Le cas

La rhyzalyse

Après un court examen du scanner (merci la reconstruction 3D) il n'est pas difficile de se rendre compte que la racine de 22 est mal en point. De plus l'hygiène de la patiente est trés mauvaise (brossage quasi inexistant). D'aprés les données de la littérature il n'est pas conseillé d'interrompre une traction chirurgicale. La chainette elastomérique  reliant le bracket de la dent incluse à l'appareillage extérieur est en mauvais état, et celle ci ressort à 4 mm de la suture médiane palatine. Le futur espace dévolu au positionnement de la canine n'est pas aménagé. La réflexion faite à l'époque est que sachant la 22 compromise, il ne faut pas louper la sortie de la 23. La 22 est soutenue par la lèvre inférieure dans une position vestibulaire. De plus les mouvements de remise en place de la 22 et d'aménagement d'espace pour la 23, même s'ils contribuent à la perte de racine pour la 22 sont à contrebalancer avec la sollicitation permanente de la 22 par la lèvre inférieure.

Traitement

Un multi bagues est mise en place (aprés motivation à l'hygiène de la patiente) pour créer l'espace d'éruption (au moyen d'un ressort entre 24 et 22), et tracter la canine. Celle ci est redégagée par éviction d'une collerette muqueuse dans le palais et la traction suit son cours.

Notez la déviation des milieux consécutive à l'aménagement de l'espace.

Evolution de la 23 en vue palatine, un bouton a été collé et le bracket de traction initial a été déposé

Une vue panoramique en cours de traitement pour vérifier l'état de la 22

Résultat final au bout de 15 mois

Discussion

Si le résultat est satisfaisant, a posteriori je dirai (et cela n'engage que moi) que toute la procédure de traitement depuis le début n'était vraiment pas la meilleure.

Le choix de la traction:

La potence sur un arc transpalatin, outre la gène occasionnée par l'appareillage et la version mésiale des molaires est une aberration car la direction de traction d'une dent palatine par une traction palatine, eh bien logiquement cela va envoyer la dent en palatin donc nécessiter une mise en place obligatoirement par multibagues.

La traction par multi bagues est aussi peu judicieuse dans ce cas la car elle condamne à moyen terme la 22 en augmentant sa vitesse de rhyzalyse, et oblige la dent à effectuer des figures avant de se mettre en place. De plus l'hygiène était déplorable et si la patiente n'avait pas pleinement coopéré le multibagues aurait été catastrophique.

Le choix chirurgical

Lors de la chirurgie de désinclusion une chainette élastomérique a été accrochée au bracket collé sur la dent. Puis la dent a été remise en nourrice (lambeau refermé complétement). Le problème c'est que cette chainette s'abime rapidement et peut obliger à une seconde intervention lors de cas complexe...

Il est plus simple et plus sùr de faire ressortir une ligature métal sur laquelle pourra être attachée un dispositif (chainette, arc...) qui pourra facilement être changé au besoin.

Comment faire alors?

Aprés avoir vu une conférence de Daniel Chilles et en avoir discuté avec lui, j'aurai sans aucun doute (rien à voir avec l'émission) traité le cas avec son système dans un premier temps. Toutes les photos suivantes sont de lui et disponibles sur le site.

Deux mini vis dans la crète zygomatique avec un bras de levier (vestibulaire) en TMA. Une traction vestibulaire pour envoyer la dent en direction... vestibulaire.

L'aménagement de la place d'éruption se fait de lui même sans multibagues, et il est possible de faire avec ce système quelques mouvement d'ajustement.

Voyez l'encombrement minimum du système surtout lorsque l'hygiène n'est pas au rendez vous.

Dans l'idéal, la 22 aurait été palatoversée au moyen d'un écran labial, et le multibagues aurait été posé (sans toucher la 22) pour éventuellement faire les finitions, si celles ci ne pouvaient être réalisée par un élastopositionneur  (confectionné aprés set up).

Je vous invite à lire le trés bon article détaillant la technique dans la Revue d'ODF de mars prochain. L'éventail des nouvelles possibilités offerte par cette technique est infini.