Les troubles temporo-mandibulaires peuvent être séparés en 2 catégories : les troubles d’origine articulaire et d’origine musculaire, les troubles musculaires étant plus communs que les troubles articulaires.
Généralement, le traitement des Troubles Tempo-Mandibulaires bénéficient d’un traitement par orthèse. Les orthèses les plus courantes et les plus étudiées à ce jour sont les orthèses dites de “libération occlusale” ou de “stabilisation” (en anglais stabilisation splint ou Michigan splint) et les orthèses de repositionnement articulaire (en anglais anterior repositionning appliances ou mandibular repositioning splint). Ces deux types d’orthèses peuvent être placés soit à la mandibule, soit au maxillaire. L’orthèse de repositionnement antérieure donne de meilleurs résultats que l’orthèse de stabilisation, tant sur le plan des douleurs articulaires et musculaires que sur le plan des blocages et bruits articulaires de l’ATM.(Fricton et coll. 2010 - Madani et coll. 2011)
Pour Simmons (2005), ces orthèses repositionnent la mandibule et le condyle dans une position antérieure dans le but d’améliorer la relation condylo-discale et la biomécanique de l’articulation. Suivant les auteurs, elles prennent le nom de “orthèses orthopédiques de repositionnement mandibulaires” ; “orthèses de positionnement antérieur” et de “orthèses de repostionnement discal”. L’indication principale de ces thérapeutiques d’avancée mandibulaire est appliquée au traitement des déplacements discaux réductibles (ou luxations discales réductibles) douloureux ou associés à des luxation discales intermittentes.
Dans sa conception initiale, l’orthèse recouvre l’ensemble de l’arcade dentaire maxillaire ou mandibulaire. Elle présente sur la surface occlusale des indentations permettant l’engrennement des dents opposées dans une position antérieure, dite “position corrigée”. Ainsi, lors de la fermeture, la mandibule est gui-dée dans une position thérapeutique, restituant une relation condylo discale fonctionnelle. Toutes les études rapportent une amélioration et une disparition des signes et des symptômes supérieure aux differentes orthèses, en particulier à l’orthèse de stabilisation. (Zamburlini-Austin ;1991)
La recommandation classique pour l’ORM est un port permanent. Les conséquences à long terme ne sont pas neutres sur l’occlusion. Une béance postérieure apparaît en quelques semaines. La nécessité de reduire cette disclusion implique un traitement occlusal secondaire par des moyens orthodontiques, prothétiques, voire chirugicaux. De sérieux doutes sont apparus sur la réalisation des objectifs de traitement (Zamburini-Austin 1991). Alors que les signes cliniques et les symptômes ont bien disparus, la recapture effective du disque reste incertaine. (Kurita 2001, Eberhart 2002). Aujourd’hui, les indications de cette thérapeutique, incertaine et complexe se sont considérablement réduites.
Afin de réduire les effets iatrogènes de l’ORM, devant le peu de resultats anatomiques sur l’ATM et surtout les récidives des procédés de stabilisation occlusaux, très tôt, des auteurs ont préconisé des stratégies differentes. Pour Okesson (1988) la stabilité des résultats (sur les douleurs et bruits articulaires) est maintenue grâce à un retour progressif vers la position en OIM initiale par une réduction graduée de l’orthèse. D’autres auteurs (Sbordone ; 1993- Conti 2005) se sont limités à un port nocturne uniquement : les résultats sont comparables à un port permanent. Afin de limiter l’inconfort et le maintien de la position durant le sommeil, certains ont utilisé des bielles de type “Herbst” sur des gouttières occlusales avec des résultats encourangeants. (Summer 1997) Enfin les dernières études portant sur les effets des Orthèses d’Avancée Mandibulaire appliquées aux traitements des apnées du sommeil indiquent un effet thérapeutique significatif sur le bruxisme, les douleurs et les bruits articulaires. (Franco et coll. 2005- Rompré et coll. 2006)
A la lumière des résultats de ces études et des différentes thérapeutiques, des auteurs montrent donc que la possibilité de “recapture discale” par les orthèses de repositionnement existe mais est incertaine, alors que les signes et les symptômes disparaissent malgré tout. Le patient retrouve sa fonction avec une stabilité anatomique. Il s’agit donc de contenir l’articulation dans une position thérapeutique ; antalgique et décompressive ; favorisant la récupération. La thèse la plus défendue aujourd’hui est un port à court terme d’une orthèse d’avancée
mandibulaire.
La capacité de remodelage articulaire est actuellement mieux connue. L’orthèse d’avancée mandibulaire, en dégageant l’articulation des contraintes postérieures, permettrait la cicatrisation des tissus rétrodiscaux en favorisant un remodelage du cartilage, voire un “néodisque”. Contrairement à ce que pensaient les auteurs auparavant, le disque n’est pas (ou peu) recapturé par les orthèses de positionnement antérieur. Le condyle va s’articuler avec les tissus rétrodiscaux qui se sont adaptés, alors que le disque est toujours positionné antérieurement, il sera remodelé et progressivement réduit dans sa partie antérieure. Il est préférable de porter l’orthèse uniquement la nuit, d’autant que la fonction diurne sans orthèse semble stimuler la réponse fibreuse des tissus rétro discaux.
Directement inspirée des Orthèses d’avancée Mandibulaire appliquées aux syndrômes d’apnées du sommeil, l’OCA se compose de deux gouttières. Les attelles latérales non coulissantes maintiennent une légère propulsion (entre deux et trois mm). Elles sont réglables et ajustables par les tiges filetées bilatérales. Son action permet une immobilisation douce car un degré de liberté est permis, en maintenant une véritable décompression des ATM. Ce dispositif permet de contenir efficacement la position avancée durant le sommeil. L’orthèse maxillaire est conçue sur les critères d’une orthèse de “libération occlusale”. Elle peut se désolidariser de la gouttière mandibulaire pour la deuxième phase du traitement, lors du retrait progressif de l’OCA. Tout les effets hyatrogènes sont contrôlés : les gouttières mandibulaires et maxillaires recouvrent et maintiennent les deux arcades, prévenant tous déplacement dentaire secondaire. La propulsion, trés limitée ( 2 à 3 mm) ne peut
provoquer de modification dento-alvéolaires. L’immobilisation est confortable et douce : les bielles permettent un leger mouvement physiologique de l’articulation.
Cas clinique : traitement d’une luxation discale par l’orthèse de contention articulaire : l’OCA
L’entretien est l’étape clé de la consultation. Son objectif est de déterminer le motif de la consultation , de connaître le contexte médical de la patiente, l’historique de ses traitements et de caractériser la douleur ou le handicap. C’est la première étape pour établir le diagnostic. Le but de l'entretien est de déterminer la nature de la douleur, elle permet également au patient de comprendre les relations de sa douleur avec la tension musculaire et le stress dans le cas plus complexe d’un “trouble douloureux”.
Le motif de consultation : Melle P. consulte le 5 octobre 2011 pour une douleur aigue à l’ATM droite et une limitation de l’ouverture buccale.
La douleur est décrite comme une sensation de “tirage” par la patiente. Elle présente un niveau de handicap important, par ses limitations des mouvements d’ouverture, et pour la mastication. Les douleurs ont débutées il y a 3 mois, accompagnées de bruits articulaires décrits en termes de “craquement” à l’ouverture buccale. Depuis un mois, les douleurs se sont intensifiées avec une ouverture buccale de plus en plus limitée. La santé générale est bonne, la patiente ne présente par ailleurs aucune autre douleur, pas de trouble occulaire, auditif ou de la posture. Elle ne présente pas de douleur, ni de pathologies dentaires.
Les caractéristiques du symptôme douloureux vont nous permettre d’apprécier l’importance des composantes psychosociales et d’effectuer un diagnostic différentiel de la douleur.
Le siège : Elle est notée sur un schéma, en tenant compte des irradiations possibles. La patiente localise la douleur au niveau de la région temporo-mandibulaire droite.
Date et circonstance de survenue : Les douleurs ont débuté il y a trois mois, après la fin du traitement orthodontique. Depuis, elles se sont amplifiées.
L’intensité : Elle est appréciée à l’aide d’une “échelle visuelle analogique” (EVA). L’EVA une ligne horizontale de 10 cm de long. Les deux extrémités de la ligne sont définies par les qualificatifs : 0 =”absence de douleur”, et 10 = ”douleur la plus forte”. Le patient doit pointer une intensité sur la ligne. Lors de cette première consultation la patiente situe l’intensité douloureuse à un niveau 3 sur une échelle de dix. Elle apparaît avec la fonction : lors de l’ouverture et à la mastication.
La fréquence : La patiente décrit une douleur quotidienne
La “qualité” de la douleur : Il s’agit des termes que le patient utilise pour décrire sa douleur. La patiente la définie comme une sensation désagréable, de tiraillement, de type compression, génante. A ce stade, l’entretien nous permet de déterminer qu’il s’agit d’une douleur purement organique :
Elle se caractérise par une douleur directement liée à la lésion qui la provoque, la douleur apparaît avec la fonction. Le pronostic s’oriente favorablement.
Les éléments remarquables à souligner sont :
Les facteurs psychosociaux (événements de vie stressants) sont des éléments reconnus comme favorisant , déclenchant ou pérennisant les troubles temporo-mandibulaires. L’hyperactivité végétative consécutive à l’état de stress contribue aux tensions musculaires ainsi qu’aux differents types de bruxismes. Les troubles apparaissent à la suite de microtraumatismes répétés , au delà de la capacité adaptative de l’articulation temporo-mandibulaire. Avec l’anxiété et le stress, la perception de la douleur est également augmentée ; on parle alors d’un “ trouble douloureux”. Le passage au lycée pourrait être un facteur déclencheur. Cela reste un élément ponctuel appelé à disparaître naturellement dans le temps. Dans ce cas il s’agit d’un “ trouble douloureux léger”.
L’examen des signes cliniques consiste en une inspection, palpation et auscultation de l’ensemble temporo-mandibulaire dans le but d’une évaluation fonctionnelle de l’ATM, de la musculature manducatrice et oro-faciale. L’examen des signes cliniques aboutit à préciser la nature du trouble et l’origine de la douleur : un diagnostic positif est un préalable indispensable à toute démarche thérapeutique.
L’amplitude d’ouverture est de 29 mm , elle est donc fortement limitée (une ouverture “normale” se situe entre 35 et 45mm,). Le mouvement d’ouverture est douloureux.. Le trajet d’ouverture est dévié à droite. Les amplitudes des mouvements mandibulaires : la propulsion est limitée et déviée à droite (6 mm) , la latéralité droite (12 mm) est normale.La latéralité gauche (7mm), est douloureuse et limitée.
Une limitation du trajet articulaire en propulsion est le signe d’un obstacle intra-articulaire. Ici le trajet est limité sur l’ATM droite.
L’auscultation : Absence de bruits articulaires.
La sensibilité : La palpation de l’articulation droite et gauche est négative. Il n’y a pas de sensibilité articulaire.
Le jeu articulaire : Lors de l’examen de l’articulation droite de notre patiente, nous observons une limitation
de la translation.
Le diagnostic d’une luxation discale droite est confirmé.
Sensibilité : La palpation profonde des muscles élévateurs a pour objet la recherche de douleurs, de raideurs musculaires, de « bandes tendues » douloureuses. Une douleur à la palpation du masséter profond droit et du masseter superficel droit apparaît à la palpation.
Synchronisme et symétrie : La palpation superficielle et bilatérale permet d’apprécier l’asynchronisme des contractions des muscles symétriques, l’asymétrie de volume. L’examen révèle une legère asynchronie à la fermeture des masséters profonds
Le diagnostic d’un TTM se compose de trois volets : La douleur, l’articulation, les muscles.
Une luxation discale irréductible: La luxation discale droite est dépistée par un trajet d’ouverture limité et dévié lors de la propulsion mandibulaire. Le diagnostic est confirmé lors de l’examen du jeu articulaire. Un obstacle à la translation du condyle mandibulaire droit est détecté. Lors d’une luxation discale irréductible aigue, le disque est “déplacé” ou déformé en avant de la tête condylienne. Il n’est plus pris en charge par la tête à l’ouverture buccale. Il n’y a pas de claquement. La douleur et la limitation de l’ouverture buccale prédominent la symptomatologie. En effet, le mouvement du condyle mandibulaire de l’articulation pathologique est très limité, lors du passage au stade irréductible, à cause de l’obstacle constitué par la position antérieure du disque. Une lésion du ligament postérieur est souvent associée au déplacement discal, provoquant une inflammation intra articulaire ou « capsulite »
Hypothèses étio-pathogéniques :
L’articulation aurait pu subir un choc lors du traumatisme de la mâchoire évoqué plus haut. Un épisode de recrudescence de bruxisme lié au stress, amplifié par le retrait de l’appareillage peut être le facteur déclenchant. Le réflexe d’éclissage est un effet secondaire de la luxation discale. Il permet une immobilisation réflexe de l’articulation.
L’approche thérapeutique actuelle est une véritable orthopédie temporo-mandibulaire, dans le sens médical du terme. Il s’agit avant tout de traiter la douleur et le handicap, rétablir la fonction et prévenir la récidive. La stratégie de traitement consiste à traiter la douleur par une pharmacothérapie et une immobilisation de l’articulation pour une mise au repos . L’immobilisation totale de la mandibule étant impossible, la mise au repos sera effectuée par le port d’une Orthèse de Contention Articulaire (OCA) en port nocturne, et par une ergothérapie pour la modification des comportements diurnes. Des exercices de rééducation complètent la thérapeutique.
La douleur étant modérée nous conseillons une prise d’antalgiques à la demande. Lors de cette séance, nous complétons la prescription pour des examens complémentaires : panoramique, et radio des ATM.
Différents moyens thérapeutiques sont utilisés :
L’objectif thérapeutique de cette orthèse est de libérer l’articulation des contraintes postérieures et lui permettre une régénérescence. Le positionnement antérieur modifie également l’activité musculaire. Elle doit être portée 8 à 10 heures par 24 heures, de préférence la nuit. Il s’agit d’une gouttière transitoire, elle est portée au maximum pendant 6 mois. Nous ne recherchons pas une nouvelle position à stabiliser, mais à dégager temporairement l’articulation de ses contraintes habituelles.
Après la pose de l’orthèse et la prescription des exercices de rééducation fonctionnelle, la patiente sera revue régulièrement pour suivre l’évolution et la résolution du dysfonctionnement. Lors de ces consultations nous évaluons à chaque séance l’évolution de la douleur et du handicap sur l’échelle analogique. Nous observons également les amplitudes des mouvements mandibulaires. Les conseils comportementaux sont renouvelés et nous nous assurerons du port régulier de l’orthèse ainsi que de la réalisation des exercices.
Le 5/10/2011 : avant la pose de l’OCA, la patiente perçoit une douleur (EVA modérée, l’ouverture est limitée à 29 mm).
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