1-    DEFINITION

2-    FREQUENCE

3-    ETIOLOGIE

4-    RAPPELS

4.1- PHYLOGENESE

4.2- GENETIQUE

4.3- EMBRYOLOGIE

4.4- MORPHOGENESE DES ARCADES DENTAIRES

4.5- CROISSANCE DES PROCES ALVEOLAIRES

5-    SIGNES CLINIQUES DE LA DDM

5.1- LA DDM POSITIVE

5.2- LA DDM NEGATIVE

5.2.1- Signes exobuccaux

5.2.2- Signes endobuccaux

6- LES SIGNES RADIOLOGIQUES DE LA DDM

6.1- RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE

6.2- TELERADIOGRAPHIE

6.3- RADIOGRAPHIE RETROALVEOLAIRE

7-    LES MOYENS D’EVALUATION DE LA DDM

7.1- LE NIVELLEMENT DE LA COURBE DE SPEE

7.2- L’APPRECIATION DE L’ENCOMBREMENT DENTAIRE

7.3- LE REPOSITIONNEMENT DE L’INCISIVE INFERIEURE

8-    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA DDM

9-    PRONOSTIC DE LA DDM

10-APPROCHE THERAPEUTIQUE DE LA DDM

11-CONCLUSION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1-    DEFINITION

 

La dysharmonie dentomaxillaire correspond à une disproportion entre la taille des dents et la dimension des maxillaires.  Elle est principalement étudiée et quantifiée à la mandibule. 

On diagnostique :

·      une DDM positive (ou DDM par défaut dentaire) lorsque l'on est en présence d'une microdontie vraie ou d'une microdontie relative

·      une DDM négative (ou DDM par excès dentaire) lorsque l'on a une macrodontie vraie ou une macrodontie relative.

 

Trois paramètres vont intervenir dans l'évaluation de la dysharmonie dentomaxillaire :

-      le nivellement de la courbe de Spee,

-      l'encombrement dentaire,

-      le repositionnement de l'incisive inférieure.

 

Il convient de rappeler ici la définition de deux notions : la dysharmonie dentomaxillaire réelle et la dysharmonie dentomaxillaire apparente.

- La dysharmonie dentomaxillaire apparente correspond à la valeur de la DDM résultant des deux éléments observables sur les moulages d'étude du patient avant traitement, c'est-à-dire, l'encombrement dentaire et l'importance de la profondeur de la courbe de SPEE.  Elle ne prend pas en compte la valeur du repositionnement de l'incisive inférieure qui lui sera décidé par le praticien en fonction de critères céphalométrique, fonctionnel, esthétique et psychologique.

- Lorsque l'on emploie le terme de dysharmonie dentomaxillaire sans ajouter de qualificatif, on parle généralement de dysharmonie dentomaxillaire réelle.  La DDM réelle comprend trois éléments : l'encombrement dentaire, le nivellement de la courbe de SPEE et le repositionnement de l'incisive inférieure décidé par le praticien.  La DDM réelle correspond donc à la somme des valeurs de la DDM apparente et du repositionnement incisif inférieur.

 

Intérêt de la question :

La DDM est une anomalie présentant très souvent un préjudice esthétique, occlusal, carieux, ou parodontal et un diagnostic précis de cette anomalie sera le meilleur atout dans le choix des moyens et de la date du traitement pour aboutir au meilleur équilibre esthétique occlusal et fonctionnel garant de la stabilité des résultats.

 

 

 

2-    FREQUENCE

 

Il semble qu'aucune étude statistique n'ait été faite en France sur ce sujet. Cependant Bouvet pense qu'un enfant sur deux d'une consultation orthodontique a des dents manifestement trop grandes ou trop petites par rapport aux maxillaires. Aux U.S.A., Tweed mentionne que 75 à 80 % de ses patients nécessitent des extractions pour dysharmonie dento-maxillaire et biprotrusion.

 

3-    ETIOLOGIE

 

Plusieurs hypothèses étiologiques ont été avancées pour expliquer l’installation d’une dysharmonie dentomaxillaire :

 

·        L’indépendance phylogénétique et embryologique entre la denture et les bases osseuses. En effet pour certains auteurs (comme CAUHEPE) cela permettrait de comprendre l’incoordination entre les dimensions des mâchoires et les dimensions des dents.

 

·        L’hérédité croisée pourrait également expliquer l’installation d’une DDM. Un individu pouvant hériter des grandes dents d’un de ces parents et des petites bases osseuses de l’autre (PONT).

 

·        Origine ethnique ou familiale : il existe en effet des formes ethniques de DDM se manifestant notamment par une biproalvéolie chez les noirs.

 

·        Origine pathologique ou iatrogène : la perte prématurée d’une dent temporaire ou une poussée mésialante excessive pourront être à l’origine d’une DDM notamment lors de l’évolution des canines et des 2^e et 3^e molaires .

 

·        Un déséquilibre musculaire labio-linguo-jugal : ce déséquilibre va influencer la position de la zone 0 de DANGY ou couloir dentaire de CHATEAU qui correspond à l’espace d’évolution des dents. Une sangle labiale hypertonique, par exemple, pourra être à l’origine d’une DDM par encombrement incisif.

 

 

 

4-    RAPPELS

 

 

4.1- PHYLOGENESE

 

Au cours de l’évolution, on a assisté à une réduction du champ du massif facial avec parallèlement une réduction du système dentaire mais de façon différente :

·        D’une part le matériel dentaire se réduit en nombre et peu en volume

·        D’autre part il semble que la réduction du squelette ait été plus importante que la réduction du système dentaire.

 

 

 

4.2- GENETIQUE

 

Les dents et les bases osseuses sont indépendantes génétiquement.

En effet, il n’y a pas de relation entre les gènes qui déterminent la dimension du squelette et ceux qui déterminent la dimension des dents.

 

 

 

 

 

 

4.3- EMBRYOLOGIE

 

Les os et les muscles apparaissent chronologiquement avant le système dentaire et dérivent du mésenchyme.

Les dents qui apparaissent plus tard proviennent elles d’ébauches épithélio-mésenchymateuses.

De plus le squelette et le système dentaire ne se développent pas au même rythme et certaines pathologies peuvent atteindre le système dentaire (polydysplasie ectodermique de TOURAINE) sans atteindre le squelette et vice-versa.

 

 

4.4- MORPHOGENESE DES ARCADES DENTAIRES

 

Démogé en 1972 a définit différentes phases dans ce phénomène :

 

1.      La phase de mise en place de la denture temporaire :

 

2.      La phase de denture temporaire stable :

Caractérisée par:

· la présence de diastèmes simiens dans les arcades de type I de Baume

· l’absence de diastèmes simiens dans les arcades de type II de Baume

· la présence de diastèmes inter incisifs de Bogue

· des rapports d’occlusion des 2^e molaires de lait définit par le plan terminal de Chapman qui sera à marche mésiale, droit, ou à marche distale.

 

3.      La phase de constitution de la denture mixte :

Caractérisée par :

· l’éruption des 6 qui provoque une diminution importante des diastèmes simiens

· l’éruption des incisives qui entraîne la création d’une dette incisive qui sera compensée par la fermeture des diastèmes (inter incisifs et simiens), l’élargissement de l’arcade et la vestibuloversion des incisives.

 

4.      La phase de denture mixte stable :

 

5.      La phase de constitution de la denture adolescente :

Cette phase correspond au remplacement des canines et molaires lactéales par les canines et prémolaires permanentes dont le diamètre mésio-distal est inférieur à celui des dents remplacées créant ainsi un crédit d’espace de 1,8 au maxillaire et de 3,4 à la mandibule. Cet espace est l’espace de dérive mésiale qui va favoriser la mise en place d’une classe I molaire du fait de l’amplitude plus importante du lee way mandibulaire.

 

6.      La phase de denture adolescente stable :

Elle correspond à la mise en place des 2^e molaires et est caractérisée par un redressement des incisives inférieures.

 

7.      La phase de constitution de la denture adulte jeune :

 

8.      La phase de denture adulte jeune stable :

 

9.      La phase de constitution de la denture adulte complète :

 

10. La phase de denture adulte complète :

 

4.5- CROISSANCE DES PROCES ALVEOLAIRES

 

L'existence de l'os alvéolaire dépend entièrement des dents.

Son pouvoir d'adaptation est considérable, et joue un véritable rôle compensateur de la croissance différentielle entre maxillaire et mandibule pour permettre une coordination des arcades dentaires dans les trois sens de l’espace.

La croissance verticale des procès alvéolaires diffère sensiblement au maxillaire et à la mandibule:

-Au maxillaire : la surface osseuse basale est réduite et les procès alvéolaires doivent compenser cela par une croissance oblique en bas en dehors .

-A la mandibule :l'axe basal est plus large et la croissance des procès alvéolaires est presque exclusivement verticale .

Ces mécanismes de compensation autorisent la coordination des arcades dentaires en réduisant sensiblement leur périmètre à la mandibule et en l'augmentant au maxillaire par rapport au périmètre de l'os basal correspondant.

 

 

5-    SIGNES CLINIQUES DE LA DDM

 

 

5.1- LA DDM POSITIVE

 

La DDm positive correspond à une dysharmonie dento-maxillaire par microdontie vrai ou relative c’est à dire suite à une taille trop petite des dents ou suite à une taille trop importante des bases osseuses.

Le signe clinique le plus manifeste de la DDM positive est la présence de diastèmes sans courbe de SPEE augmentée ni vestibuloversion exagérée des incisives inférieures.

 

5.2- LA DDM NEGATIVE

 

En orthodontie lorsque l’on parle de DDM il s’agit le plus souvent de DDM négative c’est à dire par macrodontie vrai ou relative.

 

 

5.2.1- Signes exobuccaux

 

Le préjudice peut être uniquement dentaire ou bien dans certains cas atteindre le niveau facial.

 

·        De face, le patient pourra présenter une inoclusion labiale au repos avec parfois même un sourire gingival du fait de la proalvéolie.

 

·        De profil, on pourra observer une biprocheilie avec un sillon labio-mentonnier marqué.

 

 

 

 

 

 

 

 

5.2.2- Signes endobuccaux

 

5.2.2.1- Intra-arcades

 

·        En denture temporaire :

L’absence de diastèmes inter-incisif de BOGUE à 5 ans, sans être pathognomonique, apporte une forte présomption de DDM en denture permanente surtout lorsque des rotations incisives compliques l’absence de ces diastèmes.

 

·        En phase de constitution de la denture mixte :

A ce stade on pourra observer différents signes laissant suspecter l’installation d’une DDM :

-          Rhizalyse prématurée d’incisives lactéales temporaires par les incisives centrales permanentes.

-          Résorption de 2 dents temporaires par une seule dent définitive.

-          Evolution des incisives permanentes en linguo position ou en vestibuloversion.

-          Expulsion unilatérale d’une canine temporaire lors de l’évolution des incisives permanentes (provoquant souvent une déviation des milieux).

-          Expulsion spontanée des 2 canines temporaires à l’évolution des incisives ; l’encombrement n’est pas forcément visible mais il n’y a plus de place pour l’évolution ultérieure des canines définitive qui se positionneront en ectopie.

-          Chute de la 2^e molaire temporaire lors de l’éruption de la dent de 6 ans.

 

·        En phase de constitution de la denture adolescente :

-          Evolution vestibulaire des canines définitives en infra position ou en infra mésio vestibulo position, avec manque ou absence de gencive attachée.

-          Inclusion vestibulaire ou palatine des canines définitives.

-          Evolution des 1^e et 2^e prémolaires en vestibulo ou linguo position ou en rétention.

-          Version corono distale exagérée des incisives latérales définitives : signe de QUINTERO.

 

·        En denture adulte :

-          Encombrement incisif avec parfois dénudation parodontale, perte de gencive attachée voir même mobilité d’une incisive inférieure en vestibulo position.

-          Vestibulo version des incisives avec absence de diastèmes.

-          Malpositions et rotations multiples : ectopie des canines, rotation des prémolaires, rotation mésio vestibulaire des dents de 6 ans ce qui diminue l’espace disponible, vestibulo version des 7 supérieures.

-          Dents enclavées : 2^e molaire enclavée sous le bombé distal de la 1^e molaire.

-          Dents incluses : canines en inclusion vestibulaire ou palatine, 3^e molaire incluse, voie même inclusion des prémolaires.

-          Courbe de SPEE exagérée.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.2.2.2- inter-arcades

 

·        Statique :

-          L’encombrement incisif inférieur peut aller jusqu'à l’inversé d’articulé d’une incisive inférieure très vestibulée.

-          Perte de la concordance des milieux incisifs.

-          Dans les vestibuloversions supérieures le surplomb sera augmenté.

-          Inversement dans les vestibulo versions inférieures où le surplomb sera diminué.

 

·        Dynamique :

-          Interférences en latéralité et en propulsion du fait des malpositions. (notamment en propulsion où lors d’un encombrement le guide incisif se fera sur l’incisive inférieure la plus vestibulée créant ainsi des surcharges occlusales sur cette dent à l’origine de troubles occlusaux).

-          Prématurité entre la RC et l’OIM pouvant provoquer des déviations du chemin de fermeture.

 

 

6- LES SIGNES RADIOLOGIQUES DE LA DDM

 

6.1- RADIOGRAPHIE PANORAMIQUE

 

Il convient de rappeler ici l’importance d’une radiographie panoramique qui va permettre de donner une vue d’ensemble des arcades dentaires ; cependant il faut également insister sur les limites de ce type de cliché sur lequel les mesures sont impossibles et sur lequel des germes ou des dents en malposition pourront ne pas apparaître.

Lors d’une DDM négative on pourra observer sur une radio panoramique :

-                      Les axes des germes des canines fortement mésioversés avec des espaces d’évolution réduits.

-                      Une distoversion des incisives latérales supérieures (signe de QUINTERO)

-                      Une position haute des canines.

-                      Des prémolaires enclavées ou incluses.

-                      Une mésio ou distoversion des germes des 2^e molaires inférieures.

-                      Une rhizalyse prématurée totale ou partielle des racines de deux dents de lait par une seule dent définitive.

 

6.2- TELERADIOGRAPHIE

 

Sur une téléradiographie différents signes qualitatifs pourront être observés :

-                      Une vestibuloversion exagérée des incisives inférieures.

-                      L’image de la canine dans la symphyse.

-                      La superposition de germes en particulier des germes des 6 7 et 8.

-                      Un espace réduit pour l’évolution des 7 et des 8.

-                      Une version distale des germes des 7 et des 8 avec parfois des germes de 8 parallèles au plan d’occlusion.

L’analyse quantitative de la téléradiographie sera elle étudiée plus loin avec la prise en compte du repositionnement de l’incisive inférieure.

 

 

 

 

6.3- RADIOGRAPHIE RETROALVEOLAIRE

 

Des clichés rétro alvéolaires vont permettre de confirmer les signes observés sur la radio panoramique notamment dans les cas d’agénésie et de dents en ectopie.

Lors de l’étude de la DDM en denture mixte des radiographies long cône pourront être utilisées pour mesurer le diamètre mésio distal des dents non évoluées sur l’arcade.

 

 

 

7-    LES MOYENS D’EVALUATION DE LA DDM

 

La DDM sera quantifiée en général à la mandibule où les limites de la denture sont plus strictes et les possibilités thérapeutiques plus limitées.

 

Trois paramètres vont intervenir dans l’évaluation de la DDM :

-   Le nivellement de la courbe de SPEE

-   L’encombrement dentaire

-   Le repositionnement de l’incisive inférieure

Les deux premiers paramètres seront évalués sur les moulages alors que le repositionnement incisif sera lui étudié en fonction de critères cliniques et céphalométriques.

Chacun de ces éléments fait l'objet d'une appréciation différente en fonction de l'auteur et de sa philosophie, et peut entraîner des disparités importantes dans la quantification de la DDM pour le même cas.

Le calcul de la DDM apparaît donc comme un élément éminemment subjectif dans l'établissement du diagnostic.  Il semble alors légitime de s'interroger sur la valeur à donner à l'évaluation de la DDM, car la décision d'extraire ou de ne pas extraire en dépend très souvent.

 

 

 

7.1- LE NIVELLEMENT DE LA COURBE DE SPEE

 

La courbe de Spee a été décrite en 1890 par Ferdinand Graf VON SPEE.  Il l'a définie comme la ligne fictive qui suit la pointe des cuspides molaires et des prémolaires, dans le sens antéropostérieur, et dont la courbure plus ou moins prononcée est légèrement concave sur l'arcade inférieure.

La plupart des auteurs prennent actuellement en compte les incisives dans l’étude de la courbe de SPEE ; celle-ci correspondant alors à la ligne fictive allant de la deuxième molaire aux incisives centrales inférieures en suivant les pointes cuspidiennes.

 

Pour l'orthodontiste, la correction de la DDM passe par le nivellement de la courbe de Spee.  De plus, une arcade nivelée sera toujours mieux contrôlée dans les sollicitations intra et inter-arcades.  La phase du nivellement va donc correspondre à la première étape du traitement en plaçant les dents des secteurs latéraux parallèles les unes aux autres.

Le problème essentiel que pose la mise à plat de l'arcade dans le sens sagittal concerne l'effet d'allongement du périmètre d'arcade qui en résulte et qui se manifeste cliniquement par une augmentation de la version coronovestibulaire des incisives inférieures. En effet, si l'on assimile la courbe de Spee à un arc de cercle, l'allongement de l'arcade dû à son nivellement correspond à la différence entre la longueur de l'arc de cercle et la longueur de la corde qui sous-tend cet arc.

Il est donc nécessaire pour l'orthodontiste de prévoir cet allongement et de l'intégrer dans les éléments du diagnostic afin de pouvoir en prévenir les effets.

Plusieurs indices ont été décrits pour permettre de calculer la longueur d’arcade nécessaire au nivellement de la courbe de Spee.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fig. 1  Le nivellement de la courbe de Spee (AB) génère un allongement (Y)

de l'arcade (AC) (GARCIA, 1991)

 

7.1.1- L'indice de BALDRIDGE (1960)

 

BALDRIDGE, en 1960, est le premier à avoir cherché à quantifier l'espace nécessaire au nivellement de la courbe de Spee.  Son indice fait donc référence en la matière puisqu'il est le précurseur.

BALDRIDGE analyse trente modèles mandibulaires sur lesquels il effectue des mesures lui permettant de proposer deux équations prévisionnelles pour le calcul l'allongement résultant du nivellement de la courbe de Spee (Y).

 

La première formule avec un coefficient de corrélation de 0,85 a pour expression

Y = 0,106705 X + 0,1055

avec X = somme des distances de chaque pointe cuspidienne des molaires prémolaires et canines des deux côtés par rapport au plan de référence.

 

 

 

 

 

La deuxième formule avec un coefficient de corrélation de 0,78 a pour expression :

Y = 0,488 X - 0,51

avec X = somme des maxima de profondeur à droite et à gauche.

Il existe une formule simplifiée de la deuxième équation de BALDRIDGE dont l'expression est :                           Y = 1/2 X – 0,5

 

 

7.1.2- La méthode empirique

 

Dans cette méthode que certains auteurs qualifient de "populaire" on estime que un millimètre de périmètre d'arcade est consommé pour niveler chaque millimètre de profondeur de courbe de Spee.  On a donc le périmètre d'arcade consommé Y = X, la somme des maxima droit et gauche de profondeur de la courbe de Spee.

 

 

7.1.3- L'indice de DALE

 

DALE a décrit un indice pour lequel un demi millimètre est ajouté à la moyenne de maximum de profondeur de courbe de Spee de chaque côté.  L'équation qui en résulte a pour expression :                         Y=1/2 X + 0,5

avec Y = périmètre d'arcade consommé par le nivellement,

  et X = somme des maxima de profondeur droit et gauche de la courbe de Spee.

 

 

7.1.4- L'indice de la fondation TWEED

 

La fondation TWEED utilise la formule suivante:    Y = 1/2 X + 1

dans laquelle comme précédemment Y et X correspondent respectivement au périmètre d’arcade consommé par le nivellement et à la somme des maxima de profondeur droit et gauche de la courbe de Spee.

 

 

7.1.5- L'indice de GARCIA (1985)

 

Les travaux réalisées par GARCIA permet d'établir qu'il n'existe pas de différence significative dans les caractéristiques de la courbe de Spee entre les deux sexes d'une part et entre les côtés droit et gauche d'autre part en ce qui concerne la situation et l'amplitude du maximum de profondeur et la valeur de l'allongement.

Selon ses travaux la droite de régression qui unit la profondeur totale de la courbe (X) à la valeur de l'allongement (Y) a pour équation:

Y= 0,657X + 1,34

Son utilisation systématique est peu pratique en raison du nombre de décimales.  On peut utiliser une formule simplifiée, l'allongement a alors pour expression:

Y=2/3 X + 1

 

 

7.1.6- L'étude de BRAUN et coll.(1996)

 

BRAUN utilise un système sophistiqué, assisté par ordinateur, permettant de déterminer les coordonnées d'un point dans les trois sens de l'espace.  Grâce à cette instrumentation, il mesure sur une série de modèles les coordonnées de différents points de la courbe de Spee.  La somme des distances séparant ces points, qui représente en fait la longueur de la courbe de Spee est ensuite comparée à la mesure de la projection de la courbe sur le plan horizontal de référence.  Cela permet à BRAUN d'établir une équation reliant, X la somme des maxima de profondeur de la courbe de Spee à droite et à gauche, à Y le périmètre d'arcade consommé par le nivellement de la courbe.  Cette équation dont l'expression est :Y= 0,2462X - 0,1723 présente un coefficient de corrélation de 0,918.

 

 

7.1.7 Conclusion

 

Le grand nombre d'étude concernant l'espace nécessaire au nivellement de la courbe de Spee ainsi que la disparité des résultats qui en découle témoignent de la difficulté à évaluer le périmètre d'arcade consommé par le nivellement.

La figure ci dessous établie par BRAUN résume très bien l'importance des variations rencontrées dans l'évaluation du périmètre d'arcade consommée par le nivellement de la courbe de Spee en fonction des différentes équations que l'on peut utiliser.

Pour une somme des maxima de profondeur droit et gauche de la courbe de Spee "X" égal à 6 millimètres la valeur du périmètre d'arcade consommé par le nivellement "Y" va de 1,3 millimètre pour BRAUN à 6 millimètres pour la méthode empirique du un pour un soit une variation de 4,7 millimètres qui correspond quasiment à la largeur moyenne d'une incisive inférieure.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       Graphique comparant les différentes études réalisées (BRAUN et coll., 1996)

 

7.2- L'APPRECIATION DE L'ENCOMBREMENT DENTAIRE

 

L'encombrement, c'est-à-dire, le chevauchement des dents est le signe considéré comme le plus évident de la dysharmonie dentomaxillaire.  Le grand nombre de techniques proposées pour permettre son évaluation précise atteste de la difficulté de cette étape du calcul de la DDM.

 

 

7.2.1- La méthode par inspection

 

Après observation des moulages, le chevauchement dentaire est évalué visuellement de façon globale ou dent par dent.  Cette méthode très simple et rapide présente une fourchette d'erreur de 2,5 à 5,5 mm.

 

 

7.2.2 La méthode de mesure du chevauchement

 

Cette méthode dérivée de la précédente consiste à mesurer et à additionner la valeur des différentes zones de chevauchement dentaire.  La mesure s'effectue avec une jauge de BOLEY ou un compas balustre à pointe sèche.  Les variations moyennes vont de 3 à 5 mm.

 

 

7.2.3 La méthode de l'index d'irrégularité de LITTLE

 

Décrite en 1975 cette technique propose de mesurer la distance linéaire entre les points de contact anatomiques théoriques des dents antérieures.  La somme des cinq mesures effectuées représente l'index d'irrégularité.  Cet index n'est pas une mesure de l'encombrement mais plutôt un guide pour quantifier l'ampleur du chevauchement dentaire antérieur.

 

 

7.2.4 La méthode de NANCE (1947)

 

Deux mesures sont réalisées, celle de l'espace nécessaire et celle de l'espace disponible, au niveau des dix dents antérieures.

L'espace nécessaire correspond à la somme des diamètres mésiodistaux des dix dents antérieures mesurée avec un compas Balustre ou une jauge de BOLEY.

L'espace disponible est mesuré à l'aide d'un fil de laiton passant au niveau des points de contact des dents entre elles en dessinant une forme d'arcade idéale sans tenir compte des malpositions de la face mésiale de la première molaire droite à celle de la première molaire gauche.  Le fil est ensuite remis rectiligne et mesuré.

La différence entre ces deux mesures correspond à l'encombrement.

BEAZLEY a mis en évidence des variations extrêmes de cette méthode allant de 5,5 à 12,5 mm, en fonction de la zone de positionnement du fil de laiton au niveau des chevauchements dentaires.

 

Certains auteurs ont adapté cette méthode en l'utilisant non pas sur les dix dents antérieures mais sur les douze dents antérieures.

 

 

 

 

En denture mixte pour utiliser la méthode de NANCE il faudra :

-   Pour le calcul de l’espace nécessaire :

-         Mesurer le diamètre mésio distal des dents non évoluées sur une radio long cône

-         Ou utiliser la table de CLAUS et MOYERS qui donne la somme des diamètre mésio distaux des canines et prémolaires en fonction de la taille des 4 incisives mandibulaires

-   Pour le calcul de l’espace disponible :

-         Soustraire la valeur du lee way si on ne le bloque pas.

Le lee way est estimé par BLACK à 1,7 mm par côté à l’arcade mandibulaire (0,9 mm par côté à l’arcade maxillaire)

 

 

7.2.5 La méthode segmentaire

 

Décrite par HUNTER en 1978 et reprise par LUNDSTRÔM, ,cette technique consiste à mesurer l'espace disponible en divisant l'arcade dentaire en quatre ou six secteurs, sans tenir compte des malpositions et des chevauchements.

L'espace nécessaire correspondant à la somme des diamètres mésiodistaux des dents de l'arcade considérée, la différence entre les deux valeurs d'espace disponible et nécessaire obtenue donnera la valeur de l'encombrement.  Les variations obtenues avec cette méthode sont déjà plus faibles de l'ordre de 3 à 4 mm.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evaluation de l'espace disponible en denture permanente selon l'analyse de

LUNDSTRÔM (RAKOSI et JONAS, 1992)

 

 

 

7.2.6- La méthode de MUSICH et ACKERMAN

 

Cette méthode. dérivée comme la précédente de la méthode de NANCE utilise pour la mesure de l'espace disponible un instrument particulier: le caténomètre.  Il s'agit d'une chaînette de 90 mm attachée aux mors d'un pied à coulisse, monté en avant d'une plaquette de plexiglas.  Le modèle est appliqué verticalement derrière la plaquette et on ajuste la longueur de la chaînette afin qu'elle corresponde au périmètre d'arcade puis on lit la mesure correspondante sur le pied à coulisse.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le caténomètre en place sur le modèle d'étude avec la chaînette suspendue

ajustée pour estimer le périmètre d'arcade habitable.  Le levier A bloque le guide

inter proximal dans la bonne position.  Le levier B bloque la tige de réglage après que la chaînette ait été parfaitement ajustée au périmètre d'arcade habitable

 (MUSICHetACKERMAN, 1973)

 

 

7.2.7 La méthode du set up de KESLING

 

Cette technique consiste à découper soigneusement les dents de l'arcade une par une et à les remonter selon une position et une forme d'arcade idéale. L'encombrement sera facilement mis en évidence lorsqu'une ou plusieurs dents ne pourront être remonter sur l'arcade, son évaluation se fera à l'aide d'un compas Balustre ou d'un pied à coulisse.

 

 

7.2.8 La méthode mathématique de MILLS et HAMILTON

 

Partant du principe que l'arcade dentaire idéale correspond à une parabole ; ces deux auteurs décrivent l'espace disponible comme étant la longueur de l'arc de la parabole exprimé par la formule :

 

                      espace disponible :   SPQ =          

 

 

 

 

 

7.2.9- La méthode de l'ordinateur Rocky Mountain

 

A partir de la position céphalométrique de l'incisive inférieure, de la première molaire inférieure et des canines, l'ordinateur trace une courbe caténaire à deux paramètres passant par les points de contact.  Il sélectionne la forme individuelle idéale de l'arcade du patient en tenant compte de l'âge, du sexe, de la typologie et de l'ethnie et calcule l'espace nécessaire et l'espace disponible.  La mesure de la DDM par l'ordinateur présente un maximum d'erreur de 2 mm selon son auteur.

 

 

7.2.10- La méthode de l'occlusogramme

 

Cette technique est basée sur la réalisation d'un diagramme occlusal à partir de mensurations de l'arcade prises sur les moulages pour les uns, ou bien à partir d'une photocopie des moulages à la cote 1/1 pour les autres.

On transfère sur la forme d'arcade idéale construite, les diamètres mésiodistaux de chaque dent depuis les incisives jusqu'aux molaires ; on observe ainsi au niveau postérieur de l'arc l'ampleur de l'encombrement de chaque coté.

Selon ces auteurs, cette méthode fournit des variations de 1,5 mm.

 

 

7.2.11- La méthode de l'arcogramme de HERREN et SCHMOKER

 

Décrite en 1973 cette méthode utilise un "arcographe", Il s'agit d'un système optique utilisant un microscope binoculaire placé au-dessus des moulages recouverts de cellophane.  Cet appareil permet de mesurer la largeur mésiodistale des dents et de tracer un arcogramme en moyennant l'écart des points de contact.  L'arcade géométrique idéale est construite directement sur le colophane et l'encombrement est mesuré à 0,64 mm près selon les auteurs.

 

 

7.2.12- La méthode de CHATEAU

 

CHATEAU compare le périmètre des 14 dents maxillaires (P14) à la capacité maxillaire.

Pour simplifier les mesures il a choisi de mesurer le diamètre de dents témoins D1 D4 D6

P14 = (D1 + D6) X 5,95  avec 7,4% d’erreur

P14 = (D1 + D4 + D6) X 4,4  avec 5,2% d’erreur

Ce P14 est comparé à la capacité maxillaire correspondant au périmètre habitable actuel (PHA mesuré sur les moulage avec un fil tangent au faces vestibulaires jusqu’aux tubérosités) modifié en fonction de la correction de l’inclinaison incisive et de l’espoir de croissance (+16  +8 ou +4 mm selon que l’enfant a respectivement 8 12 ou 16 ans)

CHATEAU effectue les même mesures en considérant les 10 dents antérieures

P10 = (D1 + D4) X 4,7

P10 = (D1 + D6) X 3,85

Cette mesure semble plus fiable que celle utilisant le P14 car on ne prend pas en compte la croissance postérieure, qui est difficile à évaluer, dans le calcul de la capacité maxillaire comparée au P10.

 

 

 

7.2.13- calcul de la DDM apparente selon la technique d’AKNIN

 

A partir de la charte de BONWILL-HAWLEY, AKNIN a définit une formule mathématique permettant d’obtenir la valeur de l’espace disponible selon la forme d’arcade idéalisée de fin de traitement.

 

P = 2/3 pR + 2L-R_ 

                     sin 70°

 

P = périmètre d’arcade de fin de traitement

    = espace disponible

2R = distance inter-secondes prémolaires

         prise au milieu des sillons de 35-45

L = longueur d’arcade, du bord libre des incisives

      mandibulaires à la tangente aux  faces distales

      de 36-46 ou 37-47

 

Cette formule permet donc d’obtenir la valeur de l’espace disponible à partir de la forme d’arcade individualisée et idéalisée de fin de traitement. Il faut noter également que l’espace disponible est ici mesuré à plat et qu’il inclut de ce fait le nivellement de la courbe de SPEE.

La différence entre espace nécessaire (somme des diamètres mésio distaux des dents) et espace disponible (donné par la formule) permet donc d’obtenir la valeur de la DDM apparente qui inclut encombrement et nivellement de la courbe de SPEE sans prendre en compte le repositionnement incisif.

 

 

 

7.2.14- Conclusion sur le calcul de l'encombrement

 

L'évaluation de l'encombrement est certainement un des éléments les plus critiques de l'examen orthodontique.  De même qu'une erreur céphalométrique de 2 ou 3 mm change radicalement un plan de traitement, une erreur de 2 ou 3 mm sur le périmètre d'arcade peut altérer la stratégie thérapeutique.  Il convient donc de relativiser l'ampleur des valeurs obtenues aux vues des fourchettes d'erreur qui selon les techniques peuvent atteindre 5 à 6 mm voir 12 mm pour certaines ce qui est considérable.

L'appréciation de l'encombrement et par la même de la DDM reste cependant un élément de l'examen qui n'est pas anodin, il est donc important de bien analyser et de bien concevoir quels sont les éléments mesurés avec la technique que l'on choisit d'utiliser.

En effet chaque technique présentant déjà un intervalle de variation non négligeable il est impératif de ne pas l'augmenter par des approximations en ne respectant pas la méthodologie de l'auteur qui a décrit cette technique.

Le calcul de la DDM comprend trois éléments distincts

- l'encombrement,

- le nivellement de la courbe de Spee,

- le repositionnement de l'incisive inférieure.

Le nivellement de la courbe de Spee est schématiquement l'espace consommé par

la transformation de la courbe en une droite.

L'encombrement correspond, au sens strict, à la valeur du chevauchement dentaire c'est-à-dire à la différence entre espace nécessaire et espace disponible et ce sans y intégrer le nivellement de la courbe de SPEE qui sera évalué séparément.

Ainsi lorsque dans la technique de NANCE par exemple, on évalue la longueur de l'espace disponible à l'aide d'un fil de laiton, si cette mesure est réalisée à plat, c'est à dire dans le plan horizontal on intègre déjà la valeur de l'espace consommé par le nivellement de la courbe de Spee.  On va donc dans ce cas soustraire de façon fortuite deux fois la valeur du nivellement de la courbe de Spee et augmenter d'autant plus le chiffre d'une DDM déjà négative, ce qui pourra alors favoriser dans un cas limite le choix d'un traitement avec extraction.

Ainsi, lors du calcul de la DDM:

·        si on évalue directement le chevauchement dentaire ou que l'on utilise une méthode dans laquelle l'espace disponible est mesuré dans les trois dimensions de l'espace, il est impératif d'intégrer le nivellement de la courbe de Spee dans le calcul de la DDM.

·        en revanche, si on emploie une méthode où la mesure de l'espace disponible s'effectue dans le plan horizontal (occlusogramme, caténomètre, méthode de MILS) la valeur du nivellement de la courbe de Spee est déjà comprise dans l'évaluation de l'espace disponible.  Il est donc nécessaire dans ce cas de ne pas retrancher une nouvelle fois la valeur du nivellement pour ne pas surévaluer à tort la DDM négative.

 

 

 

7.3- LE REPOSITIONNEMENT DE L'INCISIVE INFERIEURE

 

Il est classiquement admis que la clef de voûte de l'occlusion dentaire est l'incisive inférieure, qui limite antérieurement la denture.  Elle sert donc de référence et doit être replacée dans une situation d'équilibre fonctionnel garante de sa stabilité.

Ce repositionnement de l'incisive inférieure est un paramètre essentiel de calcul de la dysharmonie dento-maxillaire.

Or, la position d'équilibre fonctionnel de cette incisive est définie différemment selon les auteurs.  Certains la repositionne selon une angulation bien précise par rapport au plan mandibulaire, d'autres en fonction de l'épaisseur de la symphyse ou encore par rapport au décalage maxillomandibulaire.  D'autres auteurs préfèrent tenir compte plutôt de l'esthétique faciale pour gérer ce repositionnement incisif

 

 

7.3.1- Le repositionnement de l'incisive inférieure selon l'analyse de TWEED MERRIFIELD

 

A partir de 1944, TWEED se livre à des études céphalométriques de sujets traités et non traités présentant pour lui une esthétique satisfaisante.  Dans tous les cas, il découvre que l'axe de l'incisive inférieure se rapproche de la perpendiculaire avec le plan mandibulaire.  Naît alors le triangle puis la formule de TWEED.

Le triangle de TWEED est délimité par le plan de Francfort, le plan mandibulaire de DOWNS et l'axe de l'incisive inférieure.

Ces trois droites définissent trois angles

-          l'angle FMA entre le plan de Francfort et le plan mandibulaire,

-      l'angle FMIA entre le plan de Francfort et l'axe de l'incisive inférieure,

-      l'angle IMPA entre le plan mandibulaire et l'axe de l'incisive inférieure.

 

 

Les recherches cliniques de l'équipe de la fondation TWEED ont permis de déterminer les valeurs possibles de FMIA et IMPA en fonction de la valeur de FMA.  C'est ce que l'on appelle la formule de TWEED:

-          pour un angle FMA de 22° à 28° l'angle FMIA doit être de 68°,

-          pour un angle FMA supérieur à 28° l'angle FMIA doit tendre vers 65°,

-          pour un angle FMA inférieur à 22°la valeur de l'angle FMIA doit être telle que l'angle IMPA ne dépasse pas 92°.

 

Le redressement de l'incisive inférieure doit s'effectuer selon TWEED autour de son apex.  Chaque degré de redressement va alors consommer 0,8 millimètre de périmètre d'arcade.

 

L'analyse de TWEED a subi sous l'impulsion de MERRIFIELD une évolution importante.  Certes, le triangle diagnostic de TWEED qui indique la position idéale de

incisives inférieures en fonction de la typologie reste la "clef de voûte" des décisions thérapeutiques, mais, les résultats qu'il nous donne doivent cependant être modérés en fonction de l'esthétique du patient.

MERRIFIELD a tout d'abord créé l'analyse de l'espace total qui quantifie les déficits de l'arcade mandibulaire par zone tout en respectant une position optimale de l'incisive inférieure (formule de TWEED) puis l'analyse craniofaciale, qui pondère les variables céphalométriques et occlusales en fonction de la typologie faciale, avec pour résultat l'élaboration d'un index de difficulté de traitement.  A l'heure actuelle dans l'analyse de TWEED MERRIFIELD la règle du triangle de TWEED n'est pas strictement appliquée lorsque, d'une part le profil du patient est équilibré et risque d'être dégradé par un traitement inadéquat et lorsque d'autre part, le rapport du nez avec la ligne Z est satisfaisant.  Le sens clinique conserve donc le dernier mot au moment de la décision.

 

L’ analyse de l’espace total va permettre d’étudier la DDM à 3 niveaux :

·        zone antérieure :

-   encombrement :c’est la différence entre l’espace nécessaire (EN) et l’espace disponible (ED).

EN = somme des diamètres mésiodistaux des 6 dents antérieures,

ED = périmètre d’arcade de la face mésiale de 34 à celle de 44

-   correction céphalométrique : elle est donnée par la règle de TWEED

le périmètre d’arcade consommé étant égal à 0.8 X le degré de redressement ou 2 X la mesure millimétrique du déplacement.

·        Zone moyenne :

-   Encombrement : EN-ED

EN =  sommes des diamètres mésiodistaux des prémolaires et de la 1^e molaire

ED = espace disponible entre les faces mésiales des 1^e prémolaires et des 2^e molaires

-   Nivellement de la courbe de SPEE :   Y =1/2 X +1

-   Correction de la classe II : cela correspond à la somme des classe molaire droite et gauche si on décide de corriger la classe II par mésialisation des molaires inférieures.

·        Zone postérieure :

-   Encombrement : EN – ED

EN = somme des diamètres mésiodistaux des 7 et 8

ED = distance sur le plan occlusal entre les faces mésiales des 7 et les branches montantes de la mandibule.

 

 

-   Croissance postérieure :

1,5 mm / an /côté jusqu’à 14 ans chez les filles

1,5 mm / an /côté jusqu’à 16 ans chez les garçons

 

 

 

7.3.2- Le repositionnement de l'incisive inférieure selon l'analyse de STEINER

 

Publiée en 1953, puis modifiée et complétée en 1959, l'analyse de STEINER est contrairement à l'analyse de TWEED restée figée par rapport à sa conception initiale.

Dans cette approche l'incisive mandibulaire est repositionnée en fonction de la prévision de croissance de la symphyse mandibulaire.

Trois éléments vont permettre à STEINER de définir la position idéale de

l'incisive inférieure :

-          la distance entre la ligne nasion point B et la face vestibulaire de l'incisive inférieure doit être égale à quatre millimètres,

-          l'axe de l'incisive inférieure par rapport à cette ligne nasion point B doit former un angle de vingt-cinq degrés,

-          l'incisive inférieure doit être positionnée de façon à respecter le rapport de HOLDAWAY.  Pour cet auteur la distance entre le pogonion osseux et la ligne nasion point B doit être égale à la distance entre l'incisive inférieure et cette même ligne nasion point B. Si la différence entre les deux valeurs est de un ou deux millimètres l'esthétique est encore satisfaisantes si l'écart n'excède pas trois millimètres l'équilibre facial est tout juste acceptable, mais s'il est supérieur ou égal à quatre millimètres au profit de l'incisive, il est absolument indispensable de redresser l'incisive mandibulaire pour améliorer le profil.  En prenant donc en compte le relief de l'imminence mentonnière, la règle de HOLDAWAY va ainsi permettre de repositionner l'incisive inférieure en resituant les lèvres en harmonie avec le menton.

 

7.3.3- Le point de vue d'autres auteurs

 

Dans l'analyse de SASSOUNI, la position de l'incisive inférieure est évaluée par rapport à l'arc de centre 0 passant par le pogonion.  En normoposition la face vestibulaire de l'incisive inférieure doit être deux millimètres en arrière de cet axe.

 

RICKETTS compare la position de l'incisive inférieure à la ligne point A-pogonion (plan facial de DOWNS).  Pour lui, la position de cette dent doit plus tenir compte des bases maxillaires antagonistes que des points cranio-faciaux plus ou moins éloignés.  Il mesure la distance du bord libre de l'incisive inférieure par rapport à APo (en moyenne un millimètre en avant de APo) et l'angulation du grand axe des incisives inférieures avec APo (norme clinique 22°).  Ce repositionnement est ensuite clairement établi en fonction de la VTO (Visual Treatment objective).

 

Pour BURSTONE, qui prend une certaine distance par rapport à la céphalométrie, la position des incisives inférieures dépend du type de profil que l'on désire.  Selon lui, une mesure fort éloignée de la moyenne peut convenir si elle s'accorde à l'environnement tissulaire.

 

 

DECKER estime qu'il est possible d'individualiser le repositionnement de l'incisive inférieure sans compromettre l'équilibre musculaire oro-facial lorsque le contexte facial l'impose.  Cet auteur présente ainsi un cas où l'incisive inférieure dans sa position terminale fait un angle de 106° avec le plan mandibulaire bien loin de l'angle IMPA à 90' préconisé par TWEED.

 

Selon ALEXANDER, on peut laisser l'incisive mandibulaire là où elle se trouve en début de traitement, car dans cette position elle se trouve dans une situation d'équilibre fonctionnel par le jeu des compensations.

 

Pour CETLIN, « l'incisive est stable, là où elle est placée si le profil est acceptable »

 

Chez les hypodivergents en classe II, AKNIN insiste sur la nécessité d'individualiser au patient le repositionnement de l'incisive mandibulaire.  La règle de TWEED semble inadaptée dans ce type de situation clinique et esthétique.  En effet dans cette hypothèse, un angle IMPA parfois supérieur à 100 degrés ne semble pas compromettre l'équilibre fonctionnel de l'incisive inférieure ; le redressement inconditionnel de cette incisive compromettrait lui l'équilibre et l'harmonie faciale.  Pour AKNIN l'attitude du clinicien doit donc rester critique face à la céphalométrie.  Le traitement de la dysharmonie dentomaxillaire et l'obtention d'une occlusion de classe I d'Angle sont des objectifs essentiels.  Mais il faut aussi prendre en compte le diagnostic esthétique, qui est un élément important du choix thérapeutique.  AKNIN décrit des signes d'alarmes céphalométriques permettant de mettre en évidence les sujets à risques dès la première consultation.

Chez ces patients, la rétraction des incisives, si elle est souhaitable au plan céphalométrique, peut aussi avoir des conséquences peu opportunes au niveau du profil cutané.

L'examen du profil cutané est l'un des éléments essentiels du repositionnement éventuel de l'incisive mandibulaire.  Un défaut de contact labial, un sourire gingival sont corrigés par le repositionnement lingual de l'incisive mandibulaire.  Mais faut-il reculer cette incisive si le contact labial est fonctionnel et équilibré ?

Il est donc nécessaire au moment de l'établissement de la stratégie thérapeutique de faire une analyse esthétique précise du profil du patient.  Ainsi l'analyse de EPKER et FISH et l'analyse de CANUT peuvent devenir des facteurs décisionnels importants dans le repositionnement de l'incisive inférieure.

 

Pour CANUT, la position de l'incisive inférieure est bien évidemment un facteur important sur le plan fonctionnel ainsi que pour la stabilité, mais cela ne doit pas occulter l'importance de la position de l'incisive supérieure qui est un facteur clef de l'esthétique dento-facial.

 

 

Nous avons pu remarquer qu'il existe différentes perceptions du repositionnement de l'incisive inférieure.  Il semble évident qu'aucune ne détient la vérité biologique du repositionnement.  La face se caractérise par l'extrême variabilité de ses composantes structurales et fonctionnelles, qui évoluent dans l'espace et dans le temps.  Le rôle du praticien est de pouvoir intégrer pour chaque patient la solution qui conviendra le mieux, en fonction des critères morphologiques, fonctionnels, esthétiques et psychologiques.

 

 

 

 

 

8-    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA DDM

 

8.1- LA BIPROGNATHIE

 

Cette dysmorphose ne doit pas être confondue avec la biproalvéolie accompagnant une DDM dans laquelle les bases osseuses sont de taille normale alors qu’elles sont de dimensions trop importantes dans la biprognathie

 

 

8.2- LES MACROCHEILIES

 

Dans la macrocheilie c’est le volume des lèvres qui est trop important et non les incisives qui les soutiennent qui sont trop vestibulées comme cela peut être le cas dans la biproalvéolie.

 

 

8.3- LA DDM TRANSITOIRE

 

Chez certains patients ont peut voir une DDM transitoire, qui va disparaître par la suite, lors de :

-   Un asynchronisme entre le rythme de la dentition qui est plus rapide que celui de la croissance squelettique (âge dentaire >âge osseux)

-   Anomalie des séquences d’éruption avec élimination tardive des 2^e molaires temporaires inférieures

-   Un lee-way important

-   Une évolution des incisives permanentes qui provoque un léger encombrement transitoire résorbé par les diastèmes simiens et inter incisifs

 

 

8.4- LA DDD

 

une DDD par excès mandibulaire peut entraîner un encombrement qui peut laisser penser à la présence d’une DDM.

La DDD est une disproportion entre la taille des dents maxillaires et mandibulaires. Elle est mise en évidence par l’indice de BOLTON

                                           

Rapport antérieure=somme des diamètres mésio-distaux des 6 dents antérieures mandibulaires

                                      somme des diamètres mésio-distaux des 6 dents antérieures maxillaires

                                  = 77,2% +- 0,22

 

Rapport d’ensemble= somme des diamètres mésio-distaux des12 dents mandibulaires

                                          somme des diamètres mésio-distaux des 12 dents maxillaires

                                    = 91,3% +- 0,26

 

 

9-    PRNOSTIC DE LA DDM

 

9.1- CONSEQUENCES DENTAIRES

-   Malpositions diverses : ectopie, rotations, inclusions, dents enclavées

-   Linguoclusion ou vestibuloclusion incisives et prémolaires

-   Abrasions prématurées

-   Caries éventuelles

 

9.2- CONSEQUENCES PARODONTALES

-   difficultés d’élimination de la plaque dentaire du fait des malpositions

-   risques de dénudations ou de déhiscences ultérieures des dents antérieures trop vestibulées

-   manque ou absence de gencive attachée des dents en ectopie vestibulaire

-   proximité radiculaire notamment au niveau des incisives inférieures.

 

9.3- CONSEQUENCES OCCLUSALES

-   troubles des ATM du fait des interférences et des prématurités occlusales chez les sujets prédisposés.

 

9.4- CONSEQUENCES ESTHETIQUES

-   un encombrement antérieure notamment peut représenter un préjudice esthétique important pour le patient qui va parfois essayer de ne pas trop découvrir sa denture lors du sourire.

 

 

 

10-          APPROCHE THERAPEUTIQUE DE LA DDM

 

Le traitement de la DDM négative sera effectué en choisissant entre 2 possibilités :

-          L’augmentation de l’espace disponible

-          La diminution de l’espace nécessaire

 

 

10.1- AUGMENTATION DE L’ESPACE DISPONIBLE

 

10.1.1- Augmentation de la dimension sagittale de l’arcade dentaire

 

La longueur d'arcade peut être modifier à deux niveaux :

-          au niveau postérieur, on peut effectuer une distalisation des première ou deuxième molaires mandibulaires grâce à l'utilisation d'un "lip bumper".  Ce pare choc labial va permettre de gagner raisonnablement dans certains cas jusqu'à trois millimètres de longueur d'arcade, une distalisation plus importante pourrait en effet créer un encombrement postérieur,

-          au niveau antérieur, on peut réaliser un léger repositionnement incisif vestibulaire.  Ceci est possible dans certaines indications esthétiques de correction du profil dans la mesure où le parodonte le permet.

 

 

10.1.2- Augmentation de la dimension transversale de l’arcade dentaire

 

L'augmentation de la largeur d'arcade provoque une variation du diamètre inter seconde prémolaire.  La modification de ce diamètre va apparaître dans plusieurs cas :

·        lors de la correction des versions coronolinguales des dents des secteurs latéraux,

·        lors de la correction des pathologies de la forme d'arcade, notamment lorsque l'on rencontre une forme en Lyre ou une constriction inhabituelle de la largeur inter-canines inférieureS à 20 millimètres,

·        dans les cas d'indication esthétique d'harmonisation du sourire lorsque l'on est en présence d'une arcade en "V",

·        l'idéalisation de la forme d'arcade va parfois créer également une certaine expansion au niveau des secteurs latéraux.

 

Deux auteurs américains CETLIN et TEN HOEVE ont présenté en 1983, une étude sur 50 cas traités avec des appareils type "lip bumper" à l'arcade inférieure.  Ils ont obtenu une augmentation moyenne de la largeur mandibulaire de :

2,5 millimètres pour les canines

4 millimètres pour les premières prémolaires

4,5 millimètres pour les deuxièmes prémolaires

5 millimètres pour les premières molaires

Ce type d'action entraîne généralement une contention de longue durée parfois même permanente.

Il convient cependant de rester très prudent quant à l'expansion au niveau de l'arcade mandibulaire, car le risque de récidive est très important.

 

Des travaux dirigés par AKNIN 1997 ont montré qu’une augmentation de 1 mm de la largeur d’arcade apporte un crédit d’espace par allongement du périmètre d’arcade d’environ 0,5mm soit 4 fois moins que lorsque la longueur d’arcade est elle aussi augmentée de 1 mm (cette allongement de la longueur d’arcade générant un crédit d’espace d’environ 2 mm)