Les superpositions

Thu, 26 Jun 2008 08:50:00 +0200

I. DEFINITION ET INTERET DE LA QUESTION
II. RAPPELS
II.1. - RAPPELS HISTORIQUES
II.2. RAPPELS DE CROISSANCE
II.2.1. - Le déplacement primaire
II.2.2. - Le déplacement secondaire
II.2.3. - Le déplacement total
II.2.4. Les rotations faciales
II.2.4.1. COMPOSANTES DES ROTATIONS
II.2.4.2. ROTATIONS CRANIENNES
II.2.4.3. ROTATIONS MAXILLAIRES
II.2.4.4. ROTATIONS MANDIBULAIRES
II.2.4.5. CORRELATION ENTRE LES ROTATIONS MAXILLAIRES ET MANDIBULAIRES
II.3. - RAPPELS DE RADIOLOGIE
III. LES TECHNIQUES DE SUPERPOSITIONS CEPHALOMETRIQUES
III.1. - PRINCIPES GENERAUX
III.1.1. - Lors de la prise du cliché
III.1.2. - Lors du tracé céphalométrique (GUYOMARD, 1977)
III.1.3. - Lors de la superposition
III.2. - LES DIFFERENTS TYPES DE REPERES CEPHALOMETRIQUES
III.2.1. - Les repères anatomiques périostés matriciels :
III.2.2. - Les repères anatomiques stables
III.2.3. - Les repères artificiels implantaires
III.3. - LES METHODES ANATOMIQUES CLASSIQUES
III.3.1. - Sur téléradiographie de profil
III.3.1.1. - Les superpositions générales :
III.3.1.2. - Les superpositions locales et régionales
III.3.1.3. - Les superpositions pour la croissance des tissus mous
III.3.2. - Sur téléradiographie de face
III.3.2.1. - Les superpositions densemble par rapport à la base du crâne :
III.3.2.2. - Les superpositions locales :
III.3.3. - Sur téléradiographie basale
III.4. - LES METHODES IMPLANTAIRES
III.4.1. - Superpositions générales basicrâniennes de BJORK
III.4.2. - Superpositions locales de BJORK
III.4.2.1. - Superposition maxillaire
III.4.2.2. -Superposition mandibulaire
III.5. - LES METHODES STRUCTURALES
IV. INTERET DES SUPERPOSITIONS CEPHALOMETRIQUES
IV.1. - TRAVAUX DE RECHERCHE SUR LA CROISSANCE
IV.2. - ETUDE DU MODE DE CROISSANCE ET CONTROLE DES EFFETS DU TRAITEMENT
IV.3. - REALISATION DE PREVISION DE CROISSANCE
V. LIMITES DES SUPERPOSITIONS CEPHALOMETRIQUE
V.1. - LIEES A LA CEPHALOMETRIE
V.2. - LIEES A LA SUPERPOSITON
VI. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE.38

I. DEFINITION ET INTERET DE LA QUESTION

La superposition céphalométrique est un procédé qui permet de comparer un sujet par rapport à lui-même à différents stades de sa croissance ou de son traitement ( étude longitudinale ) Cette comparaison peut se faire également à partir de films de sujets différents ( étude transversale ) afin de comparer par exemple différentes typologies, différentes directions de croissance ou des résultats thérapeutiques variables.
Ces superpositions nont été rendues possible que grâce à la standardisation des clichés téléradiographiques suite notamment aux travaux de BROADBENT qui a défini la nécessité de lutilisation de techniques radiographiques reproductibles pour permettre la comparaison des tracés céphalométriques par superposition.
Les superpositions vont donner un aspect dynamique à la céphalométrie en intégrant le facteur temps dans le développement des structures cranio-faciales du sujet. Elles constituent un examen complémentaire qui va permettre daffiner le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique envisagée et représentent une base importante pour les prévisions de croissance et la réalisation détudes céphalométriques longitudinales ou transversales.
Chaque technique de superposition est définie par un plan ou une ligne de superposition et un point denregistrement :
- La ligne ou le plan de superposition est une ligne ou un plan choisi dans une région connue pour sa stabilité relative et sur laquelle on superpose les tracés
- Le point denregistrement est un repère fixe sur lequel on fait coïncider exactement les tracés successifs ( il sagit souvent dun des points définissant la ligne de superposition ) pour observer les modifications des structures anatomiques.
La méthode de superposition choisie est très importante car delle découle une interprétation des résultats qui peut être différente ou même contradictoire comme lont montré les travaux de SVED (1954).

II. RAPPELS

II.1. - RAPPELS HISTORIQUES

En 1895, ROENTGEN découvre le rayon X ; cest la naissance de la radiographie.
En 1922, CARRERA propose déliminer les déformations par lutilisation de longues distances focales et présente les résultats dun travail réalisé en utilisant des films orientés bien que sans céphalostat.
En 1925 1926 BROADBENT et BRODIE placent les sujets dans des conditions reproductibles par lutilisation du céphalostat. Cette standardisation des clichés va leur permettre de réaliser des superpositions dans le but de montrer plus clairement les modifications apportées aux dents et aux maxillaires par le traitement orthodontique et la croissance.
Parallèlement SIMPSON établit les conditions permettant dobtenir des clichés sans déformation avec définition des tissus mous, en respectant la règle fondamentale du rayon central perpendiculaire au plan sagittal médian.
En 1936, au congrès de Bruxelles de la SFODF, DE COSTER, KORKHAUS, HOFRATH et BROADBENT présentent chacun des techniques radiologiques permettant une bonne standardisation des images et rendant possible les superpositions et les comparaisons pour des études à long terme.
A partir de cette date de nombreux auteurs proposent leur technique de superpositions générales ou locales avec notamment les travaux de DE COSTER, BROADBENT, TWEED, DOWNS (1952), BJORK (1955), RICKETTS (1957), STEINER (1959), SASSOUNI (1958), et plus récemment DIBBETS (1990) repris par LAUTROU (1994).

II.2. RAPPELS DE CROISSANCE

II.2.1. - Le déplacement primaire

Le déplacement primaire est celui quopère los quand il grandit et donc change de taille en déplaçant ses berges par rapport à un point de référence qui ne peut être quà lintérieur de cet os anatomique unitaire.
Ce déplacement est généralement le produit de phénomènes oppositionnels et/ou résorptifs quEnlow a décrit comme une mosaïque périostée de champs modelants contigus dont certains sont en apposition et dautres en résorption.
La croissance homothétique, concentrique et rayonnante dune sphère se fait par un phénomène appositionnel dans lequel les rayons de la sphère pour chaque point de sa surface augmentent de manière identique par rapport à la référence qui est le centre, Chaque point de la sphère opère donc un déplacement primaire par rapport à ce centre.
Pour un os anatomique comme le maxillaire, certaines zones sont en apposition, comme le plancher de lorbite ou les crêtes alvéolaires, alors que dautres sont en résorption, comme le plancher des fosses nasales.
Chacun des points de ces surfaces opère un déplacement primaire par rapport à un point de repère stable à lintérieur du maxillaire ( trabéculation ou densification osseuse, implant ). Ces déplacements primaires sont positifs sur les surfaces en apposition et négatifs sur les surfaces en résorption. Le résultat de ces déplacements primaires est le modelage de la forme de cet os anatomique quest le maxillaire.

II.2.2. - Le déplacement secondaire

Le déplacement secondaire est celui quopère un os anatomique sous leffet de la croissance dun ou plusieurs os voisins. On lapprécie en observant le déplacement des berges de cet os à partir dun point dobservation extérieur .
La position de la mandibule dans lespace dépend en partie de la position de la cavité glénoïde, en arrière, et du système dentaire maxillaire en avant. Ces deux éléments anatomiques sont aux berges de la mandibule et leur progression pendant la croissance de la base du crâne et de la face moyenne provoque son déplacement secondaire. Pour lapprécier, le point dobservation est impérativement à lextérieur de la mandibule.

II.2.3. - Le déplacement total

Le déplacement total dun os au cours de la croissance est obtenu en additionnant son propre déplacement primaire au déplacement secondaire provoqué par son environnement (fig. 1 C), ou encore en additionnant les déplacements primaires.

II.2.4. Les rotations faciales

II.2.4.1. COMPOSANTES DES ROTATIONS

Le squelette mandibulaire et la matrice des tissus mous, à la frontière avec les limites périostées, vont faire chacun leur propre rotation: lune est squelettique, lautre est matricielle.BJÖRK et SKIELLER (1983) utilisent la méthode de superposition structurale sur la base du crâne et sur les implants mandibulaires pour mettre en évidence les diverses composantes des rotations mandibulaires. LAUTROU(1994) applique ces composantes au maxillaire également.
1- Rotation totale :Cest la rotation du squelette mandibulaire, càd le changement dinclinaison de la ligne implantaire par rapport à la référence basicrânienne.
2- Rotation matricielle :Cest la rotation des tissus mous de recouvrement de la mandibule (ligne ML1 de BJÖRK et SKIELLER)par rapport à la référence basicrânienne. (CR est approximativement situé aux condyles)
3- Rotation intramatricielle : Elle naît de la différence entre les 2 précédentes: la ligne implantaire tourne par rapport à ML1, ce qui signifie que le squelette et la matrice opérent tous deux des rotations dont le sens et le rythme sont indépendants.(CR dans le corps mandibulaire) (peut être modifiée par notre thérapeutique)

Pour LAVERGNE et GASSON, la rotation morphogénétique(RIM) représente 85% de la rotation positionnelle(RT) par rapport à la partie antérieure de le base du crâne; ce qui recoupe les résultats de BJÖRK et SKIELLER (83) pour qui la rotation intramatricielle antérieure est toujours beaucoup plus intense que la rotation matricielle ant.

II.2.4.2. ROTATIONS CRANIENNES

La synchondrose sphéno-occipitale, dernière suture active de la BC, permet sa croissance dans les sens vertical et horizontal.Langle de la BC, entre le basi-occipital et le basi-sphénoïde, peut se fermer ou souvrir en fonction de la croissance suturale.
Si langle se ferme, il y a rotation faciale antérieure, avançée du maxillaire, avançée des cavités glénoïdes et de la mandibule. Cela augmente le prognathisme facial anthropomètrique.
Si langle souvre, il y a rotation faciale postérieure, croissance verticale de la mandibule, recul des cavités glénoïdes et du menton.

II.2.4.3. ROTATIONS MAXILLAIRES

BJÖRK et SKIELLER qui ont révélé que le déplacement en Bs et en Av du Max était associé à une rotation masquée par les phénomènes dapposition-résorption permettant, notamment, au planché des fosses nasales de garder la même inclinaison.
zones de stabilité au maxillaire: plancher de lorbite et des fosses nasales,contour ant. de la fosse ptérygomaxillaire.
Celles-çi conservent pendant la croissance la même inclinaison par rapport à la base du crâne (grâce au remodelage différentiel); malgré la rotation (le plus souvent ant.) du maxillaire.
Pour DESHAYES (86), daprès les théories ostéopathiques, il se produirait, en plus de la rotation globale du maxillaire dans le plan sagittal, une rotation externe des 2 maxillaires dans le plan frontal.
Les rotations Max peuvent aussi être partielles, grâce à des bascules du pré-maxillaire dans le sens sagittal et horizontal.

II.2.4.4. ROTATIONS MANDIBULAIRES

ANTÉRIEURES : Les lignes implantaires se rejoignent en avant de la face, avec la superposition basi-crânienne.Le condyle a une direction de croissance antérieure qui tend à refermer langle goniaque
BJÖRK classe donc les rotations antérieures mandibulaires: type 1: CR au niveau du condyle
type 2: CR au niveau des incisives
type 3: CR au niveau des prémolaires
Les rotations antérieures ont dizaine de signes communs donnant à la mandibule un aspect particulier.Les plus importants sont: -Axe de la symphyse oblique en bas et en avant et axe des dents en bas et en arrière
-Canal dentaire plus incurvé
-Corticale symphysaire épaisse
-Bord inférieur du corps mandibulaire plat voire convexe
-Condyle dirigés en haut et avant
-Ramus trapu, large
POSTERIEURES : Les lignes implantaires se rejoignent en AR de la face. Le condyle a une direction de croissance en arrière qui tend à ouvrir langle goniaque.
BJÖRK décrit 2 cas de figure, tous 2 pathologiques, selon lui. -type 1: CR au niveau du condyle
-type 2: CR au niveau des prémolaires
Les caractéristiques communes qui sont linverse de celles des rotations antérieures:

LAVERGNE, GASSON et PETROVIC décrivent 11 types rotationnels obtenus en fonction de la variété de croissance (ant., neutre, post.), la différence de potentiel de croissance maxillo-mandibulaire et la relation squelettique sagittale.
Chaque type est alors subdivisé en fonction de la DV (OB, NB, DP). Ce qui conduit à définir 33 groupes rotationnels.

DIBBETS a cherché a déterminer la part de la de la rotation qui contribuait à lallongement de la diagonale mandibulaire et introduit par la même la notion de rotation contrebalançante qui est un mécanisme de compensation déclenché par la matrice pour harmoniser la croissance maxillo-mandibulaire quand la croissance condylienne est trop importante et risque dentrainer un déséquilibre ainsi que la notion de proportion contrebalançante ou pourcentage de la croissance du condyle qui participe à lallongement de la diagonale.

II.2.4.5. CORRELATION ENTRE LES ROTATIONS MAXILLAIRES ET MANDIBULAIRES

La rotation mandibulaire ant.(-6°) est 2 fois plus intense que celle du maxillaire (-2,5°).
En valeur absolue, la rotation maxillaire est toujours moins importante que la rotation mandibulaire. La rotation mandibulaire est pour LAVERGNE et GASSON le mécanisme dajustement de la mandibule au complexe maxillaire.
Les directions de la croissance maxillaire et mandibulaire ne sont pas toujours les mêmes et les intéractions entre les rotations maxillaire et mandibulaire jouent un rôle important dans les rapports des 2 mâchoires dans le sens vertical et aussi dans le sens sagittal.

II.3. - RAPPELS DE RADIOLOGIE

La téléradiographie est une technique radiologique qui permet de réduire lagrandissement de limage par rapport à lobjet en utilisant une grande distance foyer-objet. ( 4 ou 5 mètre en Europe, 1,52 mètres (5 pieds) aux USA )
Lorsque la distance foyer-objet augmente la projection sur le film devient plutôt orthogonale que conique ce qui permet de limiter lagrandissement des structures radiographiées et de pratiquer ainsi des mesures linéaires fiables.
Le rapport des distances foyer-objet-film présente également une grande importance au niveau du flou. En effet le foyer nest jamais ponctuel et limage dun point correspondra donc à une multitude de points rapprochés à lorigine dun flou. Ce flou sera dautant plus réduit que la distance foyer objet sera importante et que la distance objet-film sera réduite.
Lintroduction du céphalostat par BROADBENT, a permis détablir une constance de ces distances foyer-objet et objet-film afin de placer les patients dans des conditions reproductibles et donc de standardiser les clichés dans le but de les superposer pour des études longitudinales ou transversales.

III. LES TECHNIQUES DE SUPERPOSITIONS CEPHALOMETRIQUES

III.1. - PRINCIPES GENERAUX

III.1.1. - Lors de la prise du cliché

La standardisation des clichés est indispensable à la réalisation de superpositions valables. Plusieurs éléments vont intervenir :
- Utilisation de la même installation avec le même mode de développement et par le même opérateur
- Une distance focale constante la plus importante possible dans les limites de la technologie
- Une distance objet-film constante et réduite
- Une incidence identique en évitant les mouvements parasites de la tête (roulis, tangage, rotation )

III.1.2. - Lors du tracé céphalométrique (GUYOMARD, 1977)

- Les tracés successifs doivent être effectués par le même opérateur ;
- Il est préférable de reporter la localisation des repères dun tracé sur lautre ;
- Lutilisation de calques intermédiaires est source derreurs,
- Il faut choisir des points facilement repérables ; les points médians sont préférables aux points latéraux moins facilement repérables et qui peuvent subir une croissance asymétrique, et seront donc dédoublés ;

III.1.3. - Lors de la superposition

Le point denregistrement doit être aussi fixe que possible ;
Pour définir une ligne de superposition, il faut 2 points aussi éloignés que possible pour une meilleure stabilité (par exemple Ba-Na est préférable à SN).
Pour définir une ligne horizontale, on préférera des points faciles à localiser dans le sens vertical (par exemple le point menton) et inversement pour les lignes verticales (pogonion).
Choisir une ligne aussi proche que possible de la zone à étudier en particulier pour les superpositions locales.
La superposition doit être faite dautant plus près de la région à étudier que les modifications sont minimes, afin davoir une plus grande précision.
Une ligne de superposition verticale met en évidence des déplacements antéro-postérieurs ; de même, une ligne de superposition horizontale indique les déplacements verticaux. Ainsi, des lignes obliques comme Ba-Na permettent de visualiser les déplacements dans les 2 sens avec une seule superposition.
Pour une même étude, plusieurs superpositions différentes sont presque toujours nécessaires afin de mettre en évidence la part qui revient à chacun. Une seule superposition est insuffisante et risque daboutir à des conclusions erronées.

III.2. - LES DIFFERENTS TYPES DE REPERES CEPHALOMETRIQUES

Lanalyse des travaux consacrés à la dynamique de la croissance faciale permet de reconnaître 3 types de repères utilisables pour lanalyse et la superposition des tracés céphalométriques. A partir des caractéristiques de ces repères, LAUTROU (1994) a classé les méthodes de superpositions en 3 catégories :
- Les méthodes anatomiques classiques : utilisant des repères anatomiques périostés ou suturaux.
- Les méthodes structurales : basées sur lutilisation de repères anatomiques stables.
- Les méthodes implantaires : reposant sur les travaux réalisés sur les implants par BJORK.

III.2.1. - Les repères anatomiques périostés matriciels :

De nature instable, ils sont susceptibles dêtre modifiés par un processus dapposition résorption à linterface os-matrice et constituent la majorité des points et des lignes utilisées en céphalométrie conventionnelle. La variabilité de ces repères a largement été évoquée par SALZMANN (1960) et précisée par COUSIN (1965). Parmi ces repères anatomiques instables comme le plan mandibulaire, on rencontre également les points démergence des nerfs qui contrairement aux canaux qui les contiennent, ne peuvent être considérés comme stables parce que les remaniements périostés qui affectent ces orifices les déplacent en fonction de lorientation du trajet du tronc nerveux (MOSS-SALENTIJN, 1979).

III.2.2. - Les repères anatomiques stables

Les repères anatomiques stables existent néanmoins. Certains peuvent être reconnus stable demblée, mais ce caractère ne peut être révélé quaprès une procédure implantaire comme celle de BJORK et SKIELLER qui permet de vérifier quils ne se déplacent pas par rapport aux implants au cours de la croissance.
En effet BJORK et SKIELLER (1977- 1983), en vertu du principe fondamental selon lequel il ny a pas de croissance interstitielle dans los, considèrent que la stabilité des implants métalliques a été vérifiée et quil est donc possible de définir par rapport à ceux-ci des aires anatomiques stables endostées ou périostées qui deviennent à leur tour des zones anatomiques de référence permettant ainsi de saffranchir de lutilisation dimplants pour les superpositions.
Dautres repères sont reconnus stables après la fin de la croissance comme les ligne basicrânienne de DE COSTER ( contour antérieur de la selle turcique, jugum sphénoïdal et sillon chiasmatique, partie horizontale de la table interne du frontal, et portion verticale de la table interne du frontal ) et la ligne basicrânienne de BJORK (quart antéro-inférieur de la selle turcique, partie verticale de la face endocrânienne de la grande aile du sphénoïde (=limite antérieure de la fosse cérébrale moyenne ), lame criblée et cellules des labyrinthes ethmoïdaux ). Selon ces auteurs ces lignes sont fixes dès lâge de 7 ans et peuvent donc servir de repères anatomiques stables pour des superpositions.

III.2.3. - Les repères artificiels implantaires

Les repères artificiels implantaires sont stables en vertu du principe de non-croissance interstitielle de los. Ils doivent être mis dans des zones où ils ne seront pas atteints par le remodelage osseux de surface. La stabilité de limplant est vérifiée en comparant sa position à celle des autres implants du même os anatomique, sans interposition dune suture.

III.3. - LES METHODES ANATOMIQUES CLASSIQUES

Depuis BROADBENT, les méthodes de superpositions céphalométriques utilisent des points et des lignes qui se trouvent sur des contours anatomiques périostés ou suturaux des os ou encore qui sont construits à partir de ces repères qui, par nature, sont instables lont été ou peuvent le devenir.

III.3.1. - Sur téléradiographie de profil

Ces superpositions mettent en évidence des déplacements dans le sens antéro-postérieur et vertical.

III.3.1.1. - Les superpositions générales :

Elles objectivent les différences de position des diverses structures et des points de repère de la face, sans toutefois permettre de distinguer la part qui revient à la croissance et celle qui revient au traitement orthodontique, ni lapport de chacune des zones fertiles (LOREILLE, 1972).

Selon les auteurs les lignes ou plans de superposition et les points denregistrement seront différents.

le plan de BOLTON (Bolton-Nasion) :

Il est utilisé par BROADBENT. Le point Bolton ou Bo est situé à ½ de la distance entre lopisthion et le basion (fond de la concavité antérieure à lopisthion).
Du point S (centre de la selle turcique ), il faut abaisser une perpendiculaire sur le plan de BOLTON ; le point denregistrement ou point R, est situé au milieu de cette perpendiculaire.
Le point R enregistré, on superpose sur la perpendiculaire, en conservant le plan de BOLTON parallèle à lui-même.
Cette étude a le mérite davoir été conduite sur une grande échelle : 700 enfants de la naissance à 20 ans. Par contre, le point Bo se trouve dans une zone fertile car la synchondrose sphéno-occipitale est active jusquà au moins 17 ans, doù sa stabilité relative.

LIMITES : fertilité des zones du Na et de Bo

le plan Basion-Nasion (Ba-Na), avec Ba enregistré :

Le plan Ba-Na représente la limite entre lendocrâne et lexocrâne.
Il est utilisé par DOWNS (1956) en enregistrant Ba
Ce plan a lavantage dêtre déterminé par des repères éloignés lun de lautre ce qui limite lincidence des erreurs de localisation. Cependant ces 2 points sont séparés par la suture sphéno-occipitale notamment, qui reste longtemps active et donne donc à ce plan une stabilité toute relative.

LIMITES : fertilité de la zone du Na

Le plan (Ba-Na), avec CC enregistré :

Le plan (Ba-Na) est également utilisé par RICKETTS en enregistrant sur CC, qui se trouve à lintersection de Ba-Na avec laxe facial. Ce point est considéré par RICKETTS comme le centre de la croissance crânio-faciale et est donc selon lui très stable.
Toujours selon RICKETTS, le cône facial se développe le long de laxe facial, le menton descend en bas et en avant.
RICKETTS étudie par cette superposition :
- la croissance faciale, et notamment la rotation mandibulaire, par les modifications de langle Ba-CC-Gn, donc de laxe facial ;
- lévolution de la l ère molaire supérieure qui doit normalement se faire le long de laxe facial

LIMITES : fertilité

Le plan (Ba-Na), Na enregistré :

Proposée également par RICKETTS, cette superposition permet détudier les modifications maxillaires par rapport à la base du crâne. En croissance normale, lorientation du plan palatin ne change pas, ni langle (Ba-Na - Na-pointA). Si des modifications apparaissent, elles sont dues à la mécanique. Langle (Ba-Na - plan mandibulaire) ne varie pas. Il est possible dobserver les déplacements du plan palatin et du point A.

LIMITES : fertilité

La ligne selle turcique Nasion (S-Na), avec S enregistré :

Elle est utilisée par de nombreux auteurs, notamment TWEED (étude des différents types de croissance crânio-faciale A, B et C), BRODIE et BJORK, en raison de la facilité de localisation des repères. Ceux-ci sont situés dans des régions réputées stables après 7 ans, mais sont plus rapprochés que pour les 2 superpositions précédentes. De plus, cette superposition sur (S-Na) avec S enregistré masque en partie le déplacement vertical de la symphyse car le point Na se déplace en bas et en avant au cours de la croissance (DE COSTER, 1991). Pour cette raison, DELAIRE (1990) préfère choisir, dans son analyse le point M dENLOW (à la jonction des sutures fronto-nasale et maxillo-nasale). Ce point M sert aussi de point denregistrement dans la nouvelle méthode de superposition de DELAIRE (TERK, 1993).

LIMITES : fertilité

La ligne (S-Na) avec Na enregistré :

STEINER préfère enregistrer sur Na pour étudier les modifications au niveau du profil cutané, car le profil se déplace vers lavant avec la croissance.
Cette superposition permet à STEINER destimer :
- la croissance faciale dans son ensemble par rapport à la base du crâne ;
- les modifications de langle de la base du crâne (Ba-S-Na) ;
- linclinaison du plan bispinal ;
- la fente ptérygo-maxillaire ;
- l A T M.

Pour MOORE, lemploi de la ligne S-Na est beaucoup plus indiquée pour les études générales de la croissance que pour lanalyse des cas individuels.

LIMITES : fertilité

La ligne Opisthion-Nasion (Op-Na) :

Elle est utilisée par AUTISSIER et BELTRAMI. (1950). De cette ligne, on trace une perpendiculaire tangente au bord postérieur de la fente ptérygo-maxillaire. Le point dintersection est appelé point centro-facial R, et les superpositions se font sur Op-Na, avec R enregistré.
Linconvénient majeur de cette superposition reste la localisation correcte de lopisthion

LIMITES : fertilité

La suture sphéno-occipitale - Nasion :

MARGOLIS utilise cette superposition avec la suture enregistrée.

LIMITES : fertilité

Langle oméga :

Langle OMEGA de FERNEX correspond à langle (Basion, 0,LP)
0 est la projection du bord postérieur du planum ou du bord antérieur de la gouttière optique, sur le plan sagittal médian ;
LP est la ligne prolongeant le planum qui relie le point 0 à la suture sphéno-ethmoidale.
FERNEX superpose sur la ligne du planum avec le point 0 enregistré.

LIMITES : difficulté de repérage

La méthode des réseaux :

En 1939, MOORREES et DE COSTER proposent une technique dagrandissement ou de réduction de la céphalométrie. Ils ont pris des points de repère habituels sur les téléradiographies et ils ont tracé des perpendiculaires et des parallèles au plan de FRANCFORT, quadrillant ainsi le tracé. En superposant à des âges différents ces quadrillages, on peut suivre une évolution en volume.
En 1955, COBEN a repris cette méthode et la actualisée et informatisée.

Laxe optique de SASSOUNI

Laxe optique est la bissectrice de langle formé par la ligne supra-orbitaire ( clinoïde antérieure  point le plus supérieur du plafond de lorbite )et la ligne infra-orbitaire. SASSOUNI superpose sur cet axe optique jusquà ce que le nasion se trouve sur la même verticale que le nasion du transparent.

Les superpositions générales de DELAIRE

DELAIRE utilise deux superpositions générales :
- Lune sur la ligne C1 ( ligne supérieure de la base du crâne allant de lapophyse clinoïde postérieure Clp au point M fronto-maxillo-nasal dENLOW ) avec le sellion antérieur enregistré (Sa) et dont lobjet est de mettre en évidence, en priorité, les modifications de la boite crânienne et, accessoirement et dune manière globale, celles de la face.
- Lautre sur la ligne C2 ( ligne crânio-faciale allant du condyle du temporal CT au point M ) avec le point ptérygoïdien supérieur (Pts) enregistré et qui révèle des déplacements de la base du crâne, du maxillaire et de la mandibule.

Conclusion:
Suivant le plan de superposition et le point denregistrement, la direction et la quantité de déplacement des points varient.
Dans le sens sagittal, un point denregistrement postérieur (MOORE, 1959, et RIEDEL, 1974) privilégie le déplacement du système dentaire vers lavant, alors quun point denregistrement antérieur (BAUMRIND et coll., 1983) donne un résultat contraire (comme le confirment les observations de DOPPLER et coll. en 1994.).
Il est donc illusoire que de vouloir par une seule superposition densemble connaître la croissance de la face car chaque méthode de superposition a sa part de vérité et derreur.

III.3.1.2. - Les superpositions locales et régionales

Les superpositions locales et régionales utilisent toutes les deux les même lignes de référence cest en fonction de la distance séparant le repère étudié et le point denregistrement que différents auteurs les qualifient de régionales ou de locales.
Les superpositions locales et régionales sont destinées à apprécier des changements apparus assez près dune zone choisie comme base de référence. En pratique, elles permettent un contrôle dento-alvéolaire (axe dentaire, recul du point A) et de quantifier laction des différents appareillages.
Les superpositions antérieures mettent en exergue les effets dento-alvéolaires et les superpositions postérieures les effets de la croissance.

III.3.1.2.1. - Au niveau maxillaire

Elles sont habituellement faites sur la ligne du plancher des fosses nasales ou sur le plan palatin et permettent de visualiser les déplacements dento-alvéolaires de larcade dentaire supérieure. Cependant ce type de superposition masque une partie du déplacement vertical dentaire car le plancher des fosses nasales avec la croissance a tendance à sabaisser ( selon les travaux de BJORK et SKIELLER). NIELSEN ( 1989 ) a évalué ce phénomène de dissipation à 30% au niveau de la molaire et à 50% au niveau de lincisive maxillaire.
De plus, le prémaxillaire peut basculer vers le haut ou vers le bas, lENA peut avoir une croissance propre dans le sens sagittal ; les déplacements observés ne seront alors pas totalement imputables à des mouvements alvéolo-dentaires.

Selon les auteurs le point denregistrement pourra être différent :

Plan bispinal : ENA-ENP, avec ENA enregistrée :
Utilisée par RICKETTS et en technique EDGEWISE, cette superposition met en évidence le changement de forme du bord alvéolaire, les déplacements de lincisive et le déplacement relatif de la première molaire par rapport à celle-ci.

Plan bispinal : ENA-ENP, avec ENP enregistré :
Cette superposition montre au niveau du bord antérieur du maxillaire les effets combinés de la croissance et du traitement orthodontique.

Plan bispinal : ENA-ENP, avec bord antérieur de la fente ptérygo-maxillaire enregistré :
MOORE met à profit la stabilité du bord antérieur de la fente ptérygo-maxillaire dans le sens antéro-postérieur. Selon MOORE cette superposition permet de dissocier les effets de deux zones fertiles différentes ( la zone de la tubérosité par apposition et celle du rebord alvéolaire dans le sens vertical).

Plan bispinal : ENA-ENP, avec NP enregistré
Utilisée par DELAIRE ; NP correspondant au bord antérieur de lorifice du canal naso-palatin, cette superposition permet selon DELAIRE de visualiser en plus des mouvements dento-alvéolaires les déplacements du palais secondaire et de lENA.

La superposition sur le plan bispinal indique une partie du déplacement vertical du plan docclusion

LIMITES DE CES SUPERPOSITIONS : fertilité de la zone et difficulté parfois du repérage exact de lENA
III.3.1.2.2. - Au niveau de la mandibule

Ces superpositions présentent, selon les différents auteurs, de grandes variations dans linterprétation des changements constatés au niveau mandibulaire.
Ceci est principalement dû au fait que la mandibule subit un déplacement primaire ( changement de forme et de taille ) ainsi quun déplacement secondaire complexe et enfin un remodelage important au niveau de la matrice périostée.
Ces particularités expliquent sans doute lexistence de méthodes de superposition différentes qui visent, les unes à superposer dans la région postérieure et les autres dans la région symphysaire (LOREILLE et coll., 1990), en utilisant le plus souvent un plan basilaire de référence.

Superposition sur la symphyse et le bord inférieur du corps avec le point menton enregistré :
Par cette superposition MOORE sefforce de montrer lactivité des différents centres de croissance.
Au niveau dento-alvéolaire on pourra observer le résultat de lactivité du rebord alvéolaire dans le sens vertical par le déplacement du plan docclusion, ainsi que les effets du traitement sur lincisive inférieure.
Au niveau basal on pourra objectiver laugmentation de longueur de la mandibule, dans le sens horizontal, par le déplacement du bord postérieur de la branche montante ainsi que lactivité du centre condylien par le déplacement du sommet du condyle en direction vertical.

Superposition sur la ligne (Go-Gn)avec le point D enregistré :
Présentée par STEINER, cette superposition utilise la ligne (gonion-gnathion)qui selon lui est moins sensible aux remodelages du bord inférieur de la mandibule que le plan mandibulaire de DOWNS. (Le point D étant le centre géométrique de la symphyse ).

Superposition sur le plan mandibulaire de DOWNS avec corticale interne de la symphyse enregistrée :
Cette superposition est couramment utilisée en EDGEWISE, le plan mandibulaire de DOWNS étant le plan qui joint la partie la plus inférieure de la symphyse à la partie la plus inférieure de langle mandibulaire.

Superposition sur (Xi-Pm) avec Pm enregistré :
Cette superposition met en évidence selon RICKETTS :
- les déplacements de lincisive, du point B et de la molaire ;
- les variations du plan occlusal ;
- lallongement du corps mandibulaire ;
- les déplacements condyliens.

Superpositions mandibulaires utilisées par DELAIRE :
- Superposition sur (No-Me) avec Cm enregistré :
Le point No correspondant à langle goniaque et Cm au point situé à la moitié de la hauteur du canal mandibulaire
Cette superposition va montrer la croissance du ramus et du corpus mandibulaire.
- Superposition sur (No-Me) avec imt enregistré :
imt étant le point incisivo-mandibulaire théorique correspondant au point situé au tiers lingual de lépaisseur de la symphyse projetée sur (No-Me)
Cette superposition est utilisée par DELAIRE pour montrer principalement les déplacements incisifs.

En conclusion on peut noter quil ressort de létude de ces différentes superpositions quun enregistrement dans la région postérieure a linconvénient de ne pas dissocier les effets de la croissance des mouvements purement dentaires alors quun enregistrement de la région antérieure permet, lui, une discrimination plus facile entre les effets de la croissance et ceux du traitement au niveau des déplacements dentaires.
Dune façon générale, les superpositions locales mandibulaires vont permettre de visualiser les mouvements dentaires, la croissance des procès alvéolaires, les modifications éventuelles au niveau du point B, la croissance condylienne et du Pogonion ainsi que les modifications du plan docclusion.
Linconvénient majeur de ces superpositions est que le bord inférieur du corpus est le siège de phénomènes dapposition/résorption qui masquent les variations verticales de la denture. On préfèrera alors superposer sur le plan mandibulaire

III.3.1.3. - Les superpositions pour la croissance des tissus mous

RICKETTS utilise 2 superpositions pour étudier lévolution des tissus mous :
superposition sur le plan facial (Na-Pog) avec enregistrement sur lintersection du plan facial avec le plan occlusal. Elle permet dévaluer des changements au niveau du profil en particulier du nez et de létage labio-mentonnier.
superposition sur la ligne E ( pointe du nez, pogonion cutané ) avec enregistrement à lintersection avec le plan occlusal. RICKETTS utilise cette superposition pour évaluer les modifications au niveau des joues et au niveau de la denture et leurs répercussions esthétiques.

Dautres auteurs utilisent, pour létude des tissus mous, la superposition sur la ligne S-N, avec Nasion (Na) enregistré. Elle met en évidence lévolution globale du profil cutané et permet dapprécier lallongement du nez.
Mais pour apprécier le profil labial, certains auteurs superposent sur le plan palatin, avec lépine nasale antérieure ( ENA) enregistrée, cela permet de mettre en évidence plus précisément lapprofondissement du nez, les variations de langle naso-labial et les déplacements des lèvres.

III.3.2. - Sur téléradiographie de face

Ces superpositions sont très utiles pour déterminer les dissymétries verticales et transversales.

III.3.2.1. - Les superpositions densemble par rapport à la base du crâne :

SASSOUNI réalise une superposition en utilisant lapophyse crista-galli et le plancher des fosses nasales.
RICKETTS utilise le plan sagittal médian.
VION utilise quant à lui l'axe sagittal et un système de coordonnée perpendiculaire.

III.3.2.2. - Les superpositions locales :

utilisées par RICKETTS qui superpose :
au maxillaire, au niveau du plancher des fosses nasales avec ENA enregistrée pour évaluer les différences transversales et verticales du maxillaire
à la mandibule, au niveau de la ligne bigoniaque et du plan sagittal médian pour évaluer le développement de la symphyse

III.3.3. - Sur téléradiographie basale

Ces superpositions permettent de déterminer les dissymétries transversales et sagittales. Elles utilisent :
- laxe sagittal médian (milieu du trou occipital, centre de limage de lapophyse odontoïde, ENA, point inter incisif supérieur ) pour établir un plan de symétrie.
- la projection perpendiculaire à laxe médian passant par les condyles et la base des apophyses ptérygoïdes afin de déterminer les asymétries de la base du crâne.

On peut citer ici la croix de VION qui permet de critiquer un dossier tridimensionnel afin de vérifier si les films sont bien orthogonaux entre eux.

III.4. - LES METHODES IMPLANTAIRES

Les travaux de BJORK (1955) grâce aux implants métalliques ont permis lanalyse des déplacements dus à la croissance dans les trois directions de lespace pour le squelette et le système dentaire. Ceci grâce à des superpositions densemble basicrâniennes et des superpositions locales maxillaires et mandibulaires.

III.4.1. - Superpositions générales basicrâniennes de BJORK

Dans sa superposition basicrânienne, BJORK utilise 4 structures anatomiques quil définit comme stables à partir de 7 ans :
1. la lame criblée et les cellules des labyrinthes ethmoïdaux,
2. la tubérosité maxillaire dans sa partie haute = paroi antérieure de la fente ptérygo-maxillaire
3. la partie verticale de la face endocrânienne de la grande aile du sphénoïde = limite antérieure des fosses cérébrales moyennes,
4. la selle turcique dans son quart antéro-inférieur.
Il trace une ligne SNL (sella nasion line) reliant S (centre de la selle turcique) et Na (le nasion) et sa perpendiculaire en S (SNP) (sella nasion perpendicular) sur le premier film.
Il superpose ensuite le deuxième film de façon à ce que les structures anatomiques 1, 2, 3 et 4 coïncident au maximum entre les deux films et reporte alors la croix de référence SNL-SNP pour faciliter les superpositions ultérieures.

Le déplacement en rotation des lignes implantaires maxillaires et mandibulaires est qualifié de rotation totale postérieure ou antérieure selon que limplant antérieur séloigne plus ou moins que limplant postérieur de la référence basicrânienne.
Ces rotations totales du maxillaire et de la mandibule sont mesurées par rapport à la base du crâne et incluent à la fois un déplacement secondaire dû à la croissance des os interposés et un déplacement primaire dû à la croissance propre de los dont le déplacement total en rotation est analysé.
Pour le maxillaire, le déplacement total dépend du déplacement secondaire dorigine basicrânienne et du déplacement primaire dorigine maxillaire entre ses attaches basicrâniennes et la ligne implantaire.
Pour la mandibule, le déplacement total dépend du déplacement secondaire provoqué par la croissance de la base du crâne et de la face moyenne et du déplacement primaire dorigine mandibulaire entre ses attaches crâniennes et la ligne implantaire.
Le déplacement en rotation de la ligne matricielle (ligne ML 1 de Bjork, tangente aux convexités du rebord basilaire et représentant linterface périosté des tissus squelettiques et non squelettiques) permet dobjectiver la rotation matricielle mandibulaire ; celui du plan palatin révèle la rotation matricielle du plancher des fosses nasales au maxillaire.

III.4.2. - Superpositions locales de BJORK

Les superpositions locales sont faites sur les lignes implantaires, sans enregistrement, les implants nayant pas modifié leurs positions respectives au sein du même os anatomique.

III.4.2.1. - Superposition maxillaire

La superposition maxillaire sur la ligne implantaire maxillaire révèle les déplacements primaires (modelages périostés des contours maxillaire nasal, antérieur et buccal, et mouvements du système dentaire). Elle nous montre aussi que certaines zones anatomiques sont stables, notamment au niveau du contour antérieur de la crête zygomatique du maxillaire.

III.4.2.2. -Superposition mandibulaire

La superposition mandibulaire sur la ligne implantaire mandibulaire révèle aussi les changements de forme de la mandibule.
Ces déplacements primaires sont dus aux modelages périostés des contours du corps et de la branche montante, particulièrement remarquables sur le rebord basilaire et sur le bord postérieur du ramus. Ils affectent aussi fortement le condyle dont la direction et la quantité de croissance sont révélées. Il en va ainsi du système dento alvéolaire dont les mouvements diffèrent dans les régions incisive et molaire selon les modalités de la rotation.

Des zones de stabilité sont reconnues par cette méthode :
- la portion de la corticale interne entre le pogonion et le point B,
- la table interne de la symphyse,
- le canal mandibulaire,
- le contour inférieur du germe de la 2e ou de la 3e molaire depuis le début de sa calcification jusquau début de formation de la racine.

En 1983, Bjork et Skieller reconnaissent à la mandibule la capacité de changer de forme en modelant ses contours périostés et qualifient la rotation de la ligne implantaire par rapport aux contours périostés du rebord basilaire (ligne ML 1) de rotation intramatricielle. ( Lavergne et Gasson ( 1977 ) lappellent rotation morphogénétique et Dibbets (1985 ) rotation contrebalançante (cf figure 5 ci-dessous ).

NB : la superposition sur la ligne ML1 de BJORK révèle la RIM de la ligne implantaire et la superposition sur la ligne implantaire révèle la rotation de la ligne ML1 : ces 2 rotations expriment le même phénomène de rotation des implants par rapport à la matrice ( RIM ) : lune en est lexpression implantaire, lautre en est lexpression périostée.

III.5. - LES METHODES STRUCTURALES

La fiabilité des méthodes structurales est meilleure que celle des méthodes classiques (BUSCHANG et coll., 1986 ; GHAFARI et coll., 1987.

Avec les superpositions implantaires sont apparues de nouvelles données qui indiquent clairement quil y a confrontation à linterface périostée du squelette avec son environnement non squelettique que révèlent les zones dapposition et de résorption sur lenveloppe maxillaire et / ou mandibulaire.
Ces phénomènes de modelage limitent considérablement lutilisation des repères cephalometriques à superposer pris sur les contours du squelette.
Lobjectif des superpositions structurales est de pouvoir approcher la réalité clinique des superpositions implantaires sans avoir recours aux implants. Cest grâce aux repères anatomiques reconnus stables au maxillaire et à la mandibule par Björk et Skieller ( 1972,1983 ) que cet obstacle a pu être contourné. Ces repères anatomiques stables deviennent des témoins de la permanence de los, au même titre que les implants.
A partir du moment où des structures anatomiques sont stables par rapport aux lignes implantaires, on a pu imaginer définir une ligne implantaire fictive par rapport à ces structures anatomiques représentatives de la permanence du squelette.
Ces lignes implantaires fictives vont permettre dans les superpositions densemble (qui utilisent les lignes basicraniennes de DeCoster ou de Björk) de mettre en évidence les rotations totales, et dans les superpositions locales de révéler les déplacements primaires squelettiques et dento-alvéolaires.
Cette methode de superposition strucuturale a été mise au point pour le maxillaire par Björk et Skieller, Nielsen et Doppel, et pour la mandibule essentiellement par Björk, Skieller et Dibbets.
Au maxillaire, Björk et Skieller démontrent que le contour antérieur de l'apophyse zygomatique fait preuve d'une remarquable stabilité. Il peut donc être utilisé comme structure naturelle de référence.
A la mandibule Björk et Skieller démontrent que les structures anatomiques stables sont le contour interne du bord inférieur symphysaire, le canal dentaire inférieur, les germes des dernières molaires. Ces auteurs proposent d'utiliser ces structures pour définir une ligne de référence d'une longueur précisée qui part du point le plus antérieur du menton, tangent au bord inférieur d'un germe molaire ou du canal dentaire inférieur. Les autres téléradiographies de la série sont superposées sur les structures stables et la ligne de référence est reportée.
Dibbets en 1990 propose une méthode basée sur ce principe, avec le transfert sur les tracés successifs dune série de lignes implantaires fictives, au niveau de la mandibule.
Planché puis Lautrou (1994) applique cette technique de Dibbets aux 3 étages, basicrânien, maxillaire et mandibulaire.

Construction du guide de transfert :

On réalise sur la meilleure radiographie de la série un tracé de référence comportant
le dessin de la ligne de De Coster et/ou de Bjork,

le contour inférieur de lorbite,
le contour antérieur de la crête zygomatique du maxillaire,
le plancher des fosses nasales,
les structures stables mandibulaires (contour interne antéro-inférieur de la symphyse, canal dentaire, germes prémolaire molaire ( on fait donc le raisonnement de BJORK à lenvers ) plus facile à superposer que des contours anatomiques après transfert sur chacun des tracés de la série.

Lautrou utilise une croix basicrânienne centrée sur le point S, dont chaque branche fait 3 cm de longueur et dont la branche horizontale est confondue avec la ligne S.Na.
Planché trace un L avec une ligne horizontale de 6 cm parallèle au plan de Francfort ou mieux parallèle au « true horizontal line » ( semblable à laxe optique de Sassouni ) et une ligne verticale de 2 cm perpendiculaire au repère horizontal à son extrémité distale.
Au maxillaire, une ligne de 3 cm est tracée perpendiculairement au milieu de la tangente au bord antérieur de la crête zygomatique.
A la mandibule, une ligne de 5 cm est tracée dans le corps de la mandibule( entre 2 structures stables comme par exemple la corticale inféro-interne de la symphyse et le bord inférieur du germe de la dent de sagesse).

Transfert des repères de superposition :

Replacer et scotcher avec soin le pochoir ainsi réalisé sur la radiographie sur le film de début de traitement, en superposant avec précision le tracé sur les structures stables de la base du crâne repérées, sachant que le positionnement du pochoir sur la téléradiographie doit se faire :

dans le sens antéropostérieur:
-sur le mur antérieur de la selle turcique
-sur l'intersection des grandes ailes du sphénoïde avec le planum
-la partie antérieure de la fente ptérygomaxillaire

dans le sens vertical
-l'intersection des procès antérieurs des apophyses clinoïdes avec le mur antérieur de la selle turcique.
-la lame criblée.
-le contour du bord médian du plafond orbital.
-les irrégularités de la surface interne de l'os frontal

Reporter sur l'ensemble (téléradiographie + Pochoir) une feuille d'acétate préparée avec son "guide de transfert" quon superpose rigoureusement sur le guide de transfert du pochoir

Effectuer alors le tracé de profil de début de traitement avec les structures ou les plans quon souhaite (il est inutile de dessiner à nouveau les structures stables de la base du crâne puisque le "guide de transfert" représente en quelque sorte la synthèse de toutes ces structures).

Effectuer alors votre tracé sans les structures stables de la base du crâne mais en repérant plus particulièrement (Fig. 6):

Au Maxillaire:
1-la face antérieure de l'apophyse pyramidale

A la mandibule
2-la portion de corticale externe symphysaire comprise entre le pogonion et le point B
3-la corticale inféro-inteme symphysaire
4-le canal mandibulaire
5-le contour inférieur du germe de la 2e ou 3e molaire depuis le début de sa calcification jusqu'au début de formation des racines. (Pendant 2 à 3 ans, cette structure est stable)

Tracer ensuite la "ligne implantaire mandibulaire" (6)

Réaliser ensuite la même opération sur le film de fin de traitement à l'aide dune 2ème feuille dacétate verticale portant le dessin du "guide" sachant que, pour les différents tracés, les couleurs conventionnelles sont les suivantes - Noir: = Début de traitement - Rouge : = Fin de traitement

Technique de superposition :

Superposition générale sur la croix basicrânienne

Elle donne les mêmes informations que la superposition classique sur la ligne de De Coster ou de Bjork. A celles-ci s'ajoutent les rotations faciales totales révélées par les lignes structurales, et les rotations matricielles par les lignes matricielles (ligne ML 1 de Bjork, plancher des fosses nasales).

Superposition locale maxillaire sur la ligne structurale maxillaire de 3 cm

Elle montre les modelages du plancher des fosses nasales, et les déplacements dento-alvéolaires (déplacements primaires). Le report de la croix basicrânienne rappelle le sens de la rotation totale.

L'analyse de la croissance du Maxillaire à l'aide des implants a permis de constater que seule la surface antérieure du procès zygomatique était relativement stable pendant la croissance.
C'est donc sur cette structure que tous les clichés seront superposés , de telle façon que l'apposition supérieure soit égale à la résorption inférieure.

Réalisation pratique

Tracer essentiellement à partir du cliché de début de traitement
1 -le plancher de l'orbite
2-l'apophyse pyramidale du Maxillaire
3 -le plancher nasal
4-l'incisive supérieure et la première molaire
5-le plan d'occlusion supérieur
6-la partie antérieure de la fente ptérygo-maxillaire

Tracer une tangente sur la face antérieure de l'apophyse pyramidale du Maxillaire.

Tracer une perpendiculaire passant par le milieu de cette tangente.

Réaliser le même tracé pour la fin de traitement en ne traçant que la tangente à l'apophyse pyramidale.

Superposer alors les deux tracés sur cette tangente, en les ajustant verticalement de façon à conserver approximativement la même distance entre l'abaissement résorptif du plancher nasal et l'accroissement appositionnel du plancher orbitale (Fig.13 et 14).
On peut observer quelquefois un double contour dû à la distance entre les deux keyridges, on trace alors le contour bissecteur.

Décalquer alors la perpendiculaire

Tracer les guides de transferts de la base du crâne des deux stades du traitement

Superposition locale mandibulaire sur la ligne structurale mandibulaire de 5 cm

Elle montre clairement les modelages (déplacement primaire) particulièrement dans la région de l'angle, les déplacements dento-alvéolaires, l'expression périostée de la rotation intramatricielle par la rotation de la ligne ML 1 de Bjork, la rotation contrebalançante de Dibbets par la rotation de la diagonale mandibulaire (Co-Pog) et, si on a pris soin de reporter la croix basicrânienne, le sens de la rotation squelettique totale

Pour la superposition sur la mandibule par la méthode structurale de Dibbets, comme pour la superposition générale, on trace un pochoir en relevant les points stables suivants :

1-Bord antérieur de la symphyse mandibulaire du point B au Pogonion.
2- Corticale interne au bord inférieur de la symphyse.
3-Structures trabéculaires situées entre les lignes des corticales antérieure et postérieure de la symphyse
4-Lignes corticales du canal mandibulaire.
5-Bourgeon de la troisième molaire ou de la prémolaire si le développement des racines n'a pas commencé.
(Quand le développement radiculaire a commencé, le contour inférieur du germe dentaire se déplace continuellement vers le haut du procès alvéolaire mais normalement ne s'abaisse jamais au dessous de son niveau initial).

Réalisation pratique :
Sur le pochoir
Tracer, à l'intérieur de l'endoste mandibulaire, une ligne 'implantairé" de référence, représentant la ligne fictive des implants.
Cette ligne aura une longueur de 5 cm , elle sera parfaitement délimitée à ses extrémités par deux petits traits verticaux.
Elle peut être tracée du Pogonion (considéré comme une zone relativement stable) jusqu'à la partie inférieure du germe de la 7 ou de la 8.
Elle peut aussi être tracée, à l'intérieur du corpus mandibulaire, tangentiellement aux apex de l'incisive et de la 6 : cette disposition permet, lors de la superposition, de mettre directement en évidence les modifications alvéolaires.
C'est cette ligne qui servira de référence pour les superpositions successives.

Sur les films successifs
A partir de ce pochoir quon replace sur les films successifs, on trace ensuite sur une feuille dacétate :
1 - le contour de la mandibule (le bord postérieur de la branche montante n'est tracé que jusqu'au point Articulare, le bord antérieur n'est tracé qu'en partie).
2 - la 1ère molaire
3 - l'incisive la plus proéminente
4 - le plan docclusion inférieur (du bord libre de l'incisive au sommet de la cuspide disto-vestibulaire de la 1ère molaire).
5 - la "ligne implantaire".
6 - les "guides de transfert" de la base du crâne

Superposer les différents tracés sur la "ligne implantaire" (Fig. 16)

IV. INTERET DES SUPERPOSITIONS CEPHALOMETRIQUES

IV.1. - TRAVAUX DE RECHERCHE SUR LA CROISSANCE

Les méthodes de superpositions ont initialement été mises au point pour étudier la croissance à travers des études transversales ou longitudinales.
Comme lexplique DOWNS « Létude de la morphologie de la tête est un problème à 4 dimensions : hauteur, largeur, profondeur et temps. Le céphalogramme de profil offre un moyen idéal pour étudier 3 de ces dimensions, à savoir hauteur profondeur et temps. »
Les superpositions céphalométriques vont donc permettre de donner un aspect dynamique à la céphalométrie en introduisant le facteur temps dans létude de la direction et de la quantité de la croissance.
Aux 4 dimensions énoncées par DOWNS, SASSOUNI en ajoute une 5e qui est lélément génétique. Là aussi les superpositions céphalométriques pourront se révéler dune grande utilité pour létude des facteurs héréditaires.
Parmi les nombreuses études de la croissance réalisées grâce à lutilisation de superpositions céphalométriques on peut citer :
- Les travaux de DE COSTER qui ont montré le caractère héréditaire et stable à partir de 7 ans de la ligne de DE COSTER ;
- Les travaux de DELAIRE qui ont montré la stabilité du planum sphénoïdal ;
- Les études de BJORK sur la croissance différentielle maxillo-mandibulaire et le trajet courbe de la croissance faciale.

IV.2. - ETUDE DU MODE DE CROISSANCE ET CONTROLE DES EFFETS DU TRAITEMENT

Pour un même patient, on pourra comparer des clichés céphalométriques par des superpositions avant, pendant ou après le traitement pour permettre détudier la croissance et/ou les effets du traitement.
- Les superpositions avant traitement : elles vont permettre détudier la direction et le type de croissance du sujet et apporter des informations importantes pour le diagnostic évolutif du cas étudié.
- Les superpositions pendant le traitement : elles peuvent permettre le contrôle des objectifs de traitement et le réajustage éventuel de la thérapeutique.
- Les superpositions après le traitement : elles vont permettre dévaluer les résultats et leur concordance ou non avec les objectifs thérapeutiques, de déceler une croissance résiduelle et dévaluer la stabilité du cas.
Les superpositions locales ou régionales vont permettre dapprécier des changements apparus assez près dune zone choisie comme base de référence. (déplacement primaire) ( elles ne présentent pas de grandes différences selon les auteurs )
Les superpositions générales sont, elles, vouées à faire apparaître les changements de plusieurs structures osseuses associées (déplacement primaire et secondaire). Ces superpositions densemble sont multiples et chacune a sa part de vérité et derreur :
- Une ligne de superposition verticale met en évidence des déplacements antéro-postérieur
- Une ligne de superposition horizontale indique des déplacements verticaux
- Des lignes obliques comme BA-Na ont été proposées pour visualiser des déplacements dans les deux directions avec une seule superposition mais rien ne confirme quelle soit meilleure..

IV.3. - REALISATION DE PREVISION DE CROISSANCE

La réalisation détudes longitudinales par des superpositions céphalométriques a permis de suivre lévolution de la croissance de sujets sans traitement. Ceci a permis détablir des moyennes de grandissement de certains segments cranîo-faciaux dans le temps au cours de la croissance, afin deffectuer des prévisions de croissance.
Des auteurs comme RICKETTS ont particulièrement travaillé sur ce sujet avec la mise au point de prévisions de croissance à court ou à long terme avec ou sans traitement.

V. LIMITES DES SUPERPOSITIONS CEPHALOMETRIQUE

V.1. - LIEES A LA CEPHALOMETRIE

Erreurs techniques dues aux conditions de prise des clichés. (nécessité dune même installation, du même opérateur et du même mode de développement ).
Difficultés de repérage des structures céphalométriques et variabilité destimation des points et des plans selon les opérateurs. ( même opérateur, réalisation des tracés en même temps ).
Fiabilité relative des points et des plans céphalométriques.

V.2. - LIEES A LA SUPERPOSITON

La principale critique provient du fait qu'il n'existe pas de plan ou ligne de superposition et de point denregistrement idéaux.
Le choix dun point denregistrement : il consiste à immobiliser la croissance. Ce choix est déterminant et de lui va dépendre les résultats obtenus. SVED a montré que lon peut tirer des superpositions des conclusions différentes et même contradictoires selon la technique utilisée.
Le choix de la ligne de référence : pour observer des déplacements il faut un poste dobservation stable à partir duquel les comparaisons deviennent possibles. Cette notion de sélection de zones stables de larchitecture faciale, est très discuté par les différents auteurs et notamment à lorigine de lexistence de différentes méthodes, en particulier pour les superpositions densemble.

VI. CONCLUSION

Les méthodes de superposition ont évolué ces dernières années du fait dune amélioration constante des techniques dacquisition des clichés, mais aussi grâce à une meilleur connaissance de la croissance cranio-faciale en particulier grâce aux travaux sur les implants de BJORK.
Elles représentent pour lorthodontiste une source de progrès dans son efficacité thérapeutique et apportent leur contribution dans lévolution de la discipline orthodontique.
Ils faut cependant connaître les limites des superpositions car chaque méthode a sa part de vérités et derreurs. Ii faudra donc prendre un certain nombre de précautions pour arriver à une utilisation acceptable et efficace de cet outil.
De plus, il convient de garder à lesprit que les superpositions, comme toute examen basé sur la céphalométrie constituent un examen complémentaire qui ne peut que compléter et confirmer les résultats de lexamen clinique qui doit rester le maître.

BIBLIOGRAPHIE

BONNEFONT, CASTEL, GUYOMARD, GESLIN, R ODF 1977 spécial superpositions

DE COSTER T. , « évaluation dune ligne de référence pour les superpositions céphalométriques », J Edgewise 1991 ; 24 ; p 35-46

DIBBETS JMH , « a method for structural mandibular superimpositioning », AJO 1990 ; 97 p 66-73

LAUTROU A , « les méthodes de superposition en céphalométrie orthodontique sagittale », J Edgewise1994 ; 29 ; p7-25

LAUTROU A , « déplacements squelettiques et matriciels dans linterprétation des superpositions céphalométriques »R ODF 1996 ; 30 ; p 525-539

LAUTROU A , « superpositions en céphalométrie : méthodes et procédés, intérêt en clinique orthodontique »EMC 1996 ; 23-455 E3

PLANCHE P., « les superpositions du profil » info orthodontique 1998 n1 vol1

orthodontie-fr.com

Les superpositions

La Dysharmonie Dento Maxillaire (DDM)

Le choix de la contention

Stabilite et récidive

Contentions et recidives

Critères esthétiques

Resorptions

Examen clinique de lesthétique faciale en ODF

Prevention et gestion des effets nefastes liés aux traitements orthodontiques

Traitement de l'adulte

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