adulte. Pour 42%, la peur de la gêne suscitée par l'appareillage est en cause (esthétique, élocution, douleur ... ). Pour 28%, le refus viendrait d'un manque d'information. Un coût trop important et une durée du traitement trop longue interviendraient pour 19 et 11 %.

3.2.2- Coopération

Si un enfant, obéissant souvent à l'autorité parentale, accepte plus facilement son traitement sans en percevoir forcément la finalité, l'adulte possède des habitudes de vie et des convictions qu'il sera plus difficile de modifier.

Il se pose les problèmes:

-         du caractère inesthétique des attaches vestibulaires

-         du port éventuel d'auxiliaires.

-         de l'acceptation de la nécessité de changer ses habitudes d’hygiène bucco-dentaire

-         de l'aspect financier, sans couverture SS.

Il faut laisser le temps à la réflexion et évaluer la coopération

La motivation des adultes sera plus difficile à obtenir; l'aspect inesthétique des appareillages, la contrainte du traitement, sa durée, etc... seront souvent dissuasifs

En ce qui concerne l'hygiène bucco-dentaire, la motivation et la coopération des adultes est souvent plus facile à obtenir que celle des enfants dont la légèreté du passé thérapeutique ne leur permet pas toujours de comprendre l'importance du brossage comme prévention des maladies dentaires ou parodontales.

3.2.3- Abord psychologique du patent adulte

Pour Philippe l’adulte est un patient plus encombrant, demandant plus d’égards et plus d’explications.

Le patient adulte est toujours avide d'explications, elles doivent être précises, nombreuses et répétées. Avant le début du traitement, nous devrons être très clair sur ce qui va être entrepris : comment, quand et pour quelle durée cela sera fait, et… Pendant le traitement, les adultes beaucoup plus fréquemment que les enfants, s'enquièrent de savoir si nous sommes satisfait du résultat acquis, si tout se passe dans les délais prévus, si l'on e st encore loin du but final.

Bien sûr, le niveau d'explications fournies tant sur le plan mécanique que biologique va dépendre du degré de curiosité et de compréhension de chacun. Mais d'une façon générale, si ces propos explicatifs sont importants chez l'enfant pour accroître sa coopération, ils sont une nécessité première vis à vis d'un adulte; il en va de l'obtention de sa confiance.

Par ailleurs, les adultes demandent une "mise en condition" répétée à chaque rendez-vous (SALVADORI). Ils arrivent en général toujours plus ou moins stressés, tendus et des propos de mise en confiance, de décontraction sont le plus souvent nécessaire en début de séance pour recréer un climat de soin optimal. Les enfants sont à cet égard très différents en ce sens que, en général, lorsqu'ils ont accordé leur confiance, ce potentiel reste intact d'une fois sur l'autre, et est posé comme une sorte de postulat immuable.

L’aspect financier sera aussi tout autrement perçu par le patient adulte qui est à la fois le patient et le payeur contrairement aux enfants qui vivent la relation thérapeutique complètement vidée de toute considération financière. La meilleure attitude étant de viser un maximum de clarté et ce, le plus tôt possible.

Il faut insister ici sur la notion de “consentement éclairé“ du patient. En effet, l’orthodontiste doit informer son patient des contraintes et des risques, en particulier de résorptions radiculaires, inhérents au traitement orthodontique. Il est intéressant que ces informations apparaissent sur le devis signé par le patient.

A l’heure actuelle l’orthodontiste est tenu légalement à une obligation de moyen, mais les traitements de l’adulte, émanant très souvent d’une demande esthétique, semblent de plus en plus relever, dans l’esprit des patients, d’une obligation de résultat. De plus, la tendance actuelle d’augmentation des procédures de litige doit pousser l’orthodontiste à insister sur cette notion de consentement éclairé avant d’entreprendre tout traitement orthodontique et en particulier chez l’adulte.

 

 

 

 

3.3- Esthétique et squelettique

C'est une croyance bien établie que la forme de la face est stable et fixée dès que la croissance est terminée. Or de nombreuses études (BEHRENT, CRETOT) montrent que la croissance ne s'arrête pas à la fin de l'adolescence, mais que la face continue à subir des modifications tardivement, et peut-être jusqu'à la fin de la vie.

La croissance du squelette continue après 30 et 40 ans, mais, semble-t-il, de façon de moins en moins sensible. Les sinus maxillaires et surtout frontaux augmentent de taille. Le menton se déplace vers le bas, surtout chez l'homme, en marquant une rotation postérieure chez la femme (avec augmentation de la hauteur faciale) et une rotation antérieure chez l'homme (abaissement des gonions).

Lors du vieillissement les tissus mous montrent des changements quantitativement beaucoup plus importants que les pièces squelettiques. La glabelle s'avance un peu et surtout s'abaisse. Le nez s'élargit. La pointe du nez tombe en avant et en bas, parfois d'une façon spectaculaire. Les oreilles s'allongent, le lobe peut devenir plus épais. Les sillons naso-géniens se marquent fortement. Les commissures labiales s'abaissent vers le menton. L'angle naso-labial devient plus aigu. Le stomion s'abaisse, c'est dire que la lèvre supérieure s'allonge et l'inférieure s'abaisse. Le sillon labio-mentonnier s'approfondit chez les femmes.

3.4- Etat du système stomatognathique

3.4.1- Dent

L’examen intra-arcade va permettre de déterminer la formule dentaire qui sera le témoin du passé dentaire du patient.

On rencontrera très souvent chez l’adulte :

-         des restaurations prothétiques (couronnes, bridges, prothèses mobiles),

-         des traitements endodontiques et des soins conservateurs,

-         des extractions compensées ou non.(qui lorsqu’elles n’auront pas été compensées pourront être à l’origine de versions et d’égressions importantes rendant difficile voire impossible toute reconstruction prothétique)

A cela pourra s’ajouter un certain nombre de lésions dentaires carieuses et/ou endodontiques qui devront être soignées avant de pouvoir envisager un traitement orthodontique. Il faudra donc établir une communication importante avec le dentiste traitant du patient.

L'examen de la cavité buccale et des arcades dentaires de l'adulte montre qu'il n'y a pas toujours de rapport entre l'âge annoncé par le patient et l'état de sa bouche.

On prendra note de l'âge clinique d'une bouche en fonction de l'abrasion des dents, du nombre et de l'état des reconstitutions, des édentations, de la situation parodontale.

Pour PHILIPPE ce qui frappe un clinicien, même expérimenté, c'est la variété extrême des malocclusions et malpositions chez l'adulte. La diversité déjà appréciable que l'on rencontre chez les jeunes a été multipliée par les avatars de la vie. Abrasions, fractures, édentations, reconstitutions, prothèses modifient le tableau clinique, le compliquent, l'individualisent à l'extrême.

PHILIPPE classe, assez arbitrairement, en cinq groupes les malocclusions et malpositions de l'adulte :

-         Malocclusions et malpositions non traitées durant l'enfance ou l'adolescence. Elles sont très fréquentes.

-         Malocclusions et malpositions consécutives à un traitement orthodontique antérieur:

·        le traitement a été incomplet;

·        le traitement a donné un bon résultat mais l'anomalie a récidivé;

·        le traitement a atteint ses objectifs mais une autre anomalie est apparue (croissance défavorable, langue rebelle, dent de sagesse, etc.).

-         Malocclusions et malpositions apparues à l'âge adulte (elles sont plus fréquentes qu'il n'est généralement admis):

·        malpositions incisives par diminution du périmètre de l'arcade. A partir de 12 ans il semblerait que les incisives ont tendance à se lingualer (SILLMAN, BEHRENTS). Il est fréquent, en clinique, de voir disparaître les diastèmes médians et de voir les malpositions des cas de Classe Il division 2 s'aggraver;

·        vestibulo-version des incisives supérieures due à l'instabilité des secteurs postérieurs (migrations, reconstitutions, etc.). Elles sont souvent en rapport avec une perte de hauteur de l'os alvéolaire;

-         Malocclusions et malpositions consécutives à une affection pathologique ou accidentelle:

·        déplacements liés à une affection parodontale

·        déplacements consécutifs à l'extraction d'une dent contiguë;

·        fractures dentaires;

·        fractures maxillaire et mandibulaire et consolidation en mauvaise position;

·        bruxisme;

·        déviation mandibulaire provoquée par l'égression d'une dent de sagesse supérieure et adaptation occlusale à cette déviation.

-         Traitements auxiliaires demandés par le parodontiste, le gnathologiste ou le prothésiste.

3.4.2- Parodonte

3.4.2.1- Modifications du parodonte avec l’âge

Avec l'âge, la physiologie du parodonte se modifie et la maladie parodontale se fait plus fréquente. Aussi l'orthodontiste, amené à traiter de plus en plus d'adultes, doit-il connaître les modifications tissulaires accompagnant le vieillissement ainsi que les possibles atteintes de la maladie afin de mener ses traitements sans préjudice pour les tissus de soutien des dents qu'il déplace.

Le parodonte, comme l'ensemble de l'organisme, subit dès la fin de sa croissance une série de modifications constituant les phénomènes de vieillissement. Caractérisées par le ralentissement des fonctions naturelles et l'apparition de déséquilibres et de désorganisations tissulaires, ces modifications, sans le transformer radicalement, conduiront progressivement le parodonte vers une relative perte de résistance et d'adaptabilité, le rendant plus vulnérable aux atteintes extérieures.

3.4.2.1.1- Le parodonte superficiel

Les différentes études relatives à la sénescence de la gencive, aux modifications morphologiques, structurales et histochimiques sont souvent contradictoires surtout pour l'épithélium. GOLDBERG pense que les méthodes d'investigation ne montrent aucune modification interprétable liée au phénomène de vieillissement tissulaire gingival humain à l'exception de l'épaississement de la couche kératinisée. Pour d'autres auteurs,, l'observation de la fibro-muqueuse montre des modifications structurales entre l'adolescent et le patient âgé.

 

3.4.2.1.1.1- Modifications anatomiques

L'attache épithéliale se situe après éruption de la dent à la jonction émail-cément. La destruction du parodonte se manifeste par la perte d'attache du tissu conjonctif à la surface de la racine et par une migration apicale de l'attache épithéliale. Deux questions se posent : chez le patient âgé, la perte d'attache est-elle due à la maladie parodontale, à l'âge ou aux deux et existe-t-il une migration physiologique de l'attache épithéliale avec l'âge ? Des études animales montrent que le mouvement d'égression occlusal de la dent n'est pas nécessairement associé à une migration apicale de l'attache épithéliale pourvu qu'il y ait une bonne santé parodontale. Il n'y a actuellement peu de preuves venant renforcer l'idée d'une migration physiologique de l'attache épithéliale avec l'âge. Compte tenu de la stabilité de la ligne muco-gingivale et de l'éruption clinique permanente en rapport avec l'adaptation à l'usure occlusale, la hauteur de la bande de gencive attachée devrait théoriquement augmenter (SEYMOUR).

En réalité, il existe pratiquement toujours une légère migration du système d'attache probablement due à des phénomènes inflammatoires épisodiques annihilant ce gain théorique de gencive attachée. Celle ci garde tout au plus, dans les cas les plus favorables, sa hauteur initiale. De plus, avec le vieillissement, les papilles se rétractent et le rebord de la gencive marginale s'émousse. On devra éviter de déplacer une dent vers une zone où la gencive attachée est de faible hauteur ou de mauvaise qualité (PHILIPPE).

 

3.4.2.1.1.2- Modifications histologiques

Chez le jeune, l'épithélium présente une organisation pluristratifiée normale avec une couche kératinisée importante; le tissu conjonctif montre une riche distribution fibrillaire dans sa couche profonde et une organisation papillaire régulière. Chez le patient adulte, le parodonte superficiel semble caractérisé par une désorganisation tissulaire progressive.

Avec l'âge, la gencive présente :

-         un épithélium moins régulier et plus mince malgré l'épaississement de la couche kératinisée,

-         des faisceaux de fibre de collagène moins nombreux, moins épais et fragmentés,

-         une diminution du nombre de cellule et de leur activité,

-         la présence d'îlots inflammatoires en plus grande quantité,

-         une diminution du nombre des terminaisons nerveuses et de la vascularisation d'où une réduction des échanges,

-         des modifications de la substance fondamentale mucopolysacharidique.

Ces modifications impliquent des changements de la perméabilité et la réduction des échanges entre un épithélium non vascularisé et le tissu conjonctif vascularisé (GOLDBERG et coll. 1993). Les possibilités de défense et de réparation sont alors plus difficiles et le temps de cicatrisation augmente. C'est pourquoi, nous devrons être particulièrement attachés à préserver l'intégrité du parodonte superficiel en évitant l'apparition de lésions liées à l'appareillage (bague, colle, arc, chaînette élastomérique).

 

 

3.4.2.1.2- Le parodonte profond

Le parodonte profond est constitué par le cément, le desmodonte et l'os alvéolaire.

 

1) Cément.

La formation de cément à l'extrémité de la racine est un phénomène constant qui ne s'achève qu'avec la disparition de la dent. C'est un processus qui, en compensant l'usure physiologique, assure le maintien de la fonction occlusale de la dent (GOLDBERG)

Avec l'âge, le mode de formation du cément devient surtout acellulaire. Le cément acellulaire dans les régions cervicale et médiane de la racine augmente de façon constante en épaisseur. Ces dépôts restent modérés par rapport à la croissance apicale beaucoup plus marquée. Il apparaitra donc à la radio un épaississement cémentaire provoquant une réduction de l’espace desmodontal et de ce fait une diminution du pool cellulaire de remaniement ligamentaire, ce qui ralentirait le déplacement dentaire ou le rendrait plus difficile.

Une légère augmentation du remodelage cémentaire peut aussi survenir avec l'âge et est caractérisée par des zones de résorption et d'apposition. Cela pourrait expliquer l'augmentation d'irrégularités propices à la fixation de tartre sous gingival.

Il faut noter aussi que les dents non fonctionnelles (dents incluses) peuvent présenter des épaississements cémentaires avec l'âge (GOLDBERG et coll. 1993) ce qui pourra poser des problèmes lors de la fermeture de béances.

 

2) Desmodonte.

Pour TEN CATE, la largeur du ligament parodontal diminue avec l'âge.

Il est établi que la largeur du ligament dépend des sollicitations fonctionnelles de la dent. Avec l'âge, les forces occlusales diminuent ce qui peut contribuer à la réduction de la largeur du desmodonte. Cependant, la présence d'une surcharge occlusale (liée à la réduction du nombre de dent ou à une mauvaise répartition des points d'impact occlusaux) peut expliquer l'élargissement du desmodonte (KRYGIER 1991, SEYMOUR et coll. 1992).

Par ailleurs, il est reconnu qu'avec l'âge, la structure du ligament devient plus irrégulière. On assiste à une diminution de la vascularisation avec artériosclérose des vaisseaux. On observe également une diminution du nombre de fibres et d'éléments cellulaires. La capacité des fibroblastes du ligament parodontal à produire du collagène peut être affectée avec l'âge. L'activité mitotique est réduite de même que la production de matrice organique. C'est pourquoi, le ligament parodontal des personnes âgées peut réagir différemment aux forces de mastication et aux forces orthodontiques. En conséquence, " le renouvellement des cellules et des fibres se faisant plus difficilement et plus lentement, le mouvement dentaire sera ralenti, le temps de contention allongé, et la mobilité augmentée au cours du traitement" (CHABRE).

 

3) Os alvéolaire.

Ø      Modifications anatomiques.

En plus des modifications de densité et de "turn-over" ou renouvellement osseux, il existe des modifications anatomiques avec une perte du support osseux quasi inévitable. La relation étroite entre la perte osseuse et la plaque bactérienne est bien connue, mais la résistante individuelle est très variable. En effet, des sujets ayant une bonne hygiène peuvent présenter des pertes d'os marginal. D'autre part, la lyse osseuse n'est pas présente chez tous les patients et varie chez les personnes d'un même âge. La progression de la perte osseuse marginale est liée à un certain nombre de facteurs locaux tels que l'anatomie et la fonction occlusale par exemple. Les facteurs généraux tels que l'état immunologique et la dynamique osseuse, influencent tous deux la résistance à la progression de la maladie parodontale. L'os marginal se retrouve repoussé en direction apicale, augmentant la distance qui le sépare de la jonction amélo-cémentaire et réduisant l'ancrage de la dent.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diminution du support osseux et augmentation théorique de la hauteur de gencive attachée (BENOIT et coll. 1986)

 

Ø      Modifications histologiques.

La structure du tissu osseux montre des changements marqués avec l'âge :

-         Le nombre de lamelles interstitielles augmente, ce qui produit un septum interdentaire plus dense (SEYMOUR)

-         Le nombre de cellules ostéogéniques et le tissu ostéoide se raréfient et cette diminution apparaît marquée au niveau de la face interne de la lame cribliforme et du périoste.

-         La vascularisation est moins importante ce qui entraîne une diminution des échanges métaboliques et de l'apport en cellules précurseurs.

-         Le métabolisme calcique diminue. (problème d’ostéoporose et de déficit hormonale notamment chez la femme âgée)

-         Le "turn‑over" de l'os ou vitesse de renouvellement est également touché par le vieillissement; il diminue vers 16‑17 ans mais semble se stabiliser par la suite à un niveau suffisant pour permettre un remaniement osseux quel que soit l'âge.

-         L'os s'atrophie avec l'âge et la quantité de tissu calcifié se réduit. La quantité totale d'os diminue. La quantité d'os trabéculaire ( trabéculations osseuses de l'os médullaire), exprimée en pourcentage du volume osseux total, diminue, révélant un déséquilibre dans l'activité cellulaire régulant l'homéostasie (BAKER 1990).

 

En ce qui concerne l'ostéopénie (diminution de la quantité de l'os), il existe des inégalités importantes suivant la variété du tissu osseux, et surtout suivant le sexe : la femme est plus touchée que l’homme en particulier une fois passé le stade de la ménopause où ce phénomène physiologique devient alors pathologique. (ostéoporose)

-         Chez la femme, la diminution de l'épaisseur de l'os cortical commence vers 40 ans et réalise une perte moyenne de 9 % par décade de 45 à 75 ans.

-         Chez l'homme, la perte apparaît comparativement négligeable. La densité osseuse est modifiée; l'os cortical devient plus dense et présente moins d'espaces médullaires.

 

En ce qui concerne l'os spongieux, la diminution commence dès 20 ans et se poursuit de façon linéaire durant toute l'existence. La perte représente 6 à 8 % par décade chez la femme et est moins importante chez l'homme.

Par conséquent, il se produit une "modification du rapport os spongieux / os cortical à l'avantage de l'os cortical plus difficile à résorber" (CHABRE).

Cette perte de masse osseuse correspond à une balance négative, où la destruction l’emporte sur la formation osseuse lors du cycle A.R.I.F..Pour MELSEN la résorption osseuse et la formation d’ostéoïde restent constants, mais avec l’âge, des défauts de minéralisation apparaissent, augmentant le temps de passage du tissu ostéoïde au stade calcifié. C’est cette reconstruction incomplète qui serait du déséquilibre de la balance osseuse.

Il découle donc de ces changements histologiques des possibilités de défense et de réparation de moins en moins grandes avec l'âge.

 

3.4.2.2- Incidence de la maladie parodontale

 

3.4.2.2.1- Sur le parodonte

La maladie parodontale est définie aujourd'hui comme étant une maladie inflammatoire d'origine infectieuse. En présence d'une parodontite de l'adulte, le facteur incriminé est en premier lieu la plaque bactérienne. Les malpositions sont considérées comme des facteurs aggravants à l'exception des supraclusions avec morsure gingivale qui sont admises comme étant une cause directe de parodontopathie. Il semblerait donc que quelle que soit la malocclusion, si le contrôle de plaque est rigoureux, la maladie parodontale n'est pas une fatalité.

Pour CARRANZA, les changements tissulaires sont plus manifestes sous l'effet de la pathologie que du vieillissement. La maladie parodontale induit une récession du système d'attache épithélio-conjonctive associée à des pertes d'os alvéolaire et découverte du cément.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Des études épidémiologiques montrent qu'à existe une corrélation positive entre la maladie parodontale et l'âge. Il a été observé que la fréquence ainsi que la gravité de la maladie parodontale augmentent avec l'âge. Cette susceptibilité croissante peut être reliée d'une part à une diminution des réponses immunitaires avec l'âge mais aussi à une modification du milieu buccal . Cependant, pour de nombreux auteurs, il faut ajouter à ces modifications physiologiques une notion de patients à risque dont la susceptibilité à la maladie parodontale est plus grande. La réduction avec l'âge de la fluidité et du flot salivaire favorise la rétention de plaque bactérienne. On assiste également à une modification de la composition de la flore bactérienne. Toutes ces modifications peuvent aussi être liées à la prise de certains médicaments sachant que la consommation augmente également avec l'âge et que la complication la plus fréquente est la xérostomie.

 

3.4.2.2.2- Sur la denture

La perte de support parodontal et l'inflammation favorisent les migrations secondaires dans une direction imposée par les forces occlusales. Des manifestations cliniques apparaissent et dans certaines situations, on parle d'effondrement occlusal postérieur, syndrome secondaire à la maladie parodontale. L'effondrement occlusal postérieur se traduit cliniquement par une mésioversion des dents cuspidées et par une ouverture de diastèmes antérieurs. Cette situation clinique est considérablement compliquée par la présence d'un édentement non compensé, d'une malocclusion primaire non traitée, d'une dysfonction ou parafonction.

 

Ø      Migrations secondaires

Elles peuvent être physiologiques et/ou pathologiques. La migration physiologique est un mouvement à résultante mésio-occlusale lié d'une part à la dérive mésiale et d'autre part à l'éruption clinique de la dent qui s'adapte à l'usure des surfaces occlusales. La migration pathologique est liée dans la majorité des cas à l'inflammation et à la diminution du support parodontal.

La position de la dent sur l'arcade est déterminée par l'équilibre entre les forces qui agissent sur elle (muscles masticateurs, peauciers, langue) et les résistances qui se présentent (support parodontal, points de contacts de la dent avec ses collatérales et ses antagonistes). Lorsque les résistances sont réduites, l'état d'équilibre est rompu et la migration pathologique apparaît, cette dernière peut s'observer dès le stade de gingivite.

-          Diastèmes antérieurs:

L'ouverture de diastèmes est quasi systématique. Elle est du à une diminution du support parodontal des dents 'antérieures associée aux mésioversions des dents cuspidées et aggravée par une pulsion linguale. Il y a alors transfert des forces occlusales des dents postérieures vers les dents antérieures ce qui génère une vestibuloversion incisive associée à la perte des points de contacts.

-          Mésioversion des dents cuspidées

Chez l'adulte, les mésioversions des molaires sont souvent associées à :

-   des caries non traitées,

-   des édentements non compensés ( extractions des premières molaires mandibulaires, agénésies de secondes prémolaires),

-   une dentisterie iatrogène,

-   une réduction du support parodontal par l'inflammation.

Ces mésioversions, selon VALENTIN, peuvent être aggravées par une mauvaise répartition des contacts occlusaux associée à un excès de charge au niveau des secteurs postérieurs.

 

Ø      Facteurs aggravants:

La perte d'une dent non compensée et en particulier la première molaire inférieure provoque des migrations secondaires importantes. Une pathologie occlusale et parodontale caractéristique se développe.

L'existence d'une malocclusion primaire représente également un facteur aggravant. Un déséquilibre neuro-musculaire ou encore une parafonction peuvent aussi entretenir ou aggraver les migrations secondaires. Ainsi la pulsion de la langue avec ou sans déglutition atypique peut participer à l'ouverture de diastèmes.

 

3.4.3- ATM

Un examen occluso-articulaire doit être absolument systématique et établi avec précision. Un protocole de dépistage des éventuels désordres fonctionnels de l'appareil manducateur doit être suivi pour chacun de nos patient. Le but de cet examen est de dépister un trouble fonctionnel établi, ou la présence de signes, même discrets, de perturbations fonctionnelles actuelles ou potentielles.

Celui qui mène cet examen n’est pas forcément celui qui réduira le trouble, en revanche l'orthodontiste ayant identifié une dysfonction ne saurait entreprendre son traitement dans ces conditions.

Chez l'adulte, nous intervenons sur un système qui à souvent déjà souffert et sur une articulation temporo-mandibulaire qui ne possède plus aucun pouvoir adaptatif depuis l'age de vingt ans.

Nos traitements orthodontiques peuvent à l'extrême causer des dysfonctions cranio-mandibulaires, mais de façon beaucoup plus courante, révéler ou aggraver des symptômes préexistants. Au moment du diagnostic, le dépistage d'une fragilité fonctionnelle revêt donc une importance majeure.

Les références occlusales classiques sont:

-         l'occlusion de relation centrée (position physiologique),

-         des rapports d'intercuspidation maximale en classe I d'Angle où les contacts sont répartis sur le maximum de dents et d'intensité égale

-         une position axiale fonctionnelle des incisives ( guide antérieur efficace).

Chez le sujet jeune, le traitement aura pour objectif de rétablir une stabilité d'intercuspidation maximale en accord avec ces critères.

 Chez le sujet plus âgé, certains compromis" sont licites tels que la position de l'incisive inférieure ou les rapports de classe I d'Angle.

Ce qu'il est important de rechercher dans le cadre d'un traitement orthodontique, c'est l'obtention d'une occlusion physiologique. L'agencement idéal des arcades dentaires n'est pas l'unique critère de l'occlusion physiologique (DECKER). Chez un patient qui ne présente aucune manifestation pathologique ou dysfonctionnelle, l'occlusion physiologique peut être définie comme un état harmonieux de tolérance mutuelle des différents constituants de l'appareil manducateur, et accepte certaines variantes par rapport à l'occlusion idéale souvent décrite mais plus rarement observée (DECKER). La principale caractéristique de cette occlusion est sa stabilité. Les fonctions de mastication et de phonation peuvent s'accomplir de manière satisfaisante. Aucune dysfonction musculaire et articulaire ne sont décelables.

Selon DECKER, l'occlusion physiologique ne se base pas sur des critères anatomiques mais sur des critères fonctionnels.

Pour GENON, la priorité est la stabilité et l'efficacité du groupe antérieur qui assure une grande partie de l'équilibre de la statique et de la dynamique mandibulaire

En présence d'un syndrome algo-dysfonctionnel ou pathologie de l'articulation temporo-mandibulaire, l'approche doit être pluridisciplinaire. Dans le cadre d'une thérapeutique étiologique, l'orthodontie peut participer en facilitant la réhabilitation de l'occlusion. Les objectifs du traitement orthodontique sont, pour ces cas, identiques aux objectifs d'une réhabilitation occlusale c'est à dire:

-         l'obtention d'une position d'intercuspidation maximale unique et réitérative associée à une bonne répartition des contacts permettant une activité musculaire symétrique et synchrone et une mastication bilatérale;

-         l'harmonisation des mouvements avec absence d'interférence postérieure en propulsion et d'interférence non travaillante en diduction.

Le traitement orthodontique seul ne suffit jamais (SALVADORI). Il peut être accompagné de gestes chirurgicaux, de rééducation, de gouttière occlusale etc... Il est le plus souvent suivi d'un ajustement occlusal dès la disparition de la mobilité dentaire provoquée par le traitement orthodontique.

3.5- Histophysiologie du déplacement dentaire chez l’adulte

Les modifications principales liées au vieillissement de l'os se caractérisent par une "diminution de la quantité d'os formé par unité de temps et de surface d'os" (MELSEN).

Une diminution de la vascularisation entraîne une réduction des échanges métaboliques et de l'apport des cellules précurseurs ainsi qu'une raréfaction des cellules ostéogéniques et du tissu ostéoïde. Le pool osseux diminue, le "turn‑over" également.

Tous ces facteurs contribuent à modifier le cycle A.R.I.F. décrit par BARON.

Avec l'âge, la destruction l'emporte sur l'apposition et la balance est alors négative expliquant la réduction de la formation osseuse et de la masse osseuse totale ; réduction de formation qui peut selon MELSEN s'expliquer par l'existence de perturbations du couplage au niveau des "B.M.U." .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Incidence de la physiologie osseuse sur le cycle A.R.I.F. d'après CHABRE

Balance +                    = croissance

Balance ‑                     = Vieillissement

Pas de formation                  = Maladie parodontale

 

‑ Le déplacement dentaire est plus lent chez l'adulte.

La diminution des échanges métaboliques, la réduction du "turn-over" et de la vascularisation influencent la vitesse de déplacement des dents. La masse totale osseuse étant souvent réduite, cela implique qu'une moindre quantité d'os doit être résorbée chez l'adulte âgé pour un déplacement donné.

Lorsqu'il y a diminution de la quantité d'os, les véritables zones de surfaces recouvertes d'ostéoblastes ou d'ostéoclastes sont en nombre restreint par rapport aux sujets jeunes. C'est ainsi que le nombre de cellules disponibles momentanément pour un déplacement dentaire est comparativement moindre chez les adultes. Cet allongement du temps de latence correspond au temps nécessaire pour' stimuler l'activité des cellules et permettre leur prolifération.

Pour PETROVIC et STUTZMAN, le déplacement est moins rapide après 16‑17 ans mais pas plus difficile à 50 ans qu'à 20‑25 ans. La différence provient de la hyalinisation initiale plus intense , après cette phase de 3 semaines, le déplacement se fera à la même vitesse et la même amplitude que chez l'enfant (REITAN).

‑ La réaction tissulaire initiale se produira plus tardivement chez l'adulte.

Ce retard peut s’expliquer par l'existence d'une phase de hyalinisation plus longue et difficile à éviter, en effet la population cellulaire est réduite, la vascularisation diminue, le "turn‑over" s'allonge d'où un temps plus long pour stimuler l'activité des cellules, permettre leur prolifération et leur recolonisation de la zone hyaline si celle-ci s'est formée.

‑ Les résorptions de l'os alvéolaires sont plus importantes.

La réduction de la densité osseuse et la résorption indirecte liée à la hyalinisation peuvent expliquer une résorption plus intense. Associée à un renouvellement des fibres plus lent et plus difficile, la mobilité est augmentée au cours du traitement.

‑ La stabilisation et la cicatrisation sont plus lentes.

Les capacités de formation diminuent avec l'âge ainsi que le temps de minéralisation du tissu ostéoïde. Le nombre plus restreint d'ostéoblastes explique ainsi que la reconstruction osseuse soit plus lente à se réaliser. Le renouvellement des fibres est plus long. Le temps de contention devra être allongé (SALVADORI).

3.6- Biomécanique

Les modifications anatomiques et histologiques du support parodontale avec l’âge vont nécessiter une approche biomécanique différente du déplacement dentaire provoqué chez l’adulte. En effet les modifications physio-pathologiques que nous avons évoquées vont avoir des répercussions importantes sur l’ancrage ainsi que sur l’élaboration des systèmes de forces.

3.6.1- L’ancrage

Chez le patient adulte, l'ancrage devient une préoccupation car l'ancrage naturel est souvent diminué:

-         le nombre de dents présentes est souvent diminué,

-         les crêtes alvéolaires sont résorbées,

-         la densité osseuse est moindre,

-         la maladie parodontale fréquente entraîne des mobilités plus ou moins importantes.

 

De plus, les moyens mécaniques de renfort d'ancrage utilisés couramment chez l'enfant ou l'adolescent sont plus difficiles à intégrer dans un traitement adulte.

 

L'ancrage chez le patient adulte est pourtant dans la plupart des situations une nécessité majeure. Les mouvements dentaires souhaités chez le patient adulte sont souvent des mouvements unitaires isolés sur certaines dents, le reste de la denture ne devant subir que peu de modifications. C'est pourquoi il est indispensable d'éviter tout mouvement parasite qui risquerait de perturber l'équilibre occlusal et fonctionnel préexistant (FARRE)

 

La connaissance de la biomécanique du mouvement dentaire est indispensable afin de choisir de façon judicieuse l’ancrage nécessaire.

 

De différents moyens d'ancrage sont à notre disposition :

-         Solidarisation par des fils lourds et passifs des dents choisies pour ancrage (unités postérieures de BURSTONE) reliées par des arcs linguaux ou transpalatins. Des forces légères seront délivrées pour mobiliser les dents à déplacer.

-         Solidarisation par un bridge provisoire ou par contention des dents mobiles. Le collage de la céramique n'est pas toujours fiable. En cas d'impossibilité de mise en place d'une bague, le collage d'un anneau en résine armée autour du bridge céramique permet le collage d'un attachement et la réalisation d'une unité d'ancrage (DECKER)

-         Utilisation de plaque amovible si le nombre de dents restantes s'avère insuffisant. Cela peut aller de la simple plaque de HAWLEY à l'utilisation de prothèse préexistante ou transitoire sur lesquelles sont placées des auxiliaires visant à déplacer une ou plusieurs dents. FONTENELLE utilise des plaques bases métalliques coulées, élaborés présentant des parties rigides et des zones de mobilité passive ou active (charnières, ressorts rapportés ... ) au niveau des dents à déplacer.

-         MELSEN utilise souvent des gouttières en résine scellées momentanément pour solidariser des dents entre elles et contrôler le sens vertical par le biais des forces occlusales nécessairement accrues au niveau de ces surélévations. Par ailleurs, elle mentionne l'utilisation d'aimants combinés à ces gouttières pour rechercher des ingressions.

-         ROZENCWEIG suggère que les implants pourraient apporter une solution à ces problèmes en se substituant à l'unité d'ancrage. Il semble, au vu des expériences, que des forces orthodontiques puissent être appliquées avec succès sur des implants titane s'ils sont parfaitement ostéointégrés.

On pourrait aussi tirer quelque espoir des "implants naturels" que constituent les dents ankylosées.

-         Possibilité de conserver en l'absence d'infection des dents naturelles même condamnées le temps du traitement orthodontique pouvant participer à l'ancrage (GENON)

3.6.2- La force

Différents éléments interviennent dans l'application d'une force:

-         la force elle-même définit par l'intensité, la direction, le sens,

-         la position du centre de résistance,

-         la durée d’application de la force.

3.6.2.1- Intensité de la force

STUTZMAN et PETROVIC ont montré que la vitesse de renouvellement de l'os alvéolaire était plus importante lors de l'application d'une force légère. Nous avons vu que chez le sujet âgé, la réponse des tissus aux forces orthodontiques plus lente par rapport à l'enfant ou l'adolescent. Cela implique la formation plus facile de plages de hyalinisation qui peuvent empêcher la dent de se déplacer dans la direction voulue. Il en résulte que les forces utilisées chez l'adulte devront être encore plus légères au moment de l'initialisation du mouvement pour permettre un déplacement physiologique de la dent (MELSEN).

MELSEN suggère de commencer le traitement avec des forces peu élevées et de poursuivre en augmentant la force appliquée.

L'ensemble des auteurs s'accorde à préconiser des forces légères chez le patient âgé.

Chez l'adulte plus âgé, les forces employées devront être encore plus légères car l'atteinte parodontale est fréquente.

Pour GENON, la chirurgie par lambeau d'accès augmente la mobilité naturelle des dents. L'activation orthodontique se faisant dans la même séance, à intensité de force égale, le déplacement dentaire est plus rapide et profite des phénomènes de cicatrisation (GENON 1993).

 

3.6.2.2- Déplacement du centre de résistance

Le centre de résistance est fonction de la dent elle-même mais aussi du milieu dans lequel elle se situe. Le centre de résistance d'une dent est un point virtuel tel que l'application d'une force en ce point provoquerait un déplacement de gression pure. Sur une dent monoradiculée, BURSTONE localise le centre de résistance à environ 40% de la distance crête alvéolaire-apex.

 

La réduction de la hauteur des crêtes alvéolaires entraîne un déplacement du centre de résistance vers l'apex .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Déplacement du centre de résistance vers l'apex.

 

La réduction du support osseux va provoquer une augmentation du rapport moment/force. Le centre de rotation dépendant de ce rapport va s'éloigner apicalement du centre de résistance. Pour une même activation, on obtiendra donc un moment plus important si l'os est résorbé et donc un mouvement de version plus facile qui peut créer s'il n'est pas contrôlé des déhiscences et des fenestrations (PHILIPPE)

Pour réaliser une résorption directe en évitant les plages de hyalinisation et pour éviter ces versions incontrôlées, il faudra adapter l'intensité de la force et développer un système mécanique qui fasse naître un moment de sens opposé et de valeur égale au moment de rotation (PHILIPPE).

La réduction du support alvéolaire provoque un autre phénomène que MELSEN appelle l'effet "cornet de glace". Face à cette perte osseuse, il existe une tendance naturelle à l'égression lors de l'application d’une force orthodontique. Pour éviter ce mouvement parasite égressif, il faut rajouter une composante ingressive à la force appliquée

 

3.6.2.3- Durée d'application de la force

Pour STUTZMAN et PETROVIC, les forces appliquées chez l'adulte devraient être de préférence du type discontinu. L'intermittence des forces assure des moments de repos" au cours desquels les tissus se réorganisent avant que les éléments ne soient réactivés. Par conséquent, si une plage de hyalinisation se forme, elle sera rapidement éliminée

FONTENELLE préfère utiliser des forces continues (rapport moment/force constant), qui permettent d'établir ce que l'on appelle en physiologie un régime permanent. Les cellules (ostéoclastes) venant de l'espace desmodontal résorbent l'os en regard de la dent de façon directe, tandis qu'au niveau des espaces médullaires une apposition compensatrice permet de conserver à la lame osseuse une épaisseur constante autorisant le déplacement dentaire sans perte tissulaire.

3.7- Appareillages

Le choix du type d’appareillage est guidé par les objectifs de traitement et par l'acceptation de l'appareillage par le patient. La durée prévisible de traitement intervient également car l'acceptation d'un appareillage pour quelques semaines est sans doute plus facile comparée à un traitement de deux ans.

3.7.1- Appareillages fixes

Pour des raisons esthétiques, l’utilisation de brackets en céramique ou en résine chargée de fibre de verre ainsi que de fils recouverts d’une gaine de téflon est fréquente chez l'adulte.

Les techniques de collage des attaches ont subi un progrès certain depuis quelques années. Il est désormais possible de coller sur de la céramique ou du métal. Ceci permet donc, pour le patient adulte, de réserver les bagues aux secteurs postérieur voire parfois même de complètement les abandonner au profit des tubes collés afin de ne pas léser la gencive.

Cependant, malgré les avantages certains des appareillages fixes, le relief des attaches, la présence d'arc ou d'auxiliaires augmentent les difficultés à obtenir une parfaite hygiène. Nous devrons donc aller vers une adaptation des systèmes pour faciliter l'hygiène.

Par ailleurs, les adultes sont très gênés lors de la phonation, de la déglutition et de la mastication par tout volume nouveau en bouche; à cet égard, les appareillages fixes qu'ils soient vestibulaires ou linguaux, seront les moins encombrants même si leur relief dans les premiers temps peut représenter une gêne pour les muqueuses labiale, jugale et particulièrement linguale. Noter qu'il existe aujourd'hui des pansements parodontaux photopolymérisables qui peuvent nous être bien utile pour enrober certaines zones inévitablement agressives pour les muqueuses.

L'orthodontie linguale; malgré l'adaptation plus difficile durant les six premières semaines, favorise cependant la motivation pour un traitement orthodontique chez les patients adultes. La technique linguale semble aujourd'hui capable de traiter de plus en plus de patients. Des progrès importants ont été réalisés tant au niveau de la mise au point des attaches que de la technique elle-même.

Néanmoins, sa difficulté de mise en oeuvre dans une pratique occasionnelle ainsi que le coût de revient élevé, justifié par le collage indirect, le temps passé au fauteuil, freine le développement de la technique linguale.

3.7.2- Appareillages amovibles

L'appareillage amovible peut être employé dès lors qu'il est indiqué de déplacer en version un nombre restreint de dents.

Il peut constituer un renfort d'ancrage ou encore servir à créer une surélévation si elle est nécessaire. Dans cette dernière situation, l'encombrement de l'appareil s'il est maxillaire, constitue une véritable gène et l'utilisation de cales en composite ou verre ionomère collées sur la surface occlusale des dents semble mieux tolérée.

L'appareillage amovible permet une excellente hygiène ce qui est capital pour le pronostic de longévité d'une denture menacée par la maladie parodontale.

Cependant, il arrive que ces appareillages amovibles compriment la gencive marginale des dents, c'est pour cela que PHILIPPE préconise leur fabrication à distance des zones marginales.

3.8- Contention

La contention après traitement orthodontique chez l'adulte âgé est systématique. Elle vise à empêcher la récidive car, pour des raisons à la fois physiologiques, histologiques et fonctionnelles, une dent, qui s'est déplacée, aura tendance à revenir à sa position d'origine. De plus, il est admis que lorsque le système d'attache des dents est réduit et ne peut supporter plus longtemps les forces occlusales fonctionnelles, une contention doit être réalisée. La contention permet alors d'augmenter le bien-être du patient, de diminuer les traumas et de prévenir les migrations.

Les moyens de contention sont nombreux et variés. L'équilibre occlusal obtenu en fin de traitement constitue un élément de contention naturelle car toute persistance de contacts prématurés ou d'interférences peut être à l'origine de surcharges "néfastes" pour la stabilité et la santé de l'appareil manducateur. Cependant, la mise en place d'un dispositif de contention reste indispensable pour prévenir la récidive de la malocclusion.

Deux notions interviennent: la notion de lieu et la notion de temps.

Il faut déterminer les zones à risque et évaluer la durée nécessaire de la contention afin de maintenir le plus longtemps possible la stabilité du système dentaire et des résultats obtenus.

Les zones à risque sont fonction de la malocclusion initiale, des mouvements réalisés au cours du traitement orthodontique et de l'état de santé du support parodontal. Elles se situent fréquemment dans la zone antérieure extrêmement sollicitée au cours de la fonction. A ce propos, certains auteurs ont observé qu'en présence de migrations secondaires, des troubles dysfonctionnels sont fréquemment associés. Doit-on envisager une rééducation même tardive ? Pour les orthophonistes, elle semble être possible. Tout du moins, une prise de conscience par le patient de ses défauts de positionnement de la langue ou des lèvres est conseillée et pourrait limiter les risques de récidive.

Le choix du moyen de contention dépend donc de ces zones à risque, de l'âge du patient, de son sérieux et bien évidement des convictions personnelles de l'orthodontiste. Il doit résulter d'une réflexion individuelle.

En règle générale, les contentions fixées seront préférées par les adultes essentiellement pour des raisons de confort.

Les moyens de contention fixée peuvent être simples telle que les attelles en U entre deux dents, les fils tressés collés dent par dent, les fils noyés par du composite dans des rainures, les grilles d'Ellman... Ce peut être également des attelles coulées et collées ou encore des restaurations prothétiques traditionnelles solidarisées ("bridges"...).

Cependant, certaines contentions fixées peuvent nuire à l'intégrité des structures dentaires en cas de préparation trop importante des dents. Aussi, les attelles en U sont indiquées lorsque les chambres pulpaires sont peu volumineuses. En ce qui concerne les attelles coulées, elles furent pendant de nombreuses années sources d'ennui car il était fréquent qu'une ou plusieurs dents en absence de préparation se décollent de l'attelle. Depuis une dizaine d'années, les préparations amélaires sont de règle et des ancrages dentinaires sont quasiment systématiques. L'amélioration des techniques et des polymères de collage associés aux préparations en font une technique fiable et peu invasive comparée aux prothèses conventionnelles.

PHILIPPE détermine les qualités requises aux contentions fixées:

-   une mise en place avant ou dans l'heure qui suit la dépose du dispositif actif,

-   non visible et sans gêne pour la fonction,

-   ne causant aucun dommage aux tissus,

-   devant être robuste et résister aux fonctions orales.

-   permettant un bon contrôle de la plaque.

Cependant, des praticiens continuent à apprécier certains moyens amovibles tels que les plaques de HAWLEY classiques, les gouttières thermoformées... Ils favorisent l'obtention d'une excellente hygiène.

De plus, les moyens de contention amovible permettent d'évaluer les mouvements dentaires résiduels. Un arrêt progressif du port de l'appareillage est alors possible et permet d'objectiver si la contention définitive reste indispensable.

 

La contention devra être surveillée et soumise à réévaluation. Dans certaines conditions où les structures parodontales sont déficientes, une contention plus étendue peut être envisagée.

En ce qui concerne la durée de la contention, c'est une question délicate. Pouvons nous affirmer qu'elle sera définitive ou transitoire?

La contention chez le patient plus âgé sera le plus souvent à caractère "définitif" car les remaniements histophysiologiques et la cicatrisation sont ralentis avec le vieillissement des tissus. Elle est fonction des indications de traitement. Pouvons nous prendre le risque de voir réapparaître des malpositions quand l'indication de traitement orthodontique est posée pour des raisons esthétiques ?

En présence de maladie parodontale sévère avec des mobilités résiduelles marquées, une contention fixée de longue durée est indiscutable.

En réalité, les contentions dites "définitives" ont une durée de vie moyenne d'environ 10 ans au même titre qu'une restauration prothétique et sont soumises à réévaluation.

 

 

 

4- PLANIFICATION DU TRAITEMENT GLOBAL CHEZ L’ADULTE

Le traitement de l'adulte âgé est souvent complexe. Il implique une approche globale et pluridisciplinaire associant la parodontologie, l'endodontie, la dentisterie restauratrice, la prothèse, l'occlusodontie et la chirurgie. Les objectifs, les moyens, le calendrier du traitement devront être définis avec précision par les différents praticiens. La planification du traitement peut varier selon les auteurs mais aussi en fonction de la complexité du cas clinique.

4.1- Préparation initiale

Pour que le déplacement dentaire se réalise dans des conditions physiologiques optimales, il faut qu'il puisse s'effectuer dans un milieu exempt de toute inflammation. Quelle que soit la gravité des problèmes fonctionnels et esthétiques, la phase initiale doit permettre l'élimination des facteurs étiologiques. Ce traitement étiologique concerne l'état dentaire, parodontal et articulaire.

 

Ø      motivation et enseignement des techniques de contrôle de plaque

La plaque bactérienne est considérée comme un facteur étiologique primordial des pathologies dentaires et parodontales. Le renforcement de l'hygiène et l'amélioration du contrôle de plaque sont indispensables avant de commencer toute thérapeutique. Ils constituent également un bon test de motivation. La motivation se fait par une information détaillée de la relation entre la plaque bactérienne et la maladie parodontale. Les conseils commencent par la visualisation de la plaque avec les agents révélateurs et par la démonstration de la technique de brossage la plus adaptée au patient.

 

Ø      soins conservateurs

A ce stade, toutes les lésions carieuses doivent être traitées, toutes les obturations dentaires et les prothèses contrôlées, tous les traitements endodontiques suspects repris, toutes les prématurités et interférences occlusales éliminées. La temporisation prothétique sera préférentiellement réalisée à l'aide de résine thermopolymérisante éventuellement armée par une infrastructure métallique et tiendra compte des exigences orthodontiques à venir. Ces restaurations temporaires seront scellées à l'aide d'un ciment "définitif' (oxyphosphate de zinc, verre ionomère, polycarboxylate) dont le choix est dicté par la vitalité pulpaire. En présence d'un délabrement coronaire important, une reconstitution corono-radiculaire coulée est réalisée tout en sachant que celle ci sera éventuellement retouchée après la phase orthodontique.

 

Ø      phase parodontale

Comme dans tout traitement parodontal, certains principes chronologiques doivent être rigoureusement respectés. Outre l'élimination des dépôts calcifiés et non calcifiés par des détartrages et surfaçages radiculaires, un traitement parodontal chirurgical peut être entrepris pour réduire la profondeur des poches parodontales et faciliter ainsi le contrôle de l'inflammation. En effet, aucun risque ne peut être pris avant la mise en oeuvre d'un déplacement dentaire provoqué. Les techniques de chirurgie parodontale dites "d'accès" doivent permettre d'atteindre cet objectif. Cette chirurgie d'assainissement, comme le lambeau de WIDMAN modifié, permet l'accès aux structures les plus profondes. Dans certains cas, une chirurgie plus résectrice modifiant le contour osseux peut être indiquée pour obtenir un espace biologique compatible avec la réalisation de restaurations provisoires. L'indication d'une chirurgie mucco-gingivale avant le traitement orthodontique est plus discutée. Pour BENOIT et GENON, l'unique indication de greffe avant le traitement d'orthodontie est la rupture de l'attache épithéliale et absence totale de gencive adhérente. Quant aux techniques de régénération osseuse, si elles sont indiquées, elles devront être différées pour les dents concernées par un déplacement orthodontique (GIOVANNOLI).

 

Ø      Port d'une gouttière occlusale en présence de dysfonction cranio-mandibuiaire

L'étiologie des dysfonctions cranio-mandibulaires est multifactorielle et avant de commencer toute thérapeutique orthodontique, il est nécessaire de comprendre les causes locales (interférences, prématurités ... ) et de dépister les facteurs étiologiques généraux (âge, sexe, facteurs neuro‑psychiques et émotionnels, parafonctions...).

Les dysfonctions cranio-mandibulaires constituent une réalité clinique car bon nombre de patients et plus particulièrement les patients adultes présentent au moins un ou plusieurs signes pouvant être associés à une dysfonction cranio-mandibulaire. Il est de règle de faire un diagnostic précis. Il est important de ne commencer le traitement orthodontique qu'après cessation de tous les symptômes douloureux. Pour cela et en fonction des indications, deux types de gouttière sont le plus fréquemment utilisées:

La gouttière de libération occlusale, qui permet de faciliter le diagnostic et est le plus souvent employée chez les patients présentant une pathologie musculaire.

La gouttière de repositionnement qui est utilisée chez les patients présentant un dérangement interne des articulations.

4.2- Réévaluation

A ce stade, et avant de poursuivre le traitement, il est important de s'assurer, par une réévaluation, que les conditions d'une bonne maintenance parodontale sont remplies, qu'il n'existe plus de symptômes douloureux liées à la présence d'une dysfonction cranio-mandibulaire et que le comportement du patient est adapté aux exigences thérapeutiques. Il faut attendre la cicatrisation complète du parodonte.

 

4.3- Traitement orthodontique

Le patient adulte est suivi en parodontie tout au long du traitement orthodontique.

4.3.1- Traitement orthodontique seul

Les objectifs de traitement chez l’adulte seront souvent moins ambitieux que chez l’enfant ou l’adolescent.

En effet, le contexte physio-pathologique du parodonte va orienter le plan de traitement vers une solution parfois de compromis ne nécessitant pas de grands mouvements dentaires.

Les solutions non extractionnistes seront privilégiées pour réduire la quantité de déplacement et donc la durée du traitement.

On aura souvent recours au meulage amélaire inter-proximal dans les cas de DDM modérée plutôt qu’aux extractions.

Un traitement orthodontique seul sera le plus souvent indiqué dans les cas de :

-          Fermeture de diastèmes antérieures

-          Encombrement incisivo-canin

-          Alignement dentaire

-          Anomalies alvéolo-dentaires limitées sans troubles squelettiques associés.

4.5.2- Traitement pluridisciplinaire

4.5.2.1- Traitement orthodontico-chirurgical

Indications:

-          dysmorphose dépassant les possibilités de l'orthodontie,

-          raccourcissement de la durée de traitement.

 

But du traitement préchirurgical:

-          suppression de la DDM

-          suppression des compensations dento-alvéolaires en prévoyant les mouvements chirurgicaux.

-          préparation de 2 arcades coordonnées

-          réalisation d'un système de blocage intermaxillaire

 

But de traitement postchirurgical:

-          finition puis contention.

 

4.5.2.2- Traitement orthodontico-prothétique

L'orthodontie peut faciliter les constructions prothétiques et aussi permettre des prothèses de meilleure apparence et de plus longue durée. Nombreux sont les cas où l'orthodontie peut intervenir.

L'orthodontie pré-prothètique permet:

Ø      d'améliorer l'esthétique d'une prothèse (zone antérieure)

-          rétablissement d'un espace permettant de reconstituer une dent de dimension équivalente à son homologue controlatérale.

-          réduction d'une version incisive secondaire à un problème paro ou lingual.

-          réalignement des piliers.

Ø      d'augmenter la stabilité des dents sur lesquelles la prothèse prend appui et faciliter sa réalisation (zone post).

-          parallèlisation des piliers recevant les charges occlusales dans l'axe création de piliers intermédiaires en cas de grande portée.

-          égression de dent fracturée en sous-gingival.

-          ingression d'une dent antagoniste ou d'un pilier de prothèse pour améliorer le rapport couronne / racine.

 

Ø      problème particulier des dents versées suite à des extractions, redressement d'axe molaire.

-          On ferme l'espace quand:. le parodonte est épais,

. les racines sont grosses et la pulpe étroite,

. le déplacement des apex n’est pas trop grand,

-          On redresse sans fermer l'espace quand:

. il existe une dysharmonie dento-parodontale,

. les racines sont grêles et la pulpe large.

4.5.2.3- Traitement ortho-paro

Soulignons l'extrême importance de la maintenance, c’est à dire un traitement parodontal continu, mené en parallèle avec le traitement orthodontique. En effet toute période d'activité de la maladie s'accompagne de perte d'attache (VANARSDALL). Si l'orthodontiste ne peut se passer d'appareillage, il doit au moins s'efforcer d'atténuer le caractère agressif des dispositifs.

 

Ø      Apport de l'orthodontie à la parodontologie:

elle peut être une thérapeutique complémentaire ou une thérapeutique parodontale selon les cas.

·        thérapeutique complémentaire :

-          amélioration de l'hygiène

-          équilibre occlusal,

-          correction des migrations secondaires

-          suppression des proximités radiculaires

·        thérapeutique parodontale :

-          possibilité d'égression

-          possibilité d’ingression

-          possibilité de gression horizontale.

 

Ø      Apport de la parodontologie à l'orthodontie:

·        Préparation initiale: amélioration du terrain parodontal avant l'ODF

·        Chirurgie muco-gingivale pré-orthodontique

-          hauteur de GA insuffisante

-          évolution en ectopie vestibulaire.

·        Chirurgie muco-gingivale per-orthodontique

-          éviction des fissures gingivales

-          stimulation périostée

-          recouvrement de récession.

·        Chirurgie muco-gingivale post-orthodontique

-          chirurgie des freins

-          prévention des récidives de rotations.

 

4.4- Contention stabilisation

A ce stade de la thérapeutique, une réévaluation parodontale et occlusale est réalisée. Un nouveau bilan clinique et radiographique s'impose.

Lorsque cela est nécessaire, une élimination chirurgicale des poches est pratiquée. L'indication de chirurgie muco-gingivale peut être posée.

Après le traitement orthodontique, une équilibration occlusale est pratiquement systématiquement nécessaire afin d'assurer une bonne stabilité fonctionnelle. Cette dernière est liée à la répartition équilibrée des pressions sur l'ensemble des éléments dentaires.

Dans tous les cas où l'indication d'une contention permanente est posée, celle ci est réalisée le pus souvent sous sa forme provisoire ou définitive avant même la dépose de l'appareillage orthodontique.

Après mise en place des restaurations prothétiques définitives, il est nécessaire d'effectuer des contrôles post-thérapeutiques afin d'évaluer objectivement les effets à long terme du traitement.

Une surveillance à la fois parodontale, occlusale et articulaire est indispensable. La maintenance devient alors une des clés du succès et permet de pérenniser les résultats acquis.

 

5- CONCLUSION

compromis thérapeutique :

Chez l’adulte l’orthodontiste est souvent contraint d’opter pour une solution de compromis au niveau des objectifs de traitement compte tenu du contexte physio-pathologique qui limite les possibilités de déplacement dentaire.

Comme le précise RAMFJORD :“l’appréciation finale d’une occlusion doit toujours être basée sur des critères fonctionnels neuro-musculaires et non sur l’observation statique des relations cuspides/fosses“. Chez l’adulte le compromis doit donc toujours donner la primauté au physiologique (le fonctionnel) sur l’anatomique (la normalité morphologique).

La classe I dentaire ne sera donc pas forcément un des objectifs majeurs du traitement , c’est surtout l’amélioration occlusale et esthétique qui sera recherchée.

traitement pluridisciplinaire :

Le traitement de l’adulte sera souvent pluridisciplinaire avec notion constante d’équipe et de dialogue entre les praticiens des différente spécialités: orthodontie, prothèse, parodontie, occlusodontie, endodontie, chirurgie maxillo-faciale,….

information et consentement :

Les contraintes du traitement, tant financière que technique, étant importantes celle-ci devront être parfaitement exposées et expliquées avant d’envisager d’entreprendre un tel type de traitement.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’orthodontie de l’adulte : O.F. rapport 1997, volume 68, tome 1

 

L’orthodontie de l’adulte : J. PHILIPPE 1989