FONCTIONS ET
LANGUE EN ODF
Le rôle morphogénétique
de la langue sur les arcades dentaires et les bases osseuses maxillaires est
aujourd'hui unanimement reconnu. Il est donc indispensable d'intégrer de façon
systématique l'examen à la fois statique et fonctionnel de la langue lors de
nos traitements orthodontiques, et de rétablir un équilibre neuro-musculaire
correct.
Il est actuellement
admis que la position de la langue au repos a plus d'incidences sur les
arcades dentaires que d'éventuelles dysfonctions, mais la rééducation se
réalisera plus aisément par le biais de la réharmonisation des fonctions
ventilatoires, phonatoires et de la déglutition, il existe en effet une
interdépendance entre les différentes dysfonctions, et même parafonctions...
- Intérêt
diagnostic : la langue peut être à l’origine de dysmorphoses.
- Intérêt
thérapeutique : un traitement orthodontique ne peut être stable que si les
fonctions sont normalisées.
Au cours de l’évolution,
on assiste à une mobilisation progressive de l’os hyoïde, une libération de la
langue et du plancher buccal et une augmentation de la sensibilité et de la
sensorialité (LIVINGSTONE). En
effet, la remontée de la langue entraîne une acquisition sensorielle et
sensitive (topographie palatine acquise).
Fin de la 4ème semaine : plancher du pharynx = 4 arcs pharyngés
principaux + 5 poches entobranchiales. Les 2/3 antérieurs de la muqueuse
linguale, c'est à dire la pointe et le corps de la langue, sont dérivés du 1er
arc, alors que le 1/3 postérieur = la base de la langue, provient des 2ème,
3ème et 4ème arcs.
¨ fin 4ème semaine : le
premier arc forme le « bourgeon médian » de la langue ou « tuberculum impar ». Une
paire de bourgeons latéraux, les tubercules
antéro-latéraux, se développent sur le premier arc au début de la 5ème semaine et progressent rapidement en
direction du bourgeon médian de la langue pour le recouvrir.
Ces bourgeons qui se
développent durant la vie embryonnaire et fœtale, formeront les 2/3 antérieurs de la langue.
¨ 1/3 postérieur : à la fin de la 4ème semaine, le 2ème arc
développe un bourgeon médian appelé copula.
Ce bourgeon est rapidement recouvert au
cours des 5ème et 6ème semaines par un bourgeon médian
en provenance des 3ème et 4ème arcs appelé l'éminence hypopharyngée, qui donne
naissance au tiers postérieur de la
langue.
¨ liaison entre le
1/3 post et 2/3 ant marquée par le « sillon
terminal ».
¨ ligne de fusion
entre les bourgeons linguaux latéraux marquée par le « sillon médian », sur les 2/3
antérieurs de la langue.
¨ foramen caecum = dépression visible à
l'intersection entre le sillon médian et le sillon terminal, à l'origine de la
glande thyroïde.
Tous les muscles de la
langue sont innervés par le nerf hypoglosse (XII), sauf le muscle palatoglosse
(et le styloglosse selon certains auteurs) qui sont innervés par le rameau
lingual du nerf facial VII (anse de Haller = anastomose entre VII et IX).
Elle est constituée d'une
partie fixe, la racine et d'une partie libre, le corps.
dos, face inférieure, bords latéraux, racine, apex.
os hyoïde, membrane
hyoglossienne, septum lingual
Comprennent 8 muscles
pairs et un impair (le muscle lingual supérieur).
Muscles : génioglosse, hyoglosse, styloglosse,
palatoglosse, longitudinal supérieur, longitudinal
inférieur, transverse de la langue, amygdaloglosse, pharyngoglosse.
Mince et transparente sur la face inférieure de la langue, épaisse au
niveau de son dos où elle présente 3 sortes de papilles : filiformes,
fongiformes et caliciformes.
Proviennent de l’ACE qui donne 3 branches pour la
langue : artères linguale, faciale, thyroïdienne supérieure.
Se drainent dans les veines linguales
superficielle et profonde qui rejoignent la veine jugulaire interne.
Apex => nœuds sub-mentaux ; corps => nœuds
submandibulaires et jugulaires internes.
¨ Le nerf facial
(VII) innerve les muscles styloglosse et palatoglosse.
¨ le nerf hypoglosse (XII) innerve les autres
muscles de la langue
¨ 2/3 antérieurs : nerf lingual (V)
¨ 1/3 postérieur : nerf glossopharyngien (IX)
¨ 2/3 antérieurs : corde du tympan (VII bis)
¨ 1/3 postérieur : nerf glossopharyngien (IX)
Après le stade de denture mixte stable, selon FERRE et FOURNIER :
- la pointe
de la langue doit être normalement au contact de la papille rétro-incisive
- le dos de la langue affleure la concavité du
palais dans son ensemble
- les bords sont étalés contre les collets des
dents latérales antérieures et supérieures
- ce qui permet à la base de la langue de libérer
le carrefour aérien supérieur et de faciliter la respiration nasale
Cette posture linguale
physiologique permet aussi le développement sagittal et transversal du palais,
et le positionnement correct de la mandibule.
Selon FOURNIER
une bonne posture linguale inclut :
- au
repos : pointe au palais, la langue est rétrusive et non étalée
- une
déglutition adulte
- une
bonne prononciation des palatales, sifflantes, chuintantes...
Ces trois déterminants
composent un « triptyque » indissociable. Ainsi on ne trouve jamais un élément
perturbé sans les deux autres.
Il reste déterminant par
l'inspection de sa surface, de ses bords, et de son frein qui peut être
responsable d'une posture trop basse ou trop antérieure.
DAHAN insiste sur l'examen du frein lingual qui permet de diagnostiquer une
posture anormale en relation avec une brièveté du frein lingual ou une
ankyloglossie à l'origine d'une langue basse. La présence d'un frein
anormalement court limite en effet les déplacements de la langue et la
maintient dans une position antérieure.
Test : miroir
dentaire intercalé au niveau des 6, le sujet doit essayer de toucher le palais
avec la pointe de sa langue :
· réduction de la
mobilité linguale si la pointe de la langue ne touche pas le palais ;
· ankyloglossie si la
pointe de la langue ne dépasse pas le plan occlusal inférieur ;
Pour
DAHAN, le type de lésion observée
dépend de la hauteur d'insertion du frein lingual :
- si insertion alvéolaire haute, au niveau du tiers
coronaire de la racine des incisives => linguoversion des incisives,
- si insertion alvéolaire basse => traction au niveau des apex
provoquant une linguo-position des apex et une vestibulo-version des incisives,
- si insertion basale, la langue déserte l'arcade maxillaire et favorise
une endognathie ou endoalvéolie maxillaire + rétromandibulie.
Examen clinique du
volume de la langue : peut être effectué selon le test de ROMETTE qui permet d'établir le
diagnostic différentiel entre projection linguale antérieure (macroglossie
relative) et macroglossie vraie, à l'aide d'un miroir ou d’un abaisse-langue
situé au niveau du plan d'occlusion mandibulaire : on demande au patient
d'abaisser la langue en dessous de ce plan ; si macroglossie vraie, cette
opération est impossible à réaliser pour le patient.
Les marques des dents
sur les bords de la langue sont pour la plupart des auteurs des signes
significatifs de volume lingual excessif
Il est utilisé pour permettre d'analyser la langue :
-
sa situation
par rapport au pharynx et à l'os hyoïde
-
son volume à l'aide de mesures de la hauteur de
son dôme ou des pesées comparatives de surfaces (DUCHATEAUX, NATALI)
-
grâce à des constructions géométriques, ses
rapports avec les éléments squelettiques auxquels elle est rattachée (triangle
de TALMANT)
PROFFIT :
enregistreurs de pression placés sur des jauges à la surface linguale des dents
ou fixés sur de fines plaques palatines ou linguales de résine, mais les
transmetteurs de pressions sont trop volumineux et ces études peuvent être
critiquables sur les pressions linguales réelles que peuvent subir les
dents ; d'autre part, ce type d'enregistrement ne peut prendre des
pressions négatives. Or, les pressions négatives lors de la position de repos
mandibulaire à l'intérieur des joues et au niveau des incisives ont été notées
par différents auteurs.
- par téléradiographie de profil (VIG et COHEN)
- par études des moulages (TAKADA)
- par IRM
Permettent d'effectuer diagnostic différentiel entre
macroglossie et posture antérieure due à une anomalie de ventilation (OVAS ou
P)
3ème
mois IU : - réflexe d'ouverture
buccale à la stimulation labiale,
-
déflexion céphalique,
-
approche progressive des mains au contact des lèvres.
-
réflexe de succion vers la 10ème semaine, déglutition vers la 13ème.
Le tronc cérébral exerce sur la maturation embryonnaire de
la langue un important contrôle afin de l'intégrer aux impératifs des
régulations respiratoires, cardiaques et digestives.
Cette activité du couple réflexe succion-déglutition permet
au fœtus d'assurer le maintien et la maturation des fonctions rénales. La
défaillance de celui-ci aura pour conséquence une rétrognathie par défaut de
stimulation condylienne et un palais creux, par défaut de pression linguale
palatine.
Nourrisson :
la posture linguale normale est basse et antérieure, entre les arcades
gingivales, voire même entre les lèvres à la naissance.
La langue recule peu à peu pour s'orienter vers le palais
vers 4/8 mois et, définitivement au niveau du palais vers 1 à 2 ans.
Il ne semble exister aucune corrélation significative entre
l'allaitement maternel ou au biberon et les troubles de la posture linguale.
L'interposition linguale entre les arcades est de règle chez
le nouveau-né et se transforme avec le changement d'alimentation et
l'apparition de la denture. La modification de la posture linguale peut être
interprétée avec son adaptation à une conformation spatiale nouvelle,
consécutives à 3 phénomènes :
- morphogénèse des arcades temporaires qui augmente le
volume de la cavité buccale
- descente de l'os hyoïde => obliquité du muscle
géniohyoïdien et ouverture de l'éventail du génioglosse
- augmentation du volume lingual : la langue présente une dysharmonie bucco-linguale transitoire
jusqu'à 9/12 ans. La croissance linguale se stabilise ensuite et n'est plus
un facteur de modification de la posture linguale.
La participation de la langue à la morphogénèse des arcades
dentaires a été décrite depuis 1873 par TOMES.
Deux écoles s'opposent sur les conceptions de l'action morphogénétique de la
langue sur les procès alvéolaires et sur les bases osseuses : Française et
Anglaise.
Cette dernière considère l'équilibre des groupes musculaires
antagonistes comme facteur déterminant de la direction de croissance des
arcades dentaires, dont font partie les groupes antagonistes langue-lèvres et
langue-joues, et considère le génome comme inducteur de la morphologie des
bases osseuses
L’action morphogénétique de la posture linguale n'est pas
contestée mais la localisation de sa ligne d'action fait encore l'objet de
nombreuses controverses ; des auteurs la situent au niveau dentaire, d'autres au niveau
alvéolaire et enfin certains au niveau basal.
¨
Travaux de PETROVIC et CHARLIER sur croissance du jeune
rat : action de la langue serait également capitale dans la croissance
mandibulaire et maxillaire : la langue agirait sur la croissance
mandibulaire de par sa participation au cycle cybernétique :
- directement lors de
sa croissance propre, régulée par l'hormone somatomédine,
- et
indirectement par augmentation de l’activité contractile des ptérygoïdiens
latéraux, ce qui stimule le cartilage condylien.
Pour PETROVIC, la
grandeur à suivre pour la mandibule est le maxillaire. Les facteurs intervenant
dans « la bonne information » de la croissance mandibulaire
sont :
- occlusaux : articulé incisif sécant et articulé
molaire triturant. Il s’agit là d’une information proprioceptive recueillie par
le ligament alvéolo-dentaire ;
- linguaux : outre l’équilibre dento-alvéolaire entre
la partie antérieure de la langue et les lèvres, intervient la situation
adéquate du dôme lingual contre la voûte palatine, et le voile du palais ;
- labiaux : les informations sensitives transmises par
le contact bilabial permettent à la mandibule de se situer sagittalement, non
seulement lors de la déglutition mais aussi en position de repos.
Ce triple équilibre postural met en tension le ptérygoïdien
latéral, facteur déterminant de la croissance mandibulaire.
La perturbation d'un de ces éléments contribue à dévier la
croissance et à être à l'origine de dysmorphoses dont les plus fréquentes selon
FELLUS sont la rétromandibulie
fonctionnelle et la prognathie mandibulaire.
- La rétromandibulie serait en relation avec une
hyperactivité du digastrique, abaisseur et rétracteur mandibulaire, et une
hypoactivité des ptérygoïdiens latéraux.
- La promandibulie résulterait
d'une posture linguale basse et propulsive qui entraînerait une hyperactivité
du ptérygoïdien latéral.
¨
L'action morphogénétique de la posture linguale sur la croissance sagittale et
transversale de la voûte palatine est en revanche admise par tous les auteurs.
V.1.
LA LANGUE ET LA FONCTION VENTILATOIRE
Normalement, l'air pénètre dans les voies aériennes par le
nez et accessoirement par la bouche, il emprunte le passage pharyngien puis le
larynx, et ensuite la trachée, pour se rendre au poumon, où s'effectuent les
échanges gazeux.
La langue n'intervient pas directement dans ces mécanismes.
Pendant ce temps, elle est au repos, dans la cavité buccale,
son dos affleurant le palais, ses bords affleurant le pourtour des dents.
Cependant elle représente ainsi que l'os hyoïde, l'ancrage
supérieur de l'arbre respiratoire, l'ancrage inférieur étant formé par les
parois de la cage thoracique ; cet arbre respiratoire va sans cesse être
étiré entre ces 2 pôles au cours des mouvements respiratoires.
C'est la posture du massif hyo-lingual qui permet le passage
de l'air à travers le carrefour aéro-pharyngien :
- Cliniquement on observe (PROFITT) que dans des cas de réduction chirurgicale mandibulaire
pratiquée sur des sujets présentant une classe III et une hypertrophie
linguale, l'os hyoïde effectue une descente spontanée qui rétablit l'espace
nécessaire à la ventilation.
- Chez le nouveau-né, porteur de la triade du syndrome de
Robin : rétromandibulie, glossoptose, division palatine discrète, il
existe une détresse respiratoire liée à la bascule de la langue vers le
pharynx.
La nécessité d'un réajustement de la posture linguale
assurant la fonction respiratoire s'observe tout au long de la croissance.
- L'ensemble hyo-laryngé est suspendu au crâne par
l'appareil stylien et les ventres postérieurs des digastriques ; lors de
l'inspiration, il est attiré en bas et en arrière par la traction trachéale, et
la langue aurait tendance à s'appuyer contre le rachis sans l'appui
mandibulaire qui contrebalance ces forces postérieures (TALMANT).
Ce sont les muscles génio-hyoïdiens, mylo-hyoïdiens et le
ventre antérieur du digastrique, qui par la traction antérieure qu'ils
exercent, permettent le dégagement de la filière oro-pharyngée.
- Par ailleurs, pendant l'inspiration et également
l'expiration, il existe une activité au niveau des muscles linguaux. Le
génioglosse contrebalance l'action du styloglosse et empêche la langue
d'encombrer l'oropharynx (TALMANT). Son
action est continue et augmente lors de
l'inspiration. La chute de l'activité tonique dans certains cas d'hypersomnolence
peut entraîner une glossoptose et l'arrêt respiratoire. On a donné à ce muscle
le nom de Safety Muscle.
S’il existe des obstacles dans les voies respiratoires
hautes : déviation de la cloison nasale ; végétations adénoïdes,
polypes ; rhinites allergiques ; grosses amygdales infectées, l'air
ne passe plus par le nez et la respiration
devient buccale. Il existe un faciès caractéristique du respirateur
buccal : le faciès
dyspnéique :
· yeux
cernés, teint pâle, nez pincé,
·
bouche entrouverte pour permettre le passage de l'air,
·
lèvres sèches et craquelées,
·
langue projetée vers l'avant (grosses amygdales) ou au contraire elle tire la mandibule vers l'arrière :
c'est la plupart du temps un sujet hyperdivergent facial ;
·
souvent hypotonicité généralisée (SOULET)
Plusieurs tests permettent de vérifier si la ventilation est
nasale ou buccale :
- tests du miroir (rhinohygrométrie
- tests des ailes du nez de GUDIN
- test de Rosenthal
L'ouverture buccale constante sollicite l'activité des
abaisseurs de la mandibule et s'installe un déséquilibre entre élévateurs et
abaisseurs => augmentation de l'étage inférieur de la face et ouverture de
l'angle goniaque.
De plus, il existe des troubles de la statique
céphalo-vertébrale : l'enfant parait
voûté, les épaules sont rentrées, le thorax creux, et il présente souvent des
déformations de la colonne vertébrale (cyphose, scoliose, lordose).
Ce sont les exigences de la ventilation qui déterminent en
premier lieu la posture linguale, la finalité étant d'assurer la survie. A
partir des informations reçues par le SNC, des ordres sont transmis aux
effecteurs afin de réajuster sans cesse la posture linguale pour permettre le
passage de l'air. Ces mêmes contraintes, par voies de conséquence, retentissent
sur la morphogénèse en modifiant l'équilibre musculaire.
« C’est l’acte
par lequel le contenu buccal est propulsé de la bouche vers l'estomac » (KAYSER). Fréquence : 500 à 1200
fois par jour, durée : 1 seconde environ.
Seul le premier temps, le temps buccal, nous
intéresse : il permet à la salive ou au bol alimentaire de passer de la
cavité buccale au pharynx.
Divers termes ont été
utilisés pour décrire la déglutition, mettant en opposition deux types de comportements :
- déglutition adulte,
mature, typique, secondaire ;
- déglutition infantile,
immature, atypique, primaire.
Classification de ROMETTE (tenant compte de la maturation et de l'équilibre
musculaire physiologique) : -
déglutition fonctionnelle ;
- déglutition
dysfonctionnelle.
Elle permet une morphogenèse équilibrée des arcades
maxillo-mandibulaires
La fonction de déglutition existe dès la 12ème semaine de la vie
intra-utérine : le fœtus déglutit le liquide amniotique de façon
purement réflexe.
Chez le nouveau-né, la
langue occupe la totalité de la cavité orale. L'épiglotte vient au contact de
la luette, ce qui permet au nourrisson de téter et de ventiler en même temps..
Chez le nouveau-né, la déglutition est inséparable de la
succion. La cavité buccale se
comporte comme une pompe à vide où la langue joue le rôle d'un piston qui monte
et qui descend. La déglutition du nné s'effectue :
· arcades
séparées
· la
musculature oro-labiale assurant l'étanchéité du joint
· la
partie active de la pompe aspirante est l'appareil hyo-lingual, il se déplace
de façon rythmique vers le bas. Tous les abaisseurs sont mobilisés :
digastrique, ptérygoïdiens latéraux, mylohyoïdiens, sternohyoïdiens,
omo-hyoïdiens.
La mastication apparaît et la dynamique linguale
s'inverse :
- la base de la langue s'immobilise et la pointe devient
mobile
- l'orbiculaire perd son rôle de joint puissant =>
contraction modérée.
- avec l’apparition des dents, l’enfant intègre de nouvelles
sensibilités proprioceptives issues des ligaments alvéolo-dentaires. De
nouveaux métacircuits se créent au niveau du mésencéphale, qui viennent
remplacer les anciens. Les influx moteurs issus du cortex cérébral sont
transmis alors au bulbe par la voie pyramidale, ce qui permet une transmission
de mouvements plus précis.
- Cependant, la projection linguale cesse rarement à ce
stade.
L'éruption des molaires permanentes agrandit la «boite à
langue», atténuant les disproportions volumétriques entre le contenu et le
contenant.
Le contact molaire pendant la déglutition est fréquent.
Parfois la projection linguale persiste et au moment de la
perte des incisives, on peut avoir une régression vers une déglutition
archaïque, la langue venant s'engouffrer dans la brèche.
La mise en fonction des incisives et surtout des canines
ainsi que la descente au cours de la croissance de l'os hyoïde, qui suit la
quatrième vertèbre cervicale, contribuent à parachever la maturation de la
déglutition. C'est alors qu'elle se fait :
·
muscles faciaux au repos
·
lèvres jointes mais non contractées
·
arcades serrées molaires en occlusion
·
pointe de la langue en appui palatin antérieur
· la
langue contenue à l'intérieur des arcades.
Cependant, la participation péri-orale, la position de la
langue, la posture de la tête présentent des variations.
Le bol alimentaire est imprégné de salive et collecté sur le
dos de la langue. Il y a formation d'une gouttière médiane par contraction des
styloglosses, hyoglosses et lingual supérieur, tandis que la pointe s'élève par
contraction du génioglosse.
Cette élévation de la pointe est une constante décrite par
tous les auteurs. La base de la langue se déplace légèrement vers l'arrière et
les élévateurs se contractent pour immobiliser la mandibule.
Jusqu'à la fin du temps
buccal, c'est-à-dire le franchissement par le bol alimentaire de l'isthme du
gosier, le processus peut être déclenché ou arrêté à volonté.
Ensuite, il échappe à ce
contrôle :
- l'orbiculaire des
lèvres vient obturer la cavité buccale, le bol alimentaire se trouve sur le dos
de la langue ;
- la mandibule
s'immobilise par contraction des temporaux postérieurs et la respiration
s'arrête ;
- les masséters se
contractent et les dents entrent en contact, assurant le calage mandibulaire,
juste avant :
- la contraction du mylohyoïdien
(+ sus et sous-hyoîdiens) qui permet l'élévation et la protraction de la
langue, dont la pointe prend appui sur le palais antérieur ;
- la contraction simultanée des 17 muscles linguaux
développe une onde péristaltique de pression d'avant en arrière qui fait
progresser le bol alimentaire vers le pharynx, la pointe de la langue étant
toujours en appui antérieur, c'est le dos de la langue qui prend appui sur le
palais, puis la base sur le palais dur puis sur le palais mou, pour basculer
enfin vers la paroi postérieure du pharynx, entraînant le bol alimentaire.
Les pressions exercées seraient de l'ordre de 100 g/cm2 (PROFITT), ce qui expliquerait
l'importance des déformations lorsque les appuis sont inadéquats.
N.B. : Une étude
cinéfluorographique de SUBTELNY (1970)
portant sur des sujets présentant une occlusion normale et d'autres présentant
des occlusions pathologiques aboutit aux conclusions suivantes :
· la
normalité est loin d'être codifiée et dépend de l'environnement
· il y
aurait une adaptation de la déglutition à la forme des arcades
· une
seule constante apparaît : la pointe de la langue semble se diriger vers
le contact alvéolo-dentaire supérieur.
Hypothèse de ROMETTE :
c'est le contact linguo-vélaire qui permet à la langue de se situer dans
l'espace avant d'aller à la recherche du contact antérieur.
La plupart des auteurs considèrent le contact de la pointe
de la langue avec la partie antérieure du palais dur, sur la papille
rétro-incisive, comme normal. Dans les cas pathologiques, cette recherche de
contact existe mais n'est pas toujours réalisable. Elle se fait alors sur les
lèvres ou les joues.
Ils sont de règle dans la déglutition de type adulte mais de
durée inconstante.
Pour SUBTELNY, 20%
des sujets présentent un contact dentaire prolongé et 80% un contact très bref.
Des perturbations peuvent
survenir dans le fonctionnement musculaire à différents niveaux d'activité,
entraînant schématiquement :
· une
absence de contacts dentaires
· une
contraction exagérée des lèvres et des muscles faciaux
· une
projection linguale antérieure ou latérale ou les 2 associées, l'interposition
entre les arcades pouvant être uni ou bilatérale.
La combinaison entre dysfonctions survenant aux différents
niveaux d'activité aboutit à un certain nombre de formes cliniques ; on
peut dire qu'il n'existe pas une mais plusieurs
déglutitions dysfonctionnelles.
Il faut examiner avec soin les différents niveaux où peuvent
apparaître les dysfonctions.
Le comportement lingual est lié à : la forme, le volume
et la position de la langue.
Il est dépendant de la mobilité et la tonicité.
Elle peut être ovoïde, arrondie et
large, pointue à base triangulaire, présenter une dépression au niveau de la
pointe, être longue et étroite.
Elle peut revêtir un aspect festonné au niveau de ses bords,
marquant l'interposition habituelle entre les arcades.
¨ microglossie = diminution de volume
¨ macroglossie = augmentation de volume :
·
relative : langue d'apparence volumineuse. En fait : langue basculée
trop en avant dans la cavité buccale (le plus fréquent)
·
vraie : lié à des troubles d'ordre général (mongolisme, troubles
endocriniens, acromégalie, lymphangiome) ê le plus rare (1% des
cas)
Normalement, la langue au repos est contenue à l'intérieur
des arcades dentaires, légèrement au-dessous de la ligne d'occlusion.
Variations :
¨ plan vertical : langue trop haute ou trop basse
par rapport à la ligne d'occlusion.
¨ plan sagittal : langue trop antérieure ou trop
postérieure
¨ plan
transversal : langue trop étroite ou trop large s'étalant entre les
arcades.
Cette position linguale est sous la dépendance d'autres
facteurs comme :
C'est la mécanique ventilatoire
qui règle la posture linguale en déterminant verticalement la position de l'os
hyoïde :
- Si gêne respiratoire haute
(végétations, polypes, déviation de la cloison nasale) => respiration
buccale => posture linguale basse et postérieure.
- Si grosses amygdales infectées
=> projection de la langue vers l'avant.
Si brièveté du frein lingual
voire ankylose => position linguale trop basse et trop avancée + diminution
de mobilité linguale.
Diminution de mobilité linguale =
entrave à sa fonction.
- soit langue très musclée,
hypertonique, développant d'importantes poussées antérieures ou latérales
- soit langue hypotonique, molle
qui s'étale entre les arcades ou s'affaisse très bas sous le plan d'occlusion.
La contraction modérée des lèvres, des buccinateurs et de
certains muscles faciaux assure le joint périphérique.
On s'attachera à reconnaître :
· une
fente labiale trop haute, entraînant un sourire gingival
· une
anomalie de l'emplacement des commissures
· la
brièveté éventuelle du frein
·
l'inoclusion habituelle au repos
· une
aspiration des joues entre les arcades
La tonicité est souvent inversement proportionnelle à leur
volume. Des lèvres minces et fines sont
généralement hypertoniques, alors que de grosses lèvres sont souvent
hypotoniques.
On doit considérer comme dysfonctionnelle :
· une
participation exagérée de l'orbiculaire transformant l'acte en succion.
· une
interposition labiale inférieure éventuellement entre les incisives
· une
contraction visible des autres muscles faciaux
· une
aspiration des joues entre les arcades
L'acte de déglutition n'est possible qu'après immobilisation
et stabilisation de la mandibule dans l'espace. Ces conditions sont obtenues
après le jeu alterné des muscles élévateurs et abaisseurs qui appartiennent à
des groupes antagonistes.
Les sus-hyoïdiens et sous-hyoïdiens immobilisent la
mandibule, les élévateurs stabilisent la mandibule et provoquent le contact
dentaire.
Représente la meilleure stabilisation des rapports
maxillo-mandibulaires qui se font :
· en
occlusion myo-centrée si l'activité des groupes musculaires est équilibrée et
si les conditions occlusales le permettent,
· en
occlusion excentrée de convenance dans les autres cas (prématurités,
interférences occlusales, décalages maxillo-mandibulaires importants).
L'absence de contact dentaire n'empêche pas la déglutition
mais constitue une dysfonction si elle est habituelle. Dans ce cas, il n'y a
pas de contraction massétérine. La stabilisation est alors assurée par les
autres muscles élévateurs et notamment les temporaux.
D'après une étude (SOULET) sur le comportement de la sangle
antérieure en déglutition, on peut tirer les conclusions suivantes :
· il
n'y a pas de relation entre la tonicité de l'orbiculaire et son comportement en
déglutition.
· il y
a une autonomie de fonctionnement entre chef supérieur et chef inférieur de
l'orbiculaire
· il y
a interdépendance entre l'activité de l'orbiculaire inférieur et le décalage
sagittal des mâchoires
·
l'hyperactivité de la lèvre inférieure pendant la déglutition est la règle dans
les classe Il
La forme et la fonction sont étroitement liées et exercent l'une sur
l'autre une influence réciproque. On peut dire que toute dysfonction
survenue au cours de la croissance et qui s'entretient retentit sur la
morphogénèse.
Elle crée des déformations
évolutives et peut aboutir à la longue à l'apparition d'un syndrome
algodysfonctionnel et à la mobilisation des dents.
A l'inverse, un décalage sagittal
important, une béance, rendent impossible l’exécution correcte de la fonction.
De tous les éléments qui
participent à la dysfonction, la langue est un facteur déterminant.
Il n'est pas possible de séparer
l'activité linguale de sa position et de son volume. De façon
schématique :
¨ une position trop haute avec appui de la langue sur le
maxillaire détermine une anomalie de Classe Il avec distoclusion mandibulaire.
·
Classe II/1 si l'appui de la pointe de la langue est rétro-incisif et
l'orbiculaire supérieur est faible.
·
Classe Il/2 si l'appui de la pointe de la langue est distal et si les
orbiculaires sont très actifs.
¨
une position trop basse détermine :
· une
anomalie de Classe III si l'appui de la langue s'effectue en position basse et
antérieure
· une
dysharmonie maxillo-mandibulaire (syndrome de CAUHEPE et FIEUX) avec
endoalvéolie maxillaire, articulé transversal croisé, uni ou bilatéral,
latérodéviation mandibulaire pouvant se transformer en latérognathie si la
langue est basse et plus distale. Ex. : la succion du pouce entraîne une
augmentation de l’activité jugale sans pression linguale antagoniste =>
endoalvéolie maxillaire.
Dans certains cas, c'est au
niveau de la sangle antérieure que prédomine la dysfonction. L’hyperactivité
orbiculaire est de règle, avec participation des muscles péri-oraux.
Suivant les troubles associés, on
distingue plusieurs formes cliniques :
· une hyperactivité labiale, une projection linguale
antérieure, un contact dentaire en déglutition produisent suivant que la lèvre
inférieure est plus ou moins tonique une vestibulo-version incisive associée ou
non à une classe Il.
· une
hyperactivité labiale avec interposition latérale, arcades séparées, entraîne
une classe Il/2 et une rétroalvéolie.
· une
hypoactivité labiale, une projection linguale, une absence de contact occlusal
entraîne une biproalvéolie avec ou sans diastèmes.
La langue joue un rôle prépondérant
au cours de la phonation, fonction de relation, en participant à l'élaboration
du langage oral qui est un des véhicules de la pensée. La phonation résulte en
fait de la superposition de :
¨
conduites phonatoires produisant la voix
¨
conduites articulatoires permettant la fabrication de consonnes et de voyelles.
Il n’y a aucun appui de la langue
sur les dents : l’air expiré s’écoule librement sans interférences avec les
organes buccaux.
La formation des voyelles a
lieu :
· dans la cavité pharyngienne pour les voyelles graves
· dans la cavité buccale pour les voyelles aiguës
La relation de la langue avec le
voile du palais et la paroi postérieure pharyngée conditionne l'ouverture du
conduit pharyngo-buccal où l'air s'écoule. Il existe donc une différenciation
au niveau de la position du dos de la langue qui détermine le point
d'articulation de la voyelle sur le dos de la langue : plus antérieur
pour les aiguës et plus postérieur pour les graves
Elles se forment sous la dépendance
des effecteurs buccaux et sont dues à l'activité de la musculature linguale,
labiale, vélaire, sus et sous-hyoïdienne. 4 groupes de consonnes intéressent
les orthodontistes :
Pour S et Z : la langue ne touche
pas les dents antérieures, les bords latéraux sont en contact avec les
molaires, la pointe reste libre pour permettre une vibration et affleure la
face linguale des incisives inférieures. Le dos de la langue est aplati, les
commissures labiales légèrement étirées.
Pour CH et J, l'appui est un peu plus
postérieur et la langue forme une gouttière antéro-postérieure ; les
lèvres sont plissées vers l'avant.
La
pointe de la langue est sur la papille rétro-incisive :
· Pour
D et T : appui de la pointe de la langue sur la papille rétro-incisive
· Pour
N : appui 1 cm
en haut et en arrière de la papille rétro-incisive
· Pour
L : appui encore plus haut et postérieur : 1,5 à 2 cm en haut et en arrière de
la papille rétro-incisive
Appui
de la lèvre supérieure sur la lèvre inférieure
Appui
de la face interne de la lèvre inférieure contre les incisives
supérieures, donc la lèvre ne doit pas passer derrière les dents.
En règle générale, lorsqu'il y a déglutition
dysfonctionnelle, on trouve des appuis inadéquats de la langue au moment de
l'articulation des consonnes.
Ce sont des altérations du S et du
CH. On peut y apparenter les altérations du I,
Z,.J.
Ils sont très souvent liés à un
retard de maturation affective accompagné de puérilité et d'énurésie.
¨ Chuintement antérieur (zézaiement) : ointe de la
langue s’interpose entre les incisives sup et inf.
¨ Chuintement postérieur : passage des bords de la
langue sur la face occlusale des molaires.
Sur le plan
clinique, l'altération du S se rencontre fréquemment dans les cas de :
·
articulé incisif inversé (classe III)
·
infraclusion incisive
·
vestibulo-version incisive supérieure
Il existe une hiérarchie des
dentales : quand le plus haut phonème (L) est perturbé (= lambdacisme),
tous les précédents le sont aussi :
- si lors de la prononciation de
« L », il existe une pression de la pointe de la langue sur les
incisives ou une interposition linguale, alors D.T.N. seront perturbés.
- s’il existe une anomalie de
prononciation de D et T, cela ne signifie pas qu’il y a anomalie du point
d’articulation de N et L.
® interposition de la lèvre inf derrière les incisives
sup.
® interposition de la lèvre inf derrière les incisives
sup.
En pratique, l'articulation des
phonèmes consonantiques ne retentit sur la morphologie dento-maxillaire que
lorsque le point d'articulation intéresse la région antérieure.
- soit qu'il se fasse au niveau des
dents antérieures au lieu du palais : D.T.L.N.
- soit qu'il y ait interposition de
la pointe de la langue entre les incisives : sigmatisme ou zézaiement.
Suivant le cas il y aura proalvéolie
ou béance.
Pour CAUHEPE, NETTER, BOUVET, l'anomalie de phonation ne retentit sur la
morphologie que dans un environnement musculaire déséquilibré.
Certains minimisent l'action des
troubles articulatoires sur la morphogénèse: sachant que l'action exercée par
la langue lors de l'articulation d'une consonne dure un dixième de seconde pour
une seconde de déglutition.
¨ Il existe toujours une corrélation entre ces 2
fonctions : si déglutition dysfonctionnelle Þ points d’articulation de la langue pathologiques et inversement.
¨ Les troubles des points d’articulation sont paranormaux
avant 5 ans car l’acquisition des sifflantes correspond à l’acquisition d’une
déglutition mature.
¨ L’acquisition à 7 ans d’une déglutition mature permet
normalement l’acquisition des points d’articulation des consonnes.
La langue n'intervient pas
directement au cours de la mastication, son rôle pendant cette fonction se
borne à collecter, afin de les humidifier par la salive, les aliments qui vont
être mastiqués. La mastication est cependant par les forces qu'elle développe
un élément déterminant dans la morphogénèse des arcades et des mâchoires.
Plus de 80 % des enfants
présentent une poussée linguale et une béance antérieure à l'âge de 8 ans et
montrent une normalisation sans traitement à l'âge de 12 ans.
Suite à la définition de la
posture linguale normale après 8 ans environ, les principales anomalies de
posture linguale se regroupent en :
- anomalies sagittales : posture
antérieure, posture postérieure, les bords mobiles s’interposent entre les
arcades dans la région incisive.
- anomalies verticales :
posture basse, la pointe de la langue est située derrière l'arcade incisive
inférieure.
- anomalies transversales :
l'interposition postérieure.
Ces troubles de la posture linguale
ont souvent été associés à des dysmorphoses spécifiques, mais la discussion est
encore ouverte entre les auteurs pour connaître si ces troubles font partie des
facteurs étiologiques ou ne sont qu'une caractéristique clinique de la
dysmorphose.
La posture linguale peut être
anormale en raison d'un volume lingual trop important ou d'une compression
linguale à l'origine d'une posture antérieure.
- macroglossies vraies : elles
correspondent pour DEPLAGNE à des
langues dont le volume excessif est cliniquement évident (proéminence de la
langue, incontinence salivaire....) pouvant être liées à un syndrome
phénotypique d'une anomalie chromosomique ou d'origine tumorale ou faisant
partie d'un syndrome.
- macroglossies relatives :
considérées comme des compressions linguales, elles sont dues soit à :
· une
langue atone ou hyperactive
· un
trouble volumétrique extérieur : obstruction pharyngée (amygdales, végétations)
· un
trouble fonctionnel de la ventilation narinaire ( obstruction nasale : cornets
inférieurs volumineux)
· une
dysharmonie alvéolo-linguale ou squeletto-linguale (rétrognathie mandibulaire)
Plus rarement, un faible volume
lingual peut être à l'origine d'un syndrome de BRODIE a minima, caractérisé par
une arcade mandibulaire très étroite.
L'ankyloglossie contribue à
l'acquisition d'une mobilité réduite et à une posture basse et antérieure.
Les forces verticales développées
par les pressions linguales au repos sembleraient, selon PROFFIT, être en partie responsables des béances antérieures.
Pour LOWE, la posture
linguale au repos varie significativement en fonction de la divergence
faciale :
- chez les hypodivergents, la pointe
de la langue est située en dessous du plan d'occlusion ;
- chez les hyperdivergents, elle
part en avant et au-dessus des incisives inférieures.
- La posture linguale basse est
souvent avancée comme un facteur important dans l'apparition des dysmorphoses
transversales par défaut en raison de l'absence de sollicitation de la suture
intermaxillaire lors de la croissance.
- Les excès de croissance
alvéolaire transversale du maxillaire sont aussi en partie liés à une posture
linguale haute et postérieure, souvent associée a une rétrognathie
mandibulaire.
- L'action basale ou alvéolaire
de la langue est toujours discutée en fonction des auteurs.
\ HOPKIN
pense que la position sagittale de la mandibule par rapport au maxillaire
détermine la position de la langue :
- dans les classes II/1, la position haute et antérieure qu'occupe la langue
serait une posture d'accommodation, différente de la position de repos, pour
permettre l'obtention d'un verrouillage antérieur. La position de repos réelle
de la langue correspond à une position plus postérieure et plus basse.
- dans les classes II/2, la langue est plus haute et plus postérieure, ce type
de position soutenant peu la région antérieure et permet ainsi sa linguoversion
sous l’action des lèvres, favorisant l'installation d'une forte supraclusion
incisive.
- dans les classes
III, la langue occuperait une position basse et antérieure dans la cavité
buccale.
Ainsi on constate que les
anomalies sagittales s'accompagnent d'un comportement neuro-musculaire
adaptatif qui existe au repos et en fonction pour recréer un verrouillage
antérieur par participation des lèvres et de la langue.
\ Selon FELLUS, il existe schématiquement deux
types d’anomalies sagittales :
La persistance au-delà
d'un certain âge de la « succion-déglutition » (terme que FELLUS préfère à
celui de déglutition primaire) établira une image motrice axée sur les abaisseurs
rétropulseurs de la mandibule.
Cette succion, en raison
de son influence sur la musculature jugale, ne permettra pas au maxillaire et
donc aux fosses nasales d'atteindre une dimension transversale normale.
La filière respiratoire
sera buccale, obligeant l'enfant à préserver un « couloir » entre le palais et
le dos de la langue. Cela entraînera la classique « glossoptose », encombrant
le carrefour pharyngo-laryngé, mettant en jeu d'une manière abusive le
digastrique, abaisseur et rétracteur mandibulaire, ainsi que les muscles
synergiques du plancher.
Dans cette dynamique
perturbée, les ptérygoïdiens externes n'interviendront pas et ne solliciteront
donc pas la croissance mandibulaire. Ce qui, au départ, n'était qu'une anomalie
positionnelle de la mandibule deviendra une rétromandibulie vraie. Le
développement des végétations adénoïdes, en s'opposant à toute respiration
nasale, accentue encore cette situation mandibulo-linguale trop postérieure.
La lèvre inférieure vient s'enclaver en arrière des
incisives supérieures pérennisant ainsi la succion-déglutition et interdisant
la perception du contact bilabial.
Paradoxalement, la nécessité d'une respiration buccale peut aussi être à
l'origine d'une promandibulie en perturbant la dynamique et la posture
linguale.
La langue, basse et propulsive, s'inscrit dans l'arc mandibulaire,
l'obligeant à s'antérioriser pour augmenter le volume disponible =>
hyperactivité du ptérygoïdien externe, sollicité au départ pour éviter un
traumatisme incisif lors de l'occlusion.
La langue étant constamment basse, une hypoplasie des maxillaires
supérieurs survient, puisque la croissance suturale intermaxillaire n’est plus
correctement stimulée. Rapidement l'arcade maxillaire, débordée en avant par
l'articulé incisif inférieur et latéralement par les cuspides vestibulaires
mandibulaires ne joue plus son rôle de «grandeur à suivre».
Les mauvaises perceptions proprioceptives d'origine musculaire,
capsulaire, ligamentaire, créent des images motrices perturbées et durables qui
consacrent la promandibulie.
RIX et l'école anglaise ont démontré que le mode de déglutition
infantile pouvait persister anormalement => contraction caractéristique de
la musculature mentonnière labiale et jugale + projection de la langue
entre les dents.
Etiologie obscure :
immaturité affective, affection chronique du pharynx et absence de verrouillage
buccal antérieur.
S'appuyant sur les travaux de RIX précédemment cité, FIEUX
constate la coexistence systématique du mode de déglutition atypique avec
interposition latérale de la langue et l’endoalvéolie maxillaire.
La voûte palatine reste vide, la langue ne touche pas la
face interne des procès alvéolaires. Elle garde son tonus de repos et c'est au
contraire la sangle périphérique qui se contracte. La croissance des procès
alvéolaires s'en trouve anormalement déviée en dedans et de façon symétrique.
L'incoordination transversale des arcades dentaires qui en résulte crée une
instabilité des rapports d'occlusion ; pour pallier cet inconfort, l'enfant
prend l'habitude de dévier le chemin de fermeture mandibulaire, cette
latérodéviation s'accompagne de la non coïncidence des milieux incisifs et
d'une linguoclusion unilatérale prémolaire et molaire maxillaire.
COULY constate
dans ce syndrome une perturbation de la précession de la succion sur la
déglutition. Le défaut de synchronisation de cette séquence motrice céphalique
et orale perturbe l'intégration de la langue dans la cavité buccale et empêche
la fermeture du palais secondaire.
Les signes sont une rétromandibulie,
une glossoptose et une division palatine discrète.
Les
fonctions oro-faciales modèlent petit à petit les structures osseuses et,
inversement, la forme influence la fonction. Il faudra donc obtenir une forme
correcte permettant un fonctionnement équilibré. Cela peut se faire en empêchant
les dysmorphoses de se créer, de s'aggraver ou de récidiver.
L'éducation
neuro-musculaire s'inscrit dans le cadre d'une thérapeutique globale qui
comprend :
· l’éducation neuro-musculaire active, faisant
intervenir la volonté
· l'éducation neuro-musculaire passive par
appareillage
· la correction des dysmorphoses par
appareillage
· la
correction chirurgicale des dysmorphoses.
Ces thérapeutiques, loin d'être antagonistes,
peuvent parfaitement se succéder, se compléter ou s'imbriquer .
L’éducation
neuro-musculaire active (E.N.M) ou myothérapie
fonctionnelle, consiste à modifier une activité motrice habituelle en
faisant appel aux facultés psychiques des individus.
Cette
transformation demande une prise de conscience de l'anomalie et de l'acte normal,
ainsi qu'une action sur la commande nerveuse.
SOULET parle volontairement d'éducation et non de rééducation puisqu'il s'agit d'acquérir un
comportement qui n'a jamais existé: il faut mettre en place au niveau de
l'encéphale de nouveaux circuits remplaçant les circuits archaïques de la
petite enfance, ce qui nécessite apprentissage
et mémoire.
Cette éducation se fait selon le schéma suivant :
- mouvement volontaire répété consciemment ;
- création d'un automatisme.
Le
nouveau circuit ne peut s'installer que s’il est :
-
plus économique en énergie ;
-
plus efficient que le précédent, ce qui explique qu'il soit souvent nécessaire
de rétablir, au préalable, des conditions anatomiques satisfaisantes
pour l'obtenir. Suivant la gravité de la dysmorphose, il sera souhaitable de
commencer par une éducation fonctionnelle, si le patient est en âge de
l'intégrer, ou par la correction des déformations anatomiques si elles rendent
impossible l'accomplissement correct de la fonction.
La
myothérapie fonctionnelle s'adresse
-
aux enfants qui présentent un trouble
du comportement des muscles de la sphère oro-faciale, générateur de dysmorphose
ou facteur aggravant ;
-
aux adolescents chez qui la
correction orthodontique de la dysmorphose ou des anomalies alvéolaires n'a pas
permis une correction spontanée du déséquilibre musculaire, ce qui laisse la
porte ouverte à la récidive ;
-
aux adultes chez qui a été entrepris
un traitement orthodontique ou chirurgical, car la correction des anomalies ne
suffit pas toujours à rétablir des rapports fonctionnels satisfaisants, et là
encore il faut craindre une instabilité des résultats obtenus ;
-
aux adultes pour qui la gêne
fonctionnelle liée au déséquilibre musculaire est devenue intolérable (
S.A.D.A.M) et représente par ailleurs un facteur permanent d'aggravation des
dysmorphoses.
Nous voyons que la myothérapie fonctionnelle peut concerner
un éventail très large de patients. Elle constitue un moyen efficace de
prévention et adjuvant non négligeable au traitement orthodontique, notamment
dans la lutte contre les récidives.
Cependant, il existe un
certain nombre de contre-indications qui, parfois, peuvent n'être que
transitoires et faire l'objet d'un traitement préalable.
* les atteintes du SNC
* les perturbations psychiques et affectives
graves
* un mauvais environnement, l'incompréhension
et l'indifférence de l'entourage
Elles
sont le plus souvent anatomiques et doivent être impérativement levées avant
toute tentative de myothérapie. Ce sont surtout :
* les obstacles ventilatoires
* les anomalies de forme et de volume de la
langue : macroglossie vraie, brièveté de l'attache linguale qui doit être
réséquée en premier lieu si on veut mobiliser la langue
* les obstacles occlusaux
* l'hypo et hyperdivergence faciales sévères
* les grands décalages maxillo-mandibulaires
sagittaux et transversaux.
Elle
est souhaitable avant un traitement orthodontique pour empêcher les
déformations naissante de s’aggraver. Dans la plupart des cas, il sera
difficile d'entreprendre une myothérapie fonctionnelle avant 8 ou 9 ans.
Tout appareil qu'il soit
fixé sur les dents ou amovible, perturbe le schéma corporel. Par ailleurs, il
rend difficile, par sa présence, l'exécution de certains exercices.
En règle générale, il ne
sera pas souhaitable de commencer en même temps une myothérapie fonctionnelle
et un traitement orthodontique. Mais puisqu'il existe souvent des périodes de
latence dans la conduite d'un traitement, on peut mettre à profit ces périodes
non actives pour instaurer une myothérapie.
Cependant, on peut aussi
concevoir, au moment de la croissance, certains appareils orthodontiques comme
de véritables agents de myothérapie :
- les plaques à perle
(de TUCAT), à grille, en trou de
serrure pour élever la langue, qui modifient le comportement lingual ;
- les appareils de ROBIN,
BALTERS, FRÄNKEL, MACARY, les plaques avec plan de surélévation, qui modifient
le volume de la boîte à langue et la pression des différents muscles sur les
procès alvéolaires et les dents ;
- tous les appareils
propulseurs : bielles, hyperpropulseurs, « quatre pièces » de CHATEAU, masque
réciproque de PETIT et même les élastiques intermaxillaires, qui font
travailler les muscles, sont autant de moyens au service de la fonction. Il
s'agit alors d'une éducation fonctionnelle passive, sans participation de la
volonté.
A la fin du traitement
orthodontique, le rétablissement de rapports maxillo-mandibulaires et
dento-dentaires harmonieux permet assez souvent une réhabilitation spontanée
des fonctions, mais pas toujours. Dans ce cas, une myothérapie fonctionnelle
sera indispensable pour éviter la récidive. Cependant, il faut tenir compte du
fait que la fin d'un traitement orthodontique se situe pendant l'adolescence
(lassitude face au traitement…) => motiver.
Contrairement à ce que
l'on a pu penser, la myothérapie reste possible chez l'adulte. On peut modifier
le comportement musculaire à tout âge, surtout lorsqu'on modifie également la
forme :
La myothérapie
fonctionnelle prend toute son importance après un traitement
chirurgico-orthodontique, car l’adaptation neuro-musculaire à la nouvelle forme
risque de ne pas se faire.
Le moment où il faut
entreprendre une myothérapie fonctionnelle diffère selon les fonctions à
éduquer.
Elle
a 3 objectifs :
¨ apprendre au patient la position correcte de la langue, des lèvres et
joues, au repos et lors des fonctions ;
¨ donner les moyens d'obtenir une normalisation de ses praxies : force
musculaire et liberté articulaire ; améliorer sa proprioception en évitant
d'utiliser tout accessoire
¨ automatiser ses habitudes.
Elle
s'effectue en moyenne en 20 séances de 20 minutes.
¨ Prise de conscience volumétrique de la cavité
buccale par le patient :
BARRET et GARLINER préconisent
l'utilisation d'élastiques posés sur la pointe de la langue pour mieux la
mobiliser et la placer au palais.
L'exercice
est à répéter le plus possible par jour, de 10 en 10 par semaine, en le notant
sur un carnet. Ensuite seront notées les mauvaises positions à la place des
bonnes.
La
rééducation dure 5 à 6 mois.
¨ Apprentissage du léchage :
¨ Exercices de mobilisation de la langue (haut,
bas, droite, gauche...
-
Appui de la langue plus ferme sur les papilles palatines, la surface d'appui
devenant plus grande
-
Molaires en occlusion
- Déglutition sans
bouger la pointe de la langue
-
Lèvres, joues et menton immobiles
- BARRET : Aspirer la salive en faisant
le plus de bruit possible, bouche entrouverte et langue au palais (10 fois de
suite par jour)
-
GARLINER met un 2ème
anneau élastique sur la partie moyenne de la langue
-
FOURNIER conseille seulement un
appui plus important sur cette partie moyenne
Elle
s'effectue sans utiliser les lèvres.
A
la première séance, faire répéter : LA-NA-DA-TA (20 fois par jour) ; 2ème
séance: LALA-NANA-DADA-TATA…. ; faire lire des planches de lecture comme :
« le vélo va vite, Eva évite le vélo ».
Prononcer
les V en éversant la lèvre inf.
Faire
des crissements CRA, CRO, CRRR... ; planches de lecture : «Minet lisse sa
patte ; Simone savonne un tissu sali ; papa, assis, se délasse, un ami
passe et le salue».
Veiller
au recul lingual
Elle
correspond à l'automatisation.
¨ Claquement de langue
¨ Poussée de la langue contre un objet (cuillère) : la langue ne doit pas
se relever.
¨ le « piston» : appui fort de la pointe sur les papilles palatines
les plus postérieures possibles et vérification de la contraction sous la
mandibule (10 fois).
Cet
exercice muscle le plancher buccal (mylo-hyoïdien et génio-hyoïdien).
¨ Le sourire : tous les enfants ayant une déglutition atypique ont
tendance à resserrer les lèvres pour déglutir, en contractant l'orbiculaire et
en étirant le buccinateur. L'exercice consiste à contracter le buccinateur en
étirant les commissures labiales = sourire jusqu'aux oreilles, dents en
occlusion (10 fois).
¨ Gonfler les joues
¨ Langue pointue (langue ronde, pas en gouttière).
¨ Langue pointue en bouche : répéter LALALA avec l'effort de
resserrement transversal de la langue.
Anomalies de posture linguale
peuvent se produire en cours de ttt ODF lors de :
-
la création temporaire d'espaces
-
la réouverture d'espaces ou lors d'interférences
occlusales
-
ou encore lors de la réduction de l'espace
lingual due à un recul important des incisives. Cela risque d’engendrer des
pressions linguales au repos plus importantes qu'initialement.
Dans les traitements avec appareils
fixes, si les acquisitions du nouveau schéma corporel n'ont pas été obtenues en
cours de traitement, c'est au moment de la pose de la contention que le
praticien devra donner sa valeur de «catalyseur» de la modification
comportementale à l'appareil de contention.
Mode d'action des écrans
linguaux :
Les écrans linguaux fixes ou amovibles comme les
guide-langues (Bionators de BALTERS),
l'enveloppe linguale nocturne ou toboggan à langue ou rampe linguale, ont pour
objectif de bloquer la route motrice linguale antérieure par privation du
contact des lèvres et de l'environnement tactile jugal.
BONNET rappelle
que leur mode d'action s'appuie sur une modification des conditions spatiales,
créée par les écrans linguaux, qui incitent la langue à une nouvelle lecture
spatiale tendant à élaborer une autre référence posturale
Les traitements orthodontiques de
l'adulte ont parfois pour objectif de corriger les facteurs occlusaux pouvant
participer à l'étiologie des troubles algodysfonctionnels des ATM. L'objectif
principal de ces traitements est de rétablir une posture mandibulaire
confortable en rééduquant la musculature, en repositionnant la mandibule et en
recréant une dimension verticale qui puisse maintenir cette position. Le
protocole thérapeutique suivi comportera une déprogrammation musculaire qui
conduit à l'établissement d'une autre posture mandibulaire, en utilisant un
plan de morsure.
La chirurgie de recul mandibulaire reporte la langue en
arrière, ce qui aurait tendance à bloquer l'espace aérien. En fait, l'espace
est maintenu et la langue est positionnée en bas et en avant. La longueur au
repos de la musculature hyoïdienne est apparemment altérée, comme si l'os
hyoïde assumait une nouvelle posture afin de maintenir l'espace aérien
nécessaire. Les travaux de YAMAGUCHI,
TANAKA montrent que les pressions de la langue au repos décroissent en
postopératoire, et que la plupart des patients retrouvent, 1 an après, des
pressions normales. Ces auteurs démontrent que la langue peut s'adapter à cette
nouvelle situation, par un positionnement vers le bas et vers l'arrière de l'os
hyoïde.
Certains mouvements chirurgicaux seront à toute évidence
plus perturbants et leurs retentissements sur le schéma fonctionnel plus
graves. En particulier, la perturbation créée par une chirurgie de recul
mandibulaire aura des conséquences différentes sur les fonctions et la
posture, des modifications apportées par une chirurgie d'avancée maxillaire.
D’où l'importance d'opter parfois pour une chirurgie bimaxillaire dans le
traitement chirurgical des classes III, certes plus complexe mais plus
sécurisante quant aux retentissements sur le volume de la «boîte à langue». En
raison du contrôle sur la posture linguale, la chirurgie orthognathique des classes
III privilégie les mouvements d'avancée de plus grande amplitude au
maxillaire.
Après la chirurgie, de nombreux auteurs insistent sur la
nécessité d'une rééducation par thérapie myofonctionnelle (MFT) pour les
muscles péribuccaux, qui repose sur une rééducation de la pointe de la langue,
partie prenante de toutes les fonctions orales.
Un suivi fonctionnel « kinésio-orthophonique » se révèle
indispensable, surtout pendant la période post-chirurgicale immédiate ; il peut
être accompagné d'une assistance psychologique, qui complétera et aidera à la
rééducation fonctionnelle de ce nouveau visage. DEFFEZ et FELLUS parlent de «rééducation du lendemain», surtout
dans les cas de disjonction chirurgicale où la rééducation de la respiration
nasale doit être entreprise immédiatement. Certaines récidives des traitements
chirurgico-orthodontiques sont en effet liées à la tension des muscles de la
sangle péribuccale, des muscles faciaux masticateurs et de la posture anormale
de la langue.
Les indications de glossectomies se regroupent autour du
traitement des infraclusions très étendues, pour lesquelles, chez le jeune
patient prépubertaire, le traitement orthodontique seul ne peut engendrer une
réussite totale des objectifs de finalités occlusales, et lors d'une récidive
par réapparition d'une béance post-thérapeutique, en période de contention.
Les travaux de INGERVALL et SCHMOCKER ,
THUER et JANSON sur des sujets porteurs de macroglossies vraies ont
constaté, après glossectomie, que :
- les positions de la tête, de la colonne vertébrale et de
l'os hyoïde ne sont pas affectées
- la motricité linguale lors des
fonctions orofaciales n'a pas variée
- des modifications
sensibles semblent apparaître dans la posture linguale ; on enregistre en
effet une augmentation de la distance entre le dos de la langue et le palais
ainsi qu'une diminution de l'espace libre au niveau molaire lorsque la
mandibule est au repos.
SOULET insiste sur l'importance de
la rééducation myofonctionnelle d'accompagnement qui devrait être instituée
obligatoirement pour l'éducation linguale à ce nouveau schéma corporel. La rééducation
orthophonique doit être immédiatement entreprise afin d'éviter une perte
parfois irrémédiable de la tonicité linguale.
L'action morphogénétique de la posture linguale semble
primordiale par rapport aux autres postures mais l'interdépendance entre ces
postures est reconnue par de nombreux auteurs. Les travaux sur la maturation de
ces postures indiquent que toute rééducation peut être jugée comme trop précoce
avant la fin des phénomènes de maturation naso-pharyngienne et de morphogénèse
des arcades dentaires.
Les critères de succès des traitements exigent l'équilibre
myofonctionnel des postures céphalique, labiale, linguale et mandibulaire,
nécessaire à la stabilité des résultats. Les modifications thérapeutiques au niveau
basal ou dento-alvéolaire peuvent entraîner des modifications au niveau de ces
postures. Les changements intervenant sur la posture linguale seront les plus
sensibles lors de glossoplasties et relativement faibles, à long terme, après
un recul chirurgical mandibulaire, ce qui prouve les capacités de
réorganisation du complexe hyoglossien.
Si le rôle morphogénétique des postures est indiscutable par
rapport aux fonctions, il ne faut cependant pas oublier la liaison entre la
pathologie des postures et les anomalies du comportement fonctionnel.
Toute vue simpliste de l'équilibre du couloir dentaire
réalisé uniquement par une opposition des forces antagonistes labiales et
linguales est donc incorrecte, les examens cliniques et complémentaires de ces
postures permettront de réaliser un traitement orthodontique correspondant à un
équilibre esthétique et fonctionnel.
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Equilibre neuro musculaire
