Parlons ortho : Les Mini-Vis
Posté par userDancha le date 30/03/2010 11:10:00 (1064 lectures) Articles du même auteur

Ancrages osseux temporaires

En  orthodontie, l’ancrage constitue  la  clef de voute  de  toute mécanique, sans laquelle il est impossible de créer des mouvements dentaires.   Lorsque  lorsqu’un ancrage dentaire traditionnel est insuffisant  ou q ue  l’on  désire limiter l’appareillage, nous pouvons aujourd’hui faire appel aux mini-vis osseuses.   



Par Daniel Chillès, Jean-Gabriel Chillès

Indications :

- Ancrage dentaire traditionnel insuffisant, que ce soit à cause de  l’importance des déplacements  à réaliser, de la perte de supports dentaires  (notamment postérieurs) ou encore de problèmes parodontaux.  
- Volonté de limiter l’étendue de l’appareillage, pour des raisons esthétiques ou de confort.  
- Orthodontie pré-prothétique,  mouvements dentaires difficiles tels que les ingressions, les redressements d’axes molaires, les mouvements d’arcade asymétrique etc…  

Contre-indications :

Ce sont celles de la chirurgie en général et de l’implantologie en particulier. Types d’ancrages selon la mécanique choisie :    
-  Ancrage direct :  la force est transmise directement à la vis, soit par accrochage direct sur sa tête, soit par l’intermédiaire d’un bras fixé à la vis.  
- Ancrage indirect : la mini-vis est dans ce cas reliée par une connexion rigide à une dent ou un groupe de dents qui pourra normalement aussi être considéré comme un ancrage absolu.     Matériaux utilisés :   Les mini-vis sont le plus souvent en alliage de titane  (TiAl6V4), mais certaines sont fabriquées en titane pur ou en acier chirurgical. La surface est lisse (usinée) pour éviter toute ostéointegration et faciliter ainsi la dépose.  
 

 I.  LES MINI-VIS LONGUES TRANSGINGIVALES

1.  Description

 

Les mini-vis proposées sur le marché sont de plus en plus nombreuses et varient en fonction de leurs matériaux, de leurs dimensions ou encore de leurs formes 1,2. Ont été utilisées également avec succès de simples vis de chirurgie maxillo-faciale 3.
 

Diamètre et longueur des mini-vis

Selon les fabricants, les diamètres varient entre 1,2 et 2,0 mm, et les longueurs vont de 7 mm à 12 mm. Un faible diamètre sera préconisé au niveau inter-radiculaire afin de respecter une marge de sécurité avec les racines. Un diamètre important autorisera l’application de charges orthodontiques plus élevées mais devra être utilisé à distance des racines.  Bien  que  la tenue des vis soit  essentiellement liée à l’os cortical, leur longueur dépend du bras de levier créé par la force exercée. Lorsque son application est à distance de l’os à cause de l’épaisseur de la gencive, la vis doit être suffisamment longue pour la compenser. Elle plonge alors dans l’os spongieux. Cette longueur sera adaptée en fonction du site anatomique d’insertion, de la quantité et de la qualité de l’os.  


Forme des mini-vis :    
Les mini-vis présentent trois parties dont le dessin varie selon le fabricant : 
- une partie intra-osseuse cylindro-conique filetée. Ce filetage peut être auto-forant ou auto-taraudant, mais ce sont les mini-vis auto-forantes qui sont généralement préférées pour leur simplicité d’emploi et leur meilleure stabilité primaire.    
-  la tête de la mini-vis : simple, en forme de b raquet, en forme de plot, ou percée. Elle permet la connexion avec différents dispositifs orthodontiques (élastique, ligature, fil de section ronde ou rectangulaire) et la préhension par un tournevis plat, cruciforme ou à hexagone externe.     
-  le col transmuqueux  : entre la tête et la partie filetée, il permet  d’éviter une irritation muqueuse. Il existe en forme cylindrique lisse, conique inversé, ou avec une collerette plaquant la gencive.    
Figure : différents dessins de vis proposés sur le marché   
  
 


2.  Protocole de pose et de dépose :

 

Mise en place :
- examen  clinique et radiographique rigoureux  permettant le repérage  des rapports anatomiques à risque (une distance de sécurité de 2 mm doit être respectée).    
- décontamination du site d’insertion à l’aide d’une solution antiseptique.    
- anesthésie locale     
-  repérage du site d’implantation  à l’aide d’une sonde parodontale, et si nécessaire mise en place d’un guide chirurgical  dans le cas d’une  insertion inter-radiculaire  
- accès au niveau osseux : selon les systèmes, incision simple ou en croix de quelques mill imètres, trépanation gingivale à l’emporte-pièce, ou abstention de préparation.  
- préparation du site d’insertion : deux cas : Vis auto-forante : la préparation est facultative, mais un avant trou cortical à la fraise boule sous irrigation peut être nécessaire si l’os cortical est particulièrement dense. Vis auto-taraudante : un forage est nécessaire, à vitesse lente (500tr/min) et sous irrigation.  
- insertion de la mini-vis : soit à l’aide d’un tournevis manuel (méthode directe), soit avec un contre-angle spécifique (méthode indirecte) dans les cas où l’accessibilité est plus difficile. Pour les implantations  inter-radiculaires, l’insertion initiale se fait perpendiculairement à la surface osseuse, puis la vis est inclinée de 30° en direction occlusale, ce qui permet d’augmenter le contact vis-os cortical et de diminuer le risque de contact avec une racine.    
- mise en charge immédiate : connexion avec l’appareil orthodontique  

Dépose

Les mini-vis n’étant pas ostéointégrées, la procédure de dépose est aisée. La dépose d’une vis trans-gingivale peut se faire avec ou sans anesthésie, en dévissant simplement la vis avec le tournevis adapté.
 

3.  Avantages/inconvénients

 

Avantages:

- Simplicité du protocole et du matériel nécessaire - Grande diversité de connectiques possibles

Inconvénients :

- Nécessité de les placer en gencive attachée - Choix de l’axe d’insertion parfois délicat en inter-radiculaire   - Gênes et irritations importantes si proches d’une muqueuse mobile ou dans une zone d’action musculaire  
- Leur position limite parfois l’amplitude des mouvements dentaires  
- Taux de perte  relativement  important, qui pourrait être  en rapport avec l’importance du bras de levier dû à l’épaisseur de la gencive, la faible distance entre l’os et l’émergence gingivale du corps de la vis, des chocs ouune mobilisation par la langue.    

II. LES MINI-VIS COURTES ENFOUIES

1.  Description

 
Ce sont des vis autoforeuses de 5 mm de longueur pour 2 mm de diamètre destinées à être enfouies. La faible épaisseur de leur  tête limite leur encombrement sous-muqueux  (fig. 1).  Elles sont placées en fond de vestibule, avec une connectique émergeant à distance dans la cavité buccale.  Elles peuvent être courtes et limitées à la corticale car il n’est pas nécessaire de les faire pénétrer dans l’os spongieux pour obtenir une stabilité primaire. En effet, le fil étant plaqué contre l’os, il n’y a quasiment pas de bras de levier qui pourrait faire basculer la vis. Elle doit surtout répondre aux contraintes d’arrachement  (fig. 2). L’éventualité d’une perte des vis d’origine inflammatoire est  nulle, car la distance entre leur tête, sous-muqueuse, et l’émergence du fil élimine le risque d’une infiltration bactérienne au niveau osseux (fig. 3).  

 
Connectiques

C.L.O.

 La traction orthodontique est créée par un système élastique accroché à une ligature fixée à la vis et émergeant dans la  cavité buccale à travers la muqueuse.  La force est exercée en direction de la vis. Le système est appelé « CLO » (cortical ligature, terminaison en forme de « O »).
 
 
 

 

C.T.O.

 Si un fil à la fois élastique et malléable comme le TMA est utilisé à la place de la ligature,  il peut lui-même être formé en ressort qui  agira lui-même.  Il est appelé « CTO » (cortical TMA, terminaison en forme de « O »).
 
 

C.T.8-1

Si deux vis sont placées côte à côte avec un fil en TMA, la force peut être contrôlée dans les trois directions de l’espace. Le système  est appelé « CT8-1 » (cortical TMA, terminaison en forme de «  8 », 1 brin). Son utilisation phare est la traction et la mise en place  complète des canines incluses en faisant l’économie de tout autre appareillage 4.
 






C.T.8-2

Le système précédent peut être complété avec un second brin, il est alors appelé  « CT8-2 » (Cortical TMA, terminaison en forme de «  8 », 2  brins). Il permet alors de combiner deux actions  indépendantes dans les trois directions de l’espace.
 

Les  systèmes  appelés « CT8-1 » ou « CT8-2 » (Cortical TMA, terminaison en forme de « 8 » à un brin ou à deux brins) sont totalement polyvalents et permettent dans de nombreux cas de limiter l’appareillage aux dents à déplacer.
   

2.  Protocole de pose et de dépose

 

Mise en place :
- décontamination du site d’insertion à l’aide d’une solution antiseptique    
- anesthésie locale à distance du site afin d’éviter un gonflement trop important des tissus mous  
- accès au niveau osseux : incision  horizontale au fond du vestibule  en pleine épaisseur sur une longueur d’environ 1cm et décollement du périoste à la rugine afin d’exposer l’os sous jacent.  
- insertion de la mini-vis : à l’aide d’un tournevis manuel, en maintenant en même temps la connectique choisie.   - mise en charge immédiate : connexion avec l’appareil orthodontique  
- pas de points de suture,  la tension musculaire des joues et des lèvres suffit pour la coaptation des berges de la plaie. Les  suites opératoires  sont limitées et la médication généralement limité à un antalgique de niveau I.  
 

Dépose :
  Après anesthésie locale, incision identique à celle de la pose, dégagement à la rugine puis dévissage de  la ou des vis et retrait du fil ayant servi de connectique. Pas de point de suture, les suites opératoires sont négligeables.

   

3.  Avantages/inconvénients

Avantages :

- Sans lambeau ni sutures,  moins de risques anatomiques car les vis sont courtes et ne dépassent quasiment pas la corticale.  
- Leur position ne limite pas l’amplitude des mouvements dentaires.  
- Excellente fiabilité.    

Inconvénients :

- Incision nécessaire à la pose et à la dépose.  
- Difficulté de changer de connectique en cours de traitement.  
- Non adapté à une implantation palatine.    

III.   CONCLUSION

-  Ces ancrages  qualifiés d’absolus  élargissement considérablement nos possibilités thérapeutiques. Ils  permettent de traiter des cas extrêmes considérés auparavant comme  intraitables  et,  dans certains cas, de limiter l’appareillage aux dents à déplacer.    
-  La spécificité de la mécanique et sa  fixation immédiate sur  les vis  rend fortement  souhaitable  que ce soit  l’orthodontiste lui-même  qui  les  place.  Le  geste chirurgical  est relativement simple.  Avec d es vis corticales courtes, il n’y a aucun risque anatomique et les suites opératoires sont malgré tout très faibles.  
- Chaque type de vis possède des indications propres, mais il convient, chaque fois que  cela est possible pour le mouvement nécessaire, de préférer  les mini-vis enfouies car elles bénéficient d’une meilleure fiabilité.  
- Nous avons ici la possibilité d’imaginer de nouvelles mécaniques. C’est une formidable technique d’avenir qui ne demande qu’à être développée.    

Bibliographie :

1.  Lee JS, Kim JK, Park YC, Vanarsdall Jr RL. : Applications cliniques des mini -implants en orthodontie. Quintessence édit 2007.
2.  Ludwig, Baumgaertel, Bowman. : Mini-Implants in Orthodontics. Quintessence Publishing Co.2008.. 
3.  Chillès D, Chillès J.-G. Introduction à l’utilisation de vis de chirurgie maxillo-faciale comme ancrage orthodontique. Rev Orthop Dento Faciale 2006;40:63-90.
4.  Chillès D, Chillès J.-G. Un dispositif à ancrage squelettique pour la traction et la mise en place des canines incluses. Rev Orthop Dento Faciale 2009;43:67-86. 

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